異常分娩

針對RSA、RIF，子宮病理性收縮成為有待解決的難題，從引發(fā)子宮收縮的各個環(huán)節(jié)入手，合理選擇孕激素、解痙、宮縮抑制劑及抗生素治療，改善RIF、流產(chǎn)及早產(chǎn)結(jié)局。孕激素???首先抑制雌激素對子宮肌層的興奮性，使子宮肌層對各種刺激(尤其是催產(chǎn)素)的敏感性降低，達(dá)到抑制子宮收縮的作用。其次影響前列腺素（PG），尤其是PGF2α的合成，抑制子宮收縮的起始，使子宮靜止。間苯三酚???親肌性、非阿托品、非罌粟堿類平滑肌解痙藥，只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌影響很小。不會引起低血壓、心律失常等癥狀，對心血管功能沒有影響。試驗結(jié)果顯示本品沒有任何毒性，用藥極為安全。極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)。屈他維林???為一種特異性平滑肌解痙藥，對血管、支氣管、胃腸道、膽道及子宮等平滑肌均有松弛作用，用于解除或預(yù)防功能性或神經(jīng)性的平滑肌痙攣。只作用于平滑肌而不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，適用于胃腸道痙攣、泌尿道痙攣、子宮痙攣、痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)等，作用持續(xù)時間長久。罕見惡心、頭痛、心悸、過敏等癥狀。硝苯地平???鈣離子拮抗劑，通過阻滯細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，達(dá)到抑制子宮收縮的作用，主要用于34周前的早產(chǎn)。母體可出現(xiàn)低血壓、頭痛、頭暈、心悸、潮紅、外周性水腫；動物實驗發(fā)現(xiàn)胚胎氧飽和度減少，人類胚胎中未得到證實。吲哚美辛???非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧化酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG，從而抑制子宮收縮，主要用于32周前的早產(chǎn)。母體可出現(xiàn)惡心、食管反流、血小板功能障礙等；胎兒動脈導(dǎo)管收縮、羊水過少、腎損傷等。硫酸鎂???鎂離子可以直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對子宮的收縮活性，從而抑制子宮收縮。鎂離子還可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓，對子癇有預(yù)防和治療作用。母體容易出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、心慌、頭暈等癥狀，長時間應(yīng)用可導(dǎo)致新生兒低鈣或骨骼異常風(fēng)險。ACOG指南推薦妊娠32周前早產(chǎn)者，常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療。硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。鹽酸利托君???屬于腎上腺素能β2受體激動劑，通過與子宮平滑肌細(xì)胞膜上β2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（c-AMP)水平升高，抑制肌球蛋白鏈激酶活化，抑制子宮平滑肌的收縮頻率和強度。是一種口服和靜脈注射均能有效延長妊娠、阻止早產(chǎn)的藥物。副作用：母體心動過速、低血壓、高血糖、低血鉀；胎兒心動過速、低血壓、低血糖及高膽紅素等。鹽酸利托君聯(lián)合硫酸鎂不僅可提高未足月早產(chǎn)胎膜早破患者臨床療效,還可降低患者分泌物及炎性因子水平有效控制局部炎癥反應(yīng),有利于患者產(chǎn)后恢復(fù)。阿托西班???是一種合成的肽類物質(zhì)，可與子宮肌層以及蛻膜上的縮宮素受體進行特異性結(jié)合，抑制鈣離子的增加，阻止其向細(xì)胞內(nèi)流入，促進子宮平滑肌的松馳，降低子宮的收縮頻率和張力，達(dá)到抑制宮縮的作用。副作用輕微，無明顯并發(fā)癥，價格昂貴。總?結(jié)???胚胎移植的妊娠結(jié)局和宮縮強度及頻率呈負(fù)相關(guān)，移植前高頻蠕動波顯著降低體外受精（IVF）臨床妊娠機會，臨床上通過合理添加孕激素、間苯三酚、硝苯地平、阿托西班及抗炎治療，有效抑制子宮內(nèi)膜蠕動、促進胚胎著床而改善RIF、RSA的妊娠結(jié)局。早孕期宮縮???通過孕激素、間苯三酚、屈他維林的單獨或聯(lián)合應(yīng)用，治療先兆流產(chǎn)，可以明顯縮短下腹墜痛和腰背酸痛的減輕時間，及陰道流血和宮縮消失時間，更好地改善患者的先兆流產(chǎn)癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率低，提高保胎治療的有效預(yù)后。中、晚孕期宮縮??通過單獨或聯(lián)合應(yīng)用硝苯地平、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班等宮縮抑制劑及抗生素，治療先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，可以有效抑制宮縮，延長孕周，降低胎兒病死率及早產(chǎn)發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：1.臨床合理用藥雜志.2021,14(14)2.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2020,36(06)3.（生殖與避孕第27卷第6期）4.臨床合理用藥雜志.2021,14(14)5.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2020,36(06)6.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志.2020，4(24)7.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2013年16卷01期

婦產(chǎn)百科都說順產(chǎn)好，但是順產(chǎn)的“痛”你懂嗎？比如會陰撕裂。每次寫順產(chǎn)的專題，都有不少“大大皮”讓小編寫一寫，怎么減少撕裂or側(cè)切的風(fēng)險。今天，就讓你們的產(chǎn)科肖醫(yī)生來說個明白！如何減少撕裂or側(cè)切？1、會不會撕裂，可以檢測嗎？在很多助產(chǎn)機構(gòu)，都有所謂的儀器，來預(yù)測會不會撕裂、需不需要側(cè)切。小編可以很負(fù)責(zé)地告訴你，別花冤枉錢。大多數(shù)的初產(chǎn)婦，都要經(jīng)歷不同程度的撕裂。不撕裂、不側(cè)切，是少數(shù)的幸運兒。2、撕裂跟什么有關(guān)？但撕裂的程度有多大，要不要側(cè)切，這跟寶寶的大小、胎心率的變化、生產(chǎn)時是否正確用力、產(chǎn)程時間、會陰的條件等等有關(guān)系，這么多因素，是沒有儀器可以提前預(yù)測！所以，助產(chǎn)士也會綜合判斷，到底是讓產(chǎn)婦輕度自然撕裂，還是使用側(cè)切幫助胎兒娩出，以免嚴(yán)重的撕裂。3、怎么做，可以盡量減少撕裂或者側(cè)切？跟著我們做，萬一你就不撕裂、不側(cè)切了呢？①寶寶的體重產(chǎn)道就這么寬，寶寶越大，你側(cè)切或者撕裂的風(fēng)險自然越高，孕期合理增重才是王道啊。②會陰按摩從34周左右，開始做一下會陰按摩，每15例會陰按摩就能減少一例撕裂。具體的做法，點擊鏈接，讓紅房子的護士小姐姐來教你吧?、劾炫璧准∵@個也可以從34周左右開始，比如一些鍛煉盆底肌的孕婦操。只要把功夫做在平時生娃時再正確自主用力其他的就放心交給我們的助產(chǎn)士吧（wh）

建議運動程序如下： 1、先正式運動前先做5-10分鐘熱身徒手操或柔軟操； 2、進行20-45分鐘的低強度有氧運動，建議間斷進行，即運動10分鐘，休息5分鐘，再運動反復(fù)進行； 3、建議每10分鐘自測心率情況（不要超過運動負(fù)荷，即心率要低于60%的最高心率（220-年齡）），注意胎動； 4、運動后有5-10分鐘的緩身運動，緩慢減低心率； 5、每周進行3-5次運動即可； 6、運動形式建議散步、游泳、孕婦瑜伽等肢體肌肉耐力訓(xùn)練，不建議關(guān)節(jié)運動，如深蹲、上下振動等。

我們都知道，自然分娩不管對寶寶還是媽媽都有很大的好處。軟產(chǎn)道是決定自然分娩的重要因素之一，然而在實際分娩的過程中，產(chǎn)婦常常會發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，其發(fā)生率高達(dá)53%-79%，其中以會陰裂傷最為常見，約占83.5%3，也就是我們常說的“會陰撕裂”。為了給胎兒通過產(chǎn)道提供一定的空間，避免會陰撕裂影響產(chǎn)婦的其他器官，在符合手術(shù)指征的情況下醫(yī)生會對產(chǎn)婦行會陰側(cè)切術(shù)。許多準(zhǔn)媽媽都對會陰側(cè)切充滿了恐懼和疑惑，明明是順產(chǎn)，為何還需要被來一刀？難道沒有辦法避免嗎？我們今天就來好好了解一下側(cè)切的那些事。什么是側(cè)切？會陰側(cè)切術(shù)（簡稱側(cè)切），它是產(chǎn)科很常用、有效的一個手術(shù)。在陰道分娩時，醫(yī)生將會陰部肌肉切開4-5公分，以便讓寶寶順利、快速地娩出，保證媽媽與孩子的安全；同時，還可以避免媽媽會陰軟組織撕裂。為什么要側(cè)切？有的準(zhǔn)媽媽在分娩時會陰比較緊，陰道口的延展性也不是很好。當(dāng)胎頭太大或者是分娩較快的時候，會陰部位就可能會發(fā)生撕裂，輕度的撕裂傷可以通過簡單的縫合來處理，但是一旦撕裂傷及肛門括約肌甚至直腸的話，就可能引起大便失禁等后果，會嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。為了避免出現(xiàn)這種情況出現(xiàn)，醫(yī)生一般會建議側(cè)切。對于媽媽來說，進行會陰側(cè)切可以減輕胎頭下降時對產(chǎn)道的壓力，從而能夠保護陰道的彈性。另外，也能避免陰道其他部位再發(fā)生裂傷，而且側(cè)切的傷口較自然撕裂的傷口邊緣整齊，既易于醫(yī)生縫合又能在術(shù)后更快地愈合。對于寶寶來說，進行會陰側(cè)切可以縮短其在產(chǎn)道停留的時間，即縮短了寶寶在陰道被擠壓的時間，也減少了寶寶發(fā)生缺氧的情況。想順產(chǎn)都必須側(cè)切嗎？不一定！側(cè)切一般適用于：●準(zhǔn)媽媽會陰條件差（如會陰組織緊、彈性差等）●需要盡快結(jié)束分娩（如宮縮乏力等情況）●胎寶寶過大、早產(chǎn)、宮內(nèi)缺氧等情況●需要使用陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)等）一般在這些情況下才需要側(cè)切。如果產(chǎn)婦的會陰條件適合，產(chǎn)力足，寶寶情況也很好，沒有其他特殊情況，媽媽們是可以在醫(yī)生和助產(chǎn)士的指導(dǎo)下實現(xiàn)不側(cè)切的自然分娩的。如何盡量避免側(cè)切？1、孕期合理飲食，控制好體重孕媽媽們在懷孕期間不能暴飲暴食，也不要盲目進補，科學(xué)合理的飲食可以避免寶寶過大，也能讓媽媽保持健康。2、適當(dāng)運動比如做一些孕婦操、孕婦瑜伽、盆底肌鍛煉、游泳、散步等等，讓肌肉更有力量，能更順利地分娩。3、分娩過程中正確用力在分娩過程中聽從醫(yī)生和助產(chǎn)士的科學(xué)指導(dǎo)，如何合理、正確地借助宮縮用力也非常重要。相信在了解了側(cè)切的各種知識后，準(zhǔn)媽媽們對于側(cè)切也不會那么恐懼了，畢竟做好了充分準(zhǔn)備，還是有機會不側(cè)切的！不過要提醒大家，最重要的還是要聽取醫(yī)生們的專業(yè)建議，選擇最適合自己的方式哦！

到了孕晚期，宮頸管開始變短，胎膜與宮壁錯位，毛細(xì)血管破裂，出血性分泌物或褐色分泌物，俗稱“見紅”。一般見紅后24--48小時出現(xiàn)宮縮，只要胎動好，胎心監(jiān)護沒有問題，第一胎不用著急去醫(yī)院，可以安心在家待產(chǎn)。等到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，也就是出現(xiàn)至少5--6分鐘疼一次，持續(xù)至少30秒以上的宮縮就應(yīng)該住院了。如果是二胎或三胎，見紅后應(yīng)該去醫(yī)院讓大夫檢查一下，看看宮頸成熟了，就應(yīng)該住院，如果宮頸不成熟，可以回家待產(chǎn)。但是，一旦有宮縮，應(yīng)該及時去住院，因為二胎一般產(chǎn)程短，生的比較快。所以不能等到規(guī)律宮縮再住院。不論是一胎還是二胎，待產(chǎn)期間出現(xiàn)破水，應(yīng)該及時去醫(yī)院住院。

一．觀察明顯的胎位異常、胎兒發(fā)育異常，軟產(chǎn)道或骨產(chǎn)道異常，在產(chǎn)前容易診斷。而多數(shù)的異常分娩發(fā)生在分娩過程中，必須仔細(xì)觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，結(jié)合病史、體格檢查，綜合分析才能及時發(fā)現(xiàn)下列異常情況：1.產(chǎn)婦全身衰竭癥狀 由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦煩躁不安，體力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。由于自主神經(jīng)功能紊亂引起腸蠕動減弱及膀胱平滑肌無力，導(dǎo)致腸脹氣和尿潴留，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正。2.胎頭下降受阻 臨產(chǎn)后，一當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應(yīng)想到骨盆狹窄、胎位異常、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道異常、胎頭過大、胎兒畸形、子宮痙攣狹窄環(huán)等。潛伏期胎頭遲遲不入盆，應(yīng)警惕宮縮乏力及頭盆不稱，應(yīng)檢查胎頭有無跨恥征?；钴S期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度小于1cm/h或停留原處，最多見中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位及枕橫位。3.宮頸口擴張延緩或停滯 臨床后，初產(chǎn)婦宮頸口擴張有明顯的規(guī)律性，即潛伏期約8小時，可使宮頸口擴張至3cm，活躍期約需4小時，可使宮頸口開全。若進入活躍期，當(dāng)初產(chǎn)婦宮頸口擴張速度小于1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴張速度小于1.5cm/h以至宮頸口停滯達(dá)2小時以上，產(chǎn)程無進展，提示可能有無效的子宮收縮或子宮收縮乏力，宮頸水腫、宮頸堅韌及宮頸疤痕，頭盆不稱，胎位異常、巨大兒，中骨盆或骨盆出口平面狹窄。4.子宮收縮異常 首先區(qū)別是協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力或過強。然后區(qū)分單純性子宮收縮乏力或由其他原因所造成。臨床上多見于繼發(fā)性宮縮乏力，當(dāng)骨盆狹窄、頭盆不稱或胎位異常時，產(chǎn)程開始一段時間宮縮正常，隨著產(chǎn)程進展，胎頭下降受阻，使胎頭不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，造成繼發(fā)性子宮收縮乏力。產(chǎn)婦精神緊張或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，可出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)。如雙胎妊娠及羊水過多時，子宮壁過度伸展致使子宮收縮乏力等，如不及時處理，可使產(chǎn)程延長。子宮收縮過強，胎頭下降受阻，可發(fā)生先兆子宮破裂甚至子宮破裂。因此，必須及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮力異常，查明原因，及時處理。5.胎膜早破 頭盆不稱或胎位異常時，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊壓力不均，當(dāng)宮縮時，胎膜承受壓力過大而破裂。羊水過多、雙胎妊娠、重度宮頸裂傷也容易發(fā)生胎膜早破，胎膜早破往往是異常分娩的先兆，必須查明有無頭盆不稱或胎位異常，破膜后應(yīng)立即聽胎心，注意有無臍帶脫垂。6.胎兒窘迫 由于產(chǎn)程延長，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫征像（胎心率大于160bpm或小于120bpm，胎心率快慢不規(guī)律，羊水污染，胎兒頭皮血pH小于7.24），應(yīng)查清胎兒窘迫原因，及時處理。二．處理1.一般處理 首先解除產(chǎn)婦的恐懼與精神緊張，補充足夠營養(yǎng)，鼓勵進食，必要時給予10%葡萄糖液、維生素C和補充電解質(zhì)?？山o予溫肥皂水灌腸清潔糞便，出現(xiàn)尿潴留時予以導(dǎo)尿。2.產(chǎn)科處理 凡遇有先兆子宮破裂、骨盆明顯狹窄或明顯畸形、肩先露、頦后位、高直后位、前不均傾位、初產(chǎn)婦混合臀位或足位、臀位伴有骨盆狹窄、巨大胎兒、聯(lián)體胎兒等，均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。若遇有輕度頭盆不稱，特別是骨盆入口臨界性狹窄，要結(jié)合產(chǎn)力、胎位及胎兒大小等條件，給予充分試產(chǎn)的機會。對于中骨盆及出口平面的頭盆不稱及有妊娠合并癥試產(chǎn)要慎重。若有明顯頭盆不稱、高直后位、頦后位及前不均傾位均應(yīng)剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎頭下降延緩或停滯，胎頭可能是在中骨平面與出口平面受阻。若為持續(xù)性枕橫位或枕后位，可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)S大于等于+3，可自然分娩或行低位產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)，若S小于等于+2，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。在試產(chǎn)過程中，必須檢查胎心。胎心率變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)律，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減小等，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應(yīng)尋找原因，對癥處理，若胎心仍不見好轉(zhuǎn)，宮口已開全者，應(yīng)經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)，若估計短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，為搶救胎兒，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。試產(chǎn)時必須嚴(yán)格觀察產(chǎn)力、胎心、宮口擴張和胎先露下降情況。試產(chǎn)時間不宜過長，一般2~4小時，人工破膜后不超過2小時。在試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)潛伏期或活躍期延長，宮口擴張延緩或停滯，胎頭下降延緩或停滯等異常情況，首先進行陰道檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯頭盆不稱應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如無頭盆不稱，潛伏期延長，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，也可很快轉(zhuǎn)入活躍期，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或轉(zhuǎn)入活躍期出現(xiàn)子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強產(chǎn)力，常用2.5u縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，調(diào)整滴數(shù)，使宮縮間隔2~3分鐘，持續(xù)1分鐘左右。宮口擴張3~5cm時，可行人工破膜，如胎頭下降順利，可經(jīng)陰道分娩；如應(yīng)用縮宮素及人工破膜2小時，胎頭仍下降不明顯，要查明原因，如有明顯頭盆不稱及明顯胎位異常，仍需行剖宮產(chǎn)術(shù)。