異常妊娠

如果您在32周左右產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎位不正，可以選擇胸膝臥位糾正胎位，不過很多專家論證這個方法并不可靠，更可靠的是艾條薰至陰穴，有效率70~80%，在秦醫(yī)生手中就有很多成功的例子。每天15~17點(diǎn)用艾條溫灸“至陰穴”15~20分鐘，每天一次，5~7天一個療程。以孕婦感覺足小趾外側(cè)溫?zé)岬蛔仆礊槎?，艾灸后，孕婦會感覺胎動次數(shù)會較以前增加，此時可以“膝胸臥位”進(jìn)行輔助。1、孕婦清空膀胱（排尿），松解褲帶；2、跪在硬床上，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直；3、胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；4、兩臂屈肘，兩手分別放于頭的兩側(cè)，每次15分鐘。如果35~36周胎位仍然沒有轉(zhuǎn)過來，那么您可以找秦醫(yī)生評估是否可以外倒轉(zhuǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)術(shù)報道成功率30~80%不等，平均58%，我院成功率可大70%。其益處降低剖宮產(chǎn)和麻醉相關(guān)風(fēng)險，增加陰道分娩成功率。相關(guān)風(fēng)險發(fā)生率＜1%，包括胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜破裂、臍帶脫垂、出血和緊急剖宮產(chǎn)。秦醫(yī)生于2018年3月開始在安徽省內(nèi)首先開展孕足月外倒轉(zhuǎn)術(shù)，讓很多的臀位孕媽媽實(shí)現(xiàn)順產(chǎn)夢，在本院技術(shù)成熟的同時，還把這門瀕臨失傳的江湖絕技傳播到省內(nèi)其他醫(yī)院。也吸引了來自合肥、亳州、蕪湖、黃山甚至上海的孕媽。門診時間:每周一全天產(chǎn)科一診室，每周二上午產(chǎn)科咨詢門診。地址：六安市金安區(qū)婦幼保健院

近年來隨著生育年齡的推遲、生活節(jié)奏的加快、自然環(huán)境污染加重以及生活方式的改變，早孕期胚胎發(fā)育不良和停止發(fā)育的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，首次妊娠即出現(xiàn)胚胎發(fā)育不良的情況逐漸增加，成為困擾家庭和社會的現(xiàn)實(shí)問題。那么接下來我們就一起再回顧一下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病原因。?我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA），但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。RSA病因復(fù)雜多樣且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在病因診斷過程中需要針對性進(jìn)行一系列的篩查。??目前被科學(xué)共識證實(shí)的已知病因包括遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)異常、血栓前狀態(tài)、感染因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、其他不良因素（環(huán)境因素、心理因素等）以及流行病學(xué)因素（年齡及肥胖）。其中，胚胎染色體異常是RSA最常見的原因。??妊娠不同時期的RSA，其病因也有所不同。妊娠12周以前的早期流產(chǎn)主要受遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖免疫功能紊亂與血栓前狀態(tài)（PTS）的影響。妊娠12周-28周的晚期流產(chǎn)且出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育者主要受血栓前狀態(tài)、感染、妊娠附屬物異常（包括羊水、胎盤異常等）、嚴(yán)重的先天性異常（如巴氏水腫胎、致死性畸形等）等因素的影響。晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機(jī)者往往是子宮解剖結(jié)構(gòu)異常所致。若宮口開大之前或胎膜破裂之前沒有明顯宮縮，其病因主要為子宮頸機(jī)能不全；若先有宮縮，其后出現(xiàn)宮口開大或胎膜破裂，其病因多為生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。1.解剖結(jié)構(gòu)因素：?子宮解剖結(jié)構(gòu)異常包括各種子宮先天性畸形、子宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等。解剖因素所致的RSA多為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。子宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)的重要原因。2.血栓前狀態(tài)：?包括先天性和獲得性兩種類型。（1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)。蛋白S缺乏在漢族人群中常見。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。目前普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。遺憾的是，存在血栓前狀態(tài)的婦女并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，需要借助血液學(xué)檢查指標(biāo)輔助診斷。3.內(nèi)分泌因素：??多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，此類患者出現(xiàn)RSA可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關(guān)，高催乳素血癥也與RSA有關(guān)，通過影響卵母細(xì)胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導(dǎo)致RSA的發(fā)生。此外，孕婦的內(nèi)分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與RSA的發(fā)生有關(guān)。4.感染因素：??任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素。5.免疫因素：??RSA的病因約半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。不同因素導(dǎo)致流產(chǎn)的免疫病理變化也不盡相同，可將免疫性流產(chǎn)分為自身免疫型RSA及同種免疫型RSA兩種。1）自身免疫型RSA包括：（1）組織非特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。（2）組織特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。2）同種免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊亂：包括自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功能異常、補(bǔ)體系統(tǒng)異常等。（2）獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細(xì)胞異常、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th)1/Th2細(xì)胞因子異常等。6.遺傳因素?（1）夫婦染色體異常：有2%～5％的RSA夫婦中至少一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常，包括染色體易位、嵌合體、缺失或倒位等，其中以染色體平衡易位和羅氏易位最為常見。?（2）胚胎染色體異常：在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約有半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，對有RSA史的夫婦進(jìn)行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數(shù)目和結(jié)構(gòu)的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進(jìn)行遺傳咨詢。如條件允許，建議對其流產(chǎn)物行染色體核型分析。7.其他因素：??RSA還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學(xué)物質(zhì)的過多接觸、放射線的過量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）會增加不良妊娠結(jié)局和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，影響女性身心健康和幸福感。其本質(zhì)上是一種難以治愈的不育癥，是一種病因復(fù)雜、多因素參與的疾病，有不良妊娠史的患者建議進(jìn)行上述相關(guān)檢測，及早發(fā)現(xiàn)問題并處理，有利于自然流產(chǎn)的預(yù)防。參考文獻(xiàn)1.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因檢查專家共識.中國人體健康科技促進(jìn)會生殖免疫專業(yè)委員會復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因檢查專家共識編寫組.中國計劃生育和婦產(chǎn).2022,14(2).?2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志.2016.51(1):3-9.3.duFosséNadia;vanderHoornMarie-Louise;EikmansMichael;Evaluatingtheroleofpaternalfactorsinaetiologyandprognosisofrecurrentpregnancyloss:studyprotocolforahospital-basedmulticentrecase-controlstudyandcohortstudy?(REMIIIIproject).?BMJOpen.2019Nov14;9(11):e033095

絨毛膜下血腫是早孕期常規(guī)超聲檢查中可頻繁觀察到的一個病理現(xiàn)象。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，早期妊娠發(fā)生率為2%。絨毛膜下血腫自1981年文獻(xiàn)首次報道以來，即成為病理妊娠領(lǐng)域的一個熱點(diǎn)，大量相關(guān)研究報道相繼發(fā)表。盡管其病因和發(fā)病機(jī)制目前還不明確，存在許多有爭議的觀點(diǎn)，但基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持有共識的是：絨毛膜下血腫與不良妊娠結(jié)局、多種妊娠并發(fā)癥相關(guān)。超聲檢查是評估監(jiān)測宮內(nèi)絨毛膜下血腫的唯一診斷技術(shù)，有關(guān)聲像監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果是臨床醫(yī)生提供患者咨詢、孕期管理、治療方案決策與療效評估的唯一確切依據(jù)。絨毛膜下血腫定義及分型絨毛膜下血腫（Subchorionichematoma，SCH）是指由于葉狀絨毛膜出血，血液聚集在絨毛膜下與妊娠囊相間區(qū)域。借助圖1和圖2這兩張胚胎發(fā)育模式圖，能幫助理解血腫的解剖位置。血腫總是在絨毛膜與子宮蛻膜之間，也就是不同大小的血腫總是在葉狀絨毛膜、平滑絨毛膜與底蛻膜、包蛻膜之間。血腫與宮腔至少隔著包蛻膜，并不是在宮腔內(nèi)。圖1胚胎發(fā)育第6周模式圖圖2胚胎發(fā)育第7周模式圖?絨毛膜下血腫大小的聲像分型是評估監(jiān)測的一個重要指標(biāo)，有定量與半定量兩種方式。定量方式：將血腫大小的長、寬、高相乘除以2，得到血腫的容積。若＞30ml，則定義為大型絨毛膜下血腫。半定量方式：以妊娠囊周圍血腫占妊娠囊周長的比例分型。若妊娠囊周圍絨毛膜下血腫的長度小于妊娠囊周長的20%，為小型血腫，20%～50%為中型，＞50%為大型。聲像表現(xiàn)及鑒別診斷絨毛膜下血腫的聲像表現(xiàn)表現(xiàn)為液體集聚在妊娠囊與子宮壁之間，可呈新月形、圓形等多種形狀，液體外形取決于子宮的形態(tài)變化。血腫彩色多普勒和能量多普勒檢測不到血流信號。要重點(diǎn)注意的是血腫的回聲性。血腫回聲的高低與出血時間相關(guān)，若出血停止，血腫回聲隨病程進(jìn)展逐漸減低。不同出血時間后的血腫回聲表現(xiàn)存在差異：1.血腫急性期（0～48h）：血腫回聲高于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜。2.血腫亞急性期（3～7d）：血腫回聲近似于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜，血腫內(nèi)回聲表現(xiàn)趨復(fù)雜，如纖維條帶樣、團(tuán)塊狀等。3.血腫慢性期（＞7d）：血腫呈低或無回聲。鑒別診斷需與雙胎妊娠和早孕晚期絨毛膜與羊膜未融合相鑒別。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義判讀早期妊娠發(fā)生絨毛膜下血腫的比例約2%，若胎心率正常，則90%以上可被機(jī)體吸收，妊娠結(jié)局良好。血腫大小與不良妊娠結(jié)局及多個妊娠并發(fā)癥呈正相關(guān)。只有約20%的絨毛膜下血腫可伴有陰道流血和或下腹痛的臨床癥狀，而其余大多數(shù)并無明顯的臨床癥狀和體征，因此并不能依據(jù)癥狀體征來評價絨毛膜下血腫的嚴(yán)重程度和變化趨勢，超聲檢查是首選的評價方式。絨毛膜下血腫的超聲評估監(jiān)測是在胚胎或胎兒存活同時宮頸內(nèi)口閉合前提下進(jìn)行的，其評估檢測指標(biāo)包括：（1）觀察是否有胎心活動。若活胎，測量胎心率，評估胎心率是否正常（＜?90次/分為心動過緩）。早孕期胎心率異常絕大多為心動過緩（圖3），但與血腫大小關(guān)系不大。約80%患者妊娠丟失（2）測量血腫的大小。中型血腫的妊娠丟失率約?25%，大型血腫約50%，若血腫容積＞?60ml，妊娠丟失率為93%。隨訪監(jiān)測中，若血腫增大，則提示病情加劇；血腫吸收縮小，提示病情緩解好轉(zhuǎn)。（3）分析血腫的回聲性。若血腫逐漸吸收，體積縮小，則回聲逐漸減低（圖4）。若為活動性或反復(fù)出血，血腫增大，血腫回聲復(fù)雜，則提示病情加劇（圖5）。圖4雙絨雙羊雙胎早孕期的?SCH。左圖示雙妊娠囊間的低回聲血腫，右圖示后期復(fù)查血腫吸收縮小，呈無回聲圖5反復(fù)出血導(dǎo)致血腫回聲復(fù)雜，注意觀察藍(lán)色箭頭和彎箭頭所指的區(qū)別指標(biāo)四，觀察宮頸內(nèi)口是否開大。早孕期若宮頸內(nèi)口開大，則流產(chǎn)不可避免。需重視的是，絨毛膜下血腫妊娠有更高的胎盤功能發(fā)育不全風(fēng)險，至妊娠中晚期發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加2.6～5.7倍，了解這一細(xì)節(jié)可能有助于超聲醫(yī)生免入陷阱。絨毛膜下血腫的治療絨毛膜下血腫的治療目前存在多種觀點(diǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，配合孕婦血清孕酮及HCG水平測定結(jié)果判定妊娠期穩(wěn)定性，予以黃體酮配合氨甲環(huán)酸，必要時輔助HCG治療，療效肯定。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，治療劑量與安慰劑量的孕激素治療療效并沒有統(tǒng)計學(xué)意義的差別。參考文獻(xiàn)1.PaulaJ.Woodwardetal.DiagnosticImaging:Obstetrics,ThirdEdition?.SaltLakeCity,UT:Elsevier,Inc.2016.2.AsatoKetal:Subchorionichematomaoccursmorefrequentlyininvitro?fertilizationpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol.181:41-4,2014.3.OzkayaEetal:Significanceofsubchorionichaemorrhageandpregnancy?outcomeinthreatenedmiscarriagetopredictmiscarriage,pre-termlabour?andintrauterinegrowthrestriction.JObstetGynaecol.31(3):210-2,2011.4.TuuliMGetal:Perinataloutcomesinwomenwithsubchorionichematoma:?asystematicreviewandmeta-analysis.ObstetGynecol.117(5):1205-12,2011.5.張宇迪等.妊娠早期絨毛膜下血腫對妊娠結(jié)局的影響[J].臨床與病理雜志，2016,36(5):601-604.

隨著二胎、三胎的開放，婦科接診的子宮瘢痕妊娠患者明顯增多。但很多人對瘢痕妊娠的認(rèn)識還不夠清晰，不知道它的風(fēng)險到底有多大。明星陳浩民的老婆5年4次剖宮產(chǎn)都安然無恙，不禁讓普通老百姓放松了警惕，以為剖宮產(chǎn)沒什么大不了的。但殊不知，婦產(chǎn)科醫(yī)生們真是替她的主刀醫(yī)師和她自己都捏了一把汗。什么是子宮疤痕妊娠？剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指孕產(chǎn)婦的受精卵或孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大量出血、嚴(yán)重者危及生命。文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在早孕女性中的患病率約為1：1800，CPS占異位妊娠合并剖宮產(chǎn)術(shù)史患者比例為6.1%。再次瘢痕妊娠，風(fēng)險不可小覷隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量上升，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也逐漸增多，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性CPS發(fā)病率為0.15%。此時，治療難度加大，并發(fā)癥風(fēng)險明顯增多。30歲的張女士（化名），在2019年的時候已經(jīng)經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，因“停經(jīng)48天，清宮術(shù)后陰道出血4天”，就診于鹽城市第一人民醫(yī)院，門診擬“瘢痕妊娠”入院。當(dāng)時B超提示宮腔下段瘢痕處見1510mm混合回聲，探及明顯血流。入院后進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎+盆腔粘連松解術(shù)+清宮術(shù)。手術(shù)過程順利，出血約50ml。就在不久之后，距離前次瘢痕妊娠手術(shù)僅9月余的時間，張女士又因“停經(jīng)53天，陰道出血2天”入院，B超見子宮切口處見大小約127mm的妊娠囊，凸向子宮切口方向生長，提示再次瘢痕妊娠。我院婦產(chǎn)科陳小平主任介紹到，瘢痕妊娠的治療一般包括藥物保守治療后，輔以B超監(jiān)視下的清宮術(shù)；開腹或腹腔鏡下局部病灶切除術(shù)；以及介入治療，即子宮動脈栓塞術(shù)后輔以B超監(jiān)視下清宮術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療亦適用首次及再次瘢痕子宮治療。腹腔鏡手術(shù)治療有以下優(yōu)勢：-出血少：阻斷子宮動脈上行支，就能阻斷子宮體部血供主干，減少清宮時出血。-更安全：腹腔鏡觀察下行清宮術(shù)，若出現(xiàn)穿孔亦可及時修補(bǔ)，并可以對瘢痕處進(jìn)行加固。-預(yù)后佳：阻斷子宮動脈上行支可以很快建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會缺血壞死，亦不影響血運(yùn)及月經(jīng)來潮。再次瘢痕妊娠后，陳小平主任團(tuán)隊對患者進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎+子宮動脈上行結(jié)扎+清宮術(shù)。術(shù)中出血少，術(shù)后安返病房，術(shù)后HCG下降迅速，恢復(fù)滿意。該如何預(yù)防瘢痕妊娠？1、降低剖宮產(chǎn)率和侵入性子宮操作由于CSP絕大多數(shù)發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，因此需要醫(yī)務(wù)人員充分與患者溝通，宣傳自然分娩，并積極開展導(dǎo)樂、分娩鎮(zhèn)痛等服務(wù)改善自然分娩體驗，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率避免無指征剖宮產(chǎn)。2、嚴(yán)格避孕加強(qiáng)計劃生育工作，針對不同人群開展針對性避孕宣傳減少人工流產(chǎn)等宮腔侵入性操作，從而減少子宮瘢痕及子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生。子宮手術(shù)后如患者無妊娠需求，應(yīng)建議患者嚴(yán)格避孕，并提供具體可行的避孕指導(dǎo)，避免再次妊娠。如患者有妊娠需求，再次妊娠前評估子宮瘢痕愈合情況并于早孕期行超聲明確胎囊位置。醫(yī)生在此提醒，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，應(yīng)警惕子宮瘢痕妊娠的可能，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，宜早期行超聲或MRI檢查，若確診為子宮疤痕妊娠，要盡早終止妊娠。