宮頸錐形切除術(shù)

我都做了TCT，為啥還要做陰道鏡？ 我都做了陰道鏡，做了活檢，為啥還要錐切，錐切是啥？切完，我的宮頸是不是就沒了 冷刀？熱刀？錐切？不懂，我只知道要補(bǔ)一刀 什么是宮頸錐切？ 宮頸錐切即宮頸錐形切除術(shù)，通過復(fù)合碘染色后，把宮頸病變組織錐形切除，分為冷刀錐切、LEEP術(shù)（宮頸環(huán)形電切術(shù)，俗稱熱刀），及激光錐切。 今天我們重點(diǎn)講一下臨床應(yīng)用最為廣泛的宮頸LEEP術(shù) LLEP（宮頸環(huán)形電切法）是通過電極尖端產(chǎn)生的高頻電磁波在病灶產(chǎn)生強(qiáng)大能量，導(dǎo)致蛋白變性及組織細(xì)胞壞死，來完成各種切割、止血等手術(shù)目的。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 什么情況需要做診斷性宮頸錐切？ 1. 宮頸活檢結(jié)果為宮頸原位癌，浸潤(rùn)癌可疑，需確定病變范圍及有無浸潤(rùn)癌 2. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡活檢不符合：細(xì)胞學(xué)有LSIL、HSIL甚至惡性細(xì)胞，宮頸活檢陰性，需排除內(nèi)生型宮頸癌 3. 細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢提示宮頸腺上皮存在癌前病變或癌變 4. 細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢可疑宮頸浸潤(rùn)癌 什么情況需要做治療性宮頸錐切？ 1.宮頸原位鱗癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宮頸浸潤(rùn)癌 宮頸錐切術(shù)后有什么風(fēng)險(xiǎn)？ 1.出血：術(shù)后2周痂皮脫落出血 2.感染：局部傷口感染 3.宮頸管狹窄、粘連：導(dǎo)致痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕 4.宮頸機(jī)能不全：切除深度大于15mm，宮頸機(jī)能不全發(fā)生率增加，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn) 5.宮頸錐切術(shù)后懷孕時(shí)機(jī)：宮頸錐切術(shù)后宮頸再生修復(fù)需6個(gè)月完成，切完，并不是說宮頸沒了！建議術(shù)后6月再考慮妊娠，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)小 宮頸錐切LEEP術(shù)怎么做？ 1.靜脈麻醉，操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快（睡一覺，5分鐘結(jié)束；第二天出院） 2.LEEP錐切術(shù)過程中選擇高頻電波刀（30-40W）進(jìn)行手術(shù)操作，并對(duì)宮頸組織實(shí)施環(huán)形切除，手術(shù)范圍根據(jù)染色后病變范圍而定，手術(shù)深度一般＞1cm 3.LEEP錐切術(shù)可防止術(shù)后瘢痕產(chǎn)生，對(duì)術(shù)后宮頸美觀程度影響較小 4.為了防止術(shù)后出血，可在術(shù)后宮頸創(chuàng)面填塞紗條壓迫止血，術(shù)后第二天取出 關(guān)于宮頸LEEP術(shù)后還需進(jìn)一步隨訪HPV和TCT，更多內(nèi)容關(guān)注我們另一篇文章：有多少HPV感染，總是沒完沒了 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究。【卵巢囊腫剔除術(shù)】對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議手術(shù)時(shí)在肚子上多切開一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小口，尤其對(duì)于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個(gè)小切口可能會(huì)使腹壁的美觀程度有所下降，但個(gè)人認(rèn)為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上多一個(gè)小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過一個(gè)孔用水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血。縫合過程中，多出來的一個(gè)孔就像多了一只手，很有幫助。當(dāng)然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)?，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個(gè)小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴(yán)實(shí)?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進(jìn)一步診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒有合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進(jìn)去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會(huì)讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認(rèn)為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會(huì)不開普通門診。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。

1、再敘HPV感染—治療之路HPV感染了，莫恐慌！絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，90%左右的HPV在感染后1～2內(nèi)被清除出去了。 僅僅小部分高危型HPV感染持續(xù)感染可引起宮頸癌前病變／或癌。引起了宮頸的病變就需要治療：即宮頸LSIL處理：可以考慮做嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的隨診處理或可物理治療，必要時(shí)Leep診斷性錐切； HSIL中的CINⅡ的管理：年輕、未生育或妊娠期患者可以采取保守性嚴(yán)密隨診監(jiān)測(cè)，除此情況外，應(yīng)該進(jìn)行診斷性錐切處理；HSIL中的CINⅢ管理：各指南均一致認(rèn)為除妊娠期外，無論年齡大小及對(duì)未來生育的擔(dān)憂，隨訪處理都是不合適的，應(yīng)該做診斷性錐切。 2、宮頸病變治療了，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？明確答案：宮頸病變尤其是宮頸高級(jí)別病變（HSIL）錐切術(shù)后的患者，仍是HPV的感染及宮頸癌高危人群，還會(huì)復(fù)發(fā)，仍需要規(guī)范的隨診管理，早發(fā)現(xiàn)病變！早預(yù)防！早治療！文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)CIN患者治療后有40~90/100,000婦女發(fā)生浸潤(rùn)癌，是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故主張對(duì)于錐切治療后的CIN患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪是必須的！ 3、宮頸上皮內(nèi)病變患者治療后如何隨訪呢？CIN1的隨訪：6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無異常1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果大于AS-CUS或高危型HPV陽性，需要陰道鏡檢查。 CIN2、CIN3的隨訪：每3～6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)+HPV或細(xì)胞學(xué)＋陰道鏡，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+hpv＋陰道鏡檢查。 因CIN2及更高級(jí)別病變的女性行全子宮切除術(shù)后的隨訪：在術(shù)后20年內(nèi)仍需要每3年進(jìn)行一次常規(guī)陰道細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查，因?yàn)檫@些女性仍有發(fā)生陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)。 4、錐切術(shù)后切緣陽性怎么隨訪和處理？錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存，3個(gè)月后則為復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)錐切標(biāo)本邊緣多有CIN，復(fù)發(fā)率達(dá)20~29%。如發(fā)現(xiàn)邊緣未凈是選擇保守觀察還是進(jìn)一步處理應(yīng)慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級(jí)別：邊緣殘存高級(jí)病變（HSIL），多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤(rùn)癌。對(duì)于邊緣殘存低級(jí)病變（CIN I級(jí)）文獻(xiàn)報(bào)道其治愈率及復(fù)發(fā)率并未顯著性差異，因此主張可保守觀察。②HPV檢測(cè)：如陰性，則可保守觀察；如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，主張積極處理。③腫瘤范圍及生長(zhǎng)方式：研究發(fā)現(xiàn)ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長(zhǎng)伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？傊簩?duì)于邊緣未切凈并有上述高危因素的患者治療方法可行再次錐切或全子宮切除術(shù)。 最后總結(jié)：少部分的高危HPV持續(xù)感染導(dǎo)致了宮頸發(fā)生病變，但只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的隨診和／或治療，治療后仍繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)范的隨診管理，可以盡早發(fā)現(xiàn)病變！盡早診治！從而可以阻斷宮頸癌的發(fā)展之路！所以，HPV感染不可怕！宮頸癌可防可治！女人啊，關(guān)愛自己！幸福全家！ 重要通知 王宏衛(wèi)主任出診時(shí)間變動(dòng)如下： 1、方北路院區(qū)（中心院區(qū)）出診時(shí)間： 每周二全天、周四全天，周六上午出診。 2、我們婦科一病區(qū)病房：繼續(xù)在方北路院區(qū)新婦兒樓15樓。 方北路院區(qū)地址：方北路9號(hào)，從原范西路院區(qū)東行800米即到，希爾頓酒店東鄰。

LEEP刀宮頸錐切術(shù)－宮頸疾病患者的福音LEEP是英文Loop Electrosurgical Excision Procedure的縮寫，意思為環(huán)形電外科切除術(shù)。適應(yīng)癥：宮頸糜爛（中度、重度）、宮頸和宮頸管的息肉、宮頸不典型增生（CIN）(中度或重度)、甚至宮頸原位癌，通過專用的環(huán)形和方形電極，切除糜爛的宮頸病變和宮頸管組織。優(yōu)點(diǎn)：治療效果好，切除范圍較易控制，切除組織可即送病理檢查。對(duì)宮頸惡性病變可進(jìn)行正確診斷和準(zhǔn)確臨床分期。錐切術(shù)后40天左右宮頸創(chuàng)面完全愈合，恢復(fù)正常形態(tài)。術(shù)后可保留患者的生育功能。缺點(diǎn)：價(jià)格高（治療費(fèi)、器械費(fèi)和病檢費(fèi)合計(jì)約1600元左右），如需無痛麻醉者需加500元。手術(shù)后兩周內(nèi)有陰道出血的可能。術(shù)前需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)。手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)：最好在月經(jīng)干凈后的2～7天進(jìn)行?？稍陂T診進(jìn)行手術(shù)。禁忌癥：高血壓，嚴(yán)重生殖道感染，嚴(yán)重全身疾病。錐切術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后2周內(nèi)注意休息；禁性生活1個(gè)月；1周后取病理結(jié)果復(fù)診；如有嚴(yán)重出血（多過月經(jīng)量），需到醫(yī)院行陰道紗布填塞；6周后門診復(fù)查；術(shù)后如陰道內(nèi)填塞了紗布，24小時(shí)后取出。手術(shù)后1月內(nèi)陰道排液較多，屬于正常情況。CIN3 LEEP手術(shù)后的隨訪：手術(shù)后第一年，每3個(gè)月行宮頸的TCT檢查，滿1年后改為半年一次TCT檢查。必要時(shí)再次行宮頸的錐切術(shù)。本文系張廣亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。