胎兒窘迫

一、疾病概述 胎兒窘迫(fetaldistress)是指胎兒在子宮內(nèi)以缺氧和酸中毒為主要特征的一種綜臺癥狀，常常危及胎兒的健康和生命。為圍產(chǎn)兒死亡及引起智力低下的主要原因之一。發(fā)病率約為2.7％～38．5％?？煞譃榧毙?、慢性：急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠晚期的延續(xù)和加重。是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一。 【病因】 胎兒窘迫的病因涉及多因素、多環(huán)節(jié)，可歸納為以下三大類：母體血氧含量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒因素等，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。 【臨床表現(xiàn)殛診斷】根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，分為急性及慢性兩類。1.急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶因素(如脫垂、繞頸、打結(jié)等)、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強且持續(xù)時間過長、產(chǎn)程延長及產(chǎn)婦處于低血壓、休克、中毒等引起。 (1)胎心率改變：是急性胎兒窘迫的一個最明顯的征象。正常胎心率為l20～160bpm，心音強而有規(guī)律。胎心率于無宮縮時加快，>160bpm，尤其是>180bpm，為胎兒缺氧早期表現(xiàn)；缺氧嚴(yán)重時胎心率<120bpm，尤其足<100bpm，為胎兒危險征。提示胎兒缺氧嚴(yán)重，情況緊急，可隨時胎死宮內(nèi)。 (2)羊水胎糞污染：胎兒缺氧，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，使胎糞排人羊水中，羊水污染程度與胎糞排出時間及量有關(guān)，排出時間越長，污染顏色越深，羊水越黏稠。根據(jù)程度不同，羊水污染分3度：Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護胎心，不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒窒息機率很大。 (3)胎動異常：缺氧最初表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進而胎動消失。 (4)酸中毒：胎兒缺氧與酸中毒之間關(guān)系密切，破膜后，采集胎兒頭皮血進行血氣分析，可進一步肯定胎兒窘迫的存在。 2.慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。根據(jù)以下幾項有助診斷。 (1)胎動減少或消失：是胎兒窘迫的一個重要指標(biāo)。胎動<10次／12h為胎動減少，尤其是當(dāng)胎動低于4次／12h，要注意胎死宮內(nèi)的可能。胎動過頻往往是胎動消失的前驅(qū)癥狀，臨床上常見胎動消失24小時后胎心消失，應(yīng)予重視以免延誤搶救時機。胎動過頻或胎動減少均為胎兒缺氧征象，每日監(jiān)測胎動可預(yù)測胎兒安危。 (2)胎兒電子監(jiān)護異常：胎兒缺氧時胎心率圖形可有如下表現(xiàn)，①產(chǎn)前無應(yīng)激試驗(nomstresstest，NST)無反應(yīng)型。②在無胎動與宮編時，胎心率>180bmp，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)(孕婦心率不快的情況下)；或延長減速<120bpm持續(xù)10分鐘以上尚不能恢復(fù)。③胎心率基線變異頻率<5bpm。④縮宮素激惹試驗(oxytocinchallengetest．OCT)：又稱官縮應(yīng)激試驗(contractionstresstest，CST)可為陽性，可見頻繁重度變異減速或晚期減速。 (3)B型超聲監(jiān)測：B超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長受限。胎兒生物物理評分低。 (4)胎盤功能檢查：有持續(xù)低值或遞減趨向。 (5)羊膜鏡檢查：可見羊水為胎糞污染，棍濁呈淺綠色、深綠色至棕黃色。有助于胎兒窘迫的診斷。 【鑒別診斷】 有時胎心率>160bpm或<120bpm，并不僅僅提示胎兒缺氧。孕婦甲狀腺功能亢進，發(fā)熱，或使用阿托品、東莨菪堿等藥可引起胎心率過快，用心得安等類藥物可引起胎心率過慢。二、檢驗診斷 胎兒窘迫的病因涉及多因素、多環(huán)節(jié)，檢驗診斷在輔助診斷、病情判斷上具有一定價值。 【一般檢驗項目】 1．血常規(guī)孕婦血紅蛋白降低提示其貧血，輕度貧血對孕婦及其分娩的影響不大，重度貧血可使胎盤血流量減少，胎盤供氧和營養(yǎng)物質(zhì)不足以補充胎兒生長所需，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫。 2.微量元素鐵(Fe)、鋅(Zn)、銅(cu)等測定 (1)檢測方法、標(biāo)本及參考范圍參見本篇第四章第一節(jié)。 (2)臨床診斷意義及評價：微量元素在維持正常妊娠中具有保護胎兒生長發(fā)育營養(yǎng)及免疫保護作用，缺乏易導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育受限，可致胎兒窘迫。 1)孕婦最常見的貧血為缺鐵性貧血，缺鐵嚴(yán)重時可造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩而致胎兒宮內(nèi)窘迫。 2)妊娠中晚期孕婦鋅含量與胎兒出生體重相關(guān)，鋅缺乏時可直接影響核酸及蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致生長停滯，系統(tǒng)發(fā)育不良，易造成胎兒宮內(nèi)窘迫。 3)銅是構(gòu)成銅氧化酶的主要成分，缺乏時可引起胎兒及嬰幼兒發(fā)育不良，嬰兒貧血等。孕婦妊娠早中期低血銅與胎膜早破和胎盤功能有一定聯(lián)系，可能是胎盤功能不足的表現(xiàn)，均可能造成胎兒宮內(nèi)窘迫。 3．TORCH檢測孕婦感染TORCH病原體可影響胎兒生長發(fā)育而致胎兒窘迫。臨床測定TORCH病原體IgM及IgG抗體有助于TORCH感染的篩查。 4.胎兒頭皮血血氣分析 (1)檢測方法：自動化帆氣分析儀檢測法。 (2)標(biāo)本：肝素抗凝血液。 (3)參考范圍：pH7.25～7．35，PO215～30inraH9，PCO235～55mmHg。(4)臨床診斷意義及評價：胎兒缺氧與酸中毒之間關(guān)系密切，可進一步肯定胎兒窘迫的存在。pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg提示胎兒酸中毒。 (5)方法學(xué)評價及問題： 1)在血氣標(biāo)本抽取中，用注射器抽血時較易混人氣泡，應(yīng)在抽血后立即排出氣泡。空氣混人會使PaCO2下降，PaO2升高。 2)抽血的注射器中肝素殘留過多或抽血量過少，均影響測定結(jié)果。 3)標(biāo)本抽取后應(yīng)盡快檢測，最好在抽血后20分鐘內(nèi)給予測定。 5.羊水相應(yīng)病原體檢測妊娠期母體受到各種病原體感染后，可通過胎盤途徑直接感染胎兒，胎兒宮內(nèi)感染可致胎兒窘迫，其中以TORCH感染影響較大。此外梅毒、麻疹、肝炎病毒等都可感染胎兒造成胎兒先天性損害。通過采集羊水對相應(yīng)病原體進行檢測，可確診胎兒是否有宮內(nèi)感染。 【特殊檢驗項目】 胎盤激素可以直接或間接反映胎兒宮內(nèi)情況，目前動態(tài)監(jiān)測胎兒胎盤功能已成為產(chǎn)前監(jiān)護的有效措施。實驗室指標(biāo)主要包括雌三醇、人胎盤催乳素、人絨毛膜促性腺激素、妊娠特異性β1糖蛋白、妊娠相關(guān)血漿蛋白等。 1．雌三醇(estriol，E3)是雌激素之一，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似膽固醇，屬18碳甾體激素。一般認為E3是E3和雌酮的代謝產(chǎn)物，生物活性較它們低。在妊娠中晚期，胎盤合成的B大部分來自胎兒的16-α-羥硫酸脫氫異雄酮。E3能反映胎兒胎盤單位功能，通過E3測定對監(jiān)測胎盤功能及胎兒健康狀態(tài)具有重要意義。 (1)檢測方法：放射免疫分析法、化學(xué)發(fā)光測定法。 (2)標(biāo)本：血清，尿液。 (3)參考范圍： 1)血清E3(放射免疫法)：孕28～31周73～253nmol／L，孕32～35周111～413nmol／L，孕36～40周156～579nmol／L。 2)尿E3：孕29周尿雌激素迅速增加，正常妊娠足月尿E3排出量平均為88.7nmol／24h尿。 (4)臨床診斷意義及評價： 1)監(jiān)測胎盤功能：胎兒正常發(fā)育者，在妊娠中期E3開始升高，26～34周逐漸上升，35～36周后迅速升高，37～38周達到高峰，43周后逐漸下降。如E3持續(xù)高水平，可等待自然分娩。如E3值降低，則反映胎兒一胎盤功能已趨向不良。 建議連續(xù)測定E3，通過連續(xù)曲線觀察胎兒胎盤功能的動態(tài)變化，可以估計胎盤功能：若尿E3排出量連續(xù)多次均<37nmol／24h尿或急驟減少30％一40％，均提示胎兒胎盤功能不良。若尿E3排出量<22.2nmol／24h尿或急驟減少50％，提示胎盤功能顯著減退。 2)監(jiān)護高危妊娠：定期動態(tài)檢測血、尿島含量，若E3含量明顯降低，提示胎兒官內(nèi)生長發(fā)育遲緩，可致胎兒宮內(nèi)窘迫，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎動、胎心，及時采取相應(yīng)措施。 3)需注意其他疾病如冠心病、肝硬化等疾病時，E3含量也可增高。 2.雌三醇／肌酐比值(E3／Cr) (1)檢測方法、標(biāo)本、參考范圍等參見本篇第四章第一節(jié)。 (2)臨床診斷意義和評價：建議盡可能的連續(xù)測定E3／cr以動態(tài)評價。 1)呈上升趨勢，提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況良好。 2)呈下降趨勢，若測定值較前3次之均值突然下降50％及以上，提示胎兒健康受損嚴(yán)重，可能發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護結(jié)果綜合判斷盡快終止妊娠；若測定值較前次下降少于50％者，應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)護，若胎兒已成熟宜終止妊娠。 3)多次測定值渡型平坦，考慮胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限可能；若持續(xù)低值，除外其他影響因素，提示胎兒預(yù)后欠佳，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護結(jié)果盡快終止妊娠。 4)若測定值呈鋸齒狀提示胎兒胎盤功能部分損害，應(yīng)密切注視、加強監(jiān)護。 3．人胎盤催乳素(humanplacentalIactogen，HPL)孕婦血清HPL是由胎盤合成分泌的在孕婦血循環(huán)中半衰期約10～25min。HPL分泌晝夜及日間差異不大，不受生理活動影響。 (1)檢測方法、標(biāo)本、參考范圍等參見本篇第四章第一節(jié)。 (2)臨床診斷意義和評價：測定孕婦血清HPL可直接、迅速地反映胎盤功能狀況，從間接反映胎兒宮內(nèi)狀況。連續(xù)測定、動態(tài)評價HPL非常重要，最好結(jié)合E3結(jié)果一起綜合析。國際上以Spellacy提出的4μg／ml為胎兒宮內(nèi)窘迫的公認界值，妊娠晚期孕婦血清HPL有3次以上<4μg／ml，則70％以上的胎兒宮內(nèi)窘迫。 4．人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，hCG)(1)測定方法、標(biāo)本、參考范圍等參見本篇第一章第一節(jié)。(2)臨床診斷意義和評價：可作為判斷胎盤功能的依據(jù)，孕婦血清中hCG濃度在正常妊娠期的雙峰曲線變化反應(yīng)了正常妊娠時的胎盤功能狀態(tài)。 5.妊娠特異性β1糖蛋白(SP1) (1)檢測方法、標(biāo)本、參考范圍等參見本篇第一章第一節(jié)。 (2)臨床診斷意義及評價：血清SP1測定可用于監(jiān)測胎盤功能，孕婦血清SP1降低，提示胎盤功能低下，胎兒有潛在性缺氧的可能。當(dāng)SP1、HPL和尿E3／Cr比值均低時，胎盤功能不全的發(fā)生率為100％。胎盤功能低下，母胎間血氧運輸及交換障礙，可致胎兒宮內(nèi)窘迫。 6．妊娠相關(guān)血漿蛋白B(PAPP-B)PAPP-B是一種妊娠特有的糖蛋白，孕婦血清PAP-B水平隨孕周增加而升高，至妊娠晚期迅速達到高峰，且血PAPP-B值與胎兒體重、胎盤重量呈正相關(guān)。中重度妊娠期高血壓疾病及糖尿病孕婦血PAPP-B平均值低于正常值的25％，提示這類高危孕婦的胎兒胎盤功能異常。 【應(yīng)用建議】 1．胎兒窘迫的診斷并不主要依靠實驗室檢查，實驗室檢查主要通過對孕婦進行血常規(guī)、TORCH、微量元素等檢查以排除引起胎兒窘迫的可能因素。采集胎兒頭皮血進行血氣分析，可進一步肯定胎兒窘迫的存在。通過對羊水相應(yīng)病原體的檢測，可確診胎兒是否有宮內(nèi)感染。動態(tài)監(jiān)測雌三醇、人胎盤催乳素、人絨毛膜促性腺激素等胎盤激素，可以直接或間接反映胎兒宮內(nèi)情況，有助于胎兒窘迫的診斷。 2.目前動態(tài)監(jiān)測胎兒-胎盤功能已成為產(chǎn)前監(jiān)護的有效措施，它與胎兒生物物理評分(BPS)、B超檢查、胎心率監(jiān)測等手段聯(lián)合使用可提高監(jiān)測的準(zhǔn)確性。各類產(chǎn)前監(jiān)護胎盤功能的生化指標(biāo)中，E3測定仍為最主要最可靠的產(chǎn)前監(jiān)護指標(biāo)，連續(xù)測定、動態(tài)評價非常重要，胎兒、胎盤、母體方面影響E3、HPL水平的因素很多，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護結(jié)果綜合分析與判斷。

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。 胎兒窘迫的病因可歸納為三大類： ⊙母體因素。母體血液含氧量不足是重要原因。如母體患有妊高癥、重度貧血，一氧化碳中毒、各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱等，均可引起母體血液含氧量不足。 ⊙胎盤、臍帶因素。臍帶血運受阻，如臍帶過長、過短，臍帶纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)，胎盤功能低下等。 ⊙胎兒因素。胎兒患有嚴(yán)重的先天性心血管疾病、顱內(nèi)出血、胎兒畸形等。 胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。孕37周出現(xiàn)胎動減少，則有慢性胎兒窘迫，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。此類患者應(yīng)做如下檢查：胎盤功能測定、胎心監(jiān)護、胎兒生物評分及胎動計數(shù)。估計胎兒情況尚可者則可采取左側(cè)臥位休息、定時吸氧、改善胎盤供血等治療辦法；若胎兒缺氧情況難以改善、已接近足月，估計胎兒娩出生存機會較大，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。 孕婦自我監(jiān)測的具體做法為：孕婦取坐位或臥位，注意力集中，身旁放紙和筆，用以記錄，手按腹部體會胎兒的活動。胎兒從開始活動到停止為1次胎動，每天數(shù)3次，早、中、晚各1次，每次1小時，時間相對固定，3個小時的胎動數(shù)之和，再乘以4得12小時胎動數(shù)。若1小時胎動數(shù)小于3次，12小時胎動數(shù)小于10次，或胎動計數(shù)較前幾天增加或減少50%以上，說明胎兒宮內(nèi)情況不良，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，尋找病因，決定是否有必要即刻終止妊娠。摘自《280天胎教天天讀》，河北人民出版社，2007年，王新良主編