新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病是指因圍生期（一般是從妊娠第 28 周開始，至出生后 7 天）窒息而導(dǎo)致腦發(fā)生缺氧缺血性損害，表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀，部分患兒可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

基本病因

本病主要是由于新生兒產(chǎn)前缺氧引起的，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 各種原因?qū)е碌奶簩m內(nèi)窘迫，即在子宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧等表現(xiàn)，原因包括臍帶繞頸、羊水異常等。
• 也常見于分娩過程及出生后的窒息缺氧。
• 少數(shù)可見于其他原因引起的腦損害。

高危人群

下述人群更容易患新生兒缺氧缺血性腦病，需加以注意：

• 有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史者
• 出生后有嚴(yán)重的心、肺疾病者

典型癥狀

本病常見癥狀為有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時重度窒息史，出生后 12~24 小時內(nèi)即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識障礙、四肢松軟或緊繃、擁抱反射異常、吸吮動作減少、驚厥或呼吸衰竭、瞳孔擴(kuò)大或縮小等腦干受損表現(xiàn)等。

少數(shù)患兒在宮內(nèi)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷，出生時癥狀不明顯，但生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀和體征。

本病癥狀可因新生兒日齡、腦損傷嚴(yán)重程度及腦損傷持續(xù)時間而有所不同，根據(jù)病情輕重，患兒的臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重三個等級：

• 輕度：易激惹，肌張力正?；蜉p度升高，擁抱反射活躍，多無驚厥。
• 中度：嗜睡或活動減少，肌張力輕度低下，吸吮動作減少、擁抱反射減弱，約半數(shù)出現(xiàn)驚厥。
• 重度：昏迷，肌張力極度低下或間歇性伸肌張力增高，各類反射消失，瞳孔不等大或擴(kuò)大，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則、呼吸暫停甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。

并發(fā)癥

本病可能會引起顱內(nèi)出血，后期可能會有腦癱、癲癇等，如果伴隨有出血癥狀，可能還會有腦積水等并發(fā)癥。

防治圍生期窒息是預(yù)防本病的主要方法。

• 孕婦應(yīng)按時產(chǎn)檢，監(jiān)測妊娠期血壓、血糖等，若有異常需積極治療，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血等基礎(chǔ)疾病，預(yù)防宮內(nèi)感染。
• 孕晚期記錄胎動及胎心，若有胎動減少需及時就醫(yī)。

本病主要依靠產(chǎn)科病史、新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及頭顱彩超或磁共振等檢查進(jìn)行診斷，同時具備以下 4 條者可以診斷本?。?/p>

• 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，如臍帶繞頸、前置胎盤或胎盤早剝、嚴(yán)重妊娠高血壓、產(chǎn)程延長等；以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎心減慢 ＜ 100 次/分、持續(xù) 5 分鐘以上，和（或）羊水 Ⅲ 度污染。
• 出生時有重度窒息，Apgar 評分（新生兒評分）1 分鐘 ≤ 3 分，延續(xù)到 5 分鐘時仍 ≤5 分，和出生時臍動脈血?dú)?PH≤7。
• 出生后不久即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至 24 小時以上，如存在意識改變、肌張力改變、原始反射異常等，病重時可有驚厥、腦干癥狀（呼吸節(jié)律不齊、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。
• 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

目前尚無早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

但應(yīng)注意，上述臨床表現(xiàn)為新生兒缺氧缺血性腦病的診斷和病情分度提供了主要依據(jù)，但若想明確新生兒缺氧缺血性腦病的類型，以及判定恢復(fù)情況等，諸多情況下需依賴影像學(xué)檢查。

本病應(yīng)盡早治療，最遲不超過生后 48 小時。治療包括支持療法和對癥處理。新生兒期后的康復(fù)治療有助于減輕后遺癥。

支持治療

• 維持良好的通換氣功能，保持血液中的氧分壓（PaO2）在正常水平，維持在 50~70mmHg（毫米汞柱）。
• 維持良好循環(huán)功能，使心率、血壓維持在正常范圍，以保證各臟器的血流灌注，必要時可應(yīng)用多巴胺。
• 維持血糖水平在正常值，以保證腦內(nèi)代謝所需能源。

藥物治療

• 控制驚厥，首選苯巴比妥。
• 降低顱內(nèi)壓，首選呋塞米。

亞低溫治療

是指用人工誘導(dǎo)方法將體溫下降 2℃~5℃，以降低大腦的能量消耗，從而保護(hù)腦細(xì)胞，是國內(nèi)外唯一證實(shí)安全、有效的治療新生兒缺氧缺血腦病的措施，可降低傷殘率和死亡率。

包括頭部或全身亞低溫 2 種方式。

應(yīng)用指征為中、重度足月患兒。應(yīng)于發(fā)病 6 小時內(nèi)治療，且越早療效越好，持續(xù) 72 小時。

• 合理喂養(yǎng)，保證足夠的能量供給，優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)，如情況不允許時可用配方奶代替，以促進(jìn)患兒的生長發(fā)育。
• 盡量出生后 24 小時內(nèi)開始喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)為主，間斷喂養(yǎng)，初次奶量 2ml/kg，持續(xù)時間 3 ~ 5 分鐘，2 小時 1 次，不足部分采用靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。
• 積極做好早期喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防，主要包括非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練，每次 10 ~ 15 分鐘，7 ~ 8 次/日，條件合適者可配合口腔按摩運(yùn)動，開展感覺神經(jīng)功能訓(xùn)練。
• 鼓勵母嬰同室，進(jìn)行母嬰早接觸。
• 給予人工通便，在腹部溫和按摩，保證大便通暢。
• 保暖，以室內(nèi)保暖為主。
• 對經(jīng)治療得到控制的患兒，要定期進(jìn)行復(fù)查及時評估小兒生長發(fā)育、大腦運(yùn)動、認(rèn)知發(fā)展等。

0～2 歲是小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、代償能力及可逆性最強(qiáng)的時期。待病情穩(wěn)定后家長可根據(jù)患兒的具體情況，在醫(yī)生或康復(fù)師專業(yè)指導(dǎo)下對患兒及早進(jìn)行智能與體能的康復(fù)訓(xùn)練。

• 結(jié)合活動訓(xùn)練、理療和按摩改進(jìn)四肢的運(yùn)動功能。對懷疑有功能障礙者，將其肢體固定于功能位，比如手的功能位相當(dāng)于握小球的體位。
• 早期康復(fù)護(hù)理，包括對患兒聽覺、觸覺和視覺進(jìn)行刺激：
  通過顏色鮮艷的氣球或玩具在距離其眼睛 20～30 厘米處對視覺進(jìn)行誘導(dǎo)刺激。
  定期撫摸和按摩患兒四肢、軀干和頭部。
  通過播放音樂的方式對聽覺進(jìn)行刺激，指導(dǎo) 6 個月以上的患兒進(jìn)行言語練習(xí)，與患兒加強(qiáng)交流，鼓勵患兒發(fā)聲。
• 注重醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)和家庭康復(fù)相結(jié)合，對于存在明顯神經(jīng)功能傷殘者，家長應(yīng)定期帶患兒復(fù)診評估，制定或完善相應(yīng)的康復(fù)措施。

• 自愈性：本病需要早發(fā)現(xiàn)早治療，一般難以自愈，對于輕度患兒癥狀可自行消失，預(yù)后較好，可不遺留后遺癥，中重度患兒多遺留不同程度的后遺癥。
• 危害性：如果治療不及時，可造成智力障礙等后遺癥，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致死亡。