新生兒缺氧缺血性腦病

維生素B1不僅參與許多細(xì)胞代謝活動(dòng)，還參與神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的啟動(dòng)。維生素B1缺乏可導(dǎo)致腳氣病。如果母親膳食中缺乏維生素B1，那么母乳喂養(yǎng)的嬰兒就可能發(fā)生腳氣病，嚴(yán)重表現(xiàn)包括心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速等心臟問(wèn)題以及易激惹、嘔吐、眼球震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)改變和癇性發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

孩子在媽媽的肚子里面，媽媽是第一個(gè)知道孩子狀況的人。在孕期就強(qiáng)調(diào)讓孕婦好好記胎動(dòng)，胎動(dòng)是最好監(jiān)測(cè)孩子在宮內(nèi)安危的一個(gè)指標(biāo)，所有的孕婦在28周以后都要強(qiáng)調(diào)讓她數(shù)胎動(dòng)。一般要每天早、中、晚各數(shù)1個(gè)小時(shí)，數(shù)1個(gè)小時(shí)主要數(shù)胎動(dòng)的數(shù)，連續(xù)的動(dòng)就算一次，只要他停下來(lái)了再動(dòng)就算第2次，孕婦一定要學(xué)會(huì)數(shù)胎動(dòng)，那么最好每天早晨、中午、晚上都在固定時(shí)間里數(shù)1個(gè)小時(shí)的胎動(dòng)，一般是吃完飯。準(zhǔn)備一個(gè)本子，早、中、晚的胎動(dòng)數(shù)各記各的。那么一旦你感到胎動(dòng)數(shù)比平時(shí)減少50%以上，也就這個(gè)數(shù)減少50%以上，同時(shí)伴有孩子運(yùn)動(dòng)的能力下降，也就是說(shuō)他動(dòng)的力度減小，這個(gè)時(shí)候常常代表孩子宮內(nèi)可能有缺氧，一定要到醫(yī)院來(lái)尋求大夫的幫助。在我們醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)胎動(dòng)，所以孕婦不管是孕婦學(xué)校，還有產(chǎn)前檢查門診，每次都會(huì)督促孕婦去記胎動(dòng)。如果這次她沒(méi)告訴我胎動(dòng)數(shù)是多少，那么我們要告訴她，重新給她講如何數(shù)胎動(dòng)，下次一定要告訴我胎動(dòng)數(shù)，一般讓她早、中、晚各數(shù)1個(gè)小時(shí)，把3個(gè)小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)加起來(lái)乘以4，相當(dāng)于12小時(shí)的胎動(dòng)，12小時(shí)的胎動(dòng)＞30次就沒(méi)有問(wèn)題。有的孕婦告訴我孩子1個(gè)小時(shí)動(dòng)30次，有的孕婦告訴我孩子1個(gè)小時(shí)就動(dòng)3次，那么這些都是正常的，但是一定要知道自己孩子的運(yùn)動(dòng)規(guī)律和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以及運(yùn)動(dòng)的次數(shù)。其實(shí)孩子是有睡眠周期的，睡眠一般的是20min-45min，睡眠周期是20min到45min不等，那么有的孩子是20min睡一次，20min醒。有的孩子是醒45min睡45min，通過(guò)孕婦來(lái)數(shù)胎動(dòng)，你就能知道孩子的運(yùn)動(dòng)周期，睡眠周期，就能更好地觀察你的孩子。

新生兒腦病是臨床定義的異質(zhì)性綜合征，特點(diǎn)為≥35周出生的嬰兒于出生后早期出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)水平下降或驚厥發(fā)作，常伴有呼吸建立和維持困難以及肌張力和反射減弱。新生兒腦病可由多種情況引起，例如缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)或出生窒息，但也有其他病因。由于沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)診斷性檢查，目前很難確定新生兒腦病是否由急性缺氧缺血事件所致，但若臨床癥狀提示新生兒腦病最有可能的原因是HIE，則在等待其他檢查結(jié)果期間?？蓴M診為HIE，同時(shí)啟用專門針對(duì)HIE的神經(jīng)保護(hù)治療。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層如掛號(hào)預(yù)約困難，平時(shí)也可以去28號(hào)樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問(wèn)診。

艱難的抉擇，想說(shuō)放棄真的很難董月青主任的昏迷促醒-康復(fù)中心 好大夫工作室神經(jīng)外科董月青面對(duì)可能永遠(yuǎn)昏迷不醒的父母或孩子，家屬該不該放手？病人如果醒過(guò)來(lái)，恢復(fù)的能夠自理那是最好，但是如果病人醒不過(guò)來(lái)，會(huì)成為家庭長(zhǎng)期的負(fù)擔(dān)，對(duì)所有家庭成員都會(huì)產(chǎn)生明顯影響。家屬會(huì)面臨道德和經(jīng)濟(jì)等巨大的壓力。具我們中心統(tǒng)計(jì)很多患者家屬存在焦慮和抑郁的表現(xiàn)，甚至有2位年輕的媽媽不能接受自己孩子成為植物人的現(xiàn)實(shí)而自殺。下面我就給大家講解一下目前昏迷促醒領(lǐng)域最為難以工科的險(xiǎn)峰“缺血缺氧性腦損傷”。我們昏迷促醒中心經(jīng)常會(huì)收治很多心跳呼吸驟停后缺血缺氧性腦損傷的患者，經(jīng)過(guò)前期的積極搶救，病情平穩(wěn)了，卻表現(xiàn)為睜眼昏迷，也就是我們所說(shuō)的“植物人”。我們舉3個(gè)例子來(lái)說(shuō)明醫(yī)生何時(shí)可為，何不可為，又怎樣建議家屬做出有利于病人的選擇。本月我們中心同時(shí)治療一名18歲的少女，本是花季年齡，卻因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致大腦缺血缺氧性腦損傷，腦萎縮嚴(yán)重，視力缺失，大腦皮層的萎縮如80歲的老人。蘇醒的幾率非常渺茫，我們并沒(méi)有給與有創(chuàng)促醒手術(shù)治療的建議，但需告知家屬怎樣正確的護(hù)理患者。女孩的父母當(dāng)時(shí)就失聲痛苦了，難以接受，兩天來(lái)，反復(fù)和我訴說(shuō)手術(shù)治療的渴求，但是我拒絕了，因?yàn)楹⒆有巡贿^(guò)來(lái)，何必要增加另外的傷害痛苦和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)呢？這種不幸給整個(gè)家庭帶來(lái)的是毀滅性的打擊。但是從醫(yī)學(xué)角度上講，我們要如實(shí)的告知家屬預(yù)后，以免家屬病急亂投醫(yī)，事情發(fā)生了我們只能面對(duì)，人生的路再殘酷我們也要走下去。 圖1：浙江省18歲的孩子，大腦萎縮的像80歲。第二名患者，更加殘酷的現(xiàn)實(shí)，有些更小的寶寶，出生時(shí)就發(fā)生了大腦缺氧，才4月的寶寶。大腦已經(jīng)萎縮成70-80歲年齡的老人，并且伴有全身肌陣攣的發(fā)作，看著全身抽搐的寶寶，看著他剛剛睜開(kāi)眼看世界的大眼睛，我真的不知道怎樣和父母說(shuō)孩子將來(lái)的預(yù)后。家屬和我們都無(wú)法面對(duì)這樣的殘酷事實(shí)。圖2：廣西南寧的一個(gè)剛剛出生就大腦缺氧的寶寶，4個(gè)月，大腦已經(jīng)萎縮成70-80歲年齡的老人，并且伴有全身肌陣攣的發(fā)作。圖3：4個(gè)月寶寶的的腦電圖，本該非常活躍，卻顯示近乎一條直線。第3例是一個(gè)18個(gè)月大的嬰兒，嬰兒的母親聲淚俱下的向我講述了孩子噩夢(mèng)樣的經(jīng)歷，4個(gè)月前孩子吃果凍時(shí)，進(jìn)入氣道內(nèi)，孩子劇烈咳嗽后陷入昏迷了，口唇都憋紫了，家屬手足無(wú)措，也不知道，也不會(huì)怎樣搶救。10分鐘后到醫(yī)院，才把孩子救 過(guò)來(lái)，但是孩子卻再也沒(méi)有清醒過(guò)來(lái)，成了植物人，至今4個(gè)月了至今沒(méi)有恢復(fù)意識(shí)。我們檢查了孩子是一個(gè)植物狀態(tài)，但是孩子有一些微笑和肢體的自主活動(dòng)，電生理檢查大腦受到抑制，但是經(jīng)評(píng)估還可以。并且已經(jīng)4個(gè)月。如果是成人我們就不建議做有創(chuàng)手術(shù)治療了，但是這個(gè)孩子才18個(gè)月大，嬰兒的大腦的可塑性要比成人大得多，另外孩子偶有癲癇發(fā)作，每天約10余次（也會(huì)損傷腦細(xì)胞）。圖3：泥土顯示大腦的可塑性，嬰兒的腦子像彩泥一樣，可以塑形成小動(dòng)物，而成年永久植物人的腦子就像普通泥土，泥少水多，粘合性差，很難塑性。因此即使是嬰兒的腦子會(huì)帶來(lái)更大的希望。在2018年美國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和康復(fù)學(xué)會(huì)指定的意識(shí)障礙指南中，對(duì)于兒童，甚至嬰兒預(yù)后沒(méi)有太多的描述，但是指南對(duì)長(zhǎng)期意識(shí)障礙的預(yù)后還是持樂(lè)觀的態(tài)度，既然這樣，我們?yōu)槭裁匆p易放棄一個(gè)孩子呢？圖3：迷走神刺激：控制癲癇較少大腦進(jìn)一步損傷，另外也有促醒作用。因此，我們對(duì)于這個(gè)兒童給出的建議是蘇醒困難，但是1.5歲的孩子大腦可塑性好，不建議放棄，而是選擇一種迷走神經(jīng)刺激術(shù)，既能控制癲癇較少大腦進(jìn)一步損傷，另外也促醒孩子清醒。兒童昏迷患者不同于成人患者，具有自身的特點(diǎn)，兒童恢復(fù)的可能性會(huì)更大，只要有一絲希望，我們也不要輕言放棄，放棄意味著希望的喪失，治療和護(hù)理的怠慢，最終導(dǎo)致病人不可逆的病情變化。我們目前治療了一些兒童慢性昏迷的患者，療效和預(yù)后我們?cè)诳偨Y(jié)，有一些可喜的結(jié)果，但是需要更長(zhǎng)的時(shí)間驗(yàn)證。未經(jīng)董月青主任允許，任何人都不得轉(zhuǎn)載此文和圖片，違者必究！

今天是疫情以后我上門診以來(lái)最難受的一天，一對(duì)年輕夫婦抱著七個(gè)月的孩子來(lái)到來(lái)我門診，我一看，就知道7個(gè)月大的孩子問(wèn)題嚴(yán)重，因?yàn)榭吹轿业募t色鈴鐺不能追視，不會(huì)伸手要抓，果然年輕的父親調(diào)理清晰的說(shuō)起了孩子的病情：兒子因羊水胎糞污染胎動(dòng)減少緊急破腹產(chǎn)，出生后在當(dāng)?shù)匦律鷥嚎朴^察！28小時(shí)以后孩子出現(xiàn)抽搐，先后在兩家醫(yī)院住院，萬(wàn)幸的是抽搐情況得到控制！經(jīng)過(guò)27天的治療，被診斷為缺氧缺血性腦病，廣泛性腦損傷！因?yàn)轶w重不夠，一直在家做康復(fù)，并在當(dāng)?shù)刈隽烁邏貉跫盃I(yíng)養(yǎng)腦藥物治療，等體重達(dá)到的時(shí)候，疫情卻爆發(fā)了！直到七個(gè)月二十一天去醫(yī)院復(fù)查，經(jīng)過(guò)評(píng)定，發(fā)育重度遲緩，不會(huì)翻身，抓物，連頭都豎不穩(wěn)，相當(dāng)于二三個(gè)月寶寶的發(fā)育水平和技能！也就是腦癱！最佳的康復(fù)時(shí)期是在六個(gè)月內(nèi)！我和我愛(ài)人接受不了這個(gè)結(jié)果，幾乎跑遍了長(zhǎng)沙各大醫(yī)院，結(jié)果都大體一致，唯一能做的就是積極康復(fù)，至于能恢復(fù)到什么樣就不一定了！每個(gè)孩子都是父母的心頭肉，他這么小，卻要承擔(dān)疾病的痛苦，我真的心痛不已?？祻?fù)治療費(fèi)用高昂，我的家庭無(wú)法負(fù)擔(dān)。 看著年輕的父母無(wú)助傷心失望的面龐，我揪心不已。這對(duì)夫婦一直小心懷胎，堅(jiān)持檢查，出生后也系統(tǒng)治療了，雖然因?yàn)橐咔樯杂械R，但實(shí)際即使沒(méi)有疫情也不會(huì)有很多改善，因?yàn)楹⒆拥膿p傷發(fā)生在宮內(nèi)，持續(xù)到生后，后期的抽搐是疾病發(fā)展的表現(xiàn)，另外，家很難看出孩子的異常從而盡早康復(fù)，第三，就是醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了孩子的腦損傷，一般康復(fù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有5千克，很難進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，其實(shí)，對(duì)新生兒腦損傷來(lái)說(shuō)，康復(fù)促進(jìn)大腦的修復(fù)及促進(jìn)發(fā)育，實(shí)際越早越好，因此，腦損傷的孩子，康復(fù)治療要在新生兒科住院時(shí)就開(kāi)始，這才是將關(guān)口盡量提前啊。追求最大效果。