胎兒水腫

一、概述胎兒水腫是指過多的液體積聚在胎兒1個(gè)或2個(gè)以上組織間隙或體腔內(nèi)。胎兒水腫表現(xiàn)為腹水、胸腔積液、心包積液和皮膚水腫等，同時(shí)與羊水過多和胎盤水腫有相關(guān)性。水腫不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是一種多種因素導(dǎo)致的復(fù)雜的病理過程。胎兒水腫分為2種類型，免疫性水腫和非免疫性水腫(NIHF)。免疫性胎兒水腫包括母子Rh因子不合或ABO溶血、地中海貧血等所致.。近年來，隨著產(chǎn)科診斷水平的不斷提高及應(yīng)用抗RhD血清預(yù)防Rh血型不合溶血病的治療，免疫性胎兒水腫發(fā)病率已明顯降低，非免疫性因素成為引起胎兒水腫的主要原因。非免疫性胎兒水腫因不同的條件、不同檢查方法等影響，發(fā)病率和病死率報(bào)道不一。非免疫性水腫占胎兒水腫病例的90%左右，死亡率仍然很高。非免疫性因素包括心臟畸形、染色體異常、淋巴回流受阻、雙胎輸血綜合征、先天性代謝異常及宮內(nèi)感染等。近年來，有學(xué)者提出第三種類型，暫時(shí)性特發(fā)性胎兒水腫,發(fā)生在妊娠晚期，主要表現(xiàn)為胎兒腹水,但出生后腹水會(huì)自然消失，胎兒沒有明顯結(jié)構(gòu)異常。目前，尚有約44%的胎兒水腫原因不明，預(yù)后多數(shù)較差。二、胎兒非免疫性水腫的原因1.心血管原因?占20%，是最常見的病因。由于心衰或靜、動(dòng)脈血流受阻，增加流體靜力壓，導(dǎo)致水腫。很多血管因素導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒心衰，最常見先天性心臟或大血管畸形。少見胎心律紊亂導(dǎo)致水腫。完全心傳導(dǎo)阻滯者不發(fā)生水腫，如并發(fā)嚴(yán)重心臟缺陷，則可發(fā)生。腔靜脈血栓和后腹膜纖維化也可梗阻心臟血流，使心排出量減少。先天肺囊腺瘤、肺分離、膈疝或縱隔畸胎瘤等，同樣梗阻血流。分流術(shù)可導(dǎo)致水腫，由于高排出量心衰所致；可發(fā)生在大血管瘤、胎盤絨毛膜血管瘤或寄生的雙胎病例。預(yù)后較差，胎兒和新生兒死亡率高達(dá)92%。2.染色體異常?約占13%，染色體原因?yàn)榈诙?。產(chǎn)前NIHF最常見的原因?yàn)槿旧w非整倍體異常，發(fā)生胎兒水腫的孕周較早。有些染色體病引發(fā)水腫的原因尚不明，并發(fā)染色體病的畸形，可能是胎兒水腫的原因。3.胎兒貧血?包括先天遺傳性(如血紅蛋白病)以及后天獲得性(胎-母輸血等)貧血，在血紅蛋白病中，最常見病因?yàn)榧兒献应?地中海貧，導(dǎo)致心衰；Hb-Bart高氧親和力，引起毛細(xì)血管壁缺氧及全身組織損害；廣泛的骨髓外紅細(xì)胞生成使肝功不良，因此娶兒膠體滲透壓很低。慢性嚴(yán)重胎兒貧血，導(dǎo)致高排出量心衰和低氧毛細(xì)血管床損害，使其滲透性增加而致胎兒水腫。預(yù)后較差。4.感染性因素?占全部病因的5%~10%。感染原因?qū)m內(nèi)細(xì)菌或病毒感染可引起胎兒水腫，可是多器官衰竭或全身性內(nèi)皮損害。引起胎兒水腫的微生物有鏈球菌、螺旋體、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、鼠弓形體、單純皰疹病毒和人微小病毒B19。5.胎兒其他結(jié)構(gòu)異常?如胸腔異常，常見的肺部病變是先天性肺氣道畸形，原稱先天性肺囊腺瘤樣畸形，并發(fā)水腫者預(yù)后較差。少見的病因還包括泌尿道及消化道結(jié)構(gòu)異常。6.胎兒腫瘤?一些先天性胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，包括淋巴管瘤、肺囊腺瘤、肺隔離癥、膈疝、縱隔腫瘤等，可導(dǎo)致胎兒高輸出量性心功能衰竭，引起胎兒水腫。其他少見的原因還包括胎兒血管瘤、畸胎瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。7.胎盤與臍帶病變?包括胎盤絨毛膜血管瘤、臍帶血管黏液瘤、臍血管動(dòng)脈瘤、臍靜脈血栓、臍靜脈扭轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)和羊膜束帶。胎盤原因胎盤絨毛膜血管瘤因分流可引起胎兒水腫。絨毛膜血管瘤的血栓消退，胎兒可有一過性水腫。雙胎間輸血，供血的胎兒水腫是因高排出量心衰同時(shí)貧血。反之由于循環(huán)量和壓力的布分，受血胎兒亦可發(fā)生水腫，母胎輸血時(shí)也可發(fā)生。胎盤異常并發(fā)胎兒水腫者,可能是臍靜脈血栓、臍帶血管粘液瘤、臍帶真結(jié)節(jié)、絨毛膜靜脈血栓均可發(fā)生胎盤水腫，隨之胎盤功能障礙。8.先天性代謝缺陷及其他遺傳因素?單基因病可能導(dǎo)致NIHF?，F(xiàn)在鑒定出了131個(gè)與NIHF相關(guān)的強(qiáng)證據(jù)的基因和46個(gè)有跨越多系統(tǒng)綜合征、心臟疾病、血液病和代謝疾病譜的新證據(jù)的基因。代謝病是特發(fā)性NIFH的原因之一，占1%~2%，最典型的是溶酶體貯積病。這些疾病多數(shù)為常染色體隱性遺傳病，診斷或排除代謝病對(duì)NIFH十分重要，因?yàn)檫@些單基因病有25%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。溶酶體貯積癥是NIFH中最常見的一類代謝病，其中常見的疾病包括黏多糖?、餍?、戈謝病、小兒半乳糖血癥、2型戈謝病和嬰兒游離唾液酸貯積癥。9.多病因及原因不明?引起NIFH的病因很多。服用安胎藥后發(fā)生胎兒水腫，值得注意；服用芬忒醇后的早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)一過性心肌缺血。服用羥芐羥麻黃堿后雙胎妊娠中之一胎發(fā)現(xiàn)室上性心動(dòng)過速伴水腫。胎兒心衰或許是由于應(yīng)用阿斯匹林或消炎痛后，引起的產(chǎn)前動(dòng)脈導(dǎo)管閉合所致。三、幾種典型的NIFH1.淋巴水囊瘤?在胎兒水腫中的發(fā)生率較高，在經(jīng)羊膜穿刺術(shù)識(shí)別證實(shí)合并異常核型胎兒的比例也很高?；剂馨退伊龅奶憾嘣?5周左右發(fā)生死亡；其中42%是45，X；38%是正常核型，18%是三體。淋巴水囊瘤的胎兒整體存活率為10%。如果核型正常,沒有其他明顯畸形,尤其是無其它部位的水腫,大多情況下會(huì)自然消失。一例淋巴水囊瘤的正常核型的患嬰，在出生后6個(gè)月大時(shí)腫瘤自然消失了。所以，在核型正常時(shí)，單純淋巴水囊瘤也有自愈可能性，應(yīng)該引起超聲及臨床醫(yī)師的重視。2.心包積液?是胎兒水腫中一種較少見的類型,其發(fā)生率也是未知的。由于近年來胎兒超聲系統(tǒng)檢查的技術(shù)越來越成熟，胎兒心包積液的檢出率在臨床中也越來越多，這引起了醫(yī)師及患者的共同關(guān)注。值得注意的是，在無其它超聲異常的情況下,單純孤立的胎兒心包積液在2~7mm范圍內(nèi)的無預(yù)后不良。在臨床實(shí)踐中也經(jīng)常可見單純性胎兒心包積液，經(jīng)連續(xù)觀察無其它水腫征象出現(xiàn)，胎兒預(yù)后良好。心臟功能異常的非免疫性胎兒水腫，預(yù)后很差。雖然胎兒水腫的病因較多，但胎兒水腫的超聲表現(xiàn)是相似的，為超聲診斷提供了可能性。胎兒水腫的病例表現(xiàn)各異，出現(xiàn)的時(shí)間早晚不一,因此要定期產(chǎn)檢并進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，這樣幾乎所有病例均能得以診斷。超聲是診斷胎兒水腫最可靠、最方便、最重要的檢查方法。

非免疫性胎兒水腫（NIHF）是一種罕見且嚴(yán)重的先天性疾病，約占胎兒水腫病例的90%。NIHF的潛在發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，包括心血管、染色體、血液學(xué)、感染性、胸腺、雙胎輸血、尿路異常、胃腸道、淋巴發(fā)育不良、腫瘤、骨胳發(fā)育不良綜合征、先天性代謝障礙及其他未知原因。NIHF的預(yù)后通常較差（死亡率超過50%）。因此，識(shí)別NIHF的潛在原因?qū)τ诋a(chǎn)前咨詢尤為重要。 近年來，基因檢測(cè)廣泛用于識(shí)別胎兒畸形的原因。染色體核型分析能夠解釋9%-19%的胎兒結(jié)構(gòu)異常。染色體微陣列分析（CMA）進(jìn)一步揭示了6%病例中的額外發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究（包括65個(gè)NIHF病例）中，有44%的病例通過產(chǎn)前診斷確定了NIHF的潛在病因，在接受標(biāo)準(zhǔn)基因檢測(cè)的人中，有25%的人確定了遺傳原因。 近年來，WES已被用于解釋核型和CMA結(jié)果正常的病例。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中， WES的遺傳診斷率約為10%。在另一個(gè)原因未明的NIHF大病例隊(duì)列（包括127個(gè)病例）中，WES在29%的病例中鑒定出了斷遺傳變異。有131個(gè)基因與NIHF相關(guān)，涉及到心血管疾病，先天性代謝障礙，血液學(xué)，淋巴，骨胳，神經(jīng)肌肉，綜合征疾病。 淋巴系統(tǒng)疾病是NIHF病因?qū)W的重要組成部分，占NIHF的15%。新出現(xiàn)的證據(jù)基因，與淋巴畸形相關(guān)的遺傳變異占NIHF的約5.1%，主要基因有FLT4、CCBE1、ADAMITS3、PIEZO1、EPHB4、SOX18和FOXC2。 PIEZO1基因功能獲得性突變是脫水遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥（DHS）的致病原因，為常染色體顯性遺傳，是溶血性貧血的罕見遺傳原因。PIEZO1雙等位基因功能喪失突變與常染色體隱性先天性淋巴發(fā)育不良（GLD）有關(guān)，是一種在宮內(nèi)引起NIHF的罕見原因，表現(xiàn)為全身性淋巴水腫，胸腔積液、心包積液、乳糜胸、面部和四肢淋巴水腫、腸或肺淋巴管擴(kuò)張等。 WES是一種潛在的技術(shù)，可以幫助對(duì)不明原因的NIHF病例進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。PIEZO1純合變異，可能是NIHF淋巴發(fā)育不良的發(fā)病機(jī)制。 也發(fā)現(xiàn)了PIEZO1的兩個(gè)新的雜合變異，一個(gè)是27號(hào)外顯子的錯(cuò)義突變，遺傳自父親；另一個(gè)是28號(hào)外顯子的母系遺傳的框內(nèi)缺失。首次報(bào)道于PIEZO1是常染色體隱性先天性淋巴發(fā)育不良導(dǎo)致宮內(nèi)NIHF的一種罕見原因。 到目前為止，已經(jīng)報(bào)道了大約13個(gè)PIEZO1突變的病例表現(xiàn)為與GLD相關(guān)的NIHF，包括6個(gè)錯(cuò)義變異、4個(gè)無義突變和3個(gè)剪接突變。受影響的個(gè)體有的發(fā)生宮內(nèi)死亡、有的在出生后完全消退、或者在幼兒期重現(xiàn)出現(xiàn)外周淋巴水腫或表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性面部蜂窩織炎。 總之，在PIEZO1中發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)新變異（c.3895C＞T和c.4030-4032del）可能與NIHF相關(guān)，這可能導(dǎo)致宮內(nèi)GLD的嚴(yán)重表型。這些結(jié)果為揭示PIEZO1與相關(guān)淋巴發(fā)育和功能的具體機(jī)制提供了額外的信息，對(duì)準(zhǔn)確診斷，精確評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，詳細(xì)的產(chǎn)前咨詢，以及高質(zhì)量的圍產(chǎn)期和產(chǎn)后管理，有重要意義。 根據(jù)陳美華資料編輯。

4個(gè)α珠蛋白基因全部丟失(--/--)導(dǎo)致胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)重度貧血和胎兒水腫，一般無法活產(chǎn)。該病由父母雙方的α地中海貧血-1性狀(aa/--)共遺傳所致。產(chǎn)生的唯一血紅蛋白是血紅蛋白Barts( Hb Barts，即γ珠蛋白四聚體)。該病患者不能產(chǎn)生任何正常的胎兒血紅蛋白(HbF，即妊娠6-8周后產(chǎn)生的主要血紅蛋白)或成人血紅蛋白(HbA)，也就是說患者沒有HbF、HbA或HbA2。Hb Barts對(duì)氧的親和力太高(至少是HbA的10倍)，因此不能向組織輸送氧。胎兒的水腫狀態(tài)反映了高輸出量性心力衰竭所致的大量全身水腫。胎兒死亡通常發(fā)生在中期妊娠后期至晚期妊娠中期或出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)。偶爾有活產(chǎn)的報(bào)告，部分病例接受了宮內(nèi)輸血。水腫胎兒的母親有可能發(fā)生羊水過多和其他多種產(chǎn)科并發(fā)癥。

一、先天性肺囊腺瘤是什么？1、先天性囊性腺瘤樣畸形(CCAM)，俗稱肺囊腺瘤，現(xiàn)在稱為先天性肺氣道畸形(CPAM)，和氣管肺隔離癥( BPS)；合并支氣管閉鎖的先天性大葉性肺氣腫( CLE)等，都是先天性肺部包塊，屬于同一疾病譜。2、肺囊腺瘤CPAM是一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變，由源于氣管、支氣管、細(xì)支氣管或肺泡組織的囊性和腺瘤性成分構(gòu)成。較大病灶可壓迫鄰近正常組織，從而損害肺泡的生長(zhǎng)發(fā)育。3、CPAM分為五型，相對(duì)于病變類型，產(chǎn)前病程更多取決于胎齡、腫塊大小、縱隔移位程度、胎兒血流動(dòng)力學(xué)以及伴隨的異常。二、病程轉(zhuǎn)歸1、大多數(shù)CPAM在妊娠20-26周快速進(jìn)行性生長(zhǎng)，25周左右達(dá)峰，然后不再生長(zhǎng)且常常消退。大囊性病變的生長(zhǎng)速度較慢。小囊性和大囊性病變均可發(fā)展為水腫，需要產(chǎn)前干預(yù)。尚無可靠的標(biāo)準(zhǔn)來判斷病變是繼續(xù)生長(zhǎng)、穩(wěn)定還是消退。2、約50%的腫塊會(huì)持續(xù)存在直至分娩。有15%的腫塊在中期妊娠末期和晚期妊娠體積變??；由于胎兒胸廓正常生長(zhǎng)，多數(shù)體積相對(duì)減小，但也有少數(shù)體積增加。隨著腫塊體積減小，其回聲與周圍正常肺組織相似。這是由于正常肺回聲增強(qiáng)和CPAM回聲減弱。在T2加權(quán)MRI上，隨著病變的消退，其信號(hào)強(qiáng)度會(huì)比正常肺組織低。超過95%的病例出生后影像學(xué)檢查可確證持續(xù)性包塊。3、50%病例的腫塊似乎在出生前消退，這通常發(fā)生在小囊性病變且CVR較低的病例中。超聲檢查顯示產(chǎn)前病變消退的患者中，有60%在產(chǎn)后影像學(xué)檢查中無異常。這些病例中，所見異常的原因可能并不是CPAM，而是短暫的支氣管樹梗阻伴有液體潴留，或者是病變的血供不能滿足其過快生長(zhǎng)或病變出現(xiàn)自發(fā)扭轉(zhuǎn)。余下40%在產(chǎn)前顯示消退的腫塊在出生后仍然存在；這是由于妊娠晚期肺回聲的正常增強(qiáng)，導(dǎo)致正常肺組織和異常肺組織區(qū)分困難，因此在產(chǎn)前漏診這些病例。三、產(chǎn)前評(píng)估1、初始超聲檢查時(shí)，很難預(yù)測(cè)病變是會(huì)消退、保持穩(wěn)定還是繼續(xù)生長(zhǎng)并引發(fā)一些嚴(yán)重后果，包括水腫、需要手術(shù)干預(yù)或出生后輔助通氣，以及死亡。2、CVR>1.6則表明水腫、出生時(shí)呼吸窘迫以及可能需要早期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，而就診時(shí)CVR<0.91預(yù)測(cè)結(jié)局較好，因此可減少隨訪檢查頻率。MTR<0.51表明胎兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。一項(xiàng)研究顯示，胎兒MRI測(cè)得的肺腫塊容積比(lung mass volume ratio, LMVR)>1.3預(yù)示會(huì)發(fā)生新生兒呼吸窘迫(89% vs LMVR<1.3時(shí)7%)。3、無水腫時(shí)，預(yù)后良好，所報(bào)道的活產(chǎn)率≥95%。發(fā)生水腫時(shí)，預(yù)后較差。4、胎兒存在水腫是結(jié)局較差的最重要預(yù)測(cè)指標(biāo)：如果不加以干預(yù)，水腫胎兒病例的圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn)接近100%。也有早期水腫(胸腔積液和/或腹水)未經(jīng)干預(yù)就自發(fā)消退的病例報(bào)道，但極其罕見。5、多達(dá)1/3的CPAM胎兒會(huì)發(fā)生水腫，這是由于腔靜脈阻塞和心臟移位/受壓引起血流動(dòng)力學(xué)改變。病變大、病變持續(xù)到晚期妊娠以及病變呈小囊性的胎兒風(fēng)險(xiǎn)最高。6、胎兒水腫的另一并發(fā)癥是合并母體鏡像綜合征，表現(xiàn)為母體全身水腫，常累及肺部，與胎兒和胎盤的水腫呈鏡像關(guān)系。7、由于10%-20%的CPAM胎兒合并先天性異常，應(yīng)開展全面的胎兒檢查，包括超聲心動(dòng)圖。合并的先天性異常包括合并氣管食管瘺的食管閉鎖、雙側(cè)腎缺失或發(fā)育不良、腸閉鎖、其他肺部異。常，以及膈肌、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼異常。四、胎兒水腫預(yù)測(cè)1、 如果到28周左右仍未發(fā)生水腫，那么以后也就不太可能發(fā)生，因?yàn)樵谥衅谌焉锬〤PAM不再繼續(xù)生長(zhǎng)，并且胎兒胸廓繼續(xù)擴(kuò)大。CPAM不再繼續(xù)生長(zhǎng)后不會(huì)發(fā)生水腫。2、水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，胎兒超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)估心臟受壓是否限制心室充盈并導(dǎo)致下腔靜脈血流逆流。雖然只有小型病例系列研究數(shù)據(jù)，但以就診時(shí)CVR為1.6的臨界值似乎可區(qū)分是否會(huì)水腫。一項(xiàng)納入58例CPAM胎兒的病例系列研究顯示，CVR≤1.6的胎兒水腫發(fā)生率為7/42(17%)，干預(yù)后胎兒生存率為40/42(94%)；CVR>1.6的胎兒水腫發(fā)生率為12/16(75%)，干預(yù)后胎兒生存率為9/16(56%)。CVR≤1.6且沒有明顯囊性腫塊的胎兒時(shí)，水腫發(fā)生率只有1/36(2.8%)。3、一項(xiàng)為期10年的回顧性病例系列研究納入了128例存在先天性肺部腫塊的胎兒，發(fā)現(xiàn)胎兒MRI測(cè)得的LMVR>2.0可預(yù)測(cè)水腫(42% vs LMVR<2.0時(shí)2%)和心力衰竭(32% vs LMVR<2.0時(shí)2%)。

一、概述胎兒水腫綜合征是一種極易致死的胎兒異常。是指胎兒細(xì)胞外液體過量積聚，由于多種胎兒、胎盤和母親疾病引起的一種死亡率很高的病癥。胎兒身體的2個(gè)或2個(gè)以上部分出現(xiàn)過量的細(xì)胞外液，包括皮膚水腫(≥5mm)、胎盤增厚(>6cm)，或羊水過多。發(fā)生在胎兒和嬰兒早期，表現(xiàn)為全身軟組織高度水腫，可有胸腔和腹腔大量液體積聚，心、肝、脾增大，嚴(yán)重者致胎兒死亡或出生后出現(xiàn)溶血、核黃疸等癥狀。胎兒水腫致圍生兒的病死率高達(dá)82%~93%。發(fā)生率為1/3700~1/2500。二、典型癥狀胎兒可出現(xiàn)皮膚水腫及心包、胸腔、腹腔等體腔液體積聚，須經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多，孕婦腹部皮膚張力大，皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。胎兒可出現(xiàn)皮膚水腫及心包、胸腔、腹腔等體腔液體積聚，須經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。三、分類胎兒水腫有免疫性和非免疫性之分。1.免疫性水腫 是指孕婦和胎兒血型不合引起的胎兒或剛出生嬰兒免疫性溶血，是一種同族血型免疫性疾病。因母體對(duì)來自其配偶的抗原發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生抗體，該抗體又通過胎盤傳遞給胎兒，使胎兒發(fā)生溶血、水腫甚至宮內(nèi)死亡， 其中 Rh 血型不合最為常見。有報(bào)道ABO血型不合致溶血病發(fā)生率約占2~2.5%。Rh血型不合為5%。血液學(xué)原因,占胎兒水腫的10%~27%。2.非免疫性水腫（NIHF） 病因包括：胎兒心血管系統(tǒng)異常、染色體異常、血液系統(tǒng)異常、胎兒心血管系統(tǒng) 以外的其他結(jié)構(gòu)異常（特別是胸廓異常）、先天性 感染、胎盤異常以及遺傳代謝性疾病等。原因常見的有遺傳及染色體異常占胎兒水中的10%；胚胎心血管異常占胎兒水腫的40%,如心血管畸形和功能異常－房室瓣膜閉鎖不全、心衰、大血管畸形等；其他方面的病因包括呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)異常，雙胎、腫瘤疾?。馨凸芰?、血管瘤、畸胎瘤（骶尾部、 咽部等）以及神經(jīng)母細(xì)胞瘤，一些腫瘤由于血液供應(yīng)極其豐富，可導(dǎo)致胎兒高輸出量性心功能 衰竭，引起胎兒水腫）等，如胎盤異常（胎盤絨毛膜血管瘤、臍帶血管黏液瘤、臍血管動(dòng)脈 瘤、臍靜脈血栓、臍靜脈扭轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)和羊膜束帶），胎母間和雙胞胎間通過血管吻合引起的輸血綜合征，子宮內(nèi)感染細(xì)菌病毒（如細(xì)小病毒、鏈球菌、螺旋體、巨細(xì)胞病毒、可薩奇病毒、弓形蟲等）。 先天性代謝缺陷及其他遺傳因素： 占NIHF病因的1%~2%，最典型的是溶酶體貯積病，多數(shù)為常染色體隱性遺傳病，雖然所占比例不高，但有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

胎兒水腫應(yīng)該進(jìn)一步檢查什么？頸項(xiàng)透明層增厚，頸項(xiàng)軟組織增厚，淋巴水囊瘤，皮膚水腫，胸腹腔積液在閱讀本文之前，希望讀者對(duì)以下概念有一些認(rèn)識(shí)：染色體（參考我的科普文章《什么叫染色體病》），染色體微重復(fù)微缺失綜合征，單基因疾病。染色體病是比較嚴(yán)重的疾病，對(duì)胚胎、胎兒發(fā)育造成較大影響，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒異?；蛘邍?yán)重的出生缺陷。單基因疾病是需要終身治療的疾病，如地中海貧血，遺傳性耳聾等，也可能非常嚴(yán)重，導(dǎo)致新生兒死亡或者喪失生活、行動(dòng)能力。染色體異常的胎兒有一部分異常表現(xiàn)是頸項(xiàng)透明層（Nuchal Translucency, NT）增厚，NT是一個(gè)B超術(shù)語，指胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚，只有富有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前篩查B超醫(yī)師才能夠比較準(zhǔn)確的測(cè)量這個(gè)值。這個(gè)值是什么意思呢？胎兒發(fā)育到一定階段才可以通過B超測(cè)量這個(gè)厚度值，這個(gè)值如果增加就可能有問題，代表的是胎兒皮下液體增多，體液循環(huán)可能有問題。孕14 周后改稱頸后皺褶皮層厚度或者頸項(xiàng)軟組織厚度（nuchal skin fold thickness, NF），NT和NF其實(shí)測(cè)量的對(duì)象相同，只是階段不同，參考范圍也不同。一般10-14 周NT ≥ 2.5 mm 為異常；16-22 周 NF≥ 6.0 mm 為異常。NT或者NF增加可能與多種遺傳綜合征有關(guān)。如21三體，18三體，13三體等，此外，一些染色體重復(fù)缺失也會(huì)表現(xiàn)為NT/NF增加，如45,X(Turner)，del(X)等。一些發(fā)育不良性疾病，如先天性心臟病，骨骼發(fā)育不良，腎臟發(fā)育不良等也可能引起NT/NF增加。需要澄清的是，NT/NF只是指標(biāo)異常，并非畸形，也可能是發(fā)育過程中一過性的生理表現(xiàn)，需要進(jìn)一步診斷才可以下結(jié)論是否胎兒異常。淋巴水囊瘤是指淋巴管擴(kuò)張形成的囊腫，可能有分隔或者無分隔，大型水囊瘤或者胎兒水腫并且胸腹腔積液，可能預(yù)后不良，孕中晚期胎兒死亡發(fā)生率較高。淋巴水囊瘤，皮膚水腫，胸腹腔積液發(fā)生原因復(fù)雜，不一定有染色體問題，可能有其他方面的問題，如遺傳性代謝病，貧血，胎兒感染，心血管發(fā)育異常等，需要綜合多種檢查才可能得出結(jié)論，或者做了很多檢查最終也很難查到病因。出現(xiàn)NT/NF增加或者胎兒水腫相關(guān)的異常，第一線的檢查為染色體檢查、胎兒畸形篩查及感染篩查，其次為基因診斷及全基因篩查。如果合并有其他臟器發(fā)育畸形如心臟畸形、腎臟畸形等，染色體分析未見異常的，還要懷疑相對(duì)應(yīng)的多種遺傳性疾病如Noonan綜合征(在合并先天性心臟病的各種綜合征中，Noonan綜合征發(fā)病率僅次于21-三體綜合征，約為1/2 500~1/1 000)?，F(xiàn)在我們可以通過基因芯片、核型分析、測(cè)序分析等多種技術(shù)手段進(jìn)行產(chǎn)前或者植入前診斷，降低出生缺陷。下面我們來講一下這些異常出現(xiàn)后可能對(duì)應(yīng)的染色體或者基因性疾病。染色體疾?。涸斠娢业目破瘴恼隆妒裁唇腥旧w病》，《染色體微重復(fù)微缺失綜合征》基因疾病，目前只對(duì)診斷明確的家系進(jìn)行產(chǎn)前診斷或者植入前診斷。如果胎兒引產(chǎn)或者出生，可考慮進(jìn)行胎兒或者新生兒基因篩查。遺產(chǎn)代謝病：如先天性糖基化疾?。磺拾贝济溉狈ΠY(Farber病)；神經(jīng)氨酸酶缺乏癥；beta-半乳糖苷酶缺乏癥；beta-葡萄糖苷酶缺乏癥(Gaucher病)；糖原貯積?。徽扯嗵琴A積?。欢喾N硫酯酶缺乏癥(如芳香基硫酯酶A缺乏癥)；神經(jīng)鞘磷脂酶缺乏癥(A型Niemann-Pick病)；膽固醇酯化缺陷(C型Niemann-Pick病)；唾液酸貯積病(神經(jīng)氨酸酶缺乏)等。血液類：地中海貧血；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥等。雷彩霞2017年02月

胎兒水腫包括全身皮下組織水腫和心包積液、胸腔積液、腹腔積液等。胎兒水腫的原因有免疫性的、非免疫性的和特發(fā)性水腫。 免疫性水腫一般是由于母兒血型不合所致，在我國ABO血型不合雖然常見但一般病情較輕，危害小，極少引起胎兒水腫；Rh血型不合雖然病情重，危害大，但很少見。 特發(fā)性水腫主要是指在孕晚期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，特別是腹腔積液等，一般出生后腹腔積液可能消失，胎兒正常。 引起胎兒非免疫性水腫的原因很多，最常見的有胎兒發(fā)育異常，包括水囊瘤、心臟畸形及復(fù)合畸形等，除此之外，地中海貧血癥、宮內(nèi)感染及染色體異常等也可導(dǎo)致胎兒水腫。 導(dǎo)致胎兒水腫的病變常常最終導(dǎo)致胎兒或新生兒死亡，通常預(yù)后較差。