過期妊娠

預(yù)產(chǎn)期是懷孕40周，即280天，但在懷孕40周就分娩的只占5%。一般是在懷孕38~41周之間分娩。如果懷孕41周了，還沒有發(fā)動宮縮或破水，建議住院（必須住院?。Ｗ≡阂院蟾鶕?jù)宮頸的條件決定是進行催產(chǎn)還是做促宮頸成熟。因為超過41周以后胎盤老化，功能降低，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧。

什么時候才能進行催產(chǎn)？催產(chǎn)術(shù)的評估有哪些？催產(chǎn)是指臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力，采用人工的方法促進宮縮，使得產(chǎn)程得以進展，減少因產(chǎn)程延長導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥。常用的方法有兩種：即人工破膜和小劑量縮宮素（催產(chǎn)素）靜脈滴注。催產(chǎn)前的評估● 適應(yīng)證原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力者。●禁忌證1、明顯頭盆不稱。2、胎位異常（忽略性橫位、不均傾位、高直位、頦后位）。3、縮不協(xié)調(diào)。4、胎兒窘迫。手術(shù)方法人工破膜術(shù)可在產(chǎn)程的不同階段進行，但要掌握適應(yīng)證。1、人工破膜手術(shù)操作步驟取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道。用彎血管鉗在手指引導(dǎo)下撕破胎膜使羊水流出，若羊水流出不多，可將胎頭輕輕推動，以利羊水流出。觀察羊水的性狀、顏色。2、人工破膜注意事項（1）破膜前應(yīng)做全面病史詢問和檢查，確定孕婦無經(jīng)陰道分娩的禁忌證。（2）嚴格無菌操作，防止感染。（3）破膜應(yīng)在宮縮間歇期進行。（4）破膜前后應(yīng)聽胎心音，觀察羊水的性狀。（5）人工破膜后觀察1小時，宮縮無加強，再使用小劑量縮宮素。3、并發(fā)癥的防治（1）臍帶脫垂：破膜時不要向上推動胎頭；破膜后應(yīng)立即聽胎心；不要讓羊水流出過快。（2）羊水栓塞：破膜時應(yīng)避開宮縮，在宮縮間歇期破膜。（3）感染：破膜前應(yīng)消毒外陰和刷手；注意無菌操作；監(jiān)測體溫。4、手術(shù)難點與技巧人工破膜操作時動作要輕柔，在手指的指引下，血管鉗應(yīng)緊貼胎膜，鉗尖張開約1cm輕輕鉗起胎膜，輕輕牽拉看看有無阻力，如果阻力過大應(yīng)重新開始，以免夾傷宮頸和胎兒。每次操作都應(yīng)仔細檢查血管鉗上有無胎兒的毛發(fā)，或有無羊水流出。5、手術(shù)相關(guān)問題探討人工破膜術(shù)作為產(chǎn)科常用的一種方法，簡單容易操作。如果處理不當，也會引起糾紛。因此要認真對待：①術(shù)前要告知；②要有適應(yīng)證；③要無菌操作；④動作要輕柔；⑤操作時要避開宮縮期；⑥破膜后要密切觀察宮縮情況。縮宮素靜脈滴注術(shù)1、操作步驟產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力時，一定要先行人工破膜加強宮縮，如果無效果，再用縮宮素靜脈滴注。2、縮宮素加強宮縮注意事項（1）一定要靜脈使用，不能采用其他方法。（2）從小劑量開始，逐漸增加濃度。（3）監(jiān)測宮縮和胎心。（4）注意產(chǎn)程進展。（5）注意過敏反應(yīng)。3、并發(fā)癥的防治（1）宮縮過強：減慢滴數(shù)或停用；使用宮縮抑制劑。（2）胎兒窘迫：停用縮宮素；左側(cè)臥位；吸氧；不能緩解者應(yīng)及時終止妊娠（陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）。（3）羊水栓塞：停用縮宮素；按羊水栓塞常規(guī)處理。（4）子宮破裂：除停用外，按子宮破裂常規(guī)常理。相關(guān)問題產(chǎn)程一旦出現(xiàn)停滯，應(yīng)積極尋找原因，可從產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)婦的精神心理等方面去考慮，不可盲目使用促宮縮藥。因為，難產(chǎn)不是單一因素所致，往往是幾個因素相互作用的結(jié)果，以下幾點應(yīng)注意：①首先除外頭盆不稱，產(chǎn)道有無異常；②慎重估計胎兒體重；③糾正產(chǎn)婦一般情況，解除產(chǎn)婦緊張情緒和恐懼心理，鼓勵產(chǎn)婦的信心；④若是產(chǎn)力異?？尚腥斯て颇?，了解羊水性狀和胎兒宮內(nèi)安危狀況；⑤人工破膜1小時，如無效果，可使用小劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮；⑥處理后還應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展及母兒情況。

人們常以“十月懷胎，一朝分娩”和“瓜熟蒂落”來形容妊娠到期后的分娩。因此，有的產(chǎn)婦日子到了也不愿引產(chǎn)，執(zhí)意要等待自然臨產(chǎn)。其實在自然臨產(chǎn)的產(chǎn)婦中，僅5%左右正巧在預(yù)產(chǎn)期分娩，85%左右在預(yù)產(chǎn)期前后兩周內(nèi)分娩，這都屬于正常范圍。還有約10%孕婦至妊娠≥42孕周分娩，稱為“過期妊娠”。 過期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，并隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產(chǎn)兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險性增加,因此屬于高危妊娠范疇。過期妊娠對產(chǎn)婦和胎兒的不良影響:①過期妊娠時，若胎盤的功能沒有發(fā)生衰退，胎兒會在子宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育生長，最后形成巨大胎兒——胎兒體重超過4.0千克，身長超過55厘米，顱骨鈣化明顯，不易變形,此時，由于胎兒過大，不僅會增加分娩的困難造成難產(chǎn)，同時也會增加新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷、母體子宮破裂、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。因難產(chǎn)機會增加，手術(shù)助產(chǎn)的機會也明顯增加，剖宮產(chǎn)幾率上升。②過期妊娠時，若胎盤老化，胎盤功能衰退，經(jīng)胎盤供給胎兒的氧氣和營養(yǎng)減少，導(dǎo)致胎兒皮下脂肪減少，全身脫水，皮膚干裂、皺褶等狀況，像個小老人。這類胎兒很容易發(fā)生宮內(nèi)死亡，即使出生，其健康狀況也比正常分娩兒差，常常因脫水、貧血、肺部感染等而夭折。由于缺氧，還可引起胎兒肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，使羊水變混濁，在分娩過程中，胎兒吸入混有胎糞的羊水，易造成新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎。使圍產(chǎn)兒死亡率增加，較正常妊娠者高4倍。③羊水量減少：妊娠時,子宮內(nèi)充滿羊水,胎兒生活在羊水中,因而羊水是胎兒正常生長發(fā)育的外部環(huán)境,羊水量正常是妊娠情況良好的標志之一。妊娠時間延長,超過42周后,羊水量就會減少甚至不足100毫升。羊水過少對分娩不利,可致宮口開擴張緩慢,第一產(chǎn)程時間延長，并且胎兒、臍帶易在宮內(nèi)受壓，增加胎兒窘迫的發(fā)生。哪些疾病或情況容易過期妊娠:多數(shù)學(xué)者認為過期妊娠與胎兒的腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)。下列情況容易導(dǎo)致過期妊娠： 1.頭盆不稱時由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強容易發(fā)生過期妊娠2.無腦兒畸形：胎兒不合并羊水過多時由于胎兒無下丘腦使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激素過少以及胎兒頭小不規(guī)則不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮。3.缺乏胎盤硫酸酯酶 是一種罕見的伴性隱性遺傳病。均見于懷男胎病例。胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫?，致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高即可確診。4.內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高 有作者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動。如何避免過期妊娠準備懷孕的前半年，你便應(yīng)及時記錄每次的月經(jīng)周期以及末次月經(jīng)來潮日期以便能推算出較準確的預(yù)產(chǎn)期。如果月經(jīng)周期不準或不記得末次月經(jīng)來潮日期，一旦確診懷孕，應(yīng)盡早作B超測定胚胎大小（孕囊或頭臀長）以推算預(yù)產(chǎn)期。前3個月胎兒的成長不太會受到后天人為因素(如孕婦身體狀況、營養(yǎng)等)的影響。所以據(jù)頭臀長值推算出的預(yù)產(chǎn)期準確度較高。孕婦定期到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，過預(yù)產(chǎn)期1周不臨產(chǎn)者，可在醫(yī)生密切監(jiān)測下引產(chǎn)。遇到這種情況，其實首先要判斷是否確實已過預(yù)產(chǎn)期。有些孕婦過預(yù)產(chǎn)期2周以上，但醫(yī)生檢查并沒有發(fā)現(xiàn)過期妊娠跡象，很可能是月經(jīng)記得不準，或本身不規(guī)律或碰巧排卵和懷孕時間錯后，所以醫(yī)生就會詳細詢問：月經(jīng)史是否規(guī)律，是否在停經(jīng)6周就開始早孕反應(yīng)，早孕期B超胚胎大小、初次胎動時間是否在停經(jīng)18到20周之間，子宮底增長的高度是多少等等。這些問題的答案可以幫助醫(yī)生做出正確判斷。此外，還可以做B超檢查。B超可以判定胎兒是否成熟、胎盤是否老化及羊水量的多少，從而判斷是否應(yīng)該分娩。如果確實已過預(yù)產(chǎn)期，必須請產(chǎn)科大夫幫助盡快分娩，早日結(jié)束妊娠。切不可呆在家中一味等待。如果過了預(yù)產(chǎn)期還沒有生該怎么辦？妊娠到預(yù)產(chǎn)期仍無產(chǎn)兆者，建議最好趕緊到醫(yī)院。醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：(1)重新認真復(fù)核其預(yù)產(chǎn)期。(2)凡有妊娠合并癥及并發(fā)癥者，應(yīng)先及時處理：有妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、妊娠合并腎炎等以及妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，妊娠過期后均增加母親及胎兒的危險，應(yīng)及時終止妊娠。(3)估計胎兒大小并判斷有無頭盆不稱：若胎兒體重≥4000g左右，妊娠過期后若胎兒繼續(xù)長大，將不利于分娩，亦應(yīng)考慮終止妊娠。⑷如無上述情況，在孕40-41周:監(jiān)測胎兒情況：每日早、中、晚各檢測胎動一次，每次1小時，3小時總和乘以4得出12小時的胎動次數(shù)，如果12小時總數(shù)少于10次，提示胎兒缺氧可能，須立即到醫(yī)院處理，作胎心監(jiān)護，B超檢查監(jiān)測羊水變化，如出現(xiàn)監(jiān)護異?；蜓蛩^少，要及時終止妊娠⑸孕41周以上：瓜熟蒂不落、適時應(yīng)摘取:既然無法預(yù)防過期妊娠的發(fā)生，又要避免發(fā)生過期妊娠帶來的不良后果，醫(yī)學(xué)專家主張“瓜熟蒂不落、適時應(yīng)摘取”。凡孕周≥41周的孕婦應(yīng)及時住院引產(chǎn)，最好在42周前結(jié)束妊娠。過期妊娠的孕媽媽及家人，應(yīng)該密切與醫(yī)生配合，該引產(chǎn)就引產(chǎn)，千萬不要等到“瓜熟蒂落”。

懷孕以后幾乎所有人都知道，在預(yù)產(chǎn)期前提早讓孩子出生是有害處的，孩子有可能沒有成熟。但讓孩子在母親的腹中呆多長？有人講“媽媽腹中呆一天，勝過外面長三天”。因而有些孕婦在預(yù)產(chǎn)期過了很長時間，也不愿意住院，也不愿意接受引產(chǎn)。從妊娠的生理角度來講，妊娠的整個時期從最后次月經(jīng)來潮那天算起為平均280天，醫(yī)生常常以孕周計算，就是40孕周。妊娠滿28周至不滿37足周（196～258天）間分娩的稱早產(chǎn)，此時嬰兒有某些臟器不成熟，并發(fā)癥也多；妊娠滿37周至不滿42足周（259～293天）間分娩稱足月產(chǎn)，具統(tǒng)計分娩在預(yù)產(chǎn)期者占5％，在預(yù)產(chǎn)期左右3天為29％，而在預(yù)產(chǎn)期前后2周的占80％。也就是說大多孩子在這個時期出生；妊娠超過42孕周（294天及以上）未分娩為過期妊娠，此期分娩的稱過期產(chǎn)。一般在5％左右，過期妊娠的主要危害是圍產(chǎn)兒病率和死亡率增加，并隨妊娠期延長而增加。由于人類的妊娠分娩的動因不清，造成胎兒延遲出生有幾種可能的因素，在母體方面有婦女排卵的延遲，預(yù)產(chǎn)期相應(yīng)向后推延，是引起過期妊娠的主要原因；也有雌激素/孕激素的比例失調(diào)，不能啟動臨產(chǎn)的過程；還有遺傳因素和甲狀腺功能低下等。在胎兒方面有胎兒腎上腺皮質(zhì)激素低下，或胎位異常，胎兒過大，易發(fā)生胎兒先露不能直接壓迫宮頸而引起反射性子宮收縮，使分娩過程遲遲沒有開始。妊娠延遲甚至到過期妊娠，對胎兒沒有任何的好處，到會有一些不良反應(yīng)：胎盤可出現(xiàn)老化現(xiàn)象是最常見的，胎盤是胎兒與母體的聯(lián)系，是母體為胎兒提供營養(yǎng)和氧氣，以及排除胎兒的代謝產(chǎn)物的器官，胎盤老化會造成胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運能力下降，血液灌注不足，而導(dǎo)致胎兒缺血，供氧不足。輕度的老化，在沒有應(yīng)激的情況下，胎兒可以代償，臨床上可不發(fā)生任何表現(xiàn)，但在臨產(chǎn)后胎兒不能適應(yīng)子宮收縮，可很快出現(xiàn)缺氧而易發(fā)生意外，可有胎心率有異常、羊水胎糞污染、胎兒血PH值下降和胎兒娩出后發(fā)生窒息；嚴重的胎盤老化，在臨產(chǎn)前胎兒可有缺氧的臨床癥狀，甚至胎死宮內(nèi)。羊水過少是胎盤功能低下的一種征象，也是胎兒宮內(nèi)慢性缺氧的一種反映。羊水在妊娠38孕周以后，開始減少，妊娠足月時的羊水量為1000ml左右，隨妊娠推延，羊水量越來越少，過期妊娠時，羊水量明顯減少，羊水過少使胎兒直接受子宮收縮的壓迫和臍帶容易受壓。羊水的多少醫(yī)生目前常通過B型超聲檢查或人工破膜來發(fā)現(xiàn)。由于妊娠延長，胎兒的顱骨變硬，骨縫距離狹窄，胎頭的可塑性減小，產(chǎn)程延長，頭盆不稱機會增加，另外胎兒窘迫增加，使手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生率增加。胎兒有過度成熟，胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)隆密，指（趾）甲增長，身體瘦長。容貌如“小老人”。并可同時患有胎糞吸入綜合癥和呼吸窘迫綜合癥，對新生兒的危險更大。一旦有孕婦預(yù)產(chǎn)期過后，應(yīng)注意幾個問題：1.預(yù)產(chǎn)期是否真正已過；2.預(yù)產(chǎn)期確實過了，但胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長，因而無危險；3.妊娠已過期，胎盤功能不全，胎兒危險大。預(yù)產(chǎn)期的計算是根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)，有些孕婦有月經(jīng)不規(guī)則，醫(yī)生會依靠其他的臨床檢查來推算：月經(jīng)的變異情況；孕前的基礎(chǔ)體溫；早孕反應(yīng)和胎動出現(xiàn)的日期；妊娠早期的婦科檢查子宮的大??；20孕周前的B型超聲對胎兒測量的指標等各種因素綜合估計。因而孕婦應(yīng)在12孕周前開始定期的產(chǎn)前檢查，讓醫(yī)生有一個系列的觀察，并能較正確的估計預(yù)產(chǎn)期，避免不必要的引產(chǎn)。在預(yù)產(chǎn)期確實已過，需要檢查胎盤功能，可通過產(chǎn)婦的胎動的自我監(jiān)測，每天的胎動計數(shù)；孕婦尿的E3的檢測；胎心率的監(jiān)護；超聲的生物物理檢測等來判斷。如檢查正常，在接近過期妊娠時，可以采取引產(chǎn)的方法。如胎盤功能不良或胎兒有危險可直接行剖宮產(chǎn)。及時和恰當?shù)奶幚?，能挽救新生兒的生命和減少并發(fā)癥。