子宮破裂

好不容易懷孕了結(jié)果醫(yī)生說是瘢痕妊娠，這能要么？先給你個(gè)答案：不能要！再來了解一下吧。最近碰到一個(gè)開始彩超提示孕囊邊緣在剖宮產(chǎn)瘢痕，建議流產(chǎn)，患者十分想要，堅(jiān)持要再看看，結(jié)果隨著月份增大胎盤都長出來了，完全位于宮頸口，還有血竇！這樣處理起來更棘手了。流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大，繼續(xù)下去風(fēng)險(xiǎn)更大，真的是牽扯大人孩子兩條命了！想起典故《寡人無疾》醫(yī)生肯定是見的多，預(yù)知疾病走向去建議終止妊娠，不聽醫(yī)囑伴有僥幸心理最終是害了自己。?附：文章是這樣寫的：“扁鵲見蔡桓公，立有間。扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深?！被负钤唬骸肮讶藷o疾。”扁鵲出，桓侯曰：“醫(yī)之好治不病以為功?！本邮?，扁鵲復(fù)見，曰：“君之病在肌膚，不治將益深?！被负畈粦?yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲復(fù)見，曰：“君之病在腸胃，不治將益深?！被负钣植粦?yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛栔?，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請也?！本游迦?，桓侯體痛，使人索扁鵲，已逃秦矣?；负钏焖?。”

目前已報(bào)道很多使用危險(xiǎn)因素組合來預(yù)測子宮破裂的預(yù)測模型，但無一經(jīng)證實(shí)可靠或在臨床上有用。也就是說，子宮破裂是不能準(zhǔn)確預(yù)測的。一、利用近足月時(shí)子宮下段厚度來進(jìn)行預(yù)測：1、臨近足月時(shí)超聲所示子宮下段厚度與分娩時(shí)子宮瘢痕裂開或破裂的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。盡管存在局限性，但許多作者認(rèn)為子宮下段全層厚度小于2.0mm能夠預(yù)測子宮破裂或裂開的風(fēng)險(xiǎn)增高。2、近足月時(shí)，子宮下段厚度的第10、第25和第50百分位數(shù)分別約為2.0mm、2.3mm和3.2mm。二、瘢痕的產(chǎn)前超聲評估 ：1、完整較厚的瘢痕是修復(fù)完整的標(biāo)志，令人放心，而瘢痕較薄或缺損是瘢痕區(qū)域可能破裂的不良因素；然而，尚不明確與瘢痕厚度相關(guān)的子宮破裂具體定量風(fēng)險(xiǎn)，已有報(bào)道稱子宮下段厚度正常的女性在臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂。2、2013年一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了21項(xiàng)使用超聲測量子宮下段厚度以預(yù)測試產(chǎn)期間子宮瘢痕缺損風(fēng)險(xiǎn)的研究，但未能確定理想的臨界值。研究作者得出結(jié)論認(rèn)為，子宮下段全層厚度(膀胱壁到羊膜之間的距離)的臨界值為3.1-5.1mm是令人放心的，這樣在試產(chǎn)期間瘢痕可保持完整；這些臨界值預(yù)測子宮缺損(裂開和破裂)的敏感性為96%，特異性為63%。若子宮下段全層厚度(膀胱壁到羊膜之間的距離)的臨界值取2.0-3.0mm時(shí)，其預(yù)測的敏感性為61%，特異性為91%。3、至少1項(xiàng)病例報(bào)告已描述一名子宮下段厚度的超聲測量值超過3.5mm的女性發(fā)生了災(zāi)難性子宮破裂，其胎兒和胎盤完全脫出并伴新生兒酸中毒。因此，妊娠晚期的子宮下段厚度的超聲測量值還遠(yuǎn)不能預(yù)測和避免災(zāi)難性子宮破裂。三、瘢痕的產(chǎn)后超聲評估1、分娩后數(shù)月實(shí)施影像學(xué)檢查已發(fā)現(xiàn)U形或V形的楔形低回聲子宮缺損(也稱為憩室)。缺損的超聲表現(xiàn)為，子宮肌層變薄區(qū)域出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。缺損表面通常覆蓋一層較薄的子宮肌層和/或腹膜。宮腔鏡檢查可以確診。存在這些缺損的非妊娠女性可能無癥狀，也可表現(xiàn)為下腹痛、痛經(jīng)或子宮異常出血(通常為經(jīng)期后點(diǎn)滴出血)。2、一項(xiàng)研究，在超聲檢查后的首次后續(xù)妊娠中，大多數(shù)(10/13)深子宮瘢痕缺損的女性在分娩時(shí)未出現(xiàn)瘢痕問題：4例女性進(jìn)行了單純陰道分娩，2例女性進(jìn)行了陰道器械助產(chǎn)，還有4例女性進(jìn)行了剖宮產(chǎn)且無子宮裂開或破裂的征象。3、另一項(xiàng)研究，在26例再次剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)4例子宮破裂/裂開：在19例瘢痕完整或瘢痕缺損較淺的女性中發(fā)生1例，7例瘢痕缺損較深的女性中發(fā)生3例。

一、增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素1、既往宮底切口或子宮縱切口：有既往子宮縱切口的女性，特別是接受過宮底切開術(shù)的女性，其子宮破裂的發(fā)生率較高。包括倒T型或J型切口或?qū)⒆訉m下段橫切口延長至子宮上段。在既往經(jīng)典的剖腹子宮切開術(shù)(宮底切開術(shù))后，報(bào)道的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)范圍是1%-12%。美國NIH母胎醫(yī)學(xué)分會的網(wǎng)絡(luò)研究納入了近46,000例接受TOLAC的單胎妊娠女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往子宮下段縱切口的女性子宮破裂率為2.0%，而既往子宮下段橫切口的女性子宮破裂率為0.7%。近幾十年來普遍采取的都是子宮下段橫切口。2、引產(chǎn)：有剖宮產(chǎn)既往史的引產(chǎn)女性子宮破裂發(fā)生率高于有剖宮產(chǎn)既往史但自然臨產(chǎn)的女性(1.5% vs 0.8%)。因?yàn)槭褂们傲邢偎仡愃幬飼r(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)太高(2.45%），所以美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會已經(jīng)建議對有剖宮產(chǎn)既往史的女性不要使用米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)。 單用縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)似乎也會輕微增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)(破裂風(fēng)險(xiǎn)為1.1%)，但此舉并非禁忌。對這類該人群使用機(jī)械方法促進(jìn)宮頸成熟的相關(guān)數(shù)據(jù)僅限于小樣本和回顧性分析，且結(jié)果通常令人放心，但子宮破裂仍有發(fā)生。3、臨產(chǎn)：剖宮產(chǎn)再孕經(jīng)陰道分娩（TOLAC）女性的子宮破裂發(fā)生率高于擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCD)女性。2010年NIH國家科學(xué)大會聲明顯示，足月時(shí)，TOLAC女性的子宮破裂發(fā)生率為0.78%，ERCD女性為0.022%。進(jìn)入分娩室時(shí)Bishop評分較低以及難產(chǎn)，特別是宮口已顯著擴(kuò)張時(shí)(>7cm)，這些因素均會增加臨產(chǎn)女性的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。第一產(chǎn)程時(shí)宮口擴(kuò)張較慢和第二產(chǎn)程較長似乎也會增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。二、可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素1、母親年齡增加，2、孕齡大于40周，3、胎兒出生體重大于4000g，4、分娩間隔小于18-24個(gè)月，5、單層縫合子宮切口，6、采用鎖邊縫合子宮，7、多次既往剖宮產(chǎn)。這些危險(xiǎn)因素都不能充分可靠地在臨床上幫助預(yù)測子宮破裂。三、降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的因素如果在既往剖宮產(chǎn)之前或之后有一次既往陰道分娩，則子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

天空灰蒙蒙的。 早上七點(diǎn)半我來到科室，看到過道上塞滿加床，再看看珂珂和巧云都是標(biāo)準(zhǔn)的夜班臉（雙眼無神、臉色蠟黃），心里便知道：“哎，估計(jì)她們昨晚又是一夜沒睡?！?“江哥，你都不知道，昨晚有多慘！我心臟病都快犯了!!”珂珂這個(gè)小喇叭一看到我立馬投來哀怨的目光，想必是要吐槽一番。 “咋啦？昨晚又收了多少孕婦？” “一夜總共收了12個(gè)孕婦，開了4臺剖宮產(chǎn)”“那是有點(diǎn)多，都快破了我的記錄嘞?！薄敖?，你是不知道，這4個(gè)剖宮產(chǎn)里，居然有一個(gè)是子宮破裂的孕婦，我的天！當(dāng)時(shí)我都快嚇尿了。這不，周主任、莉姐還有崔哥現(xiàn)在都還在手術(shù)臺上呢，估計(jì)一時(shí)半會結(jié)束不了?！薄白訉m破裂？不會吧，這種情況半年都遇不到一個(gè)，竟讓你們給碰到了？！我記得前幾天，產(chǎn)一交班的時(shí)候也遇到一個(gè)子宮破裂，這段時(shí)間是怎么了？子宮破裂都扎堆兒來?。　薄鞍?。我馬上交班，先不說了，等崔哥下臺后再跟你說說當(dāng)時(shí)的情況吧，她比我知道得更詳細(xì)?！薄按薷纭保瑳]錯(cuò)，她是我們科的一名女醫(yī)生，比我有勁兒，“女漢子”都不足以形容，故人送此綽號?，F(xiàn)在崔哥已經(jīng)是有五個(gè)月身孕的準(zhǔn)媽媽，但還在產(chǎn)科一線堅(jiān)持著，大家有時(shí)候會心疼她，喊她崔媽，讓她多注意休息。“老許，別提了，就這個(gè)子宮破裂的孕婦，真是快把我給整趴下了！”看著崔媽這憔悴的模樣，我也只能同情地點(diǎn)點(diǎn)頭，聽她繼續(xù)說完?！拔乙灰箾]合眼，就盼著太陽早點(diǎn)出來，剛準(zhǔn)備瞇一會呢，五點(diǎn)多來一個(gè)孕婦，說是疤痕子宮，肚子疼，一問病史已經(jīng)孕36+5周了，第一胎因?yàn)樘ノ划惓Ｔ谕庠浩实?，已?jīng)擱家疼三天了，今天實(shí)在是疼得受不了了才來醫(yī)院。我跟她溝通的時(shí)候，總感覺不對勁——怎么疼三天都不來醫(yī)院，這么能忍嗎？雖然聽胎心是正常的，但我還是不放心，趕忙讓她去做B超。不一會，B超室的值班醫(yī)生給我打電話，說羊水幾乎沒有了，腹腔還有積液，子宮破裂不能排除。當(dāng)時(shí)我就懵了，趕緊讓珂珂給莉姐還有二線周主任打電話、呼救、開放綠色通道，我自己立馬跑到一樓，直接把孕婦推到五樓的手術(shù)室。莉姐和周主任上臺，我負(fù)責(zé)接生，新生兒因?yàn)槭窃绠a(chǎn)又轉(zhuǎn)到新生兒科。這一連串的操作下來我是大氣都不敢喘，這不都快把我的宮縮整出來了?！薄靶量啻迡屃?。那術(shù)中情況如何？按理說，子宮不容易破的呀，怎么偏偏就她破了呢？”（自己在臨床待久了，慢慢就有點(diǎn)淡定了，所謂有因必有果，由果推及因。）崔媽喝了口水潤潤嗓子，繼續(xù)訴說著這個(gè)噩夢般的經(jīng)歷：“一打開腹壁，就看到子宮體部有一個(gè)8cm的縱行破口，孩子的頭都已經(jīng)從破口跑到腹腔里了。唉，這個(gè)孩子還真是命大！”我聽完輕舒了一口氣。后來，張主任在交班時(shí)分析道：“孕婦第一胎因?yàn)樘ノ划惓＃唧w說應(yīng)該是橫位，在外院行剖宮產(chǎn)的，而從此次術(shù)中探查，子宮體部有一縱行破口，由此可以推斷上一次剖宮產(chǎn)做的應(yīng)該是古典式剖宮產(chǎn)，即倒T形的切口。這個(gè)孕婦錯(cuò)在兩點(diǎn)：一是對于第一次手術(shù)的情況不夠了解，或者沒有重視，導(dǎo)致產(chǎn)檢不嚴(yán)密。二是因?yàn)榕潞⒆釉绠a(chǎn)（37周之前分娩的胎兒為早產(chǎn)兒），已經(jīng)肚子疼了還在家硬扛三天，愣是扛成了一個(gè)子宮破裂，差點(diǎn)讓自己和孩子小命不保。好在大家搶救及時(shí)，而前幾天產(chǎn)一收的那個(gè)子宮破裂的孕婦，運(yùn)氣就沒她這么好了。可以說這兩個(gè)人犯的錯(cuò)誤都是相似的。”聽張主任講完，我心里有點(diǎn)好奇，便翻看電子病歷，找到了產(chǎn)一收治的這個(gè)孕婦，看名字很熟悉，再翻看歷史病歷，原來她之前在產(chǎn)二住過院。產(chǎn)婦四天前因?yàn)樵?5+3周，疤痕子宮，腹痛4小時(shí)來醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)值班的醫(yī)生第一時(shí)間安排其手術(shù)。因?yàn)榇蠹叶贾腊毯圩訉m宮縮發(fā)動并且超過34周時(shí)已經(jīng)不需要保胎，對她來說第一時(shí)間手術(shù)是最關(guān)鍵的，也是避免子宮破裂最直接的方法。但是這個(gè)產(chǎn)婦也許怕孩子早產(chǎn)，不肯面對有宮縮的這個(gè)事實(shí)，堅(jiān)決拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)觀察。我們反復(fù)溝通無效后只能簽字，拒絕手術(shù)。就這樣，產(chǎn)婦住院觀察了四天，認(rèn)為自己雖然有點(diǎn)肚子疼，但感覺還好，于是又要求出院，我們再次反復(fù)勸說，無效，她執(zhí)意簽字出院。就在出院后的當(dāng)天晚上八點(diǎn)，產(chǎn)婦肚子又疼了，她還是沒有太在意。凌晨零點(diǎn)，產(chǎn)婦疼醒并且疼痛持續(xù)不能緩解，實(shí)在是疼得受不了了，這才趕緊來醫(yī)院。兩點(diǎn)到醫(yī)院，接診的芳姐一查產(chǎn)婦，整個(gè)肚皮壓痛明顯，為典型的板狀腹，一聽胎心，只有90-105次（正常胎心范圍110-160次/分），診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，子宮破裂！產(chǎn)婦直接被急診推到手術(shù)室，全麻手術(shù)?！案贡谝淮蜷_，腹腔里的血都一個(gè)勁兒往外涌，吸干血，快速娩出胎兒，交給接生醫(yī)生和新生兒科的醫(yī)生進(jìn)行搶救。胎盤娩出后，一看，胎盤重度早剝！探查子宮底部可見一橫行破口，長10cm，寬4cm。新生兒因?yàn)橹囟戎舷ⅲ瑥?fù)蘇后隨即轉(zhuǎn)到新生兒科繼續(xù)治療。孕婦目前生命體征已平穩(wěn)?！狈冀悻F(xiàn)在說起，都是一身冷汗?！皩m底部的子宮破裂？看來又是一個(gè)有故事的子宮啊?！薄皠e提了，這個(gè)孕婦太氣人了，居然跟醫(yī)生隱瞞病史！她說這是第二胎，之前只生過一個(gè)，開過一次剖宮產(chǎn)。術(shù)后再一問，原來她是再婚，不想讓別人知道，所以撒謊說只剖過一次。其實(shí)她這是第三胎，第一胎剖宮產(chǎn)，6年后第二胎也是剖宮產(chǎn)，同時(shí)還做了輸卵管結(jié)扎。再婚后，又做了一次經(jīng)腹子宮肌瘤剝除+輸卵管復(fù)通術(shù)，這次是和現(xiàn)任丈夫的孩子。之所以第一次住院拒絕手術(shù)，就是怕寶寶早產(chǎn)，一直在逃避，不肯面對現(xiàn)實(shí)，最后變成現(xiàn)在這樣。唉，跟醫(yī)生撒謊，真是害人害己啊?！痹蚪K于找到，這次的子宮破裂口應(yīng)該就是2016年剝子宮肌瘤的地方。難怪張主任以前總是跟我們說，不要完全聽信病人所說的，要學(xué)會從病人的眼神中讀取隱藏的信息?，F(xiàn)在這兩名孕婦都已經(jīng)康復(fù)出院，我也詢問過新生兒科的同事，她們的寶寶目前生命體征平穩(wěn)，在新生兒科觀察治療一段時(shí)間后也可以出院。當(dāng)我們再回過頭來看這兩個(gè)相似的病例時(shí)會發(fā)現(xiàn)，她們在整個(gè)過程中都有很多次機(jī)會來避免出現(xiàn)子宮破裂：如果她們知道自己的病情，知道自己這次懷孕需要嚴(yán)密產(chǎn)檢，有情況隨時(shí)去醫(yī)院就診；如果她們把時(shí)間留給醫(yī)生，就診時(shí)直截了當(dāng)?shù)匕炎约旱乃星闆r全都告知醫(yī)生；如果她們再勇敢一些，敢于面對現(xiàn)實(shí)……我想，她們都可以挽回這個(gè)局面。最后，我在這里還是科普一下，什么是子宮破裂？為什么子宮破裂是產(chǎn)科醫(yī)生的噩夢？子宮破裂是妊娠晚期或者分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，病情發(fā)展特別快、特別重，根本不留給醫(yī)生絲毫準(zhǔn)備的時(shí)間。打個(gè)比方，裝著胎兒的子宮就像一個(gè)氣球，在頻繁宮縮時(shí)，氣球就像被不斷地?cái)D壓，而正常的氣球絕大多數(shù)是可以承受住擠壓的，而有疤痕的子宮，就像某一處壁很薄的氣球，在擠壓的時(shí)候就破了。子宮破裂后，破口處的血管開放，血液直接流進(jìn)腹腔，會引起產(chǎn)婦休克甚至死亡，引起胎兒出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，這一系列后果無疑可以摧毀一個(gè)家庭。隨著二胎開放，我相信，你我身邊疤痕子宮的準(zhǔn)媽媽們一定不少，每一位母親都是世界上最偉大最無私的人，她們可以為了寶寶犧牲許多，有的甚至因一時(shí)糊涂而掩蓋病情，但是當(dāng)你踏進(jìn)醫(yī)院大門的時(shí)候，你就該明白醫(yī)生是無論發(fā)生什么始終為你好的人，你大可以全部托付，積極配合治療，定期產(chǎn)檢，絕不可再因私心隱瞞病史。有時(shí)候，意外源自長久的疏忽與逃避，人的生命脆弱又渺小，子宮破裂就像隱藏在某些準(zhǔn)媽媽體內(nèi)的隱形炸彈，只希望她們看到這篇文章，可以有所提醒與幫助，愿每一位準(zhǔn)媽媽都能最終擁有穩(wěn)穩(wěn)的幸福。溫馨小提示：也許你的問題，在文章中沒有給出答案，又或者你還有其他有關(guān)婦產(chǎn)科的問題想咨詢我，沒關(guān)系，你可以通過以下方式與我取得聯(lián)系:1.百度“好大夫在線”，在好大夫在線中搜索“許有江”，進(jìn)入我的個(gè)人網(wǎng)站，即可選擇電話咨詢或者網(wǎng)上咨詢。2.手機(jī)微信掃一掃下方的二維碼，向我報(bào)道，成為我的患者，即可進(jìn)行網(wǎng)上咨詢。

子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后再妊娠期間子宮破裂子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，近年有呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴(yán)重影響育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量，也可導(dǎo)致不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及難產(chǎn)。對有癥狀、體積較大或生長迅速的子宮肌瘤，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主。近些年來，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，因而使得術(shù)后再妊娠的女性增多。本期報(bào)道了幾例腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的病例。結(jié)合這幾例病例報(bào)道，本文對相關(guān)問題進(jìn)行闡述，提請廣大臨床工作者借鑒參考。一、子宮肌瘤手術(shù)治療的指征子宮肌瘤的手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格指征，即子宮大于妊娠10周，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快且保守治療無效。對于尚未生育的女性，在排除導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)等的其他因素后，均應(yīng)手術(shù)治療。二、 子宮肌瘤的術(shù)式治療子宮肌瘤的手術(shù)主要包括：1、腹腔鏡子宮切除術(shù)；2、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）；3、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）；4、阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目、患者的年齡、癥狀、有無生育要求和意愿等多種因素綜合考慮，宜選擇操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，并嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院的設(shè)備條件和麻醉等整體水平均為成功完成手術(shù)的保證。本文主要討論與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的后3種術(shù)式。（一）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)1. LM的開創(chuàng)及改進(jìn)：1979年Semm首次報(bào)道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術(shù)，開創(chuàng)了LM的先河。該手術(shù)在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復(fù)子宮創(chuàng)面，用手動或電動粉碎機(jī)粉碎肌瘤，經(jīng)腹部套管取出。此術(shù)應(yīng)用于臨床已20余年，但至今仍有爭議。LM術(shù)保留了子宮，不影響卵巢血運(yùn)，并保留了生育功能。其優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛和粘連減少。但對其適應(yīng)證、生殖預(yù)后，特別是術(shù)后子宮破裂、術(shù)后復(fù)發(fā)率等問題，觀點(diǎn)并不一致。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術(shù)的高級腹腔鏡手術(shù)，盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù)，但仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、修復(fù)肌壁、取出肌瘤三步均有難度，術(shù)后的高病率、高輸血率、產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)子宮破裂等無一不是對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的挑戰(zhàn)。所以，LM要求由有經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握內(nèi)鏡縫合技巧的術(shù)者完成。為減少LM的難度，1994年Nezhat報(bào)告了結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM），該手術(shù)先在腹腔鏡下剝出肌瘤，再將套管的切口延長約4 cm，延長的腹部小切口作為取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修復(fù)子宮創(chuàng)面。LAM便于取出大的肌瘤和進(jìn)行多層肌壁縫合，關(guān)閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術(shù)時(shí)間可能縮短。但不是微創(chuàng)手術(shù)，切口很難限于4 cm。近年來，有學(xué)者嘗試使用無氣腹腔鏡(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直徑較大的肌瘤剔除術(shù),并取得了良好的療效。無氣腹腔鏡與注氣腹腔鏡比較，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）無二氧化碳灌注的相關(guān)并發(fā)癥；（2）手術(shù)主要使用開腹手術(shù)的器械，操作方便、縫合確切；（3）手術(shù)時(shí)間縮短、費(fèi)用降低；（4）可以剔除直徑≥8 cm的肌瘤。缺點(diǎn)在于缺少了氣腹對小血管的壓迫止血作用。有文獻(xiàn)報(bào)道無氣腹腔鏡下可順利剔除10~20 cm的肌瘤，初步證實(shí)了其臨床的安全性和可行性，可能成為治療巨大肌瘤的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。機(jī)器人腹腔鏡問世后，Ascher-Walsh等比較了75例機(jī)器人腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（RLM）與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（TARM）的結(jié)果，兩組的肌瘤數(shù)目均≤3個(gè)。RLM的手術(shù)時(shí)間較TARM明顯延長，但RLM組的出血量、術(shù)后1 d的血球壓積水平、恢復(fù)正常飲食的時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生情況等明顯少于TARM組，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RLM與LM相比，平均手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尚未見有關(guān)RLM術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。最近Einarsson報(bào)道了單切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁間肌瘤，手術(shù)應(yīng)用雙向倒鉤縫合（bidirectional barbed sutures），此法不需打結(jié)，并且子宮切口的對合張力良好。又為LM術(shù)提供了新的選擇。2. LM的適應(yīng)證與禁忌證：意大利著名腹腔鏡專家Malzoni等[11]提出的LM的適應(yīng)證如下：(1)術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧; (2)壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4 cm,最大直徑≤10 cm,以帶蒂肌瘤為宜; (3)肌瘤數(shù)目≤10個(gè); (4)排除肌瘤惡變的可能。禁忌證：(1)子宮有惡性腫瘤的征兆; (2)妊娠子宮; (3)直徑<3>10個(gè); (5)瘤體過大，影響術(shù)野，一般瘤體超過12 cm不宜施術(shù); (6)腫瘤生長部位特殊，手術(shù)困難，如宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等。其中(5)和(6)為相對禁忌證。子宮體積過大者，術(shù)前可用GnRH-a治療3個(gè)月或術(shù)中先阻斷子宮動脈（uterine artery occlusion, UAO（此內(nèi)容如保留，請補(bǔ)充英文全稱））。有研究證明UAO不影響卵巢功能。3.LM切口與術(shù)中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收縮劑，縱切口，0~1號poglactin縫合1~2層。并發(fā)癥發(fā)生率11.0%（225/2050），其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血（14例，6.8%）。有學(xué)者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內(nèi)縫合。4.LM術(shù)后妊娠子宮破裂：無手術(shù)創(chuàng)傷的子宮在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生破裂和穿孔的發(fā)生率為1/2500～1/1200。LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%～1.5%，遠(yuǎn)高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文獻(xiàn)中曾有15例LM術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。2004年意大利Malbert等報(bào)道了第16例LM術(shù)后子宮破裂。此后自2005年到2009年，從Medline中又檢索到7例LM術(shù)后孕20~35周妊娠子宮破裂的報(bào)道。這一現(xiàn)象已引起學(xué)界高度關(guān)注。對于LM術(shù)后妊娠婦女孕期及圍產(chǎn)期的監(jiān)測，本期已有相關(guān)文章闡述。現(xiàn)僅提出幾點(diǎn)在婦科手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，以預(yù)防術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生：（1）單極電凝止血或電切開阻斷了供應(yīng)血管區(qū)的血流，也可能導(dǎo)致肌瘤剔除部位愈合的不滿意，子宮薄弱導(dǎo)致切口裂開。故建議少用電切，而以銳切替代，宜鏡下縫合或開腹小切口。（2）認(rèn)為肌瘤剔除掉創(chuàng)面較小且淺表，而不進(jìn)行縫合。2007年P(guān)arker等報(bào)道1例7年前腹腔鏡下以單極電刀剔除漿膜下肌瘤剔除11cm有蒂漿膜下肌瘤，未縫合，34W妊娠子宮破裂。可見腹腔鏡縫合問題很重要，不只因?yàn)槭且环N止血方法，也因?yàn)榭p合決定了以后妊娠時(shí)子宮壁的強(qiáng)度?？p合時(shí)重點(diǎn)在于確保漿膜層邊緣接近無張力，并且在子宮肌層中不形成血腫。由于腹腔鏡縫合很難按層次對合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，如張力加大（如妊娠）可引起子宮破裂。（3）術(shù)后關(guān)注瘢痕愈合情況：Chang等用三維超聲評估LM術(shù)后子宮灌注和愈合情況，比較了術(shù)前、術(shù)后1和3周非手術(shù)區(qū)和肌層愈合子宮組織的PI、RI、子宮動脈收縮期血流速峰值、血管化指數(shù)、血流指數(shù)和血管化血流指數(shù)。術(shù)后1周LM愈合區(qū)周圍出現(xiàn)高回聲區(qū)伴有豐富血流，子宮動脈RI、PI降低，非手術(shù)區(qū)血流明顯多于愈合區(qū)。2例有血腫，呈低回聲，幾乎無血流。到術(shù)后3個(gè)月，血流和子宮體積明顯減少，但有1例術(shù)前7 cm的肌瘤患者，術(shù)后還有11cm的低回聲區(qū)和組織灌注減少。5. 建議LM術(shù)后的避孕時(shí)間：術(shù)后近期妊娠，瘢痕組織愈合時(shí)間短，局部組織彈性差、炎細(xì)胞浸潤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)避孕半年到1年。（二）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）1. TCRM的術(shù)前預(yù)處理和適應(yīng)證：黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的30%。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可切除壁間內(nèi)凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內(nèi)膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險(xiǎn)性較大，或有出血傾向。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時(shí)需宮腔鏡B超聯(lián)合檢查確定。為預(yù)防宮腔鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥——體液超負(fù)荷和低鈉血癥性腦病，手術(shù)時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在1 h以內(nèi)。所以，TCRM手術(shù)的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5 cm為宜。對＞5 cm直徑的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進(jìn)行預(yù)處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。2. TCRM術(shù)后妊娠子宮破裂：TCRM術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，如無術(shù)時(shí)子宮穿孔，術(shù)后2個(gè)月即可妊娠。因手術(shù)在宮腔內(nèi)進(jìn)行，即使是切除接近黏膜的壁間肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切開被覆于肌瘤表面的內(nèi)膜和肌肉組織，后者屬淺肌層或黏膜下層，肌纖維大多縱行，間有少量環(huán)行和斜行肌纖維。而肥厚的以環(huán)行肌纖維為主，間有少量斜行纖維和較多的血管穿行其間的血管層與縱、橫肌纖維交錯(cuò)排列的血管下層均完好無損。血管網(wǎng)也未遭到破壞。故鮮有術(shù)后妊娠子宮破裂者。Sentilhes等從1980～2006年MEDLINE和EMBASE中檢索到18例宮腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂，其中16例（89%）為宮腔鏡子宮中隔或?qū)m腔粘連整形術(shù)后，子宮破裂發(fā)生在妊娠19～41周，導(dǎo)致4例胎兒和1例產(chǎn)婦死亡。其中1例為TCRM術(shù)后，該例為40歲以色列婦女，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤時(shí)子宮底穿孔，開腹縫合穿孔處，數(shù)月后妊娠，于妊娠33周突發(fā)腹痛，剖腹探查見子宮破裂，部分胎盤排除，子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一健康活嬰。（三）阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)此類手術(shù)指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動脈，必要時(shí)同時(shí)阻斷卵巢動脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發(fā)育停滯、癥狀緩解，達(dá)到治療目的。手術(shù)方法主要有以下兩種。1. 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism, UAE請補(bǔ)充英文全稱答;已補(bǔ)）：具有臨床療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。UAE治療后3個(gè)月可見肌瘤縮小，6個(gè)月明顯縮小，術(shù)后5年平均肌瘤縮小率40%~89%，復(fù)發(fā)率10%~20%。有生育要求者自然受孕率27%~52.27%。但孕產(chǎn)期并發(fā)癥（請?jiān)斒觯┹^高，Usadi等報(bào)道UAE術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)率為16.3%，胎盤附著異常12.5%。Goldberg等報(bào)道UAE術(shù)后妊娠的早產(chǎn)率，先露異常和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于LM。UAE對有生育要求者的安全性有待進(jìn)一步研究。2. 腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)（UAO）：用于治療有癥狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經(jīng)過多和痛經(jīng)癥狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會出現(xiàn)UAE時(shí)的腹部劇痛[32]。2005年Holub等對比研究了LM術(shù)時(shí)先阻斷子宮動脈與未阻斷子宮動脈的術(shù)中出血量，分別為70.1 ml和33.9 ml（P<0.05），顯示出lm術(shù)時(shí)阻斷子宮動脈的又一優(yōu)越性。2002年臺灣Chen等[34]報(bào)道雙側(cè)子宮動脈雙極電凝治療有癥狀子宮肌瘤后的第1例成功妊娠。UAO術(shù)后妊娠的流產(chǎn)率為10.5%，明顯低于UAE術(shù)后妊娠著（56%）。Lin等對合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時(shí)行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對照組36例僅作剖宮產(chǎn)。以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。Lin等[37]對合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時(shí)行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對照組36例僅作剖宮產(chǎn)，以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。近20年來隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有癥狀子宮肌瘤的剔除有了開腹，腹腔鏡，宮腔鏡，UAO，UAE等多種選擇。子宮是生育器官，術(shù)式的選擇和實(shí)施必須考慮其對生育功能和生殖預(yù)后的影響。肌瘤剔除是簡單的手術(shù)，剔除肌瘤有利于生育，但手術(shù)措施不安全，可導(dǎo)致術(shù)后粘連和疼痛，甚至不孕；術(shù)后子宮破裂，可導(dǎo)致失去子宮，甚至失去病人。術(shù)者必須審慎行事。