死胎

都說35歲前解決生育大事最好，她相信的，于是一結(jié)婚就著手備孕。第一次，30歲，很容易就懷孕了，按照流程醫(yī)院建卡，超聲一看，夫妻兩人傻眼了，超聲提示：沒有胎心。難道是因?yàn)榛I備婚禮，大家太辛苦，沒有準(zhǔn)備好？但只能認(rèn)命去了計(jì)劃生育科。第二次，還是好好準(zhǔn)備一下再備孕，休整一年，提前三個(gè)月吃葉酸，提前戒煙戒酒。31歲，順利懷孕，小心呵護(hù)，什么事情都不需動(dòng)手，只負(fù)責(zé)臥床養(yǎng)胎。然而，鬧心的是一直滴滴答答出血，輪椅送去醫(yī)院，超聲有胎心。開了藥吃了藥，胎心還是消失了。第二次去計(jì)劃生育科，這次有醫(yī)生提醒，送檢絨毛芯片，結(jié)果47,XN,+5，是5號(hào)染色體三體。胚胎不好，只能認(rèn)命。第三次，這次得好好查一下病因再備孕，來到我的門診。不是很棘手，病因篩查后，結(jié)果提示：夫妻雙方染色體核型正常，內(nèi)分泌正常，宮腔環(huán)境尚可，易栓因素沒有，男方精液正常，她有輕度免疫問題，理論上成功率80-90%。制定好備孕計(jì)劃，一絲不茍配合治療。33歲，第三次懷孕，一懷孕就來門診調(diào)整用藥，但大跌眼鏡的是血B-HCG卻生長緩慢，考慮免疫問題，和夫妻倆人溝通后，調(diào)整用藥，后續(xù)B-HCG增長差強(qiáng)人意，胎心有?；禺?dāng)?shù)乩^續(xù)隨訪，還在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院加了很多很多藥，認(rèn)為是我舍不得給她用藥。沒幾天，壞消息還是不可避免發(fā)生，胎心消失。我叮囑：一定要做個(gè)胚胎染色體送檢，一定給我看一下結(jié)果，我才能決定下一步！……后來，她就音信全無，肯定是對(duì)我的治療不滿意，花了錢還是百搭。所以胚胎染色體結(jié)果，我也不得而知！……直到一天，她在我公眾號(hào)的文章下面留言：“鮑醫(yī)生，我在你那里保胎失敗，后來做三代試管也沒有好胚胎，怎樣才能取到好胚胎呢？”“那上次我這里保胎失敗后的胚胎染色體正常嗎？”“和第二次一樣，胚胎還是5號(hào)三體！”“那三代試管的胚胎怎么不好，給我看看？”“取卵10個(gè)，成熟卵8個(gè)，配成三代囊胚2個(gè)，其中1個(gè)5號(hào)缺一條，另外1個(gè)5號(hào)多一條，3號(hào)缺一條?！蔽覍に迹涸趺匆恢笔?號(hào)杠上了？夫妻雙方染色體核型正常，難道是隱匿性的異常存在？??我當(dāng)下和遺傳專家進(jìn)行了討論，決定申請(qǐng)夫妻雙方高級(jí)別染色體檢測(cè)，結(jié)果出來：女方46,XX,t(3;5)(q25.1;q31.1)。真相大白！因此，每次門診我都會(huì)反復(fù)告知大家：每一次保胎成功率不會(huì)達(dá)到100%，因?yàn)榇嬖谑冀K存在醫(yī)學(xué)無法探及的病因存在。每一次保胎，不是用藥越多越好。每一次保胎失敗，必需要做胚胎染色體檢查，明確保胎失敗原因，便于總結(jié)并決定下一步方案。

門診一位孕婦早孕，詢問病史曾經(jīng)發(fā)生過死胎，而且是在我院診斷的，但是到外院引產(chǎn)，引產(chǎn)后大夫告訴她是臍帶扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)在大家普遍認(rèn)為，無論是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還是死胎都可能有多個(gè)原因?qū)е?。下面科普一下死胎的病因。死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，在美國大概每160次妊娠就會(huì)有1次是死胎，中國的平均數(shù)據(jù)會(huì)更高一些（1-4%）。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，就可以主動(dòng)去避免這些因素，做好預(yù)防，防止死胎的發(fā)生，導(dǎo)致死胎的原因有：1.1感染包括細(xì)菌、病毒、弓形蟲和梅毒等。1.2母親的病因常見的有高血壓疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、遺傳性易栓癥等，另外母兒血型不合、血小板同種異體免疫和早產(chǎn)等均可導(dǎo)致死胎。慢性腎病如腎病綜合征、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等發(fā)病率較低，但是也可導(dǎo)致死胎。1.3胎盤和臍帶異常胎盤異常(包括胎盤血管前置和胎盤早剝)、臍帶異常(包括帆狀植入臍帶、臍帶脫垂、臍帶閉塞、單臍動(dòng)脈、臍帶纏繞)和多胎妊娠胎盤異常(包括雙胎輸血綜合征和雙胎逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈灌注等)。1.4胎兒疾病包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常如Turners綜合征、21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征，以及羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。另外，導(dǎo)致死胎的危險(xiǎn)因素還包括高齡、肥胖、吸煙、既往死胎史和無規(guī)范產(chǎn)檢。???既往不明原因的死胎經(jīng)過詳細(xì)檢查，免疫紊亂和易栓癥的可能更大。在分析病情后做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，進(jìn)一步詢問有口干和眼干的癥狀。于是給予了相應(yīng)的治療，期待未來的良好結(jié)局

一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動(dòng)去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時(shí)檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時(shí)提前做好準(zhǔn)備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)曾經(jīng)發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會(huì)升高，次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對(duì)于下次懷孕不再死胎、生個(gè)健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因?yàn)檫z傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險(xiǎn)因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識(shí)認(rèn)為，初次生育風(fēng)險(xiǎn)大、抽煙、喝酒對(duì)胚胎好，這都符合實(shí)際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價(jià)的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時(shí)、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時(shí)干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異?；蛏L受限時(shí)，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實(shí)際發(fā)生染色體異常的比例會(huì)高得多。因?yàn)榘l(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會(huì)失敗，所以提前進(jìn)行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測(cè)或進(jìn)行基因分析，可以明顯提高檢出率。基因芯片（CMA）對(duì)于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達(dá)到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測(cè)序的話，這個(gè)數(shù)字還高；不過WES檢測(cè)和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測(cè)方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時(shí)，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細(xì)胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險(xiǎn)越大；<10個(gè)百分位時(shí)，死胎累積風(fēng)險(xiǎn)約為1.5%；低于5個(gè)百分位時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加至2.5%；如果更低風(fēng)險(xiǎn)更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤早剝?cè)?%-10%的死胎，是因?yàn)樘ケP早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評(píng)價(jià)時(shí)需謹(jǐn)慎，單獨(dú)的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達(dá)國家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個(gè)方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤導(dǎo)致胎盤功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴(yán)重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標(biāo)（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴(yán)重感染的病例，IgM也不高，檢測(cè)意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細(xì)的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評(píng)估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進(jìn)行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測(cè)試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對(duì)性處理及安慰1.孕前三個(gè)月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對(duì)性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對(duì)性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對(duì)性處理及安慰。4.分娩?計(jì)劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進(jìn)行分娩。在患者嚴(yán)重焦慮的情況下，如果傾向于進(jìn)行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯

1.首先了解死胎的高危因素 1.1母體因素 1.1.1 母體背景因素 母體的背景因素，如年齡、受孕方式、產(chǎn)次、不良生活習(xí)慣等都是死胎的危險(xiǎn)因素。其中母體生育年齡小于15歲或大于35歲為死胎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在控制了高血壓、糖尿病、前置胎盤和多胎妊娠等其他高危因素后，母體高齡仍然是死產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5］。體外受精（in vitro fertilization，IVF）受孕也與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（2～3倍）有關(guān)［6-8］。除年齡及受孕方式外，初產(chǎn)婦、產(chǎn)次≥3次、經(jīng)濟(jì)水平低、吸煙及藥物濫用等也是死胎的高危因素［9-10］。 1.1.2 既往死胎史或其他不良妊娠史 與未發(fā)生過死胎的孕婦相比，既往有死胎史的孕婦，再次妊娠時(shí)死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=4.83，95%CI 3.77～6.18）［11］。既往有早產(chǎn)、胎兒生長受限或子癇前期等不良妊娠史的孕婦，再次妊娠時(shí)死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］，如有小于胎齡兒（SGA）生育史，尤其是分娩孕周小于32周時(shí)，再次妊娠死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR=8.0，95%CI 4.7～13.7）［13］。 1.1.3 母體慢性合并癥或妊娠并發(fā)癥 高血壓和糖尿病是2種最常見的妊娠合并癥［14-15］。妊娠合并孕前糖尿病時(shí)死胎風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，糖尿病孕婦發(fā)生死胎的機(jī)制主要為胎兒高血糖及高胰島素血癥引起的缺氧和酸中毒，以及母體血管病變導(dǎo)致的胎盤灌注不良。妊娠合并慢性高血壓時(shí)，圍產(chǎn)兒死亡率增加2～4倍，主要與早產(chǎn)及胎兒生長受限相關(guān)。除此之外，抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、腎臟疾病、未控制的甲狀腺疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥都與死胎有關(guān)。 1.1.4 肥胖（BMI＞30） 肥胖是死胎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。在肥胖婦女中，隨著母體BMI或孕周的增加，死胎風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加［16-17］。 1.2 胎兒因素 1.2.1 多胎妊娠 雙胎妊娠死胎的發(fā)生率是單胎妊娠的2.5倍，分別為1.407%和0.565%［18］，且隨著孕周的增大而逐漸增加，尤其是在單絨毛膜雙胎中。三胎及三胎以上妊娠中死胎的發(fā)生率更高（3.1%）［19］。多胎妊娠中死胎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高與胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)異常以及單絨毛膜多胎特有的雙胎輸血綜合征等特殊并發(fā)癥相關(guān)［18，20］。 1.2.2 胎兒性別 有研究對(duì)3000多萬名新生兒的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)死胎在男性和女性胎兒中的發(fā)生率分別為0.623%和0.574%（RR=1.10，95%CI 1.07～1.13）［21］。男性胎兒是死胎的危險(xiǎn)因素之一，但其機(jī)制目前尚不明確。 1.2.3 過期妊娠 與足月妊娠相比，當(dāng)孕周≥42周時(shí)死胎風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，孕周≥43周時(shí)死胎風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，孕周≥44周時(shí)死胎風(fēng)險(xiǎn)增加5～7倍［22］。 2死胎的預(yù)測(cè)模型 2.1 母體病史篩查 與死胎相關(guān)的母體病史包括孕婦年齡、BMI、種族、受孕方式、吸煙、既往死胎史、母體慢性合并癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS）、糖尿病等。2016年Yerlikaya等［23］通過前瞻性隊(duì)列收集了113 415例單胎妊娠孕婦，其中孕24周后的死胎396例、活產(chǎn)113 019例，采用孕婦體重、人種、輔助生殖技術(shù)與否、吸煙、既往死胎史、母體合并癥包括SLE、APS和糖尿病等建立死胎預(yù)測(cè)模型，當(dāng)假陽性率（false positive rate，F(xiàn)PR）為10%時(shí)，對(duì)孕24周后死胎的檢出率為29%，曲線下面積（areas under curve，AUC）為0.642；預(yù)測(cè)孕32周前胎盤功能受損所致的死胎，其檢出率（靈敏度）相對(duì)更高，為38%。Trudell等［24］應(yīng)用母體年齡、種族、初產(chǎn)婦、BMI、吸煙、慢性高血壓、孕前糖尿病等病史建立了≥32周死胎的預(yù)測(cè)模型。Payne等［25］對(duì)并發(fā)妊娠期高血壓的人群應(yīng)用母體年齡、妊娠期高血壓疾病的體征數(shù)目、蛋白尿是否陽性建立死胎預(yù)測(cè)模型，靈敏度為48.6%，特異度為86.6%。 2.2 超聲指標(biāo)篩查 用于預(yù)測(cè)死胎的超聲指標(biāo)包括孕婦子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UtA-PI），子宮動(dòng)脈切跡，胎兒靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)（DV-PI），胎兒生長評(píng)估（EFW）、腦/胎盤比（CPR）等。Khalil等［26］應(yīng)用孕26周后的超聲指標(biāo)（包括CPR、UtA-PI、EFW）建立死胎預(yù)測(cè)模型，其靈敏度和特異度分別為66.7%和92.1%（AUC為0.88）。 2.3 聯(lián)合篩查 2.3.1 母體病史聯(lián)合超聲指標(biāo) 母體病史聯(lián)合孕11～13周的UtA-PI及DV-PI預(yù)測(cè)24周后胎盤因素導(dǎo)致的死胎時(shí)，靈敏度48%（FPR為10%）［27］。當(dāng)母體病史結(jié)合孕19～24周的超聲胎兒生長、UtA-PI時(shí)，對(duì)32周前胎盤因素所致死胎的檢出率可高達(dá)88%（FPR為10%）［28］，母體病史聯(lián)合孕22～24周超聲UtA-PI、子宮動(dòng)脈切跡預(yù)測(cè)死胎時(shí)，對(duì)32周前死胎的靈敏度54%，特異度95%（AUC為0.89）［29］，但該模型對(duì)32周后死胎的預(yù)測(cè)價(jià)值并不高。? 2.3.2 母體病史、超聲指標(biāo)聯(lián)合血清生化因子 有研究將早孕期母血妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）或中孕期母血胎盤生長因子（PlGF），聯(lián)合母體病史及超聲多普勒血流用于死胎的預(yù)測(cè)模型中。Akolekar等［30］采用母體病史、早孕期（11～13+6周）頸項(xiàng)透明層（NT）及DV-PI聯(lián)合PAPP-A建立死胎的預(yù)測(cè)模型，當(dāng)FPR為10%時(shí)，該模型對(duì)孕24周后死胎的檢出率為35%（AUC為0.676）。早孕期（11～13+6周）母體病史、超聲DV-PI和UtA-PI聯(lián)合PAPP-A時(shí)，對(duì)死胎預(yù)測(cè)價(jià)值更高，尤其是孕32周前胎盤受損所致的死胎，F(xiàn)PR為10%時(shí)，靈敏度為64%（AUC為0.870）［31］。早孕期（11～13+6周）母體病史、超聲DV-PI、UtA-PI聯(lián)合PlGF，對(duì)預(yù)測(cè)32周前胎盤因素所致死胎的靈敏度可達(dá)71%（FPR為10%），AUC為0.900［27］。應(yīng)用中孕期（19～24周）母體病史、胎兒生長評(píng)估（超聲測(cè)量下胎兒頭圍及腹圍的Z值）、UtA-PI聯(lián)合PlGF預(yù)測(cè)胎盤因素所致死胎時(shí)，其對(duì)孕32周前死胎的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于孕37周后，靈敏度分別為97%和61%（FPR為10%）［32］。 3死胎高危人群的管理 3.1 對(duì)可控風(fēng)險(xiǎn)因素的管理 肥胖婦女孕前減重、戒煙、戒酒、避免暴露于有毒有害物質(zhì)等［33］，可降低死胎的發(fā)生率。 3.2 對(duì)母體內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的管理 對(duì)糖尿病、高血壓、抗磷脂綜合征等母體疾病的恰當(dāng)管理，可減少死胎的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。孕期可通過藥物嘗試改善胎盤功能及炎性反應(yīng)。對(duì)于有子癇前期高危因素的孕婦，可使用小劑量阿司匹林以降低死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)孕16周前每日服用阿司匹林劑量≥100mg，可降低圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.47，95%CI 0.25～0.88）［34］，可能受益于阿司匹林對(duì)早期胎盤發(fā)育和功能的影響。但這些研究并不是針對(duì)阿司匹林是否能夠降低死胎風(fēng)險(xiǎn)這一問題而設(shè)立，因此，對(duì)于不存在子癇前期高危因素的孕婦，并不常規(guī)推薦使用阿司匹林來預(yù)防死胎［35］，該藥物在死胎預(yù)防中的有效性仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 3.3 孕期監(jiān)測(cè) 產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的目的是降低死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)死胎高危人群的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)，無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）以及生物物理評(píng)分、羊水量、多普勒血流超聲評(píng)估。 胎動(dòng)計(jì)數(shù)是孕婦評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況最簡(jiǎn)單有效的方法，胎動(dòng)頻率的改變有助于識(shí)別發(fā)生死胎的高危人群，有研究對(duì)孕28周后的死胎組（291例）和妊娠匹配對(duì)照組（733例）在發(fā)生死胎前2周的胎動(dòng)進(jìn)行分析，胎動(dòng)減少與死胎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（aOR=4.51，95%CI 2.38～8.55）［36］。NST反應(yīng)型對(duì)1周內(nèi)發(fā)生死胎的陰性預(yù)測(cè)值為99.8%～100%［37］。BPP正常時(shí)1周內(nèi)發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)為0.8/1000［38］；改良版BPP的假陰性率極低，NST有反應(yīng)型且最大羊水池深度≥2cm時(shí)為正常，可作為胎兒酸堿狀態(tài)的短期指標(biāo)［39］。由于NST及BPP有著較高的假陽性率，需綜合評(píng)估孕周、母體或胎兒疾病的嚴(yán)重程度等因素后決定進(jìn)一步的處治方案。 超聲多普勒血流在胎盤功能不良介導(dǎo)的FGR的評(píng)估中具有重要作用，其中臍動(dòng)脈血流評(píng)估最為常用，在產(chǎn)前評(píng)估中增加臍動(dòng)脈多普勒測(cè)量，可使圍產(chǎn)兒死亡率下降29%［40-41］。除臍動(dòng)脈外，胎兒大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管多普勒血流也對(duì)預(yù)測(cè)胎盤功能不全導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡具有一定價(jià)值［42-43］。在臨床工作中，如臍動(dòng)脈血流阻力增高，甚至出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反向，則建議轉(zhuǎn)診至有FGR監(jiān)護(hù)和診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)一步評(píng)估。 3.4 適時(shí)分娩 死胎的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠后期逐漸增加。有研究表明（系統(tǒng)綜述包含了13項(xiàng)研究，1500萬例妊娠，超過17 800例死胎），在嚴(yán)格定義的低風(fēng)險(xiǎn)單胎妊娠中，孕37周時(shí)死胎發(fā)生率為0.11/1000（95%CI 0.07～0.15），而孕42周時(shí)死胎發(fā)生率為3.18/1000（95%CI 1.84～4.35）［44-45］。但與孕39～40+6周分娩的新生兒相比，足月早期（孕37～38+6周）分娩的新生兒病率相對(duì)較高，因此，在決定是否計(jì)劃性引產(chǎn)以避免足月死胎時(shí)，應(yīng)綜合考慮相應(yīng)孕周下繼續(xù)妊娠與終止妊娠的胎兒死亡率、新生兒病率和死亡率等數(shù)據(jù)。 3.5 對(duì)既往死胎史孕婦再次妊娠的管理 應(yīng)盡可能明確前次妊娠發(fā)生死胎的原因，如為遺傳學(xué)異常導(dǎo)致的死胎，應(yīng)經(jīng)過正規(guī)的遺傳咨詢以便對(duì)下一胎進(jìn)行生育指導(dǎo)。對(duì)于子癇前期引起的胎兒死亡再次妊娠時(shí)可預(yù)防性給予小劑量阿司匹林。如果前次死胎原因不明且此次妊娠無母胎并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)避免在39周前終止妊娠［46］；對(duì)于存在高危因素的孕婦，在權(quán)衡終止妊娠與繼續(xù)妊娠帶來的胎兒/新生兒風(fēng)險(xiǎn)后，個(gè)性化制定分娩時(shí)機(jī)

今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)，共同發(fā)布。 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年10月 第36卷 第10期 作者姓名：?jiǎn)叹?，漆洪?作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2018YFC1002904） 關(guān)鍵詞：妊娠；死胎；尸檢；遺傳學(xué)檢查；分娩 死胎是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，其評(píng)估和管理一直都是產(chǎn)科臨床面臨的挑戰(zhàn)。死胎的定義普遍采用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的標(biāo)準(zhǔn)［1］，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350g，胎兒分娩時(shí)無呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)等生命跡象。由于嚴(yán)重胎兒畸形或不能存活的胎膜早破而引產(chǎn)的情況不屬于死胎范疇。目前，我國對(duì)死胎的定義也采用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了死胎管理專家共識(shí)（Management of Stillbirth）［2］，該共識(shí)總結(jié)并更新了死胎的相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)對(duì)死胎的評(píng)估和管理提出了15條推薦。 1 死胎的常見病因 ACOG專家共識(shí)依據(jù)現(xiàn)有研究列舉了死胎的相關(guān)危險(xiǎn)因素（表1），這些母兒狀態(tài)對(duì)死胎的發(fā)生均有顯著影響。然而，導(dǎo)致死胎的因素較多，即使經(jīng)過全面的評(píng)估，仍然有很大一部分死胎無法明確病因［3］。因此，該共識(shí)重點(diǎn)對(duì)已知的一些死胎常見病因進(jìn)行了總結(jié)和更新。 1.1 胎兒生長受限 已有眾多研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限與死胎風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。一項(xiàng)美國的大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：若胎兒體重僅低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)，發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)為2.63‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第5百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)為4.39‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第3百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)5.8‰［4］。該研究表明胎兒生長受限越嚴(yán)重，發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)越高。 1.2 胎盤早剝 約5%～10%的死胎與胎盤早剝有關(guān)［3］。如果死胎發(fā)生前存在胎兒失血的明顯血流動(dòng)力學(xué)超聲表現(xiàn)，那么除了需要排除胎盤早剝外，還需警惕絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌等罕見病因。 1.3 胎兒染色體異常 約6%～13%的死胎存在核型異常，尤其在合并解剖異常或生長受限的死胎中，核型異常的比例超過20%［3,5］。與死胎相關(guān)的最常見的染色體異常為21-三體（31%）、X染色體單體（22%）、18-三體（22%）和13-三體（8%）［5］。 1.4 感染 發(fā)達(dá)國家中約10%～20%的死胎與感染有關(guān)，而發(fā)展中國家該比例更高［3］。胎盤和胎兒感染一部分源于B族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）或大腸桿菌的上行感染，一部分源于單增李斯特菌或梅毒等病原體的血行傳播。與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。但是對(duì)弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒的母體血清學(xué)篩查，其有效性尚未經(jīng)證實(shí)［6］，不推薦用于死胎的評(píng)估。 1.5 臍帶因素 約10%的死胎伴臍帶異常，但臍帶纏繞可發(fā)生于約25%的正常妊娠，所以臍帶異常是否就是死胎的原因需要進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。按照美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）“死胎協(xié)作組”的標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找臍帶發(fā)生受壓、梗塞、脫垂或狹窄時(shí)伴隨出現(xiàn)的血栓形成或胎兒缺氧的其他證據(jù)［3］。并且研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸不論繞頸周數(shù)均與死胎風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)［3］，因此該共識(shí)認(rèn)為單純的臍帶繞頸并不能作為死胎的病因。 2 死胎評(píng)估的相關(guān)推薦 推薦1 死胎評(píng)估應(yīng)包括胎兒尸檢，胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查以及遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦2 應(yīng)進(jìn)行死胎尸檢，尸檢是明確死因最重要的診斷方法之一（1A）。 推薦3 應(yīng)及時(shí)對(duì)死胎進(jìn)行全面檢查，注意胎兒所有異常結(jié)構(gòu)的特征，并測(cè)量體重、身長和頭圍（1C）。 推薦4 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家進(jìn)行胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查，這是死胎評(píng)估的重要環(huán)節(jié)（1A）。 解讀：所有死胎均應(yīng)按照已發(fā)布的操作規(guī)范［7］進(jìn)行尸檢。如果家屬不同意尸檢，則應(yīng)對(duì)死胎進(jìn)行以下評(píng)估，包括照相、X線片、超聲、磁共振和組織取樣（血液或皮膚等）。死胎的大體檢查應(yīng)全面細(xì)致，注意胎兒的所有畸形特征，并測(cè)量體重、身長和頭圍，若妊娠≤23周則應(yīng)測(cè)量足長以核實(shí)孕周。所有死胎應(yīng)留取全身照片（未穿衣服），面部、四肢和手掌的正面和側(cè)面照片，以及異常部位的特寫照片。 胎盤、臍帶和胎膜的大體評(píng)估可顯示諸如胎盤早剝、臍帶血栓形成、帆狀臍帶插入和前置血管等情況，并且胎盤的評(píng)估還可提供有關(guān)感染、遺傳異常和貧血的相關(guān)信息。在多胎妊娠的死胎中，檢查胎盤和胎膜有助于判斷絨毛膜性質(zhì)和識(shí)別血管吻合。若考慮臍帶異常為死胎原因時(shí)，必須有確鑿的組織學(xué)證據(jù)支持，即至少應(yīng)具有臍帶、絨毛膜板和絨毛干出現(xiàn)血管擴(kuò)張和血栓形成的證據(jù)。 推薦5 如果死胎父母同意，所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦6 對(duì)于拒絕侵入性檢查的孕婦，可將分娩后的部分胎盤、臍帶或胎兒內(nèi)部組織進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1B）。 推薦7 與傳統(tǒng)的核型分析相比，死胎評(píng)估中采用基因芯片分析能提高遺傳學(xué)異常的檢出率（1A）。 推薦8 一些特殊的遺傳學(xué)評(píng)估應(yīng)以臨床病史和檢測(cè)到的胎兒異常情況作為指導(dǎo)（1C）。 推薦9 遺傳分析的申請(qǐng)書應(yīng)寫明死胎的相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果，以便協(xié)助實(shí)驗(yàn)室人員解釋細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查結(jié)果（最佳實(shí)踐）。 解讀：所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳分析，尤其對(duì)于合并水腫、生長受限、生長不一致、結(jié)構(gòu)異常的死胎，遺傳學(xué)檢查的陽性率較高［8］。遺傳學(xué)檢查的標(biāo)本包括羊水、臍帶插入部位的胎盤組織（包括絨毛膜板）、臍帶或一些低氧狀態(tài)的胎兒內(nèi)部組織（如肋軟骨或髕骨組織），其次是胎兒皮膚。在荷蘭的一項(xiàng)大型研究中發(fā)現(xiàn)，分娩前通過羊膜腔穿刺等侵入性取樣得到的標(biāo)本，細(xì)胞培養(yǎng)成功率遠(yuǎn)高于出生后的胎兒組織取樣（85% vs. 28%）［5］。因此，如未臨近分娩，應(yīng)盡量通過侵入性檢查獲取標(biāo)本。 相比核型分析，基因芯片分析能檢測(cè)已死亡的組織，并且除非整倍體異常之外還能檢測(cè)拷貝數(shù)變異（較小的缺失和重復(fù)），且檢出率高［9］。對(duì)于伴結(jié)構(gòu)異常的死胎，采用基因芯片分析，其遺傳學(xué)診斷可增加到53.8%［8］。該共識(shí)認(rèn)為基因芯片分析是目前死胎評(píng)估的首選遺傳學(xué)檢查方法。當(dāng)然，全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序可能會(huì)逐漸成為死胎評(píng)估的另一種方法，但目前尚不是死胎評(píng)估的常規(guī)檢查方法。 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單基因缺陷會(huì)直接導(dǎo)致死胎［10］，故而有關(guān)單基因缺陷和微缺失的遺傳評(píng)估價(jià)值有限。并且死胎中約20%合并形態(tài)或骨骼異常，約15%～20%合并嚴(yán)重畸形。因此，共識(shí)建議有關(guān)畸形的遺傳學(xué)評(píng)估需要結(jié)合臨床病史和已知的胎兒異常情況進(jìn)行綜合分析。 推薦10 遺傳性易栓癥與死胎無關(guān)，不建議將其作為死胎評(píng)估的常規(guī)檢測(cè)（1C）。 推薦11 應(yīng)詳細(xì)搜集母親病史，以尋找與死胎有關(guān)的信息（最佳實(shí)踐）。 推薦12 應(yīng)尊重死胎家屬的情感、文化或宗教背景，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷（最佳實(shí)踐）。 推薦13 尸檢、胎盤檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和細(xì)胞遺傳學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生和死胎家屬（最佳實(shí)踐）。 解讀：死胎評(píng)估的內(nèi)容還包括對(duì)母親的評(píng)估，共識(shí)建議應(yīng)搜集母親的完整病史，除產(chǎn)科和臨床相關(guān)的病史外，需要注意搜集接觸史、吸毒史和包括死胎在內(nèi)的三代家族史。母系或父系家族中任何與死胎相關(guān)的信息也應(yīng)記錄并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。雖然胎母輸血綜合征很少導(dǎo)致死胎，但若在分娩后進(jìn)行Kleihaur-Betke（KB）試驗(yàn)很可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，共識(shí)建議在發(fā)現(xiàn)死胎后盡早采用KB試驗(yàn)或流式細(xì)胞學(xué)方法鑒別胎母輸血綜合征。 研究已證實(shí)，獲得性易栓癥能增加死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中最常見的抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome, APS）也常與死胎相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體水平升高與死胎風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍相關(guān)［11］。因此，死胎孕婦一般均要進(jìn)行APS的相關(guān)檢測(cè)，尤其當(dāng)死胎伴有胎兒生長受限、重度子癇前期或其他胎盤功能不全的情況時(shí)更加推薦這類抗體的檢測(cè)。但2018年ACOG指南指出，遺傳性易栓癥與死胎發(fā)生無關(guān)［12］。因此，該共識(shí)建議不將遺傳性易栓癥作為死胎評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容。 近期，NICHD“死胎協(xié)作組”全面評(píng)估了512例死胎以比較各種檢查方法對(duì)明確死因的價(jià)值［13］，發(fā)現(xiàn)最有價(jià)值的的檢查方法是胎盤病理學(xué)（64.6%，95%CI 57.9%～72.0%）和胎兒尸檢（42.4%，95%CI 36.9%～48.4%），其次是遺傳學(xué)檢查（11.9%，95%CI 9.1%～15.3%）和抗磷脂抗體檢測(cè)（11.1%，95%CI 8.4%～14.4%）。由此，共識(shí)認(rèn)為應(yīng)綜合尸檢、胎盤病理學(xué)結(jié)果和臨床情況，進(jìn)而個(gè)體化制定死胎評(píng)估的具體方案。見表2。 3 死胎分娩管理的相關(guān)推薦 推薦14 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，結(jié)合醫(yī)院情況，綜合決定死胎的最佳分娩方式（最佳實(shí)踐）。 解讀：在死胎的分娩管理中，雖然大多數(shù)患者希望及時(shí)分娩，但死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，因此死胎的分娩時(shí)機(jī)并不特別重要，重要的是分娩方式的選擇。死胎最常選擇引產(chǎn)或?qū)m頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)來終止。對(duì)于妊娠中期的死胎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)，但這種方式會(huì)損傷胎兒，分娩后無法進(jìn)行尸檢和大體觀察。然而，若選擇引產(chǎn)則大多需要在分娩后行清宮術(shù)［14］。此外，死胎的分娩方式尚取決于死胎的孕周、母親的產(chǎn)科病史（如剖宮產(chǎn)史）和母親的意愿。因此，需要權(quán)衡利弊、綜合決定死胎的最佳分娩方式。該專家共識(shí)總結(jié)最新研究證據(jù)，建議如下。 米索前列醇：研究發(fā)現(xiàn)，妊娠＜28周的死胎引產(chǎn)，不論宮頸Bishop評(píng)分如何，最有效的引產(chǎn)方法均為陰道用米索前列醇［15］，次選方法為靜滴縮宮素。但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不論陰道用或口服用米索前列醇均能在48 h內(nèi)排出死胎［16］?；谀壳暗挠邢拮C據(jù)，共識(shí)認(rèn)為妊娠＜28周采用米索前列醇引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)方法為每3～6 h經(jīng)陰道給藥400～600μg，若＜400μg則會(huì)降低療效［17］。妊娠≥28周的死胎引產(chǎn)，則應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范進(jìn)行。 米非司酮：作為輔助用藥，尤其在妊娠＜20周的死胎引產(chǎn)時(shí)，于米索前列醇誘導(dǎo)前24～48 h使用米非司酮（口服200mg或600 mg），比單獨(dú)使用米索前列醇更能有效縮短分娩時(shí)間［18］。 瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)方式：對(duì)于瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)同樣可選擇引產(chǎn)或者宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)。依據(jù)近期研究結(jié)果，共識(shí)認(rèn)為妊娠＜24周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)仍然首選陰道用米索前列醇［19］，妊娠24～28周的引產(chǎn)方法雖然有待進(jìn)一步評(píng)估，但目前一致認(rèn)為首選仍然為低劑量（200μg）的米索前列醇［20］。妊娠≥28周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)則應(yīng)遵循剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的指南標(biāo)準(zhǔn)，而非選擇米索前列醇。并且研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管促宮頸成熟引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)類似于自然分娩［21］，因此共識(shí)認(rèn)為可作為瘢痕子宮死胎引產(chǎn)的一種方法。 剖宮取胎：剖宮取胎需慎重選擇，但對(duì)于子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)的死胎孕婦，如有傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤或胎盤早剝等，則需考慮剖宮取胎手術(shù)。 4 死胎后再次妊娠的相關(guān)推薦 推薦15 對(duì)于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。對(duì)于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案（2C）。 解讀：有死胎史的孕婦再發(fā)死胎的風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠的2.5倍（95%CI 1.4～4.7）［20］。盡管一般認(rèn)為死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險(xiǎn)因素，如糖尿病患者控制血糖，然而Cochrane評(píng)價(jià)認(rèn)為目前尚無有效的死胎預(yù)防措施［22］。對(duì)于有不明原因死胎史的孕婦，目前也尚無足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，但對(duì)于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。因此，本共識(shí)推薦對(duì)于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。對(duì)于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案。 許多研究表明，胎動(dòng)減少的孕婦，其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，但尚無足夠證據(jù)來指導(dǎo)胎動(dòng)計(jì)數(shù)以預(yù)防死胎的發(fā)生［23］。 該專家共識(shí)提出了死胎后再次妊娠的孕期管理建議（表3）。關(guān)于分娩時(shí)機(jī)，共識(shí)認(rèn)為羊膜腔測(cè)定胎兒肺成熟度不應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)，對(duì)于死胎后再次妊娠者建議在妊娠39+ 0/7周分娩，或者由其他母兒并發(fā)癥決定分娩時(shí)間。如果孕婦希望在早期足月（妊娠37+ 0/7～38+ 6/7周）時(shí)分娩，應(yīng)考慮繼續(xù)妊娠雖然存在胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)，但早期終止會(huì)使母兒并發(fā)癥隨之增加，因此，需權(quán)衡利弊，綜合評(píng)估。

大家都知道高齡生育對(duì)孕媽嗎和胎兒來說很危險(xiǎn)，那么，高齡生育的風(fēng)險(xiǎn)到底有多大？今天我們來了解一下~ 其實(shí)，女性若是超過35周歲，卵巢功能會(huì)進(jìn)一步下降，卵巢儲(chǔ)備會(huì)急劇減少，雌性激素的水平也開始越來越低，這就意味著卵子的質(zhì)量和數(shù)量也逐漸下降。44歲以后即使進(jìn)行試管嬰兒助孕，成功率也幾乎是“0”了，到了45周歲以后無論是自然生育還是試管嬰兒，懷孕的可能性都微乎其微了。 若是高齡冒險(xiǎn)懷孕，可能會(huì)流產(chǎn)、胎盤前置，可能會(huì)得高血壓、糖尿病以及孕晚期死亡…… 讓我們來看一張數(shù)據(jù)~ ≥35歲女性各年齡組的流產(chǎn)率 35歲-44歲：40% ＞45歲：60%-65% ≥35歲女性各年齡組的活產(chǎn)率 39歲-42歲：12.7% 42歲-44歲：5.1% 46歲以上：趨近0% 若是加上雙胎妊娠，更是險(xiǎn)上加險(xiǎn)，雙胎妊娠孕產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)等發(fā)生率明顯增高，對(duì)孕產(chǎn)婦生命安全及生活質(zhì)量造成威脅。同時(shí)，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫、及出生缺陷等發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。 研究表明，多胎妊娠死胎率比單胎高5倍，新生兒病死率比單胎高7 倍， 出現(xiàn)腦癱率比單胎高4 倍。這樣，可能連一個(gè)健康的足月嬰兒都難以存活，即使存活，早產(chǎn)兒各器官及系統(tǒng)發(fā)育也可能落后于單胎妊娠兒。 所以說，雖然現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)，能夠讓晚育的女性獲得孕育的希望，但是生殖專家還是提醒廣大女性想懷孕還是要趁早，女性的最佳生育年齡為25-29歲，因?yàn)榇藭r(shí)卵巢功能和卵子質(zhì)量都比較好，有利于懷孕。 對(duì)于已經(jīng)超過35歲的女性，在懷孕前，最好先到生殖中心進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估，特別是嘗試幾次自然受孕都失敗的朋友，更應(yīng)盡早查明原因、及早治療，千萬不要再盲目等待，以免錯(cuò)過受孕的最好時(shí)機(jī)！更多試管問題、不孕問題可在線咨詢~

前面一篇文章提到，最近一位有稽留流產(chǎn)病史患者經(jīng)過三個(gè)月保胎成功，16周時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒還是在腹中夭折了，我調(diào)閱了她的病歷，仔細(xì)研究了一下她的診療過程：同其他有稽留流產(chǎn)病史的患者一樣，最初她也是非常謹(jǐn)慎地面對(duì)了這次妊娠，在停經(jīng)31天就來到了醫(yī)院就診，也很認(rèn)真地執(zhí)行了醫(yī)生開具的各項(xiàng)檢查，因?yàn)檠赫扯容^高，給予了低分子肝素治療，最初三周她是嚴(yán)格按照復(fù)診要求，每周進(jìn)行復(fù)查，持續(xù)用藥21天后，血流變得到了改善，絨毛膜促性腺激素和孕酮的增長也較理想，到這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了麻痹大意的心里，她沒有尊重醫(yī)生的囑咐，自己擅自延長了復(fù)診間隔時(shí)間，后續(xù)治療過程間斷自行停藥，12周B超檢查有了胎心，更是有些大意，復(fù)查血粘度顯著反彈，也沒有及時(shí)就診用藥，等到三天后所有結(jié)果出齊，才來到我的診間，當(dāng)時(shí)立即給她又用上了低分子肝素，并再次強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)節(jié)的重要性，回去后，她與家人認(rèn)真地安排了每天的飲食，10天后復(fù)查血粘度降到了理想狀態(tài)。每天應(yīng)用低分子肝素治療，是一個(gè)很多人都難以堅(jiān)持的治療方法，國產(chǎn)制劑價(jià)格相對(duì)便宜，但是劑量相對(duì)較多，皮下注射容易形成硬結(jié)，局部的輕微過敏瘙癢、疼痛、小淤斑，讓很多人難以堅(jiān)持，通常我會(huì)在12周后建議改用口服藥來改善血粘度，但是很多人又擔(dān)心口服藥物對(duì)胎兒的影響，而不敢選擇口服藥物。因?yàn)樗呀?jīng)妊娠12周了，做完優(yōu)生篩查就要轉(zhuǎn)產(chǎn)科了，當(dāng)時(shí)與她對(duì)下一步治療進(jìn)行了詳細(xì)的溝通，并囑咐她一定要定期復(fù)查血流變，隨時(shí)調(diào)整治療方案，因?yàn)楫?dāng)時(shí)血粘度達(dá)到了較理想的狀態(tài)，基于用藥的艱難和顧慮，她決定堅(jiān)持通過飲食來維持，至關(guān)重要的一點(diǎn)是：她忽視了血流變下降是藥物與飲食的雙重作用，她沒有在試停藥后按要求的時(shí)間點(diǎn)來就診，復(fù)查血流變狀況，以了解飲食是否真正維持了機(jī)體的合理狀態(tài)......后來她告訴我：“以為有胎心了，三個(gè)月了就穩(wěn)定下來了”。那天，偶然在我的“女性生殖健康”QQ群里聽她在群里抱怨：自己的體重在已經(jīng)增長了12斤，我大為震驚，立即留言要她趕快復(fù)診并進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，可是，還是晚了一步，胎兒已經(jīng)在媽媽肚子里夭折了......“死胎”發(fā)生了......只有死胎發(fā)生了，我們回過頭去分析，就會(huì)看到種種遺憾的存在，在診療的過程中，我們醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了種種可能的跡象，可以說是苦口婆心地告訴患者要認(rèn)真對(duì)待，說多了各種可能的后果，很多不理解的人甚至認(rèn)為是駭人聽聞，醫(yī)生是為了某種（......）目的嚇唬人，或者是推卸責(zé)任......醫(yī)生見得太多了，再忙碌也沒有忘記去說明白，努力著去呵護(hù)。也許大部分的孕媽不需要關(guān)注，也會(huì)很順利地完成生命的孕育；也許有些孕媽存在小狀況，胎兒夠堅(jiān)強(qiáng)耐受力很好，也能挨到哇哇啼哭的那個(gè)幸福時(shí)刻；可是那個(gè)醫(yī)生敢像“算命先生”那樣信口開河地預(yù)測(cè)每一個(gè)生命的命運(yùn)呢？等到悲劇發(fā)生的那一時(shí)刻，才會(huì)想起有時(shí)候真的是“賭得起，輸不起”，這個(gè)時(shí)候才會(huì)想起——花些錢做檢查算什么，克服些皮肉之痛算什么......重在預(yù)防——幸福的來臨是要付出艱辛的......真的為她感到難過，只想說一句——醫(yī)生不是“神”，只是一個(gè)“守護(hù)者”。醫(yī)生給予的只能是幫助，卻無法完全去改變。面對(duì)患者種種存在可能的原因，醫(yī)生只能是建議，協(xié)助治療，把握自己命運(yùn)的是患者自己，必須養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，合理營養(yǎng)，控制飲食。胚胎供血不足是“稽留流產(chǎn)”與“死胎”的直接原因，而引起供血不足的原因很多、很多，先天遺傳因素是無法改變，需要藥物協(xié)助控制，情緒和飲食不當(dāng)，需要患者自己配合調(diào)節(jié)。人體是個(gè)可能存在任何隨機(jī)缺陷的精美復(fù)合體，動(dòng)物生命的繁殖簡(jiǎn)單地與可觀的植物生長繁殖來比擬，土地的肥沃不是盲目的飲食能夠改善的，還要風(fēng)調(diào)雨順，季節(jié)適宜......當(dāng)然。最最重要的是種子要優(yōu)良!!!種子有問題，我們都白忙乎。就像這個(gè)病例中的孕媽，每天的銀耳粥里添加了“冰糖”，按照我們幾千年的中醫(yī)理論，冰糖是個(gè)好東西，好在哪？我還真一言道不盡，但是一個(gè)基本點(diǎn)，冰糖是糖，是糖就能增加能量，在現(xiàn)在這個(gè)富有的時(shí)代，補(bǔ)充機(jī)體能量已經(jīng)不是問題，過度的營養(yǎng)才是問題，甚至已經(jīng)泛濫成災(zāi)。吃糖就增加血糖、增加脂肪的生產(chǎn)與儲(chǔ)存，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致高糖、高脂、高粘血癥，血流受到了影響，運(yùn)輸營養(yǎng)的通道交通堵塞，就等于斷了孩子口糧......在診療的過程中，我反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，藥物治療是“救急”，不能依賴，飲食結(jié)構(gòu)是“根本”，維持健康所在....前三個(gè)月的孕婦不需要太多的體重增長，否則，醫(yī)生再努力也趕不上機(jī)體合成與代謝的步伐，只能“望脂興嘆”......記?。横t(yī)生永遠(yuǎn)只是“守護(hù)者”，孕婦才是生命的“天使”......

我在這里給大家普及一點(diǎn)藥的知識(shí)，因?yàn)檫@段時(shí)間群里有些女士問這個(gè)問題，所以，我還是講一點(diǎn)大家容易懂的。希望能幫到你們。以下是我用CsA的體會(huì)：一：對(duì)于這種藥用于妊娠的安全性：因?yàn)檫@個(gè)藥的應(yīng)用，是首先在美國的腎移植患者中，他們這部分人，腎移植后，要終生長期服用CsA和潑尼松，絕不可能只服用一種，全部是聯(lián)合應(yīng)用的，而這些患者中，有一部分是年輕婦女，她們要生育，所以，她們?cè)趲幦焉锓置浜笥薪?0年的歷史了，胎兒出生后已有20歲，至今是健康人。所以，孕期應(yīng)用是安全可靠，對(duì)母嬰是安全的，可安全用于妊娠期婦女。因?yàn)闊o論用什么方法治療，都是要在母嬰安全的前提下進(jìn)行。并在我們醫(yī)院里也被醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)通過。二：關(guān)于應(yīng)用 CsA查血谷底濃度的問題： 因?yàn)槟I移植的病人，開始應(yīng)用CsA，都是要查藥物的谷底濃度的，但在約3到6個(gè)月后，藥物濃度穩(wěn)定住了，就不查了。但他們的用量是我用量的2-3倍。我開始的幾個(gè)病人治療時(shí)，也是查的。但經(jīng)過20幾個(gè)病例后，感覺檢查幾乎是沒有意義的，因?yàn)槎急饶I移植患者的濃度低很多，沒有一個(gè)超過100mg。而且每次檢查要花300元之多。所以，就停了。在孕期的用藥治療中我只需查血中淋巴細(xì)胞絕對(duì)值就可以了，只要淋巴細(xì)胞絕對(duì)值不低于0.9，就是不會(huì)導(dǎo)致免疫力下降很大，是安全的。血常規(guī)只需20元即OK。三：應(yīng)用CsA的適應(yīng)癥：1.抗體很高，用潑尼松60mg三個(gè)月，仍不能降低到妊娠期所需水平，并且所有治療應(yīng)用后，仍出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局者。環(huán)胞素A的應(yīng)用是我在全世界第一個(gè)真實(shí)為了正常妊娠而用于產(chǎn)婦的醫(yī)生，那是在2008年的一個(gè)復(fù)發(fā)性的早發(fā)性妊高癥（子癇前期）4次的患者。對(duì)這個(gè)患者，她在第四次治療中，把所有的治療方法都用到了，但仍然在第四次孕20周時(shí)（于前三次相同的時(shí)間）復(fù)發(fā)了子癇前期；記得當(dāng)時(shí)她在我科里住院3個(gè)多月，在住院期間，我其實(shí)多次勸她流產(chǎn)，因?yàn)樽鳛獒t(yī)者，明知道是不可能有好結(jié)局的，但她不死心，住院期間到處去看，去過濟(jì)南，上海，北京，得到的答案是一樣的：“流產(chǎn)”。不算出去會(huì)診的費(fèi)用，只在我科里，就花費(fèi)7萬多元，因?yàn)楸N球蛋白是很貴的，每次就要7000多元，每月一次，最終以妊娠失敗而告終。記得因?yàn)樘貉蛩?，我每個(gè)周去給她在B超下注羊水，在第四次注水前，她開玩笑的對(duì)我說，看看有沒有胎心，沒有就不用注了，結(jié)果一做B超，就真的沒胎心了。那時(shí)她在第四次妊娠前，每天服用潑尼松60mg（12片）三個(gè)月,體重從50KG胖到了100kg，但她的抗體（LA）仍然很高，正常<1.2,她的是4.5以上，降到3.0，就再也不下降，那時(shí)，我就和她商量用csa的問題，她因?yàn)榕掠绊懱海鴽]有同意，結(jié)果第四次妊娠后最終仍失敗。當(dāng)她第五次妊娠前，也是實(shí)在沒有辦法了，決定采用我的建議，用csa。結(jié)果在和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月后，la抗體降到了2以下，開始備孕，她很爭(zhēng)氣，第一個(gè)月備孕就懷孕了，于是，開始了馬拉松式的治療過程，最后到妊娠35周，自然分娩一2880克的男嬰，現(xiàn)在已經(jīng)5歲了。后來，這幾年用了有20多例了，效果顯著，成功率幾乎達(dá)到100%。這種抗體高的婦女，單純應(yīng)用csa不可能降抗很多，而且用量大，幾乎大于腎移植的限定值，而和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用后，兩種藥的用量都不超量，而潑尼松是孕期b類藥，基本不通過胎盤，所以，我采用聯(lián)合用藥的方式。并且發(fā)表了英文（sci）文章。< p="">2.反復(fù)（流產(chǎn)次數(shù)>4次）無明原因的胎停，空囊，流產(chǎn)，死胎，用各種方法均未成功者。應(yīng)用CsA。原因：CsA可以增加孕囊的侵蝕力，能讓孕囊深著床，因?yàn)樵S多胎停，流產(chǎn)，都是因?yàn)椤皽\著床”所致孕囊供血不足，胎兒可能有胎心，但，一段時(shí)間后，就胎停了。這種情況下用CsA就是增加著床和孕囊發(fā)育的，早孕期（12周）以后，就可以停用CsA了。不像前者，要持續(xù)服用到分娩。這種情況的孕婦到現(xiàn)在已應(yīng)用33例。但其成功率也不是100%，因?yàn)槔龜?shù)還少。正在研究觀察中。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：懷孕五個(gè)月后胎兒無胎心，此前每次做產(chǎn)前檢查都正常，顯示沒任何問題雙方的染色體化驗(yàn)無異常 想請(qǐng)問是什么原因?qū)е碌奶和Ｓ?武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 死胎查因,通常用APC法:A (anatomy)代表胎兒尸檢,P (placenta)代表胎盤臍帶送病理檢查結(jié)果,C (clinic informatioms)代表母體臨床診斷及其相關(guān)影響因素等總和.國人敬畏尸體完整,很少能查出胎兒確切死因,除非胎兒體表畸形很明顯或母體病因明確,一目了然者.死胎即使做尸檢,多半由于死胎 嵇留宮內(nèi)時(shí)間較長,組織細(xì)胞自溶,也難以確切分析死因. 下次懷孕,除按期產(chǎn)檢外,要提醒醫(yī)生本次有的不良孕產(chǎn)史,并標(biāo)識(shí)為高危妊娠,以期引起醫(yī)生更高的重視和作一些針對(duì)性檢查和處理,不必氣餒 ! 本次妊娠,有特殊情況嗎?