子宮殘角妊娠

琴沒有孩子，有3次胚胎停育，每次都是懷在宮角。第三次又懷在宮角，2020年新冠疫情期間，在當?shù)刈隽碎_腹宮角妊娠取胚術（當?shù)蒯t(yī)療水平有限）。2023年10月又懷孕了，再次保胎，結果孕囊還是著床在宮角。慕名看了我的門診，顯示孕囊距離子宮漿膜層僅4mm，因為她沒有孩子，所以只能期待著、祈禱著寶寶能夠長到宮腔中間來一點。但是到孕11周還是子宮角部肌層非常薄僅2.8mm，琴非常擔心子宮破裂，與丈夫商量好決定放棄這個總是在偏遠角落的孩子！這個寶寶懷在宮角的位置，琴特別擔心，雖然在我管轄的光谷院區(qū)婦科病區(qū)住院，但還是偷偷地跑到其他的大醫(yī)院去看了一名專家，專家建議她行腹腔鏡下切開宮角取出胚胎，因為清宮極易子宮穿孔。她回醫(yī)院后告知了我其他醫(yī)院專家的意見，琴已經(jīng)35歲，如果她行腹腔鏡下宮角切開取胚術，她必須等2年才能懷孕，而且以后懷孕子宮破裂的風險更大。我告訴琴，你的子宮可能是有畸形的，要不然不會每次都在宮角！清宮我有把握，在B超引導下清宮，穿孔的機會不大，但是組織殘留的風險很大，殘留可以等到清宮術后1-2月再行宮腔鏡下殘留物清除術，如果手術時間允許的情況下，可以宮腔鏡下觀察子宮形態(tài)，如果有弓形子宮，可以同時行整形術，避免下次懷孕在宮角，減少流產(chǎn)和子宮破裂的風險，半年左右就可以再次懷孕。我對琴說：“如果你相信我，我愿意和你一起承擔風險！做好B超監(jiān)測，及腹腔鏡手術的準備”。琴想了想，接納了我的建議。B超引導下清宮很順利，出血很少。B超顯示有殘留組織，1個半月后她的HCG下降到正常，再次住院行宮腔鏡檢查，術中發(fā)現(xiàn)殘留組織在宮角非常偏的位置，用勺鉗分次鉗夾才將殘留組織弄干凈，她的子宮果然是弓形子宮，宮底凸起約1cm，雙側宮角特別深，快速用剪刀將宮底修復整形，基本恢復正常。手術不到20分鐘，鹽水出入量已經(jīng)相差1500ml，不能繼續(xù)手術。原來，她胎停2次，4次宮角妊娠都是弓形子宮的問題!

宮角妊娠宮角妊娠是指孕囊種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部，屬于一種少見的宮腔特殊部位妊娠，其發(fā)生率占異位妊娠的3%~5%。由于該部位的血液供應十分豐富，一旦破裂可導致致命性大出血；同時子宮角處子宮內(nèi)膜、肌層較薄，滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早孕期易發(fā)生流產(chǎn)、胎停育，還可引起盤滯留等并發(fā)癥。經(jīng)陰道超聲檢查為診斷宮角妊娠的首選方法，當二維超聲疑似宮角妊娠時，建議行經(jīng)陰道三維超聲，進一步明確孕囊位置。超聲診斷標準為孕囊為薄壁肌層包繞(通常＜5mm)，孕囊距離宮腔內(nèi)膜外側緣＞10mm。 偏宮角妊娠1 偏宮角妊娠雖然也表現(xiàn)為兩側宮角不對稱，但不對稱的程度不如宮角妊娠明顯。 2 偏宮角妊娠孕囊周圍肌層相對較厚，而宮角妊娠孕囊或包塊周圍肌層一般＜5mm。 早期偏宮角妊娠的處理原則早期偏宮角妊娠可以向著宮腔內(nèi)發(fā)展為正常宮內(nèi)妊娠，亦可向外發(fā)展為宮角妊娠，生長趨勢取決于囊胚的極性即胎盤發(fā)育側方向以及孕囊與宮腔、輸卵管開口間的位置關系，由于偏宮角妊娠周圍肌層較厚，發(fā)生破裂的時間相對較晚，對于有強烈生育要求的患者，特別是孕囊周圍肌層＞5mm時，建議患者睡眠時盡量向對側臥（若孕囊偏右宮角，向左側臥，以此類推），促進孕囊向宮內(nèi)生長，1-2周復查B超。但是，偏宮角妊娠的保守期不宜過長，若孕8周后孕囊仍未明顯轉向宮內(nèi)生長，則建議終止妊娠。 參考文獻： 1 早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷，中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（12）：1117-1119。 2 子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析，中華醫(yī)學超聲雜志( 電子版)，2012，9（6）：539-543。 3 早期宮角妊娠的臨床轉歸與治療，中華生殖與避孕雜志，2018，38（7）：583-587。

今天在宮腔鏡室值班，接診一位患者，挺特殊的，想與患友交流： 患者半月前曾因：停經(jīng)42天，查尿妊娠試驗+，在當?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術，術后不規(guī)則陰道流血，今出血量增多1天，來我院就診，復查B超發(fā)現(xiàn)宮底偏左側可見一囊性回聲，約2.3*1.7cm，周圍宮壁較薄，約7mm，血流豐富。來宮腔鏡室檢查病因，鏡下可見左側宮角部位膨大，內(nèi)見一黃白色囊實性包塊，直徑約2~3cm，表面可見絮狀物。考慮診斷為：左側宮角部妊娠。探宮腔9cm，而左側宮角為12cm，清除其內(nèi)組織，至鏡下包塊消失，檢查為可見典型妊娠絨毛。 感想：宮腔鏡對治療宮腔內(nèi)病變 真的太給力了！典型的宮角妊娠！

【摘要】目的：探討宮角妊娠的診斷及鑒別，足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理。方法：對我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進行回顧性分析。結果：6例均發(fā)生胎盤滯留，均以手術結束分娩，均發(fā)生產(chǎn)后出血， 4例為臀位，2例為足月低體重兒，1例新生兒有并指畸形。結論：足月宮角妊娠易發(fā)生胎位不正，先兆子宮破裂，胎兒生長受限，胎兒畸形，胎盤滯留，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，多以手術結束分娩，選擇合理的分娩方式和手術方式可以減少某些足月宮角妊娠并發(fā)癥的發(fā)生及盡量保留患者的生育功能?！娟P鍵詞】宮角妊娠 足月 宮角妊娠是指孕卵附著于子宮角部近輸卵管開口處或輸卵管間質部近宮腔側，且孕卵均向宮腔發(fā)育而不向輸卵管間質部發(fā)育。宮角妊娠的孕卵仍在子宮體腔內(nèi)發(fā)育，所以嚴格的說宮角妊娠不屬于異位妊娠[1]。宮角妊娠絕大多數(shù)在早孕期發(fā)生流產(chǎn)或破裂，妊娠持續(xù)至足月者罕見[2]。本文通過我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進行回顧性分析，探討宮角妊娠的診斷及鑒別，足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理，意在指導臨床選擇合理的分娩方式和手術方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生和盡量保留患者的生育功能。1臨床資料和方法1.1臨床資料我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術中明確診斷的足月宮角妊娠共6例，發(fā)病率約為足月孕的1.6/萬 。孕周37-40周，年齡22-35歲，4例為初產(chǎn)婦，2例為經(jīng)產(chǎn)婦（其中1例為瘢痕子宮），孕周,年齡，產(chǎn)次無明顯區(qū)別；4例為臀位，2例為足月低體重兒,（6例新生兒平均體重2630g）,1例新生兒有并指畸形，臀位和低體重兒發(fā)生率偏高。1.2處理方法及治療情況 6例均以手術結束分娩（4例臀位和1例瘢痕子宮直接剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例頭位胎兒經(jīng)陰道娩出后胎盤嵌頓植入行剖腹探查術明確診斷及行宮角契形切除術）。5例剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后，見一側子宮角部向外凸出約10*8cm大小，圓韌帶向外側移位，胎盤附著在子宮角部，與子宮角內(nèi)壁稍粘連，胎盤滯留于宮角處，徒手剝離胎盤困難。有4例徒手剝離胎盤后，見子宮該側角部仍向外凸出約5*4cm，子宮肌層缺失，收縮欠佳，.給予縮宮素,葡萄糖酸鈣靜脈用藥，卡孕栓塞肛助宮縮治療，結扎雙側子宮動脈上行支，2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數(shù)針。有1例胎盤部分植入子宮肌層，不能徒手剝離，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，遂立即行宮角契形切除術。 有1例經(jīng)陰道娩出胎兒后，們及子宮輪廓向一側宮角凸出，30分鐘后無胎盤剝離征象，探宮腔胎盤位于一側宮角內(nèi)，手取及卵圓鉗鉗夾僅能觸及胎盤邊緣，考慮宮角妊娠，立即行剖腹探查術，術中所見與前5例相同，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術。6例術中失血600—1800ml不等。2結果6例足月宮角妊娠均以手術結束分娩，均發(fā)生胎盤滯留（其中2例有胎盤植入，4例胎盤嵌頓），均發(fā)生產(chǎn)后出血，術后均保留生育功能。4例為臀位，2例為足月低體重兒,（6例新生兒平均體重2630g）,1例新生兒有并指畸形，臀位和低體重兒發(fā)生率偏高。3討論3.1宮角妊娠的診斷與鑒別 宮角妊娠的診斷標準Jansen等在1981年提出以下3點：（1）腹痛伴子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩。(2)直視下發(fā)現(xiàn)子宮一側擴大，伴圓韌帶向外側移動。（3）胎兒娩出后胎盤滯留在子宮角部[3]。符合上述任何一項均可考慮宮角妊娠。孕早期應與輸卵管間質部妊娠相鑒別，兩者均有包塊自宮角向外突出，可根據(jù)包塊與圓韌帶位置的關系來鑒別，解剖上圓韌帶起點是子宮腔與輸卵管連接的標志，宮角妊娠的胚囊位于同側圓韌帶附著點的內(nèi)側，同側圓韌帶往往被推向外側；而輸卵管間質部妊娠同側圓韌帶在包塊的內(nèi)側。子宮角部晚期妊娠術前的診斷與鑒別比較困難，雖有子宮不對稱增大，胎盤附著在宮底一側，但不能確診，不易與子宮肌瘤，子宮畸形（殘角子宮妊娠），胎位異常相鑒別。3.2足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理由于胎盤附著于一側宮角，子宮不對稱性增大至宮腔形態(tài)不規(guī)則,胎位異常的發(fā)生率偏高,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。子宮及宮腔形態(tài)的不對稱性，使宮腔壓力不均勻，臨產(chǎn)后子宮收縮失去正常的節(jié)律性，尤其是對稱性和極性，易出現(xiàn)不協(xié)調性子宮收縮乏力使產(chǎn)程延長或停滯，甚至子宮破裂，使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率增加。故術前查體發(fā)現(xiàn)子宮不對稱增大，胎盤附著在宮底一側，胎位異常高度懷疑宮角妊娠的應適當放寬剖宮產(chǎn)指針。子宮收縮的不協(xié)調，多數(shù)足月宮角妊娠的子宮下段形成不良，寬度變窄以至子宮下段橫切口時容易切口延裂[4]。宮角妊娠胎盤附著于一側宮角，多以一側子宮動脈供血為主，胎盤血供相對不足，胎兒生長受限和足月低體重兒發(fā)生率偏高。宮角妊娠是否增加胎兒畸形還有待探討。胎兒娩出后，胎盤多滯留于宮角，主要有兩方面的原因：（1）子宮收縮不協(xié)調，使胎盤嵌頓于宮角，產(chǎn)后取胎盤困難，經(jīng)陰道很難觸及胎盤；（2）宮角部子宮內(nèi)膜及肌層均比宮體薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，易發(fā)生胎盤植入[5]。故胎兒經(jīng)陰道分娩后，30分鐘胎盤未娩出，觀察子宮形態(tài)向一側宮角凸出，探查宮腔胎盤嵌頓于一側宮角，徒手剝離或卵圓鉗鉗夾很難觸及胎盤時，要考慮宮角妊娠的可能性，應當機立斷立即行剖腹探查術。切勿強行鉗夾可能植入的胎盤至子宮穿孔大出血，延誤搶救時機，也不可產(chǎn)后數(shù)日再行胎盤鉗夾術，因為子宮經(jīng)過幾天的收縮可使嵌頓的胎盤更難取出，反復宮腔操作可至感染等并發(fā)癥，增加子宮切除的風險。術中可先在宮角處縱行開4cm，若胎盤輕易取出，則可2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數(shù)針，關閉宮角死腔，減少宮角宮縮乏力所致產(chǎn)后出血；若胎盤密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術，盡量保留子宮。剖宮產(chǎn)術中胎盤常規(guī)剝離困難，也可用此法。產(chǎn)后出血為足月宮角妊娠另一常見并發(fā)癥，本文觀察的6例均發(fā)生產(chǎn)后出血。主要原因有（1）不協(xié)調子宮收縮乏力使產(chǎn)程延長或停滯，尤為第三產(chǎn)程的延長，（2）胎盤娩出后宮角肌層菲薄或缺失不能形成強有力的收縮壓迫開放的血竇，血液積聚在宮角處，加重宮角肌層收縮乏力，（3）子宮角部為子宮動脈上行支分為宮底支，卵巢支和輸卵管支的起點，也是與卵巢動脈末梢吻合處，形成廣泛的末梢血管網(wǎng)，血供豐富，若不嚴格關閉宮角的死腔和開放的血竇，可引起大量出血，甚至導致嚴重的晚期產(chǎn)后腹腔內(nèi)出血，危及生命。參考文獻[1]丁曼琳，主編.婦產(chǎn)科疾病與鑒別診斷學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.123—139.[2]陳惠君，陳云琴，胡燕.宮角妊娠17例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2000,9（3）：227[3]Jansen RPS, Elliot PM. Angular intrauterine pregnaney. Obstet Gynecol,1981,58:167.[4]李志梅.足月宮角妊娠6例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006,7（3）:207—234[5]胥風華，滿玉晶，馮曉玲，黃敏，宋曉霞.足月宮角妊娠并胎盤植入2例報告[J].山東醫(yī)藥，2008,48（14）本文發(fā)表于《中國社區(qū)醫(yī)師》2012年3月 總第306期

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 昨天才到醫(yī)院看的 想了解一下宮角孕深圳市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科羅光楠：子宮像一個倒置的梨子，宮腔就像一個倒三角形，三角形的底部就是宮底，三角形兩側的尖端就是輸卵管開口處，稱為子宮腔的宮角部，三角形下方的尖端就是宮頸口。正常妊娠時，胚胎是附著在三角形的正中央。如果胚胎附著在輸卵管開口的尖端附近就叫宮角妊娠，如果附著在靠近下方的宮頸處，就稱為宮頸妊娠。這兩種妊娠雖然都在宮腔內(nèi)，不屬于宮外孕，但嚴格的說還是屬于異位妊娠，因為偏離了最佳的胚胎著床部位。與宮外孕一樣可能發(fā)生嚴重的后果，因此,應高度重視,盡早發(fā)現(xiàn),密切觀察,正確處理。1.癥狀: 早期無癥狀,不易被發(fā)現(xiàn)。隨著胚胎的發(fā)育生長,宮角處的空間有限,子宮壁變簿,張力壇大,可出現(xiàn)腹痛癥狀。胎盤附著處狹小，可導致部分胎鳘剝離而出現(xiàn)陰道流血，甚至流產(chǎn)。當胚胎發(fā)育到8-12周時,宮角張力更大,宮壁更簿,可導致子宮角破裂而大出血。由于子宮動脈及卵巢輸卵管動脈在宮角部有相互交叉吻合,因此血運豐富，一旦破裂出血兇猛,可導致患者很快失血性休克,若處理不及時,可致病人死亡。有少數(shù)病人可發(fā)育到足月妊娠分娩,但常易致胎盤粘連滯留。2.診斷:主要依靠B超診斷,必要時彩超更清晰準確。腹腔鏡下可確診,可見患側宮角膨大,呈紫蘭色,表面血管壇多?；紓葓@韌帶向外側移位。3.治療: 無癥狀者可期待療法,密切觀察,期待胚胎向宮腔生長,而正常分娩。此期應避免劇烈活動,在醫(yī)生指導下定期B超監(jiān)測。 在B超監(jiān)視下行吸宮術。 胚胎較大子宮較薄者,可在腹腔鏡下行吸宮術或切開吸胚術。 破裂大出血者,可立即腹腔鏡下行止血修補術或宮角切除術。無條件者應行緊急開腹手術。