宮頸錐形切除術(shù)

我都做了TCT，為啥還要做陰道鏡？ 我都做了陰道鏡，做了活檢，為啥還要錐切，錐切是啥？切完，我的宮頸是不是就沒了 冷刀？熱刀？錐切？不懂，我只知道要補一刀 什么是宮頸錐切？ 宮頸錐切即宮頸錐形切除術(shù)，通過復(fù)合碘染色后，把宮頸病變組織錐形切除，分為冷刀錐切、LEEP術(shù)（宮頸環(huán)形電切術(shù)，俗稱熱刀），及激光錐切。 今天我們重點講一下臨床應(yīng)用最為廣泛的宮頸LEEP術(shù) LLEP（宮頸環(huán)形電切法）是通過電極尖端產(chǎn)生的高頻電磁波在病灶產(chǎn)生強大能量，導(dǎo)致蛋白變性及組織細胞壞死，來完成各種切割、止血等手術(shù)目的。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時間短，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點。 什么情況需要做診斷性宮頸錐切？ 1. 宮頸活檢結(jié)果為宮頸原位癌，浸潤癌可疑，需確定病變范圍及有無浸潤癌 2. 宮頸細胞學(xué)檢查和陰道鏡活檢不符合：細胞學(xué)有LSIL、HSIL甚至惡性細胞，宮頸活檢陰性，需排除內(nèi)生型宮頸癌 3. 細胞學(xué)或組織學(xué)活檢提示宮頸腺上皮存在癌前病變或癌變 4. 細胞學(xué)或組織學(xué)活檢可疑宮頸浸潤癌 什么情況需要做治療性宮頸錐切？ 1.宮頸原位鱗癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宮頸浸潤癌 宮頸錐切術(shù)后有什么風險？ 1.出血：術(shù)后2周痂皮脫落出血 2.感染：局部傷口感染 3.宮頸管狹窄、粘連：導(dǎo)致痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕 4.宮頸機能不全：切除深度大于15mm，宮頸機能不全發(fā)生率增加，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn) 5.宮頸錐切術(shù)后懷孕時機：宮頸錐切術(shù)后宮頸再生修復(fù)需6個月完成，切完，并不是說宮頸沒了！建議術(shù)后6月再考慮妊娠，早產(chǎn)風險小 宮頸錐切LEEP術(shù)怎么做？ 1.靜脈麻醉，操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快（睡一覺，5分鐘結(jié)束；第二天出院） 2.LEEP錐切術(shù)過程中選擇高頻電波刀（30-40W）進行手術(shù)操作，并對宮頸組織實施環(huán)形切除，手術(shù)范圍根據(jù)染色后病變范圍而定，手術(shù)深度一般＞1cm 3.LEEP錐切術(shù)可防止術(shù)后瘢痕產(chǎn)生，對術(shù)后宮頸美觀程度影響較小 4.為了防止術(shù)后出血，可在術(shù)后宮頸創(chuàng)面填塞紗條壓迫止血，術(shù)后第二天取出 關(guān)于宮頸LEEP術(shù)后還需進一步隨訪HPV和TCT，更多內(nèi)容關(guān)注我們另一篇文章：有多少HPV感染，總是沒完沒了 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術(shù)】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術(shù)，個人建議手術(shù)時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血。縫合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。【子宮肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴實?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設(shè)計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。

1、再敘HPV感染—治療之路HPV感染了，莫恐慌！絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，90%左右的HPV在感染后1～2內(nèi)被清除出去了。 僅僅小部分高危型HPV感染持續(xù)感染可引起宮頸癌前病變／或癌。引起了宮頸的病變就需要治療：即宮頸LSIL處理：可以考慮做嚴密監(jiān)測下的隨診處理或可物理治療，必要時Leep診斷性錐切； HSIL中的CINⅡ的管理：年輕、未生育或妊娠期患者可以采取保守性嚴密隨診監(jiān)測，除此情況外，應(yīng)該進行診斷性錐切處理；HSIL中的CINⅢ管理：各指南均一致認為除妊娠期外，無論年齡大小及對未來生育的擔憂，隨訪處理都是不合適的，應(yīng)該做診斷性錐切。 2、宮頸病變治療了，還會復(fù)發(fā)嗎？明確答案：宮頸病變尤其是宮頸高級別病變（HSIL）錐切術(shù)后的患者，仍是HPV的感染及宮頸癌高危人群，還會復(fù)發(fā)，仍需要規(guī)范的隨診管理，早發(fā)現(xiàn)病變！早預(yù)防！早治療！文獻報導(dǎo)CIN患者治療后有40~90/100,000婦女發(fā)生浸潤癌，是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故主張對于錐切治療后的CIN患者應(yīng)進行長期的隨訪是必須的！ 3、宮頸上皮內(nèi)病變患者治療后如何隨訪呢？CIN1的隨訪：6個月復(fù)查細胞學(xué)，如無異常1年后復(fù)查細胞學(xué)和HPV。如果細胞學(xué)結(jié)果大于AS-CUS或高危型HPV陽性，需要陰道鏡檢查。 CIN2、CIN3的隨訪：每3～6個月的細胞學(xué)+HPV或細胞學(xué)＋陰道鏡，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學(xué)或細胞學(xué)+hpv＋陰道鏡檢查。 因CIN2及更高級別病變的女性行全子宮切除術(shù)后的隨訪：在術(shù)后20年內(nèi)仍需要每3年進行一次常規(guī)陰道細胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查，因為這些女性仍有發(fā)生陰道癌的風險。 4、錐切術(shù)后切緣陽性怎么隨訪和處理？錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風險，一般認為術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存，3個月后則為復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)錐切標本邊緣多有CIN，復(fù)發(fā)率達20~29%。如發(fā)現(xiàn)邊緣未凈是選擇保守觀察還是進一步處理應(yīng)慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級別：邊緣殘存高級病變（HSIL），多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤癌。對于邊緣殘存低級病變（CIN I級）文獻報道其治愈率及復(fù)發(fā)率并未顯著性差異，因此主張可保守觀察。②HPV檢測：如陰性，則可保守觀察；如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復(fù)發(fā)的風險高，主張積極處理。③腫瘤范圍及生長方式：研究發(fā)現(xiàn)ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復(fù)發(fā)風險?？傊簩τ谶吘壩辞袃舨⒂猩鲜龈呶Ｒ蛩氐幕颊咧委煼椒尚性俅五F切或全子宮切除術(shù)。 最后總結(jié)：少部分的高危HPV持續(xù)感染導(dǎo)致了宮頸發(fā)生病變，但只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行規(guī)范的隨診和／或治療，治療后仍繼續(xù)堅持規(guī)范的隨診管理，可以盡早發(fā)現(xiàn)病變！盡早診治！從而可以阻斷宮頸癌的發(fā)展之路！所以，HPV感染不可怕！宮頸癌可防可治！女人啊，關(guān)愛自己！幸福全家！ 重要通知 王宏衛(wèi)主任出診時間變動如下： 1、方北路院區(qū)（中心院區(qū)）出診時間： 每周二全天、周四全天，周六上午出診。 2、我們婦科一病區(qū)病房：繼續(xù)在方北路院區(qū)新婦兒樓15樓。 方北路院區(qū)地址：方北路9號，從原范西路院區(qū)東行800米即到，希爾頓酒店東鄰。

LEEP刀宮頸錐切術(shù)－宮頸疾病患者的福音LEEP是英文Loop Electrosurgical Excision Procedure的縮寫，意思為環(huán)形電外科切除術(shù)。適應(yīng)癥：宮頸糜爛（中度、重度）、宮頸和宮頸管的息肉、宮頸不典型增生（CIN）(中度或重度)、甚至宮頸原位癌，通過專用的環(huán)形和方形電極，切除糜爛的宮頸病變和宮頸管組織。優(yōu)點：治療效果好，切除范圍較易控制，切除組織可即送病理檢查。對宮頸惡性病變可進行正確診斷和準確臨床分期。錐切術(shù)后40天左右宮頸創(chuàng)面完全愈合，恢復(fù)正常形態(tài)。術(shù)后可保留患者的生育功能。缺點：價格高（治療費、器械費和病檢費合計約1600元左右），如需無痛麻醉者需加500元。手術(shù)后兩周內(nèi)有陰道出血的可能。術(shù)前需檢查項目：血常規(guī)、血型、凝血四項。手術(shù)時間和地點：最好在月經(jīng)干凈后的2～7天進行?？稍陂T診進行手術(shù)。禁忌癥：高血壓，嚴重生殖道感染，嚴重全身疾病。錐切術(shù)后注意事項：術(shù)后2周內(nèi)注意休息；禁性生活1個月；1周后取病理結(jié)果復(fù)診；如有嚴重出血（多過月經(jīng)量），需到醫(yī)院行陰道紗布填塞；6周后門診復(fù)查；術(shù)后如陰道內(nèi)填塞了紗布，24小時后取出。手術(shù)后1月內(nèi)陰道排液較多，屬于正常情況。CIN3 LEEP手術(shù)后的隨訪：手術(shù)后第一年，每3個月行宮頸的TCT檢查，滿1年后改為半年一次TCT檢查。必要時再次行宮頸的錐切術(shù)。本文系張廣亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。