胎膜早破

概念??胎膜早破（prelaborruptureofthemembranes，PR0M）指孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，是妊娠晚期較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，是導(dǎo)致早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、新生兒窒息等多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的重要因素。目前認(rèn)為感染是導(dǎo)致胎膜早破的主要因素之一。胎膜早破發(fā)生率各家報(bào)道不同，占3%~16%。胎膜早破的相關(guān)病因及危害?<<<

孟女士，女，31歲，原發(fā)不孕3年，要求查體。篩查膜聯(lián)蛋白A2↑，膜聯(lián)蛋白A5↑，診斷不典型抗磷脂綜合征，執(zhí)行治療方案懷孕。2021年1月11日，孕14+4周突然出現(xiàn)陰道溢液，量多，色清亮，測(cè)PH試紙變藍(lán)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胎膜早破，建議引產(chǎn)，網(wǎng)上問(wèn)診付主任，急轉(zhuǎn)入我院，給予抗感染、抑制宮縮、調(diào)節(jié)免疫保胎，未再陰道溢液，羊水量正常范圍。于2021年6月16日孕37+3周，剖宮產(chǎn)1女嬰，體重2500g，抱嬰成功。 案例.2 王女士，女，30歲，RSA4次 2008年,孕40余天,主動(dòng)放棄； 2010年10月,孕5月余，出現(xiàn)腹痛難免流產(chǎn)； 2013年,孕60余天，無(wú)胎芽無(wú)胎心行清宮術(shù)； 2015年,孕60余天，無(wú)胎芽無(wú)胎心行清宮術(shù)； 2020年3月,孕60余天，有胎芽無(wú)胎心行清宮術(shù)； 查找病因發(fā)現(xiàn)：VitD↓、NK毒性↑、TH1/TH2↑、TH/17/Treg↑ 2021年5月31日，孕18周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)；2021年7月19日，孕25周突發(fā)陰道溢液，量少，測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1弱陽(yáng)性(見下圖）。 給予頭孢預(yù)防感染、阿托西班抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。陰道溢液量逐漸增多，住院保胎1周，2021年7月26日，孕26周因羊水過(guò)少剖宮產(chǎn)1女嬰，體重800g，現(xiàn)體重1600g，在NICU住院治療中。 未達(dá)到37周妊娠發(fā)生胎膜破裂者稱為未足月胎膜早破（PPROM），根據(jù)孕周大小將 PPROM分為無(wú)生機(jī)的 PPROM (＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的PPROM (23～31+ 6 孕周)，接近足月的PPROM(32～36+6孕周)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)PPROM約占妊娠總數(shù)的2.0%-3.0%，約占早產(chǎn)的25-30%，僅有7.7-9.7%的胎膜早破可自然愈合，如不予處理，50%的24h內(nèi)流產(chǎn)早產(chǎn)，60-90%的將在1周內(nèi)分娩，PPROM是嚴(yán)重威脅母子健康的常見并發(fā)癥，胎膜早破孕周越小，出生兒預(yù)后越差。 PPROM高危因素 包括既往PPROM史，子宮宮頸機(jī)能不全、陰道流血、子宮頸縮短、生殖道或泌尿道感染、宮內(nèi)感染等。但PPROM發(fā)生時(shí)往往無(wú)明顯高危因素或病因。目前認(rèn)為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染是PPROM的主要并發(fā)癥。 PPROM發(fā)生機(jī)制 PPROM是多種因素導(dǎo)致的病理事件，多種途徑協(xié)同作用削弱胎膜抗拉強(qiáng)度導(dǎo)致胎膜破裂，炎性細(xì)胞因子的激活、羊膜細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、MMPs/TIMPs失衡、孕婦免疫耐受機(jī)制受到破壞以及遺傳因素均與其密切相關(guān)。有望通過(guò)以上多種途徑尋找其潛在治療靶點(diǎn)，增強(qiáng)有破裂傾向胎膜的抗拉強(qiáng)度以及促進(jìn)胎膜愈合，延長(zhǎng)孕周。 PPROM診斷 詳見往期文章《胎膜早破》。 PPROM治療 根據(jù)孕周、母胎情況、當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡健⒃袐D及家屬意愿決策。包括期待治療與終止妊娠。 01 期待治療 適用于小于孕35周，羊水深度不小于2cm，無(wú)感染的胎膜早破孕婦。具體方法： 一般治療：要求孕婦絕對(duì)臥床休息，保持頭低臀高或左側(cè)臥位，盡可能使胎膜重新封閉，羊水重新聚集。保持外陰清潔，盡可能減少陰道檢查次數(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、宮縮、母胎心率、陰道流液量性狀，定期復(fù)查血常規(guī)、羊水量、超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)。 預(yù)防感染：合理使用抗菌藥物，可以減少孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒感染，延長(zhǎng)孕齡，減少新生兒并發(fā)癥，改善新生兒結(jié)局。 抑制宮縮：預(yù)防性宮縮抑制劑，可明顯延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)。種類包括硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑（利托君）、前列腺素合成酶抑制劑，催產(chǎn)素受體拮抗劑（阿托西班）。 促胎肺成熟：適用孕周24-34周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，主要是糖皮質(zhì)激素，且分娩前24小時(shí)-7天為最佳作用時(shí)間。 02 終止妊娠 在病情監(jiān)測(cè)中，明確診斷絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶脫垂，無(wú)論孕周大小都需終止妊娠。 總結(jié) 胎膜是胎兒與母體之間的屏障，功能是保護(hù)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；阻止微生物進(jìn)入屏障，具有機(jī)械和免疫保護(hù)功能。一旦胎膜的免疫保護(hù)和機(jī)械性能降低，微生物可從生殖道侵襲，激活宿主的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膠原溶解，使胎膜更易發(fā)生PPROM。避免孕婦長(zhǎng)期暴露PPROM危險(xiǎn)因素中，長(zhǎng)時(shí)間陰道流血者預(yù)防感染，避免PPROM發(fā)生。 小于28-30周妊娠胎膜早破，若是破膜位置較高或破膜破口較小，出現(xiàn)羊水滲漏，明顯陰道溢液，但羊水量沒(méi)有迅速減少，經(jīng)過(guò)抗感染、抑制宮縮、針對(duì)病因的綜合治療，破膜能愈合，羊水不再外溢，羊水量保持正常范圍，沒(méi)有感染征象的，仍能繼續(xù)妊娠，保胎成功的。 參考文獻(xiàn) 1.韋萱米,未足月胎膜早破影響因素研究進(jìn)展 飲食保健,2021,(5):297-298 2.包晨怡,蔣晨,劉興會(huì).最新未足月胎膜早破臨床指南解讀,實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(7):498-501 3.張賜敏,未足月胎膜早破發(fā)病機(jī)制進(jìn)展 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2019,46(6): 641-643 4.徐媛媛,未足月胎膜早破的期待治療,醫(yī)療裝備, 2018,31（3）:201-202 5.王君蓮,未足月胎膜早破治療進(jìn)展 重慶醫(yī)學(xué),2014,43（15）:1951-1953 6.郭海英,母血IL-2在胎膜早破中的變化,中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2009,19（17）:51-52

作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常?？蔀獒t(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機(jī)械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險(xiǎn)較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無(wú)菌窺器檢查，見羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測(cè)羊齒狀結(jié)晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒(méi)有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標(biāo)志物檢測(cè)試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評(píng)估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴(yán)密密切監(jiān)測(cè)體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護(hù)治療（妊娠24~32周）。 七、有爭(zhēng)議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L(zhǎng)妊娠至少48小時(shí)，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估使用。 2、使用羊膜補(bǔ)片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補(bǔ)充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。

懷孕對(duì)每一位孕媽們來(lái)說(shuō)都是一個(gè)特別辛苦的的過(guò)程，孕期可能會(huì)出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時(shí)就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡(jiǎn)單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達(dá)到及超過(guò)37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過(guò)高如多胎、羊水過(guò)多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機(jī)能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營(yíng)養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無(wú)法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤(rùn)，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時(shí)流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍(lán)），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細(xì)菌污染可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽(yáng)性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過(guò)上面的方法仍不能確定，可采用生化指標(biāo)檢查，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)（IGFBP-1），可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標(biāo)診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對(duì)可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測(cè)有一定幫助，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測(cè) 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動(dòng)過(guò)速≥ 100 次/min、胎兒心動(dòng)過(guò)速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細(xì)胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來(lái)困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測(cè)定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進(jìn)行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對(duì)母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時(shí)引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會(huì)先評(píng)估母胎的情況，包括有無(wú)胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，破膜超過(guò)12小時(shí)會(huì)預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時(shí)避免頻繁地陰道檢查，若無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時(shí)內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無(wú)生機(jī)的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時(shí)了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累及重體力勞動(dòng)，尤其孕中晚期，不易跑跳，長(zhǎng)途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測(cè)血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補(bǔ)充充足維生素及鈣，鋅等營(yíng)養(yǎng)素。 參考文獻(xiàn)： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長(zhǎng)紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護(hù)理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進(jìn)展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011-03-31

作者：秦可心、漆洪波 01 定義 臨產(chǎn)前的胎膜破裂。 02 病因 生殖道感染、羊膜腔壓力升高、胎膜受力不均、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)因素等。 03 診斷 1、臨床表現(xiàn)：孕婦主訴陰道流液或外陰濕潤(rùn)等。 2、輔助檢查：1) 窺陰器檢查：見液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹隆有液池形成2）超聲檢查：發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少（有一定提示作用，但不能用于診斷）3）陰道液PH值測(cè)試4）陰道液涂片5）宮頸陰道液生化檢查。 04 處理

一旦破水必須馬上去醫(yī)院，最好是就近去醫(yī)院進(jìn)行聽胎心同時(shí)做內(nèi)診檢查，特別是臀位、橫位或者是還沒(méi)有入盆的孕婦，因?yàn)檫@些孕婦，發(fā)生破水容易導(dǎo)致臍帶脫垂，一旦發(fā)生臍帶脫垂會(huì)危及胎兒生命，這種情況下大夫必須做緊急處理。破水的表現(xiàn)：不論你是在運(yùn)動(dòng)、工作、平臥或其他狀態(tài)下突然發(fā)生不可控制的陰道大量（或中量）流液，一般是無(wú)色水樣的液體，內(nèi)褲浸濕；如果胎兒在宮內(nèi)已經(jīng)排便，根據(jù)排出胎便量的不同，羊水的顏色是不一樣的，羊水可以是淡綠色、黃綠色、或棕黃色等，甚至羊水中混有胎便渣或塊附著在內(nèi)褲上，另外如果同時(shí)伴有胎動(dòng)異常，表明胎兒有缺氧可能，更應(yīng)該立刻馬上去醫(yī)院進(jìn)行檢查并接受處理！

作者：朱方玉、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 推薦及總結(jié) 1. 應(yīng)通過(guò)無(wú)菌性窺陰器直視下對(duì)胎膜早破進(jìn)行診斷。（D級(jí)證據(jù)） 2. 如果通過(guò)窺陰器沒(méi)有觀察到的羊水流出，檢測(cè)者需要考慮使用胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測(cè)陰道分泌物以協(xié)助診斷。（B級(jí)證據(jù)） 3. 診斷未足月胎膜早破后，需要使用抗生素（推薦紅霉素口服）10天或者直到產(chǎn)程的開始。（A級(jí)證據(jù)） 4. 24周至33+6周未足月胎膜早破孕婦需要給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，糖皮質(zhì)激素使用上限可至35+6周。（A級(jí)證據(jù)） 5. 未足月胎膜早破如果合并絨毛膜羊膜炎，應(yīng)通過(guò)聯(lián)合產(chǎn)科基本情況，血檢指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)），胎心分析來(lái)作出綜合診斷。上述指標(biāo)不應(yīng)單獨(dú)用于指導(dǎo)診斷絨毛膜羊膜炎。（D級(jí)證據(jù)） 6. 24周后的未足月胎膜早破，沒(méi)有繼續(xù)妊娠絕對(duì)禁忌癥的，可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)一步妊娠直至37周；終止妊娠的時(shí)機(jī)需結(jié)合孕婦的個(gè)體化情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評(píng)估。（A級(jí)證據(jù)） 7. 24-29+6周的未足月胎膜早破孕婦已啟動(dòng)分娩或者24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃終止妊娠的，需靜脈給予硫酸鎂。（A級(jí)證據(jù)） Q： 未足月胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ A： 1.應(yīng)通過(guò)無(wú)菌性窺陰器直視下對(duì)胎膜早破進(jìn)行診斷。（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D） 2. 如果通過(guò)窺陰器沒(méi)有觀察到羊水流出，檢測(cè)者需要考慮使用胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測(cè)陰道分泌物進(jìn)行指導(dǎo)診斷。（證據(jù)水平2++，推薦等級(jí)B） 3. 證據(jù)不足以支持超聲檢測(cè)羊水量以診斷未足月胎膜早破（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)?） 4. 絨毛膜羊膜炎的診斷：通過(guò)升高的C-反應(yīng)蛋白來(lái)協(xié)助診斷絨毛膜羊膜炎最有價(jià)值（靈敏度為68.7%，特異度為77.1%，證據(jù)水平2++）。需要注意的是，檢查血常規(guī)時(shí)，患者若使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使白細(xì)胞水平上升24小時(shí)，并逐漸于3天內(nèi)回到基線水平。故需對(duì)此現(xiàn)象作出鑒別。 5.未足月胎膜早破的住院孕婦需要跟蹤檢測(cè)生命體征及感染相關(guān)指標(biāo)。如果是門診患者，應(yīng)當(dāng)告知患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生可能，并告知其臨床表現(xiàn)及定期隨訪檢查的必要性。 Q： 未足月胎膜早破孕婦如何使用抗生素？ A： 1. 未足月胎膜早破確診后，需要使用抗生素（推薦紅霉素）10天或者直到產(chǎn)程啟動(dòng)。（證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A） 2. 用藥方案：推薦250mg紅霉素qid連用10天或者持續(xù)用至產(chǎn)程啟動(dòng)（提前明確產(chǎn)程即將開始的情況下）。青霉素可作為不能夠耐受紅霉素副反應(yīng)的孕婦的備選方案。其余備選的抗生素正在研究中。阿莫西林-克拉維酸需要被禁止使用，因?yàn)樵撍幬镉袑?dǎo)致新生兒壞死性腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。 3. 除非確診PPROM，否則不應(yīng)使用抗生素。（證據(jù)水平1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦在不同階段使用糖皮質(zhì)激素的獲益？ A： 1. 24-25+6周使用：證據(jù)水平2++，推薦等級(jí)B級(jí)：大型隊(duì)列研究已經(jīng)證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在這一階段使用的益處。 2. 26-33+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A級(jí)：高質(zhì)量的證據(jù)證明了糖皮質(zhì)激素減少了新生兒心室內(nèi)出血以及PPROM早產(chǎn)兒機(jī)械通氣率。 3. 34周至35+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A級(jí)；鑒于這一階段使用糖皮質(zhì)激素的人數(shù)較多，考慮到糖皮質(zhì)激素本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用前需行個(gè)體化評(píng)估。 Q： 未足月胎膜早破孕婦使用硫酸鎂的時(shí)機(jī)及獲益？ A： 1. 24-29+6周合并未足月胎膜早破預(yù)期24小時(shí)內(nèi)分娩的，應(yīng)當(dāng)靜脈給予硫酸鎂。（證據(jù)水平1++，推薦A級(jí)） 2. 硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的作用已經(jīng)被隊(duì)列研究所證實(shí)。（證據(jù)水平 2++） 3. RCOG NG25指南推薦孕周30-33+6周的預(yù)期早產(chǎn)也應(yīng)該考慮使用硫酸鎂以臨床獲益。（證據(jù)水平 4） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否應(yīng)當(dāng)使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周？ A： 1. 宮縮抑制劑不推薦使用。證據(jù)水平1++，推薦A級(jí)：分析Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)宮縮抑制劑并沒(méi)有顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，并且和升高的絨毛膜羊膜炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。（證據(jù)水平 2++） 2. Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)PPROM患者使用宮縮抑制劑平均延遲分娩約73小時(shí)，但宮縮抑制劑增加了新生兒5分鐘Apgar評(píng)分小于7的概率，提升了機(jī)械通氣率（證據(jù)水平 4）。相對(duì)沒(méi)有使用宮縮抑制劑，使用宮縮抑制劑并不會(huì)改善新生兒結(jié)局。（證據(jù)水平 1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可以在家觀察？ A： 1. PPROM孕婦決定在家觀察，需要結(jié)合孕婦自身的情況，包括患者的孕產(chǎn)史，孕齡，家庭及醫(yī)院的距離，羊水量，以及感染征象等綜合評(píng)估。 2. PPROM早產(chǎn)發(fā)生時(shí)，通常24-28周患者的中位分娩時(shí)間是在破膜后8-10天，到31周時(shí)，縮小為5天。（證據(jù)水平 3） 3. 如果孕婦孕周小于26周，合并非頭先露以及羊水過(guò)少，往往與新生兒死亡，胎盤早剝，臍帶脫垂，院外分娩新生兒死亡等密切相關(guān)。同時(shí)合并上述三種情況必須在醫(yī)院待產(chǎn)。（證據(jù)水平 2-） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可行羊膜腔灌注治療以改善預(yù)后？ A： 1. PPROM患者行羊膜腔灌注操作暫不推薦。（證據(jù)水平1+，推薦B級(jí)）本指南建議羊膜腔灌注治療成為普適方案前，需要提供更多的試驗(yàn)依據(jù)（證據(jù)水平 1++） 2. 現(xiàn)有證據(jù)表明羊膜腔灌注可減輕臍帶壓力，改善胎兒體位性（壓迫）異常，肺泡發(fā)育異常，及宮內(nèi)感染以改善新生兒預(yù)后。 Q： 未足月胎膜早破孕婦是否需要進(jìn)行心理干預(yù)？ A： PPROM孕婦需要在分娩前后進(jìn)行額外的心理干預(yù)支持。證據(jù)水平 4，推薦?。研究發(fā)現(xiàn)PPROM孕婦出現(xiàn)PTSD的可能行增高（14% vs 2%對(duì)照，產(chǎn)前。17% vs 3%對(duì)照，產(chǎn)后6周）（證據(jù)水平 2+）。故心理干預(yù)有一定必要性。 Q： PPROM患者新生兒出生的時(shí)機(jī)？ A： 1. 24周后胎膜早破，沒(méi)有繼續(xù)妊娠絕對(duì)禁忌癥的，可在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)一步妊娠直至37周；終止妊娠的時(shí)機(jī)需結(jié)合孕婦的個(gè)體情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評(píng)估。（證據(jù)水平1++，推薦A） 2.既往的RCOG綠頭指南提到新生兒應(yīng)考慮34周分娩。近期，一項(xiàng)涵蓋3617名患者的綜述提出沒(méi)有禁忌癥的期待治療能夠改善母親及新生兒的預(yù)后，而研究發(fā)現(xiàn)在新生兒膿毒血癥或感染的發(fā)病率上早產(chǎn)分娩及期待治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3. 合并GBS感染孕婦發(fā)生PPROM，應(yīng)予以積極處理。證據(jù)水平4，推薦D（詳見RCOG No.36號(hào)綠頭指南） 附圖：證據(jù)水平及推薦等級(jí)

寶媽都知道，羊水破了代表著寶寶很快就要出生，但孕后期由于組織結(jié)構(gòu)受到壓迫，偶爾也會(huì)有尿頻現(xiàn)象，有時(shí)甚至可能“漏尿”。而這樣的“漏尿”和“羊水破了”表面還挺相似的，寶媽分不清楚是漏尿了，還是羊水破了，導(dǎo)致羊水破了當(dāng)漏尿處理，漏尿當(dāng)破水處理....漏尿當(dāng)成羊水處理，頂多就是去醫(yī)院尷尬了一下，反之羊水破了當(dāng)成漏尿，那就危險(xiǎn)了，若不及時(shí)去醫(yī)院，會(huì)大大增加宮內(nèi)感染、臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成寶寶早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴(yán)重后果。這個(gè)時(shí)候有人會(huì)說(shuō)，漏尿能和羊水破了一樣？部分寶媽媽會(huì)發(fā)生胎膜早破的情況，它會(huì)一點(diǎn)一點(diǎn)的滲出，而這時(shí)，如何辨別是羊水破裂還是漏尿，就顯得十分重要了。如何識(shí)別是漏尿還是羊水破了？1、看顏色●漏尿：尿液的顏色多為淡黃色?！衿扑貉蛩菬o(wú)色澄清的，有時(shí)摻雜白色絮狀物，是由胎兒脫落的胎脂、毛發(fā)、皮膚碎屑等混雜在一起形成的。懷孕后，一定要穿淺色內(nèi)褲，這樣可以直觀的判斷出分泌物的情況。2、聞氣味●漏尿：正常剛排出的尿液一般來(lái)說(shuō)是沒(méi)有氣味的，但是由于進(jìn)食食物不同，尿液味道也會(huì)隨之改變，有些尿液會(huì)有氨臭味。●破水：羊水比水要稍微粘稠一些，是沒(méi)有氣味的。3、用試紙?jiān)型砥冢梢再?gòu)買一些測(cè)酸堿度的PH試紙。拿不準(zhǔn)是否破水時(shí)，可以自己測(cè)一下流出的液體，方便快捷?！衤┠颍耗蛞阂约瓣幍婪置谖锍仕嵝曰蛑行?，用試紙沾取尿液后，如果發(fā)現(xiàn)試紙由黃變粉紅或不變色，就說(shuō)明是漏尿或是分泌物?！衿扑貉蛩蕢A性，用試紙沾取羊水后，試紙由黃變深綠色、或變藍(lán)就表明為羊水。※注意：若出現(xiàn)破水，一定要盡快就醫(yī)，避免引起胎兒宮內(nèi)感染。若是生產(chǎn)前出現(xiàn)羊水顏色渾濁，可能是胎兒排便了。一定要告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)吸出胎兒口、鼻中混合糞便的羊水，避免引起新生兒肺炎。除了破水，分娩前身體還會(huì)發(fā)出其他信號(hào)，比如胎兒入盆、見紅、陣痛等，寶媽也要注意。溫馨提醒：寶媽們十月懷胎非常辛苦，但為了母嬰健康，在按時(shí)產(chǎn)檢的同時(shí)，爸爸媽媽也應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)一些保健知識(shí)，以面對(duì)突發(fā)狀況知道如何正確處理。

胎膜早破，是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為未足月胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥。胎膜早破有那些臨床表現(xiàn) ？孕婦突然感到陰道內(nèi)有較多液體流出，增加腹壓時(shí)陰道流液增多。且陰道流液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)。發(fā)生早破，第一時(shí)間該怎么辦呢？ 急診送醫(yī)院！因?yàn)樵袐D送往醫(yī)院后醫(yī)生自然會(huì)按照胎膜早破的原則處理大家就不必驚慌了！ 胎膜早破有什么防止措施嗎？ 1、計(jì)劃妊娠前的婦科檢查非常必要，可了解有無(wú)陰道瘙癢炎癥及生殖道畸形合并癥等。積極治療與預(yù)防下生殖道感染，注意健身孕期衛(wèi)生，孕晚期禁止盆浴、陰道沖洗。 2、留意危險(xiǎn)征兆。定期接受產(chǎn)前檢查，進(jìn)行自我觀察，例如：陰道是否有出血情形、是否有羊水流出且流出量持續(xù)增加、腹部有收縮感、體溫上升、陰道分泌物有惡臭等。 3、孕中晚期不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)，生活和工作都不宜過(guò)于勞累，每天保持愉快的心情，適當(dāng)?shù)氐酵饷嫔⒉?。孕晚期不宜長(zhǎng)時(shí)間路途顛簸或跑步，走路要當(dāng)心，避免摔倒，特別是上下樓梯時(shí)，切勿提重東西。 4、注意攝入健身合理的營(yíng)養(yǎng)，積極補(bǔ)充足量維生素、鈣、鋅、銅等營(yíng)養(yǎng)素，增加羊膜的彈性和韌性。 5、孕期減少性生活，特別是孕晚期3個(gè)月，以免刺激子宮造成羊水早破。 胎膜早破是威脅母嬰健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，對(duì)母嬰安危造成較大影響，主要表現(xiàn)為臍帶脫垂、早產(chǎn)和母嬰感染等。準(zhǔn)媽媽和家人們一定要做好預(yù)防措施，遇事不慌不亂，及時(shí)對(duì)癥處理，保證母嬰安全。