早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒是新生兒中的特殊群體,其組織器官不成熟,對(duì)外界適應(yīng)能力差,易發(fā)生各種并發(fā)癥。早產(chǎn)兒生理和病理的特殊性表現(xiàn)為一出生就應(yīng)該得到專業(yè)的監(jiān)護(hù)、關(guān)愛和護(hù)理。近年來,隨著我國(guó)早產(chǎn)兒的出生率的上升,早產(chǎn)兒的救治需求也正在逐年增加,早產(chǎn)兒的管理質(zhì)量直接影響其生存質(zhì)量，如何正確照顧早產(chǎn)寶寶，讓早產(chǎn)寶寶和足月兒一樣健康成長(zhǎng)，受到越來越多的關(guān)注，每年的11月17日是世界早產(chǎn)兒日，國(guó)家衛(wèi)生健康委婦幼司在2016年將“有愛，有未來”設(shè)立為世界早產(chǎn)兒日永恒主題，旨在呼吁全社會(huì)關(guān)愛早產(chǎn)兒及其家庭，提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量，促進(jìn)母嬰健康。一、什么樣的毛毛是早產(chǎn)兒？早產(chǎn)兒是指出生胎齡＜37周的新生兒。通常情況下，早產(chǎn)兒與足月兒有明顯差別，出生時(shí)胎齡越小，體重越低，其各個(gè)臟器的成熟度越差，可分為低危早產(chǎn)兒和高危早產(chǎn)兒。低危早產(chǎn)兒一般指胎齡≥34周且出生體重≥2000g，無早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，生后早期體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒。而高危早產(chǎn)兒是指胎齡＜34周或出生體重＜2000g，存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，生后早期喂養(yǎng)困難，體重增長(zhǎng)緩慢等任何一種異常情況的早產(chǎn)兒。二、早產(chǎn)兒早期管理包括哪些具體措施與對(duì)策呢？患兒娩出后立即清理呼吸道，保暖、初步處理后，轉(zhuǎn)入新生兒科。包括以下具體措施與對(duì)策1.保暖:早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善、對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差、皮下脂肪薄、體表面積相對(duì)較大,保暖成為挽救生命的重要內(nèi)容。對(duì)策:①保持外環(huán)境穩(wěn)定,在紅外線輻射臺(tái)上搶救時(shí),用保鮮膜包裹全身,防止水份丟失;②入溫箱后根據(jù)患兒體重、日齡選擇溫度及濕度,使耗氧量降到最低;③每小時(shí)記錄箱溫溫度,24小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,根據(jù)體溫隨時(shí)調(diào)節(jié)箱溫,使早產(chǎn)兒體溫維持在36.5--36.8℃。2.呼吸道管理:早產(chǎn)兒呼吸中樞未成熟,調(diào)節(jié)功能差,肺泡數(shù)量少,肺組織發(fā)育不良,肺表面活性物質(zhì)不足等,可導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征等。對(duì)策:①關(guān)健是保持呼吸道通暢;②吸氧維持PaO2:50--60mmHg為宜;③通過血?dú)夥治黾敖?jīng)皮測(cè)SpO2，調(diào)整吸氧濃度,使SpO2維持在88%--95%；④呼吸暫停頻繁發(fā)作者可采用CPAP治療，呼氣末正壓一般為3-5cmH20為宜;⑤診斷或疑診NRDS者應(yīng)早期給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療;胎齡<28周和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒,可在出生時(shí)常規(guī)給予Ps預(yù)防,劑量100mg/kg。3.喂養(yǎng)管理:早產(chǎn)兒吞咽能力差,吸吮力弱,賁門括約肌松弛,易致嗆奶、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受。對(duì)策:①早期、微量喂養(yǎng);②體重>2000g者用奶瓶、滴管喂養(yǎng),<1200g者可鼻飼,二者之間者視吸吮力而定;③早產(chǎn)兒對(duì)熱量及水分的需求量有較大個(gè)體差異,不可硬性規(guī)定,喂奶熱量開始從40--60kcal/kg.d,逐漸增加。開始每次0.5—1ml/kg,以后每日每次增加I--2ml/kg可用早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒母乳。鼻飼者喂奶前抽取殘余奶,若殘奶量超過應(yīng)喂量1/4者要減少飼入量;超過1/2者應(yīng)停喂1次;④注意患兒生命體征變化,有無發(fā)紺、呼吸改變,注意大小便的量及顏色,有無腹脹及嘔吐;⑤每2天測(cè)體重1次,當(dāng)體重過低或喂奶量少于日需要量的一半時(shí)應(yīng)腸道外營(yíng)養(yǎng)。?4.血糖的管理:早產(chǎn)兒由于肝糖儲(chǔ)存不足,缺氧、酸中毒時(shí)肝糖原分解增加,無氧酵解使葡萄糖利用增多,引起低血糖;反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷。對(duì)策:①常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖,3--4次/日。②對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后半小時(shí)即開始喂5%葡萄糖,生后2-3小時(shí)開始喂奶。③凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),不論有無癥狀,應(yīng)給予10%葡萄糖6-8mg/kg.min靜脈滴注,如血糖低于1.7mmoLL(30mg/d1)應(yīng)給10%葡萄糖8-10mg/(kg.min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑同性低血糖癥,應(yīng)積極查找病因,進(jìn)行病因治療。5.黃疸的管理:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟,血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。由于腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等,一些早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3-4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疽,直接膽紅素顯著升高。黃疽時(shí)應(yīng)根據(jù)不同總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法。膽汁瘀滯綜合征,應(yīng)盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),防治感染,使用利膽中藥。6.早產(chǎn)兒腦損傷的防治:早產(chǎn)兒腦損傷主要包括早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)。對(duì)策:①維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常。②避免液體輸入過多、過快、血滲透壓過高,減少有創(chuàng)操作和搬動(dòng);③生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次;④影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,對(duì)出生體重<1500g者在生后第3-4天可進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查,必要時(shí)15-30天隨訪;有腦損傷者在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療,盡可能減少后遺癥。7.預(yù)防感染:早產(chǎn)兒免疫功能低下,來自母體的IgG較少,易發(fā)生各種感染。對(duì)策:①嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作技術(shù),檢查患兒前后進(jìn)行手的消毒;②謝絕探視,減少交叉感染幾率;③保持皮膚的完整性,注意新生兒日常護(hù)理;④認(rèn)真做好乳具、乳品的消毒。8.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治及聽力篩查:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)生率較高。對(duì)策:①治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對(duì)氧的需要。②如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)SP02,不宜超95%;③ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查,建立ROP篩查制度,由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。生后第4周或矯正胎齡32周開始,出生體重<2000g的早產(chǎn)兒,不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。④早產(chǎn)兒生后30天內(nèi)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查,做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。三、出院后管理又有哪些措施與對(duì)策呢？出院后管理:①出院指標(biāo):體重達(dá)2000g左右,能自行吸吮乳汁,體重每日10-30g速度增長(zhǎng),近期無呼吸暫?；蛐穆蕼p慢。②出院宣教:出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行早產(chǎn)兒知識(shí)培訓(xùn)及健康教育,指導(dǎo)喂養(yǎng)方法體溫監(jiān)測(cè)、生活護(hù)理及急救措施的培養(yǎng)。對(duì)早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護(hù)理措施,促進(jìn)發(fā)育,減少后遺癥發(fā)生率,如肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、視覺聽覺剌激等。早產(chǎn)兒出院后必須隨訪,第一年的前半年應(yīng)1--2個(gè)月隨訪1次,后半年應(yīng)2個(gè)月隨訪1次,以后仍需繼續(xù)隨訪。隨訪的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估.做行為測(cè)試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)及時(shí)將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施。

一、概要：????隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，早產(chǎn)兒（出生胎齡＜37周的新生兒，而非早于預(yù)產(chǎn)期出生的新生兒）的存活率不斷提高。對(duì)于這些提前出生的小家伙兒們，醫(yī)療照顧是一個(gè)長(zhǎng)期而又連續(xù)的過程，住院期間的醫(yī)療措施只是第一階段，而出院后的隨訪不僅是住院醫(yī)療的序貫鞏固，也是早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)及發(fā)育的第二階段?，F(xiàn)在我們就早產(chǎn)兒的出院隨訪做一個(gè)簡(jiǎn)要的科普。二、主要內(nèi)容：1.哪些早產(chǎn)兒需要隨訪呢？????新生兒早期的體格生長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙可能會(huì)導(dǎo)致永久發(fā)育不良，其帶來的影響可能會(huì)一直持續(xù)到成年。原則上所有的早產(chǎn)兒出院之后都需要進(jìn)行隨訪，建立規(guī)范的隨訪檔案。特別是對(duì)于出院之后需要繼續(xù)治療、或需要繼續(xù)觀察治療效果、或需要監(jiān)測(cè)后遺癥的高危早產(chǎn)兒，需要重點(diǎn)、密切且規(guī)律的隨訪。2.早產(chǎn)兒為什么要隨訪呢？????相比于足月兒來說，早產(chǎn)兒由于提前出生，身體各個(gè)器官發(fā)育還不成熟，因此其家庭護(hù)理的要求也就更高。此外，有一部分小的早產(chǎn)兒出院時(shí)可能遺留部分醫(yī)療問題尚未完全解決，所以出院后的早產(chǎn)兒仍然需要定期來醫(yī)院接受檢查、評(píng)估和咨詢。尤其是對(duì)于高危早產(chǎn)兒來說，門診的規(guī)律隨訪，可以在門診繼續(xù)進(jìn)行住院期間未完成的治療措施（例如某些康復(fù)訓(xùn)練治療），也可以在門診評(píng)估住院期間治療措施的長(zhǎng)期療效，同時(shí)也有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)早產(chǎn)兒后遺癥（例如神經(jīng)發(fā)育遲滯等），減輕傷殘程度。3.早產(chǎn)兒什么時(shí)候需要隨訪呢？????推薦早產(chǎn)兒在首次出院后1-2周內(nèi)進(jìn)行第1次門診隨訪，校正胎齡（=出生后周齡+出生時(shí)胎齡）6月齡內(nèi)每1個(gè)月1次，校正胎齡7-12月齡內(nèi)每2個(gè)月1次，校正胎齡12-24月齡內(nèi)每3-4個(gè)月1次，至少隨訪到校正胎齡24-36月齡。盡量規(guī)律、按時(shí)隨訪，但較為關(guān)鍵的幾個(gè)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)是①早產(chǎn)兒首次出院后7-10天?②校正胎齡1-3月齡?③校正胎齡12月齡?④校正胎齡18-24月齡?⑤校正胎齡36月齡。4.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????隨訪內(nèi)容主要涉及早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理、早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查、早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評(píng)估及早期干預(yù)四大方面。早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：在出院后早期的隨訪中，需要定期測(cè)量早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育指標(biāo)（身高、體重、頭圍、胸圍等）、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血常規(guī)、維生素、微量元素、甲狀腺功能等），繪制生長(zhǎng)曲線，評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)及熱卡、營(yíng)養(yǎng)素均衡攝入。早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理：關(guān)注早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥（如早產(chǎn)兒慢性肺疾病、心臟病等）恢復(fù)情況，定期進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)檢查（如肺功能監(jiān)測(cè)、心臟超聲等檢查）。早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查：如聽力篩查、眼底篩查（如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）隨訪、屈光不正、弱視等）、新生兒疾病篩查等常規(guī)篩查的復(fù)診。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評(píng)估及早期干預(yù)：早產(chǎn)兒隨訪過程中需特別關(guān)注早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況，包括運(yùn)動(dòng)功能檢查、智能發(fā)育評(píng)估、心理發(fā)育評(píng)估等。5.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????早產(chǎn)兒出院后需進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律、系統(tǒng)的隨訪，因此盡量在相對(duì)固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，有條件者盡量在具備早產(chǎn)兒整合隨訪門診（MDT門診）的機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，或在出院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。三、結(jié)語：????綜上所述，對(duì)于這些提前出生的早產(chǎn)小寶貝們，醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院外的連續(xù)管理是改善他們遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要保障，需要醫(yī)護(hù)人員和寶爸寶媽們的共同參與及努力。四、參考文獻(xiàn)McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.馮琪.早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理及隨訪[J].中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及圖文信息圖片來源：來源于百度主筆：成利花新生兒科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士擅長(zhǎng)新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒的管理，兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估等。審稿：胡勇胡勇醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師上海市東方醫(yī)院兒科（南院）主任，兼新生兒科主任，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院兒科主任

與足月新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒（孕34-36周出生）和早期足月嬰兒（孕37-38周出生）的母乳喂養(yǎng)率較低。對(duì)于他們來說，母乳喂養(yǎng)困難的因素有很多，包括母親延遲泌乳、嬰兒不成熟、有效乳汁排空減少以及嬰兒與母親分離。嬰兒在出生后的最初幾天母乳攝入不足會(huì)導(dǎo)致其住院時(shí)間更長(zhǎng)和再入院率更高。在必要時(shí)，嬰兒瓶喂最好是用泵出來的母乳或經(jīng)巴氏消毒的捐獻(xiàn)母乳（如果有的話），因?yàn)檠a(bǔ)充配方奶與出院時(shí)純配方奶喂養(yǎng)的增加有關(guān)。非正規(guī)的共享母乳可能與感染風(fēng)險(xiǎn)和污染物有關(guān)。