早產(chǎn)兒

一、概要：????隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，早產(chǎn)兒（出生胎齡＜37周的新生兒，而非早于預(yù)產(chǎn)期出生的新生兒）的存活率不斷提高。對(duì)于這些提前出生的小家伙兒們，醫(yī)療照顧是一個(gè)長(zhǎng)期而又連續(xù)的過程，住院期間的醫(yī)療措施只是第一階段，而出院后的隨訪不僅是住院醫(yī)療的序貫鞏固，也是早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)及發(fā)育的第二階段?，F(xiàn)在我們就早產(chǎn)兒的出院隨訪做一個(gè)簡(jiǎn)要的科普。二、主要內(nèi)容：1.哪些早產(chǎn)兒需要隨訪呢？????新生兒早期的體格生長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙可能會(huì)導(dǎo)致永久發(fā)育不良，其帶來的影響可能會(huì)一直持續(xù)到成年。原則上所有的早產(chǎn)兒出院之后都需要進(jìn)行隨訪，建立規(guī)范的隨訪檔案。特別是對(duì)于出院之后需要繼續(xù)治療、或需要繼續(xù)觀察治療效果、或需要監(jiān)測(cè)后遺癥的高危早產(chǎn)兒，需要重點(diǎn)、密切且規(guī)律的隨訪。2.早產(chǎn)兒為什么要隨訪呢？????相比于足月兒來說，早產(chǎn)兒由于提前出生，身體各個(gè)器官發(fā)育還不成熟，因此其家庭護(hù)理的要求也就更高。此外，有一部分小的早產(chǎn)兒出院時(shí)可能遺留部分醫(yī)療問題尚未完全解決，所以出院后的早產(chǎn)兒仍然需要定期來醫(yī)院接受檢查、評(píng)估和咨詢。尤其是對(duì)于高危早產(chǎn)兒來說，門診的規(guī)律隨訪，可以在門診繼續(xù)進(jìn)行住院期間未完成的治療措施（例如某些康復(fù)訓(xùn)練治療），也可以在門診評(píng)估住院期間治療措施的長(zhǎng)期療效，同時(shí)也有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)早產(chǎn)兒后遺癥（例如神經(jīng)發(fā)育遲滯等），減輕傷殘程度。3.早產(chǎn)兒什么時(shí)候需要隨訪呢？????推薦早產(chǎn)兒在首次出院后1-2周內(nèi)進(jìn)行第1次門診隨訪，校正胎齡（=出生后周齡+出生時(shí)胎齡）6月齡內(nèi)每1個(gè)月1次，校正胎齡7-12月齡內(nèi)每2個(gè)月1次，校正胎齡12-24月齡內(nèi)每3-4個(gè)月1次，至少隨訪到校正胎齡24-36月齡。盡量規(guī)律、按時(shí)隨訪，但較為關(guān)鍵的幾個(gè)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)是①早產(chǎn)兒首次出院后7-10天?②校正胎齡1-3月齡?③校正胎齡12月齡?④校正胎齡18-24月齡?⑤校正胎齡36月齡。4.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????隨訪內(nèi)容主要涉及早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理、早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查、早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評(píng)估及早期干預(yù)四大方面。早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：在出院后早期的隨訪中，需要定期測(cè)量早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育指標(biāo)（身高、體重、頭圍、胸圍等）、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血常規(guī)、維生素、微量元素、甲狀腺功能等），繪制生長(zhǎng)曲線，評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)及熱卡、營(yíng)養(yǎng)素均衡攝入。早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理：關(guān)注早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥（如早產(chǎn)兒慢性肺疾病、心臟病等）恢復(fù)情況，定期進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)檢查（如肺功能監(jiān)測(cè)、心臟超聲等檢查）。早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查：如聽力篩查、眼底篩查（如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）隨訪、屈光不正、弱視等）、新生兒疾病篩查等常規(guī)篩查的復(fù)診。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評(píng)估及早期干預(yù)：早產(chǎn)兒隨訪過程中需特別關(guān)注早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況，包括運(yùn)動(dòng)功能檢查、智能發(fā)育評(píng)估、心理發(fā)育評(píng)估等。5.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????早產(chǎn)兒出院后需進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律、系統(tǒng)的隨訪，因此盡量在相對(duì)固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，有條件者盡量在具備早產(chǎn)兒整合隨訪門診（MDT門診）的機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，或在出院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。三、結(jié)語：????綜上所述，對(duì)于這些提前出生的早產(chǎn)小寶貝們，醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院外的連續(xù)管理是改善他們遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要保障，需要醫(yī)護(hù)人員和寶爸寶媽們的共同參與及努力。四、參考文獻(xiàn)McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.馮琪.早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理及隨訪[J].中國新生兒科雜志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及圖文信息圖片來源：來源于百度主筆：成利花新生兒科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士擅長(zhǎng)新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒的管理，兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估等。審稿：胡勇胡勇醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師上海市東方醫(yī)院兒科（南院）主任，兼新生兒科主任，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院兒科主任

與足月新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒（孕34-36周出生）和早期足月嬰兒（孕37-38周出生）的母乳喂養(yǎng)率較低。對(duì)于他們來說，母乳喂養(yǎng)困難的因素有很多，包括母親延遲泌乳、嬰兒不成熟、有效乳汁排空減少以及嬰兒與母親分離。嬰兒在出生后的最初幾天母乳攝入不足會(huì)導(dǎo)致其住院時(shí)間更長(zhǎng)和再入院率更高。在必要時(shí)，嬰兒瓶喂最好是用泵出來的母乳或經(jīng)巴氏消毒的捐獻(xiàn)母乳（如果有的話），因?yàn)檠a(bǔ)充配方奶與出院時(shí)純配方奶喂養(yǎng)的增加有關(guān)。非正規(guī)的共享母乳可能與感染風(fēng)險(xiǎn)和污染物有關(guān)。

治療前產(chǎn)前疑診十二指腸梗阻，34周早產(chǎn)，生后膽汁性嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，天價(jià)治療費(fèi)用嚇壞家長(zhǎng)。孩子在北京工作的親戚抱著試一試的心態(tài)來到我們這里咨詢。在我詳細(xì)的介紹了此病的治療方法、費(fèi)用和治療費(fèi)用后，家里決定到北京治療。外地來京高鐵2小時(shí)余，一一交代路上注意事項(xiàng)和來院后就診流程，最大限度節(jié)約了時(shí)間，孩子當(dāng)天入院，并進(jìn)行了術(shù)前檢查。術(shù)前診斷空腸閉鎖。治療中空腸起始部膜式閉鎖。術(shù)中同時(shí)排除遠(yuǎn)端多發(fā)閉鎖。治療后治療后1月入院當(dāng)天微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸閉鎖1型，做了隔膜切除，腸管縱切橫縫，手術(shù)順利。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。孩子術(shù)后17天治愈出院，只花了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院預(yù)估費(fèi)用的1/3。出院后1個(gè)月，體重增加800克。

來源于:上海兒童醫(yī)學(xué)中心公眾號(hào)2022-09-2213:05發(fā)表于上海近日，國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海）、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科聯(lián)合心胸外科、麻醉科成功實(shí)施一例超早早產(chǎn)兒、超低出生體重新生兒的床旁動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，這是醫(yī)院所實(shí)施的體重最輕、胎齡最小的心臟手術(shù)，也是醫(yī)院首例早產(chǎn)兒心臟床旁手術(shù)。目前，寶寶生命體征平穩(wěn)，狀況良好。由于各臟器系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，出生胎齡僅26周，出生體重僅690克的早產(chǎn)兒童童（化名）一出生便轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）接受治療。出生后，心超提示寶寶的動(dòng)脈導(dǎo)管粗大達(dá)4mm，這是個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)——?jiǎng)用}導(dǎo)管是胎兒時(shí)期重要的生命通道，出生后若遲遲不關(guān)閉將很大可能造成新生兒呼吸機(jī)撤離困難、支氣管肺發(fā)育不良，也極易并發(fā)心功能衰竭。與此同時(shí)，也會(huì)造成腸道和腎臟缺血，進(jìn)而增加罹患新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腎功能不全等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患兒近遠(yuǎn)期預(yù)后！影像檢查顯示，童童的動(dòng)脈導(dǎo)管直徑接近主動(dòng)脈直徑，雖已給予改善心功能的藥物治療，但仍逐漸出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變和心功能惡化的跡象。眼看這個(gè)瘦弱小小的生命危在旦夕，新生兒科聯(lián)合心胸外科在進(jìn)行多次術(shù)前討論后，一致認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎勢(shì)在必行?？紤]到童童體重超低，多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）決定在床旁實(shí)施手術(shù)，以降低轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中以及手術(shù)室內(nèi)可能出現(xiàn)的低體溫和呼吸不穩(wěn)定等情況的概率。確立治療方案后，各團(tuán)隊(duì)迅速響應(yīng)，積極準(zhǔn)備——NICU進(jìn)一步穩(wěn)定患兒心功能和內(nèi)環(huán)境，輔以積極的營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染，創(chuàng)造了良好的手術(shù)條件；院感團(tuán)隊(duì)對(duì)床旁手術(shù)環(huán)境消毒給予了全面指導(dǎo)；麻醉科專家團(tuán)隊(duì)反復(fù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，充分做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處理預(yù)案；護(hù)理部和手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)多次查看場(chǎng)地，妥善準(zhǔn)備消毒及手術(shù)物品……大家對(duì)每一個(gè)步驟都進(jìn)行了反復(fù)的推敲和演練，以最大程度地保障手術(shù)安全。最終，在童童出生的第21天（矯正胎齡29周+、體重780克），兒中心多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)對(duì)童童實(shí)施了床旁動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)由心胸外科孫彥雋主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施，NICU和麻醉團(tuán)隊(duì)全程密切監(jiān)測(cè)。整臺(tái)手術(shù)在1小時(shí)后順利完成，術(shù)中各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，患兒失血量?jī)H5ml?！斑@是目前我們做過的體重、胎齡都最小的雙超（超早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒）心臟手術(shù)?！睂O彥雋主任說道，“寶寶的軀干還沒有我的一支筆長(zhǎng)，手術(shù)切口微小，這意味著要將動(dòng)脈導(dǎo)管游離出來十分不易，每一個(gè)步驟都必須有條不紊，每一個(gè)動(dòng)作都要精細(xì)、再精細(xì)，非?？简?yàn)主刀醫(yī)生的耐心?！绷钊诵牢康氖牵谕膭?dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉后，孩子的心臟搏動(dòng)有力，血壓上升，各項(xiàng)指標(biāo)很快恢復(fù)正常。經(jīng)由新生兒科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心照護(hù)，童童的心肺功能恢復(fù)良好，目前已成功脫離有創(chuàng)呼吸支持，實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)，體重增加也非常理想，待后續(xù)進(jìn)一步穩(wěn)定后，童童就能回到父母身邊。

胎兒腦的1/3?腦發(fā)育主要發(fā)生在孕后期的6～8?周（即34-40周），早產(chǎn)兒特別是小于34周的早產(chǎn)兒，由于過早脫離母體，腦生理解剖有其自身的特點(diǎn)，對(duì)腦發(fā)育存在潛在的危險(xiǎn)。??一般正常新生兒出生時(shí)腦重為350～400g，6個(gè)月時(shí)腦重約為出生時(shí)的2倍（600～700g），2?歲時(shí)達(dá)3倍（900～1000g），發(fā)育成熟時(shí)腦重為1300～1400g。出生后腦發(fā)育最明顯的變化是水分含量的減少和髓鞘的形成與完善小兒腦白質(zhì)發(fā)育。目前研究顯示，胎齡34周的早產(chǎn)兒出生時(shí)腦重僅為足月兒的65％，腦體積僅為足月兒的70％，腦的溝回也未完全形成，白質(zhì)的髓鞘化也尚未完成，而腦白質(zhì)的發(fā)育成熟是腦發(fā)育過程的重要組成部分。但胎齡34～40?周大腦皮質(zhì)容積增加50％，小腦容積增加25％，腦重增加約35％，反映了孕后期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)育。因此34周以下的早產(chǎn)兒腦部發(fā)育很不成熟，腦室室管膜下存在脆弱易破損的胚胎生發(fā)層基質(zhì)，動(dòng)脈壓升高時(shí)易發(fā)生毛細(xì)血管破裂，容易引起腦室內(nèi)和腦室周圍出血，若不重視會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育。??如何使早產(chǎn)兒特別是34周以下的早產(chǎn)兒減少腦損傷，除了生后早期在醫(yī)院積極救治生命的同時(shí)防止腦損傷以外，盡量讓早產(chǎn)兒寶寶的腦部發(fā)育接近或者達(dá)到正常的足月兒對(duì)寶寶大腦的發(fā)育。除了強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)對(duì)早期腦發(fā)育的積極作用外，早期康復(fù)訓(xùn)練非常重要，研究發(fā)現(xiàn)良好的刺激對(duì)促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)和功能代償，無論在生理或生化方面都有重要影響，出生后腦重的增加主要由于神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹突的增多、成長(zhǎng)，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育，髓鞘有著腦神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)并活躍的功能，大腦和髓鞘發(fā)育軌跡和認(rèn)知行為的發(fā)育息息相關(guān)。也就是說,髓鞘發(fā)育好,大腦就會(huì)更聰明。?總之，若你有一個(gè)早產(chǎn)兒寶寶，千萬別灰心，早產(chǎn)兒寶寶腦發(fā)育可塑性非常強(qiáng)，只要在醫(yī)生的長(zhǎng)期隨訪和早期干預(yù)支持下，早產(chǎn)兒寶寶在體格和智能等方面得到全面發(fā)展。