膽汁淤積綜合癥

嬰兒膽汁淤積癥屬慢性病，治療需要時(shí)間，切忌心急亂用藥、多用藥。應(yīng)盡量在疾病早期進(jìn)行全面的評(píng)估，避免錯(cuò)過(guò)病因治療的最佳時(shí)間。膽汁淤積癥患兒需要更多熱卡，盡量按時(shí)足量喂養(yǎng)，避免低血糖。血糖不能維持，行立即咨詢醫(yī)生。母乳是嬰兒最好的食物，除NICCD等特殊疾病外，應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。不建議膽汁淤積癥患兒常規(guī)更換富含MCT的配方奶喂養(yǎng)，尤其是正在使用母乳喂養(yǎng)的膽汁淤積癥患兒。嚴(yán)重膽汁淤積癥或者體重增加不理想時(shí)，可嘗試額外添加MCT或者使用富含MCT奶粉喂養(yǎng)。應(yīng)重視補(bǔ)充和監(jiān)測(cè)脂溶性維生素水平，避免維生素缺乏引起的嚴(yán)重疾病狀態(tài)，包括顱內(nèi)出血等。苯巴比妥和利福平不是嬰兒膽汁淤積癥的一線用藥，建議使用前充分咨詢有用藥經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，且短期使用比較安全。

嬰兒膽汁淤積癥的病因多樣。不同病因?qū)?yīng)不同的治療方案，應(yīng)重視病因?qū)W評(píng)估。眾多病因中，膽道閉鎖的預(yù)后最差，早期干預(yù)效果好，因此要特別注意在疾病早期排查膽閉的可能性。基因檢測(cè)在遺傳代謝性膽汁淤積癥中具有確診意義，對(duì)于常規(guī)手段不能明確病因的病例，建議完善基因檢測(cè)。在排除膽閉、PFIC等疾病后，嬰兒膽汁淤積癥的預(yù)后總體良好，患兒家屬要有信心、不必過(guò)度擔(dān)心。

膽汁淤積通常指以堿性磷酸酶或γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴有膽紅素升高。全部都是化驗(yàn)肝功能指標(biāo)異常，前面均有文章詳細(xì)講述，此處不在贅述?，F(xiàn)階段，超聲或磁共振描述的膽汁淤積越來(lái)越多，而肝功能化驗(yàn)結(jié)果又是正常的，這是怎么回事呢？原因是膽汁的成份發(fā)生改變，從而導(dǎo)致膽汁的物理學(xué)表現(xiàn)發(fā)生改變。正常膽汁見(jiàn)右圖，為金黃色透明液體，類似橄欖油；淤積膽汁見(jiàn)左圖，顏色偏深偏黑，粘稠許多，甚至像糊狀的瀝青。超聲下面表現(xiàn)為回聲不同于正常膽汁，磁共振則表現(xiàn)為信號(hào)異于正常膽汁，但又沒(méi)有看到明確結(jié)石。目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為，超聲或磁共振描述的膽汁淤積并不認(rèn)為是一種疾病，肝功能正常，通常也沒(méi)有癥狀，也無(wú)需治療，也無(wú)特效藥物治療。然而，普遍認(rèn)為這種膽汁淤積屬于膽結(jié)石形成前期，類似膽囊的亞健康狀態(tài)，進(jìn)行積極的生活干預(yù)比如健康規(guī)律生活飲食（清淡低脂飲食多運(yùn)動(dòng)），有可能逆轉(zhuǎn)該過(guò)程。針對(duì)這種膽汁淤積，目前也沒(méi)有獲批上市的藥物，如果愿意嘗試，可試行溶解膽固醇結(jié)石的藥物如熊去氧膽酸。這種藥物對(duì)膽固醇結(jié)石可能有效，理論上，有可能預(yù)防膽汁淤積發(fā)展到結(jié)石形成。總而言之，如果超聲或磁共振發(fā)現(xiàn)膽汁淤積，不要緊張，健康規(guī)律生活飲食（清淡低脂飲食多運(yùn)動(dòng)）即可。如果膽囊區(qū)域有不適的表現(xiàn)，可試用熊去氧膽酸。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

嬰兒膽汁淤積癥是肝細(xì)胞或者膽管發(fā)生病變，引起膽汁形成障礙或者膽汁流受阻，可以造成通過(guò)膽汁排泄的膽紅素、膽汁酸等滯留于體內(nèi)，在臨床上可表現(xiàn)出新生兒黃疸消退延遲、退而復(fù)現(xiàn)，腹脹、脂肪瀉，肝脾腫大等。肝功能指標(biāo)常顯示：血總膽紅素升高，直接膽紅素>17.1μmol/L，且直接膽紅素占總膽紅素的比率>20%。足月兒>2周齡或早產(chǎn)兒>3周齡，仍有黃疸或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，要抽血查肝功能。膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積癥的最常見(jiàn)病因，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早到醫(yī)院就診。

我叫晶晶（化名），出生在青海的一個(gè)藏族家庭，父親是名退伍軍人，母親是一名普通職員，全家因?yàn)槲业慕瞪两谙矏傊小Ｈ欢?，我是一名早產(chǎn)兒，生后因?yàn)椴荒苓M(jìn)食住進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的新生兒病房，每天只能依靠輸注牛奶狀的營(yíng)養(yǎng)液來(lái)維持生命。我每天透過(guò)暖箱，看著醫(yī)生和護(hù)士阿姨忙碌的身影，我好期待快點(diǎn)好起來(lái)，去看看外面的世界，感受一下父母溫暖的懷抱。經(jīng)過(guò)天使阿姨和我的共同努力，我的奶量逐漸增加了，感覺(jué)離出院的日子越來(lái)越近了，我的內(nèi)心抑制不住有些小激動(dòng)。然而天有不測(cè)風(fēng)云，我滿月了，黃疸還沒(méi)有消退，而且有逐漸加重的趨勢(shì)，大便顏色也一天比一天淺了。醫(yī)生告訴父親，我可能得了一種很嚴(yán)重的疾病，名叫膽道閉鎖，這種疾病在當(dāng)?shù)睾芎币?jiàn)，而且手術(shù)后效果不理想，術(shù)后很快就要面臨肝移植。爸爸聽(tīng)完這個(gè)消息，非常崩潰，但是他很快調(diào)整好了自己，并且決定無(wú)論到哪里，多少錢，都不會(huì)放棄我，都要為我堅(jiān)持到底。爸爸通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索以及同朋友打聽(tīng)，終于了解到西安市兒童醫(yī)院新生兒外科為西北地區(qū)規(guī)模最大的肝膽疾病診治中心，近年來(lái)治療膽道閉鎖及膽汁淤積癥患兒非常多，并且大部分患兒效果滿意。父親二話沒(méi)說(shuō)，帶著我穿越了千里，來(lái)到了西安市兒童醫(yī)院新生兒外科，只為能夠讓我得到最專業(yè)的治療。住進(jìn)西安市兒童醫(yī)院新生兒外科病房后，我看到了這里有很多和我一樣的黃疸寶寶，有等待手術(shù)的，也有手術(shù)結(jié)束的，他們大部分都是膽道閉鎖寶寶。父親看著他們手術(shù)后都排著綠油油或者黃燦燦的大便，并且與大部分病友父母溝通中得知，他們的孩子黃疸減輕了，皮膚顏色比術(shù)前白多了，父親心里面的疑慮一下子就打消了，并且全力配合醫(yī)生的診治方案。2020年5月21日，是我生命中最重要的日子，醫(yī)生為我安排了腹腔鏡膽道探查手術(shù)，并告知我的父母，手術(shù)第一步是行術(shù)中膽道造影，這個(gè)檢查可以確診我到底是膽汁淤積還是膽道閉鎖，如果是膽汁淤積，腹腔鏡就能完成，會(huì)留根管子在我的膽囊里，術(shù)后用鹽水沖洗幫我促進(jìn)膽汁排泄。如果是膽道閉鎖，就要開刀做葛西手術(shù)。母親抱著插著胃管的我悄悄抹著眼淚，一是心疼我這么小，就要遭受這么大痛苦。二是擔(dān)心我萬(wàn)一確診為膽道閉鎖，那得多遭罪啊。但是，對(duì)于小小的我來(lái)說(shuō)，手術(shù)就是我重生的希望，再苦再難我也會(huì)堅(jiān)持下去。手術(shù)室的漂亮阿姨來(lái)接我了，到了手術(shù)室門口，母親溫柔的把我遞給了她，眼中充滿了不舍。我朝母親笑了笑，是要告訴她我很堅(jiān)強(qiáng)，手術(shù)也一定會(huì)很順利。麻醉師給我推完麻醉藥品后，我就甜甜的睡著了。醫(yī)生在我肚臍和右側(cè)腹壁各打了個(gè)小洞，肚臍的小洞進(jìn)腹腔鏡，然后把膽囊經(jīng)過(guò)右側(cè)腹壁的小洞提了出來(lái)，切開膽囊，置入管子后并固定好，經(jīng)管子打了造影劑，放射科的伯伯幫我在術(shù)中拍了X線片。大約十來(lái)分鐘，片子的結(jié)果就出來(lái)了。不幸中的萬(wàn)幸，我的造影片子提示膽汁淤積癥，手術(shù)很快就結(jié)束了。當(dāng)我被推出手術(shù)室的時(shí)候，我看見(jiàn)父親和母親臉上掛滿喜悅的笑容，他們倆懸著的心終于放下了。術(shù)后的我還是很爭(zhēng)氣的，第二天就開始排墨綠色的大便，吃奶和睡眠都很好，再后來(lái)大便就變成了金燦燦的黃金便。母親天天盯著我看，感覺(jué)我的黃疸消退的很快，術(shù)后一周時(shí)間，我的總膽紅素已經(jīng)由185.7umol/L降至97.6umol/L，直接膽紅素由108.3umol/L降至60.4umol/L了，他們對(duì)我的恢復(fù)非常滿意。不知不覺(jué)，我們來(lái)西安已經(jīng)10天了，2020年5月28號(hào)這一天我終于可以出院了。父母高高興興的帶著我離開古都西安，踏上了回青海的歸途。我們非常感謝西安市兒童醫(yī)院新生兒外科的醫(yī)護(hù)人員，是他們用精湛的醫(yī)術(shù)治愈了我，帶給我了重生的機(jī)會(huì)。我更要感謝我的父母，是他們?cè)诮^境中對(duì)我不離不棄，千里求醫(yī)，只為伴我健康長(zhǎng)大。溫馨提示1）足月兒生后2周或早產(chǎn)兒生后3周，黃疸不退，肝功提示：直接膽紅素＞1mg/dl（或17.1umol/L），大便顏色淺。（重點(diǎn)關(guān)注：觀察大便顏色時(shí)需停用茵梔黃、中成藥或?qū)Υ蟊闳旧目诜幬镏辽?天以上）2）腹部超聲提示膽囊小，形態(tài)僵硬。如遇以上2種情況中任意一種，請(qǐng)盡快與我們聯(lián)系，西安市兒童醫(yī)院新生兒外科（肝膽疾病專科門診），門診時(shí)間：周一全天，地址：新生兒外科診室。聯(lián)系人：于醫(yī)生，聯(lián)系電話：02987692219。

嬰兒膽汁淤積癥是指嬰兒期尤其是3月齡內(nèi)起病的以血直接膽紅素升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴肝脾腫大的疾病。嬰兒膽汁淤積癥尤其膽道閉鎖的早期診斷和及時(shí)正確處理能夠顯著改善預(yù)后，而延誤診斷是導(dǎo)致兒童期肝移植或因肝病死亡的常見(jiàn)原因。一、嬰兒膽汁淤積癥的定義膽汁淤積是由肝細(xì)胞和（或）膽管病變引發(fā)膽汁形成障礙或膽汁流受阻，造成正常情況下通過(guò)膽汁排泄的膽紅素、膽汁酸等物質(zhì)滯留于體內(nèi)而產(chǎn)生的一系列病理生理過(guò)程。血結(jié)合膽紅素升高為嬰兒膽汁淤積癥的特征?？偰懠t素為直接膽紅素和間接膽紅素之和，其中直接膽紅素包括了結(jié)合膽紅素與δ膽紅素（長(zhǎng)期黃疸患兒的結(jié)合膽紅素和白蛋白結(jié)合形成δ膽紅素）。為排除δ膽紅素的干擾，把結(jié)合膽紅素升高至一定水平定義為嬰兒膽汁淤積癥。共識(shí)推薦1：嬰兒膽汁淤積癥定義為嬰兒期（特別是3月齡內(nèi)）血結(jié)合膽紅素＞17.1μmol/L；或者直接膽紅素＞17.1μmol/L且直接膽紅素占總膽紅素的比率＞20%。二、嬰兒膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)嬰兒膽汁淤積癥臨床最主要的表現(xiàn)是黃疸，需與間接膽紅素增高為主的新生兒黃疸和母乳性黃疸相鑒別。生理性黃疸在足月兒中多于2周齡內(nèi)消退，在早產(chǎn)兒多于3周齡內(nèi)消退。僅憑肉眼觀察或借助于經(jīng)皮膽紅素測(cè)定無(wú)法確定黃疸的性質(zhì)，極易延誤病情。膽汁排出減少可表現(xiàn)為糞便顏色變淺，此外，由于未結(jié)合膽紅素不能通過(guò)尿液排出，因此尿色加深提示結(jié)合膽紅素升高，尿常規(guī)可有膽紅素陽(yáng)性。共識(shí)推薦2：足月兒＞2周齡或早產(chǎn)兒＞3周齡，仍有黃疸或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，要進(jìn)行血總膽紅素以及結(jié)合或直接膽紅素檢測(cè)。共識(shí)推薦3：皮膚鞏膜黃染合并糞便色淺和（或）尿色加深提示膽汁淤積，要盡早進(jìn)行血總膽紅素以及結(jié)合或直接膽紅素檢測(cè)。三、嬰兒膽汁淤積癥的病因嬰兒膽汁淤積癥的病因復(fù)雜，主要分為以下5大類。（一）阻塞性原因1.膽道閉鎖：嬰兒膽汁淤積癥最常見(jiàn)的病因，占比約1/3。若不治療，自然病死率為100%。除黃疸外，糞便顏色淺淡有重要提示意義，彩超肝門部三角形高回聲條索、血基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）?7水平顯著升高、動(dòng)態(tài)十二指腸引流無(wú)黃色膽汁、肝臟穿刺病理顯示肝內(nèi)膽管顯著增生具有一定的診斷價(jià)值。臨床高度懷疑膽道閉鎖者應(yīng)盡早手術(shù)探查，術(shù)中膽道造影確診后，行葛西手術(shù)。手術(shù)時(shí)間越早，建立膽汁流的可能性越大。膽道閉鎖的診斷方法和手術(shù)治療的專業(yè)性強(qiáng)，新生兒科醫(yī)師和基層保健醫(yī)生需對(duì)此保持高度警惕，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有診斷及治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共識(shí)推薦4：膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積癥的最常見(jiàn)病因，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有診斷及治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.其他：膽汁黏稠綜合征、膽管囊腫、腫瘤壓迫亦可造成嬰兒的膽道梗阻。（二）遺傳代謝性原因基因檢測(cè)技術(shù)拓展了人類對(duì)遺傳代謝性病因的認(rèn)識(shí)，該類病因占比呈上升趨勢(shì)，具體疾病因種族地區(qū)不同而有較大差異，希特林缺陷病和阿拉杰里綜合征是我國(guó)嬰兒膽汁淤積癥常見(jiàn)的遺傳性病因。1.希特林缺陷病：常染色體隱性遺傳，由SLC25A13基因變異所致。最常見(jiàn)表型為因希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency，NICCD），及時(shí)給予無(wú)乳糖并強(qiáng)化中鏈甘油三酯的配方可快速逆轉(zhuǎn)患兒病情，大多預(yù)后良好。共識(shí)推薦5：膽汁淤積癥嬰兒若合并圓胖臉、低血糖、低白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著高于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、甲胎蛋白異常升高、凝血功能異常、高血氨等應(yīng)考慮NICCD可能，應(yīng)立即進(jìn)行血氨基酸譜等檢測(cè)并更換為無(wú)乳糖并強(qiáng)化中鏈甘油三酯的配方。2.阿拉杰里綜合征：常染色體顯性遺傳，由JAG1或NOTCH2基因變異所致，極易與膽道閉鎖混淆。除膽汁淤積外，還可有特殊面容（前額突出、深眼窩伴眼距寬、鞍狀或高直鼻梁和尖下頦）、心臟雜音（常見(jiàn)的畸形是肺動(dòng)脈狹窄，也可為法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、間隔缺損或主動(dòng)脈縮窄）、蝶形椎骨、眼部角膜后胚胎環(huán)、腎臟受累（腎臟發(fā)育不良、腎小球系膜脂質(zhì)沉積或腎小管性酸中毒等）等表現(xiàn)。生化檢測(cè)可見(jiàn)血γ?谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma?glutamyltransferase，GGT）明顯升高、血膽固醇升高。肝臟病理表現(xiàn)為小葉間膽管數(shù)量減少或缺乏，但在6月齡以下嬰兒中，其病理表現(xiàn)可能不明顯。共識(shí)推薦6：膽汁淤積癥嬰兒若有特殊面容、心臟雜音、蝶形椎骨等表現(xiàn)，應(yīng)考慮阿拉杰里綜合征可能。3.家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（familiarintrahepaticcholestasis，F(xiàn)IC）：常染色體隱性遺傳病，分別由ATP8B1（又稱FIC?1型）、ABCB11（又稱FIC?2型）、ABCB4（又稱FIC?3型）、TJP2、NR1H4、MYO5B和USP53等基因變異導(dǎo)致。各型FIC均以黃疸（部分伴瘙癢）為常見(jiàn)表現(xiàn)，同一基因變異可表現(xiàn)為輕重不一的疾病譜。除FIC?3型外，其他基因變異患兒均表現(xiàn)為血GGT不高，總膽汁酸水平升高。此外，不同類型的FIC也可有其他不同表現(xiàn)，例如FIC?1型可有復(fù)發(fā)性胰腺炎、腹瀉、感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷、慢性咳嗽或喘息、甲狀腺功能低下；FIC?2型發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較大；FIC?3型多見(jiàn)膽結(jié)石；TJP2和USP53基因病可伴有耳聾等。4.先天性膽汁酸合成缺陷（congenitalbileacidsyntheticdefect，CBAS）：膽固醇合成膽汁酸過(guò)程中的酶缺陷所致的遺傳性疾病，多為常染色體隱性遺傳，可在新生兒期引起膽汁淤積或在兒童期和成人期引起進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。CBAS引起的嬰兒膽汁淤積血GGT和總膽汁酸水平通常正常。多數(shù)CBAS患兒可通過(guò)口服補(bǔ)充初級(jí)膽汁酸等治療獲得良好效果，延誤治療常導(dǎo)致肝衰竭。共識(shí)推薦7：與膽汁淤積不相稱的低GGT多考慮遺傳性疾病。其中血總膽汁酸明顯升高者考慮FIC，血總膽汁酸無(wú)明顯升高者考慮CBAS。5.內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ艿拖驴梢瘘S疸；全垂體功能低下可以表現(xiàn)為嚴(yán)重膽汁淤積伴低血糖，早期其他表現(xiàn)可不明顯。6.其他：包括脂質(zhì)代謝障礙（尼曼?匹克病、Wolman病、戈謝病等）、線粒體疾病（可表現(xiàn)為低血糖、酸中毒、血乳酸水平升高、血乳酸丙酮酸摩爾比＞20以及肌酸激酶升高等）、氨基酸代謝異常（如酪氨酸血癥）、碳水化合物代謝異常（如半乳糖血癥）、囊性纖維化、多關(guān)節(jié)攣縮?腎功能不全?膽汁淤積綜合征、α?1抗胰蛋白酶缺乏癥、染色體異常等。鈉離子??；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白（sodium?taurocholatecotransportingpolypeptide，NTCP）缺陷是由LC10A1基因變異引起，為常染色體隱性遺傳，在我國(guó)相對(duì)多見(jiàn)。表現(xiàn)為持續(xù)性血清總膽汁酸升高，而其他肝功能指標(biāo)多正常，部分患兒有嬰兒期暫時(shí)性膽汁淤積癥，多無(wú)需特殊治療。（三）感染性原因細(xì)菌、病毒和原蟲感染均可能導(dǎo)致膽汁淤積。常見(jiàn)的感染性病因包括巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒和梅毒螺旋體感染等。不太常見(jiàn)的病因包括?？刹《尽⑾俨《竞图?xì)小病毒B19感染。巨細(xì)胞病毒感染在我國(guó)嬰兒膽汁淤積癥病因方面的重要性曾經(jīng)被夸大，應(yīng)結(jié)合宿主特點(diǎn)（例如早產(chǎn)兒、低出生體重兒）和癥狀特點(diǎn)（除膽汁淤積外，是否合并血小板減少性紫癜、聽(tīng)力受損、小頭畸形、腦室周圍鈣化、間質(zhì)性肺炎等）進(jìn)行綜合判斷。泌尿系感染或膿毒癥可導(dǎo)致膽汁淤積。例如在大腸埃希菌引起的尿路感染患兒中，黃疸可能是其唯一的起病體征。共識(shí)推薦8：感染是嬰兒膽汁淤積癥的常見(jiàn)病因之一。巨細(xì)胞病毒感染應(yīng)結(jié)合宿主特點(diǎn)和癥狀特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)判。泌尿系感染或膿毒癥引起的嬰兒膽汁淤積癥，應(yīng)盡早識(shí)別并及時(shí)治療。（四）藥物?中毒性原因最常見(jiàn)為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病，在有早產(chǎn)和（或）腸切除使用全腸外營(yíng)養(yǎng)病史的嬰兒中尤為常見(jiàn)。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病與全腸外營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間成正比。在停用腸外營(yíng)養(yǎng)后，大多可漸恢復(fù)。（五）特發(fā)性嬰兒膽汁淤積通過(guò)全面評(píng)估仍無(wú)法明確病因的膽汁淤積。為排除性診斷，隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)其他特定病因的識(shí)別，該病因的占比將會(huì)逐漸下降。四、嬰兒膽汁淤積癥的診斷（一）病史采集1.現(xiàn)病史：黃疸出現(xiàn)時(shí)間、波動(dòng)情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、糞便及尿顏色等。醫(yī)生親自觀察患兒糞便顏色非常重要。2.出生史和既往史：有無(wú)早產(chǎn)、極低出生體重、小于胎齡、腹部手術(shù)史、靜脈營(yíng)養(yǎng)史、胎糞排出延遲；新生兒篩查結(jié)果異常、母孕期宮內(nèi)感染5項(xiàng)結(jié)果異常等，母孕期是否有發(fā)熱、膽汁淤積等；既往母親是否生過(guò)類似嬰兒，或有反復(fù)流產(chǎn)和嬰兒早期死亡等病史。3.喂養(yǎng)史：需要詢問(wèn)喂養(yǎng)方式和配方情況；吃奶特別頻繁的嬰兒要注意有無(wú)低血糖。（二）體格檢查1.生命體征和精神反應(yīng)：2月齡內(nèi)的膽道閉鎖嬰兒生命體征通常正常、精神反應(yīng)良好；而患有潛在感染或代謝性疾病的嬰兒更有可能出現(xiàn)異常生命體征和疾病樣表現(xiàn)。2.外貌特征：應(yīng)注意一些疾病的特征性面容，注意皮膚黃染程度及有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，有無(wú)頭皮或軀干部的脂溢性皮疹，男性外生殖器發(fā)育情況。3.心臟檢查：有心臟雜音時(shí)需警惕阿拉杰里綜合征等。4.腹部檢查：是嬰兒膽汁淤積癥體格檢查的重點(diǎn)。包括肝脾大小及質(zhì)地、有無(wú)腹腔積液及腹壁靜脈曲張等。膽道閉鎖初期常僅有肝大；＜4周齡脾腫大常提示貯積性疾病、感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病。5.眼科檢查：有助于發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障（先天性感染或半乳糖血癥）、黃斑櫻桃紅斑（尼曼匹克?。?、角膜后胚胎環(huán)（阿拉杰里綜合征）、畢脫斑（提示維生素A缺乏）等。共識(shí)推薦9：全面的病史采集和體格檢查對(duì)判斷病因和病情嚴(yán)重程度非常重要。應(yīng)學(xué)會(huì)觀察患兒有無(wú)特殊面容。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生直接觀察糞便顏色是評(píng)估嬰兒膽汁淤積癥的關(guān)鍵。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）一線必做檢查包括血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖血脂、甲狀腺功能和凝血功能。（2）一線選做檢查如有感染征象的嬰兒應(yīng)進(jìn)行血、尿或相關(guān)體液的培養(yǎng)；懷疑代謝疾病的嬰兒可選擇血氨、乳酸、丙酮酸、血氨基酸和?；鈮A譜和尿有機(jī)酸分析等。（3）其他可選實(shí)驗(yàn)室檢查，①M(fèi)MP?7的檢測(cè)：用于界定是否為膽道閉鎖。②膽汁成分檢查：膽汁引流有高的膽汁酸成分可排除膽道閉鎖。③脂溶性維生素：用于評(píng)估血清維生素D、A、K、E的水平。④甲胎蛋白：希特林缺陷病、酪氨酸血癥、半乳糖血癥等疾病可顯著升高。（4）基因檢測(cè)對(duì)于代謝初篩有明顯異常者（如低血糖、高血氨、高乳酸等）；或高度懷疑NICCD、阿拉杰里綜合征、FIC、CBAS、貯積性疾病者；對(duì)母親既往生過(guò)類似嬰兒或有反復(fù)流產(chǎn)和嬰兒早期死亡史，除外妊娠同族免疫性肝病后；或母親有妊娠期膽汁淤積除外膽道閉鎖的嬰兒，可結(jié)合病情選擇合適的基因檢測(cè)方案。共識(shí)推薦10：恰當(dāng)應(yīng)用各項(xiàng)血液學(xué)檢測(cè)，并進(jìn)行綜合評(píng)判。GGT水平對(duì)嬰兒膽汁淤積癥的病因鑒別診斷具有重要意義。MMP?7是敏感性和特異性較好的膽道閉鎖標(biāo)志物。根據(jù)病史、體格檢查和初篩結(jié)果合理開展基因檢測(cè)。2.影像學(xué)檢查：（1）超聲檢查：腹部超聲可用于評(píng)價(jià)肝臟大小、質(zhì)地、硬度，有無(wú)占位、血管異常、脾臟、腎臟異常等。三角征（肝門纖維塊）、膽囊缺如或形態(tài)異常、進(jìn)食后膽囊無(wú)收縮、膽總管未見(jiàn)等提示膽道閉鎖；同時(shí)還可觀測(cè)肝動(dòng)脈直徑、肝動(dòng)脈門靜脈直徑比值及包膜下血流。超聲檢查可以排除膽道梗阻（如結(jié)石）和膽總管囊腫。必要時(shí)行心臟、腎臟超聲檢查。（2）其他影像學(xué)檢查：核素肝膽顯像、磁共振膽道成像診斷膽道閉鎖的價(jià)值有限；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊?膽管造影均為有創(chuàng)性操作，不推薦作為診斷膽道閉鎖的常規(guī)；懷疑阿拉杰里綜合征時(shí)可拍X線片明確有無(wú)蝶形椎骨。共識(shí)推薦11：肝膽超聲可提示膽道閉鎖。核素肝膽顯像、磁共振膽道成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊?膽管造影不推薦作為診斷膽道閉鎖的常規(guī)檢查。3.組織學(xué)檢查：（1）對(duì)上述檢查未能發(fā)現(xiàn)具體診斷，可考慮行經(jīng)皮肝活檢。膽道閉鎖的典型病理表現(xiàn)包括膽管增生、匯管區(qū)或匯管區(qū)周圍纖維化，希特林缺陷病表現(xiàn)為脂肪肝；阿拉杰里綜合征表現(xiàn)為小葉間膽管減少或缺乏。電子顯微鏡檢查對(duì)診斷貯積性疾病有優(yōu)勢(shì)。肝穿刺組織學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)是可避免不必要的開腹或腹腔鏡手術(shù)，但缺點(diǎn)是取材有限，局部不一定能代表整體，早期膽道閉鎖可能不典型等，同時(shí)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生。（2）臨床懷疑尼曼?匹克病、戈謝病、血液腫瘤性疾病者，可行骨髓穿刺檢查。（3）其他組織學(xué)檢查如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥可導(dǎo)致嬰兒膽汁淤積，皮疹印片發(fā)現(xiàn)特征性的朗格漢斯細(xì)胞可以診斷。共識(shí)推薦12：肝臟組織學(xué)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童肝臟病理醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，適當(dāng)時(shí)機(jī)肝活檢可輔助診斷膽道閉鎖；肝活檢對(duì)貯積性疾病的診斷有積極意義。五、嬰兒膽汁淤積癥的治療治療目的是恢復(fù)膽流，緩解癥狀，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高生存質(zhì)量。（一）病因治療早期識(shí)別病因，對(duì)有特異性治療手段的膽汁淤積癥盡早進(jìn)行病因治療。共識(shí)推薦13：明確診斷后應(yīng)立即針對(duì)病因開始治療。需要優(yōu)先關(guān)注的病因包括膽道閉鎖、希特林缺陷病、膿毒癥和泌尿系感染、甲狀腺功能低下、全垂體功能低下、膽汁酸合成缺陷、酪氨酸血癥和半乳糖血癥等。（二）對(duì)癥支持治療1.營(yíng)養(yǎng)治療：除希特林缺陷病、半乳糖血癥、酪氨酸血癥1型等需要使用特殊配方外，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，推薦能量攝入目標(biāo)為相同體重正常嬰兒的130%~150%。富含中鏈甘油三酯（medium?chaintriglycerides，MCT）配方或在母乳喂養(yǎng)的同時(shí)額外補(bǔ)充MCT能夠使膽汁淤積癥患兒獲益，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。膽汁淤積可造成脂溶性維生素吸收不良，對(duì)膽汁淤積癥嬰兒需補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K，并同時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。共識(shí)推薦14：營(yíng)養(yǎng)治療適用于所有膽汁淤積癥患兒，尤其是慢性及終末期肝病。補(bǔ)充MCT能夠使膽汁淤積癥患兒獲益，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。膽汁淤積癥患兒應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素。2.利膽退黃治療：（1）熊去氧膽酸為親水性、有細(xì)胞保護(hù)作用、無(wú)細(xì)胞毒性的膽汁酸，廣泛應(yīng)用于各種嬰兒膽汁淤積癥，但確診為膽道完全梗阻患兒禁用。常規(guī)治療劑量為10~20mg/（kg·d）［部分可至30mg/（kg·d）］，分2~3次服用。（2）膽酸或鵝去氧膽酸為初級(jí)膽汁酸，適用于膽汁酸合成缺陷患兒，根據(jù)肝功能情況和（或）尿膽汁酸譜分析結(jié)果個(gè)性化調(diào)整劑量。（3）考來(lái)烯胺是一種陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽汁酸結(jié)合形成不溶性化合物阻止其重吸收，達(dá)到利膽退黃、緩解瘙癢的效果。常規(guī)治療劑量為0.25~0.50g/（kg·d），最大劑量為8g/d，推薦至少餐前1h或餐后4~6h服用。由于使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、酸中毒，加重脂溶性維生素吸收等不良反應(yīng)，給藥時(shí)應(yīng)注意時(shí)間間隔及脂溶性維生素的補(bǔ)充。（4）其他如氯馬昔巴特（美國(guó)Mirum制藥公司）是一種回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)。2021年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)氯馬昔巴特口服溶液用于治療1歲及以上的阿拉杰里綜合征患兒的膽汁淤積性瘙癢，可顯著降低患者膽汁酸水平，改善瘙癢，減少皮膚黃瘤，改善患兒的生長(zhǎng)。開始治療的首周劑量為190μg/（kg·d），后續(xù)持續(xù)治療劑量為380μg/（kg·d）。利福平是肝腸解毒關(guān)鍵酶和輸出泵多藥耐藥相關(guān)蛋白?2的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，可用于利膽退黃及緩解瘙癢的二線治療，由于其固有的肝毒性，需從小劑量開始，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。治療初始劑量為5mg/kg，每日1次或2次，根據(jù)臨床反應(yīng)，可分次增加劑量。（三）外科治療內(nèi)科治療效果不佳的慢性肝內(nèi)膽汁淤積患兒，部分可能通過(guò)膽道分流術(shù)獲得臨床癥狀的緩解。膽道分流術(shù)在FIC?1型、2型（部分變異類型）的患兒中報(bào)道有效。肝移植是嬰兒膽汁淤積癥進(jìn)展到終末期肝病的有效治療措施。術(shù)前評(píng)估、供體選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)及術(shù)后管理需要多學(xué)科參與。目前膽道閉鎖是兒童肝移植的首位病因，對(duì)于葛西手術(shù)效果不佳或反復(fù)膽管炎的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植評(píng)估。此外，新生兒硬化性膽管炎、阿拉杰里綜合征和其他一些遺傳代謝相關(guān)的膽汁淤積經(jīng)治療病情進(jìn)展至終末期，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)師評(píng)估衡量利弊后，也可考慮進(jìn)行肝移植。共識(shí)推薦15：對(duì)于除外膽道閉鎖的嬰兒膽汁淤積癥，推薦熊去氧膽酸等利膽退黃治療，部分患兒可選擇膽道分流術(shù)。肝移植是終末期肝病的治療選擇。此外，新型藥物4?苯丁酸酯、肝細(xì)胞移植及基因治療等正在臨床研究中。[我要稱謝你，因我受造，奇妙可畏]膽道系統(tǒng)由肝內(nèi)膽道、肝外膽道及膽囊組成。膽道呈樹枝樣分布，膽囊上通肝臟下接消化系統(tǒng)，可儲(chǔ)存、調(diào)節(jié)膽汁。

嬰兒膽汁淤積癥的病因復(fù)雜，主要分為以下5大類。（一）阻塞性原因1.膽道閉鎖：嬰兒膽汁淤積癥最常見(jiàn)的病因，占比約1/3。若不治療，自然病死率為100%。除黃疸外，糞便顏色淺淡有重要提示意義，彩超肝門部三角形高回聲條索、血基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）-7水平顯著升高、動(dòng)態(tài)十二指腸引流無(wú)黃色膽汁、肝臟穿刺病理顯示肝內(nèi)膽管顯著增生具有一定的診斷價(jià)值。臨床高度懷疑膽道閉鎖者應(yīng)盡早手術(shù)探查，術(shù)中膽道造影確診后，行葛西手術(shù)。手術(shù)時(shí)間越早，建立膽汁流的可能性越大。膽道閉鎖的診斷方法和手術(shù)治療的專業(yè)性強(qiáng)，新生兒科醫(yī)師和基層保健醫(yī)生需對(duì)此保持高度警惕，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有診斷及治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共識(shí)推薦4：膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積癥的最常見(jiàn)病因，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有診斷及治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.其他：膽汁黏稠綜合征、膽管囊腫、腫瘤壓迫亦可造成嬰兒的膽道梗阻。（二）遺傳代謝性原因基因檢測(cè)技術(shù)拓展了人類對(duì)遺傳代謝性病因的認(rèn)識(shí)（表1），該類病因占比呈上升趨勢(shì)，具體疾病因種族地區(qū)不同而有較大差異，希特林缺陷病和阿拉杰里綜合征是我國(guó)嬰兒膽汁淤積癥常見(jiàn)的遺傳性病因。1.希特林缺陷?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，由SLC25A13基因變異所致。最常見(jiàn)表型為因希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency，NICCD），及時(shí)給予無(wú)乳糖并強(qiáng)化中鏈甘油三酯的配方可快速逆轉(zhuǎn)患兒病情，大多預(yù)后良好。膽汁淤積癥嬰兒若合并圓胖臉、低血糖、低白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著高于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、甲胎蛋白異常升高、凝血功能異常、高血氨等應(yīng)考慮NICCD可能，應(yīng)立即進(jìn)行血氨基酸譜等檢測(cè)并更換為無(wú)乳糖并強(qiáng)化中鏈甘油三酯的配方。2.阿拉杰里綜合征：常染色體顯性遺傳，由JAG1或NOTCH2基因變異所致，極易與膽道閉鎖混淆。除膽汁淤積外，還可有特殊面容（前額突出、深眼窩伴眼距寬、鞍狀或高直鼻梁和尖下頦）、心臟雜音（常見(jiàn)的畸形是肺動(dòng)脈狹窄，也可為法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、間隔缺損或主動(dòng)脈縮窄）、蝶形椎骨、眼部角膜后胚胎環(huán)、腎臟受累（腎臟發(fā)育不良、腎小球系膜脂質(zhì)沉積或腎小管性酸中毒等）等表現(xiàn)。生化檢測(cè)可見(jiàn)血γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）明顯升高、血膽固醇升高。肝臟病理表現(xiàn)為小葉間膽管數(shù)量減少或缺乏，但在6月齡以下嬰兒中，其病理表現(xiàn)可能不明顯。膽汁淤積癥嬰兒若有特殊面容、心臟雜音、蝶形椎骨等表現(xiàn)，應(yīng)考慮阿拉杰里綜合征可能。3.家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（familiarintrahepaticcholestasis，F(xiàn)IC）：常染色體隱性遺傳病，分別由ATP8B1（又稱FIC-1型）、ABCB11（又稱FIC-2型）、ABCB4（又稱FIC-3型）、TJP2、NR1H4、MYO5B和USP53等基因變異導(dǎo)致。各型FIC均以黃疸（部分伴瘙癢）為常見(jiàn)表現(xiàn)，同一基因變異可表現(xiàn)為輕重不一的疾病譜。除FIC-3型外，其他基因變異患兒均表現(xiàn)為血GGT不高，總膽汁酸水平升高。此外，不同類型的FIC也可有其他不同表現(xiàn)，例如FIC-1型可有復(fù)發(fā)性胰腺炎、腹瀉、感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷、慢性咳嗽或喘息、甲狀腺功能低下；FIC-2型發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較大；FIC-3型多見(jiàn)膽結(jié)石；TJP2和USP53基因病可伴有耳聾等。4.先天性膽汁酸合成缺陷（congenitalbileacidsyntheticdefect，CBAS）：膽固醇合成膽汁酸過(guò)程中的酶缺陷所致的遺傳性疾病，多為常染色體隱性遺傳，可在新生兒期引起膽汁淤積或在兒童期和成人期引起進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。CBAS引起的嬰兒膽汁淤積血GGT和總膽汁酸水平通常正常。多數(shù)CBAS患兒可通過(guò)口服補(bǔ)充初級(jí)膽汁酸等治療獲得良好效果，延誤治療常導(dǎo)致肝衰竭。共識(shí)推薦7：與膽汁淤積不相稱的低GGT多考慮遺傳性疾病。其中血總膽汁酸明顯升高者考慮FIC，血總膽汁酸無(wú)明顯升高者考慮CBAS。5.內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ艿拖驴梢瘘S疸；全垂體功能低下可以表現(xiàn)為嚴(yán)重膽汁淤積伴低血糖，早期其他表現(xiàn)可不明顯。6.其他：包括脂質(zhì)代謝障礙（尼曼-匹克病、Wolman病、戈謝病等）、線粒體疾?。杀憩F(xiàn)為低血糖、酸中毒、血乳酸水平升高、血乳酸丙酮酸摩爾比>20以及肌酸激酶升高等）、氨基酸代謝異常（如酪氨酸血癥）、碳水化合物代謝異常（如半乳糖血癥）、囊性纖維化、多關(guān)節(jié)攣縮-腎功能不全-膽汁淤積綜合征、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、染色體異常等。鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（sodium-taurocholatecotransportingpolypeptide，NTCP）缺陷是由SLC10A1基因變異引起，為常染色體隱性遺傳，在我國(guó)相對(duì)多見(jiàn)。表現(xiàn)為持續(xù)性血清總膽汁酸升高，而其他肝功能指標(biāo)多正常，部分患兒有嬰兒期暫時(shí)性膽汁淤積癥，多無(wú)需特殊治療。（三）感染性原因細(xì)菌、病毒和原蟲感染均可能導(dǎo)致膽汁淤積。常見(jiàn)的感染性病因包括巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒和梅毒螺旋體感染等。不太常見(jiàn)的病因包括?？刹《尽⑾俨《竞图?xì)小病毒B19感染。巨細(xì)胞病毒感染在我國(guó)嬰兒膽汁淤積癥病因方面的重要性曾經(jīng)被夸大，應(yīng)結(jié)合宿主特點(diǎn)（例如早產(chǎn)兒、低出生體重兒）和癥狀特點(diǎn)（除膽汁淤積外，是否合并血小板減少性紫癜、聽(tīng)力受損、小頭畸形、腦室周圍鈣化、間質(zhì)性肺炎等）進(jìn)行綜合判斷。泌尿系感染或膿毒癥可導(dǎo)致膽汁淤積。例如在大腸埃希菌引起的尿路感染患兒中，黃疸可能是其唯一的起病體征。感染是嬰兒膽汁淤積癥的常見(jiàn)病因之一。巨細(xì)胞病毒感染應(yīng)結(jié)合宿主特點(diǎn)和癥狀特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)判。泌尿系感染或膿毒癥引起的嬰兒膽汁淤積癥，應(yīng)盡早識(shí)別并及時(shí)治療。（四）藥物-中毒性原因最常見(jiàn)為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病，在有早產(chǎn)和（或）腸切除使用全腸外營(yíng)養(yǎng)病史的嬰兒中尤為常見(jiàn)。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病與全腸外營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間成正比。在停用腸外營(yíng)養(yǎng)后，大多可逐漸恢復(fù)。（五）特發(fā)性嬰兒膽汁淤積通過(guò)全面評(píng)估仍無(wú)法明確病因的膽汁淤積。為排除性診斷，隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)其他特定病因的識(shí)別，該病因的占比將會(huì)逐漸下降。

皮膚瘙癢？可能是過(guò)敏、皮炎、濕疹、蕁麻疹吧，不就是個(gè)局部皮膚病嘛，除了癢和難受，能忍就忍唄，反正對(duì)寶寶沒(méi)影響就行??！NO!NO!NO!這種孕媽媽的想法雖然很偉大——“為了寶寶，這點(diǎn)癢算什么！”但是殊不知，這種皮膚瘙癢很可能是非常影響寶寶安全的一種產(chǎn)科并發(fā)癥哦，“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）”，所以這個(gè)預(yù)警信號(hào)，孕媽媽你得重視！1.????什么是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）呢？怎么判斷我是否中標(biāo)了呢？ICP是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常，產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常。具體需要怎么診斷為ICP呢？①出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血總膽汁酸≥10umol/L;③膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。在非ICP高發(fā)地區(qū)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高的情況，應(yīng)該測(cè)定血清膽汁酸水平。在ICP高發(fā)地區(qū)，對(duì)ICP的篩查更應(yīng)該加強(qiáng)：每一次產(chǎn)前檢查都應(yīng)該常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)皮膚瘙癢，有瘙癢者應(yīng)立即測(cè)定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清膽汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周應(yīng)測(cè)定血清總膽汁酸水平和肝酶水平，測(cè)定結(jié)果正常者3~4周后復(fù)查；無(wú)瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，在孕32~34周常規(guī)測(cè)定肝功能及總膽汁酸水平。2.????這么重視這個(gè)瘙癢和膽汁酸呀！為什么呢，ICP會(huì)怎么傷害我的寶寶呢？ICP的主要危害為早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，進(jìn)而使圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加。具體機(jī)制尚不明確，有研究提出膽汁酸可能引起胎盤絨毛血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致胎兒急性缺氧及突然死亡；也有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停?！禝CP指南》明確指出：一旦做出ICP診斷，須告知患者ICP對(duì)胎兒的危害，并強(qiáng)調(diào)可能隨時(shí)發(fā)生不可預(yù)測(cè)的突然的胎死宮內(nèi)，以及新生兒可能發(fā)生早產(chǎn)、胎糞吸入、膽汁酸性肺炎、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)。3.????天哪，ICP這么嚇人呀??萬(wàn)一我不幸中標(biāo)了，該怎么辦呀？一旦被診斷為ICP，三個(gè)最直接的問(wèn)題鋪面而來(lái)：（1）??該怎么治療？根據(jù)ICP分度：血清總膽汁酸10~39umol/L為輕度，≥40umol/L為重度。根據(jù)ICP分度、孕周和宮內(nèi)情況由醫(yī)生決定門診或者住院治療。一般通過(guò)藥物治療，癥狀及生化指標(biāo)都能達(dá)到較好的控制。熊去氧膽酸作為首選藥物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）為二線用藥或聯(lián)合治療。（2）??該怎么監(jiān)測(cè)宮內(nèi)的寶寶情況？雖然至今尚未發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)ICP孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的有效方法，但當(dāng)前指南仍推薦通過(guò)好好計(jì)數(shù)胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)、B超血流信號(hào)等來(lái)聯(lián)合監(jiān)測(cè)。所以，按照醫(yī)生的藥物醫(yī)囑規(guī)律服藥；聽(tīng)醫(yī)生的隨診頻率安排規(guī)范如期產(chǎn)檢；在家乖乖的規(guī)范計(jì)數(shù)胎動(dòng)，胎動(dòng)異常（過(guò)多或過(guò)少）及時(shí)就診；根據(jù)醫(yī)生病情評(píng)估必要時(shí)住院治療或者終止妊娠。（3）??什么時(shí)候終止妊娠呢？剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)呢？首先各位孕媽媽們，我們先看看指南怎么說(shuō)：既往，由于忌憚ICP所導(dǎo)致的胎兒不良結(jié)局，往往在診斷ICP以后就積極終止妊娠，由本病所致的醫(yī)源性早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率均增加，但是現(xiàn)有研究尚無(wú)證據(jù)表明提前終止妊娠可降低胎兒圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，雖然原則上胎兒促胎肺成熟后即可考慮終止妊娠，但是仍建議在孕周和疾病嚴(yán)重程度及胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)中尋求最佳時(shí)間。看完這段什么感想？？嗯，還是不懂我究竟什么時(shí)候終止妊娠??！感覺(jué)沒(méi)說(shuō)清楚啊！由于這個(gè)疾病的特殊性（突發(fā)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)）、醫(yī)學(xué)目前對(duì)其認(rèn)知的局限性（機(jī)制不明、有效監(jiān)測(cè)手段的缺失）使得這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有確切答案。所以該怎么辦呢？在遵循大的指南原則下（輕度ICP，建議38~39周終止；重度ICP，建議在37周以前，36周即可終止妊娠，收益可能較大，最新指南也建議終止時(shí)機(jī)在34~37周），充分和醫(yī)生交流，多聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生的理性分析和經(jīng)驗(yàn)建議等，共同來(lái)做這個(gè)決定。具體問(wèn)題具體分析！關(guān)于分娩方式，輕度ICP且無(wú)其他合并癥，可考慮40周前行縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）后陰道試產(chǎn)；對(duì)于重度ICP，既往有ICP相關(guān)死胎、死產(chǎn)者或合并癥較多，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。【總結(jié)】臨床上確實(shí)遇到不少的孕媽媽，為了寶寶很能忍，認(rèn)為皮膚瘙癢不是事兒！診斷為ICP后，卻又單純簡(jiǎn)單的在試圖延長(zhǎng)孕周方向上努力，而忽視ICP對(duì)寶寶宮內(nèi)安全性的考慮，對(duì)這個(gè)疾病的“突發(fā)的、不可預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)”風(fēng)險(xiǎn)缺少認(rèn)識(shí)。希望本篇科普能讓各位孕媽媽們充分意識(shí)到ICP這一妊娠特發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和診療理念。皮膚瘙癢不小覷，膽汁淤積需重視；無(wú)視風(fēng)險(xiǎn)萬(wàn)不能，過(guò)分恐慌要不得；規(guī)范治療不可缺，密切隨訪聽(tīng)醫(yī)生；輕度重度動(dòng)態(tài)測(cè)，終止妊娠需權(quán)衡?！巨D(zhuǎn)載自“狄文大夫”公眾號(hào)】

首先，先來(lái)看幾個(gè)概念。膽紅素：70-80%來(lái)自衰老的紅細(xì)胞，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)轉(zhuǎn)化成為非結(jié)合膽紅素。血中非結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合運(yùn)送到肝血竇，僅僅非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞。非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和UGT結(jié)合形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞內(nèi)逆濃度梯度排入膽管。膽汁酸：肝細(xì)胞以膽固醇為原料合成的膽酸和鵝脫氧膽酸成為原膽汁酸。隨膽汁排入腸道后經(jīng)腸道細(xì)菌作用生成脫氧膽酸和石膽酸，成為次級(jí)膽汁酸。95%的膽汁酸在空腸末端或回腸，通過(guò)門靜脈系統(tǒng)再回流入肝臟，僅5%的膽汁酸通過(guò)糞便排出。膽汁：包括膽汁酸、膽紅素、膽固醇、卵磷脂、鉀、鈉、鈣等組成。膽汁淤積癥的病理生理：膽汁形成減少（肝細(xì)胞性）或膽汁流受阻（膽管性），導(dǎo)致正常通過(guò)膽汁排泄的物質(zhì)淤積肝內(nèi)生化指標(biāo)來(lái)看舊：總膽紅素>85umol/L，直接膽紅素比例>20%總膽紅素<85umol/L，直接膽紅素>17umol/L新：結(jié)合膽紅素>17umol/L從上面可以看出，膽汁淤積癥的診斷主要看的是膽紅素，而不是膽汁酸，不要認(rèn)為膽汁酸高就是膽汁淤積性哦。

昨天一位妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦經(jīng)過(guò)治療效果不好，于34周剖宮產(chǎn)。今天學(xué)習(xí)一下該病的診治要點(diǎn)。 1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種常見(jiàn)的妊娠期疾??； 2、遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認(rèn)為發(fā)病的主要因素，但導(dǎo)致該疾病的機(jī)制尚未完全闡明； 3、 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4、分娩后癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果緩解也是其非常重要的特點(diǎn)； 5、治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時(shí)需提前終止妊娠