膽汁淤積綜合癥

膽汁淤積綜合癥，又稱淤膽、膽汁淤積、膽汁淤積綜合征，是指肝內(nèi)外各種原因造成的膽汁生成或流動障礙，使正常產(chǎn)生的膽汁不能到達十二指腸，導(dǎo)致本應(yīng)排泄到膽汁中的物質(zhì)在血液中蓄積（如結(jié)合膽紅素、膽汁酸、膽固醇和堿性磷酸酶等），從而引起一系列臨床表現(xiàn)。

主要癥狀有皮膚瘙癢、脂溶性營養(yǎng)素吸收不良導(dǎo)致的脂肪瀉、骨質(zhì)疏松、黃色瘤等。

本病發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

肝細胞性膽汁淤積

• 遺傳因素：女性在妊娠期容易出現(xiàn)膽汁淤積綜合征，其原因大多與遺傳有關(guān)，通常發(fā)生在妊娠后期。
• 疾病因素：病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝功能損害、革蘭陰性桿菌感染。
• 其他：肝膽手術(shù)、肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)，無法經(jīng)口進食者的長期全胃腸外營養(yǎng)。

肝內(nèi)膽管梗阻性膽汁淤積

• 常見原因：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、肝內(nèi)型硬化性膽管炎。
• 其他：原發(fā)性或繼發(fā)性肝惡性腫瘤、先天性膽管缺失、先天性肝內(nèi)膽道閉鎖等疾病也同樣可引起肝內(nèi)膽汁淤積，但臨床上并不常見。

肝外膽汁淤積

• 膽總管結(jié)石、膽總管惡性腫瘤、膽道寄生蟲?。ɑ紫x）、肝外型硬化性膽管炎等。
• 原發(fā)于胰腺的良性或惡性占位。
• 壺腹癌、Oddi 括約肌狹窄、肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄、肝門或膽總管旁淋巴結(jié)腫大、艾滋病膽管病變等。

主要癥狀有黃疸、皮膚瘙癢、肝大與脾大，脂肪代謝障礙導(dǎo)致的脂肪瀉、骨質(zhì)疏松、黃色瘤等。

典型癥狀

• 瘙癢：典型膽汁淤積常見的癥狀是瘙癢，特點為晨輕暮重，嚴(yán)重時會影響夜間睡眠。

• 乏力：接近 80% 的慢性膽汁淤積者會出現(xiàn)乏力。

• 脂肪泄（脂溶性維生素缺乏）：常造成食物脂肪和脂溶性維生素吸收障礙，可出現(xiàn)脂肪瀉，糞便常有臭味。
  維生素 K 缺乏：可導(dǎo)致凝血酶原時間延長。

  維生素 A 缺乏：會導(dǎo)致夜盲癥。

  維生素 E 缺乏：多見于兒童，可有小腦共濟失調(diào)、周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性。

  維生素 D 缺乏：可以導(dǎo)致骨軟化癥。

• 黃色瘤：最常出現(xiàn)在眼周，為形狀平坦或輕微隆起的扁平黃色皮膚沉積物，偶見于掌褶、乳房下或者頸部、前胸以及后背，又叫脂肪性纖維瘤。

• 肝性骨營養(yǎng)障礙：對于病程較長的慢性膽汁淤積的病人而言，骨病是較為常見的一個并發(fā)癥，大多數(shù)原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎病人都有骨質(zhì)疏松。

并發(fā)癥

如果病情持續(xù)得不到緩解，最終會導(dǎo)致肝細胞功能衰竭，主要表現(xiàn)為迅速加劇的黃疸、腹水、肢體水腫、瘙癢由嚴(yán)重開始減輕，還有出血傾向（身上不明原因的淤點淤斑）。最終出現(xiàn)肝性腦病甚至死亡。

本病可以通過下列方法進行預(yù)防：

• 清淡飲食，少食辛辣刺激的食物，增加維生素、蛋白質(zhì)的攝入，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。
• 肥胖人群盡早減重，減少高膽固醇、高脂肪類食物的攝入。
• 確診有膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石者，不要拖延行腹腔鏡手術(shù)切除膽囊和結(jié)石的時機，并疏通膽總管取盡結(jié)石，恢復(fù)膽道的通暢性，避免膽汁淤積的發(fā)生。
• 藥物性肝損傷者，可以靜脈輸注護肝利膽的藥物，改善病情。病情較嚴(yán)重者可以選擇行肝移植手術(shù)，徹底治愈藥物性肝損傷。
• 妊娠期女性要定期產(chǎn)檢，做好胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護，及時對癥處理膽汁酸等異常指標(biāo)。
• 保持清潔舒適的居住環(huán)境，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，放松心情，排遣壓力

本病主要依靠病史問診、體格檢查、血常規(guī)、血生化、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、肝穿刺活檢等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)、血生化：對確立膽汁淤積的診斷非常有益，但是無法明確膽汁淤積的具體原因。
• 超聲檢查：首選檢查，主要用于鑒別肝內(nèi)型與肝外型膽汁淤積。
• 胸部 X 線檢查：可顯示原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤，以及由增大的或結(jié)節(jié)性改變的肝臟引起右側(cè)膈肌不規(guī)則和抬高。
• 造影、內(nèi)鏡及穿刺活檢：懷疑存在肝外膽管梗阻者，可以行磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡超聲或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等檢查，傾向于肝內(nèi)膽淤者可作肝穿刺活檢。

膽汁淤積綜合癥的治療，主要包括對因治療和對癥治療。

對因治療

解決引起膽汁淤積的原發(fā)病是最理想的治療手段，比如藥物損害、細菌感染、不健康的生活習(xí)慣（酗酒、吸煙、暴飲暴食等）。

• 肝外膽道梗阻引起的膽汁淤積（膽總管結(jié)石、良性或惡性占位引起的膽道狹窄等），可以通過解除梗阻治療膽汁淤積。選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療主要取決于梗阻的原因和患者的身體狀態(tài)。
• 單純膽總管結(jié)石：可以通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石治療，必要時可以聯(lián)合外科行膽囊切除術(shù)。
• 惡性腫瘤所致的梗阻：首先要評估腫瘤的是否可以根治性切除，如果不能手術(shù)或不能根治切除，需通過內(nèi)鏡放入支架進行引流，也可以通過手術(shù)進行分流。

對癥治療

• 瘙癢
  一線藥物：
  消膽胺：適用于原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和不完全性膽道狹窄等引起的瘙癢，但是對良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠性膽淤等療效不佳。

  熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸：可有效緩解多種原因引起的瘙癢癥狀，如原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠性膽汁淤積、藥物性膽汁淤積等。

  二線藥物：利福平、抗組胺類藥物、苯巴比妥等。

• 骨質(zhì)減少
  適當(dāng)運動和補鈣對于預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生有所幫助。

  如維生素 D 缺乏，可以予以口服或者肌注維生素 D，直至血清維生素 D 達正常水平。

• 脂溶性維生素缺乏
  日常飲食多補充蛋白質(zhì)和熱量，低脂飲食。

  如有出血傾向，可以肌注維生素 K，直至凝血酶原時間（PT）正常。

  定期監(jiān)測血清維生素 A、維生素 D 水平，存在降低時及時補充。

• 堅持健康的生活方式，保證均衡膳食。
• 補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和足夠的熱量。
• 少食高鹽高脂食物。
• 避免嗜煙、酗酒、熬夜、作息顛倒等。
• 適當(dāng)補充脂溶性維生素，以防出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏和脂肪瀉。