-
2024年08月16日
434
0
0
-
張寧副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產科 皮膚瘙癢？可能是過敏、皮炎、濕疹、蕁麻疹吧，不就是個局部皮膚病嘛，除了癢和難受，能忍就忍唄，反正對寶寶沒影響就行??！NO!NO!NO!這種孕媽媽的想法雖然很偉大——“為了寶寶，這點癢算什么！”但是殊不知，這種皮膚瘙癢很可能是非常影響寶寶安全的一種產科并發(fā)癥哦，“妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）”，所以這個預警信號，孕媽媽你得重視！1.????什么是妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）呢？怎么判斷我是否中標了呢？ICP是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常，產后迅速消失或恢復正常。具體需要怎么診斷為ICP呢？①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血總膽汁酸≥10umol/L;③膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。在非ICP高發(fā)地區(qū)，當孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高的情況，應該測定血清膽汁酸水平。在ICP高發(fā)地區(qū)，對ICP的篩查更應該加強：每一次產前檢查都應該常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢，有瘙癢者應立即測定并動態(tài)監(jiān)測血清膽汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周應測定血清總膽汁酸水平和肝酶水平，測定結果正常者3~4周后復查；無瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，在孕32~34周常規(guī)測定肝功能及總膽汁酸水平。2.????這么重視這個瘙癢和膽汁酸呀！為什么呢，ICP會怎么傷害我的寶寶呢？ICP的主要危害為早產、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、死胎、死產，進而使圍產兒病率及死亡率增加。具體機制尚不明確，有研究提出膽汁酸可能引起胎盤絨毛血管嚴重收縮，導致胎兒急性缺氧及突然死亡；也有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停?！禝CP指南》明確指出：一旦做出ICP診斷，須告知患者ICP對胎兒的危害，并強調可能隨時發(fā)生不可預測的突然的胎死宮內，以及新生兒可能發(fā)生早產、胎糞吸入、膽汁酸性肺炎、顱內出血等風險。3.????天哪，ICP這么嚇人呀??萬一我不幸中標了，該怎么辦呀？一旦被診斷為ICP，三個最直接的問題鋪面而來：（1）??該怎么治療？根據(jù)ICP分度：血清總膽汁酸10~39umol/L為輕度，≥40umol/L為重度。根據(jù)ICP分度、孕周和宮內情況由醫(yī)生決定門診或者住院治療。一般通過藥物治療，癥狀及生化指標都能達到較好的控制。熊去氧膽酸作為首選藥物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）為二線用藥或聯(lián)合治療。（2）??該怎么監(jiān)測宮內的寶寶情況？雖然至今尚未發(fā)現(xiàn)能預測ICP孕婦發(fā)生胎死宮內的有效方法，但當前指南仍推薦通過好好計數(shù)胎動、胎心監(jiān)護、B超血流信號等來聯(lián)合監(jiān)測。所以，按照醫(yī)生的藥物醫(yī)囑規(guī)律服藥；聽醫(yī)生的隨診頻率安排規(guī)范如期產檢；在家乖乖的規(guī)范計數(shù)胎動，胎動異常（過多或過少）及時就診；根據(jù)醫(yī)生病情評估必要時住院治療或者終止妊娠。（3）??什么時候終止妊娠呢？剖宮產還是順產呢？首先各位孕媽媽們，我們先看看指南怎么說：既往，由于忌憚ICP所導致的胎兒不良結局，往往在診斷ICP以后就積極終止妊娠，由本病所致的醫(yī)源性早產及剖宮產率均增加，但是現(xiàn)有研究尚無證據(jù)表明提前終止妊娠可降低胎兒圍產期死亡風險。因此，雖然原則上胎兒促胎肺成熟后即可考慮終止妊娠，但是仍建議在孕周和疾病嚴重程度及胎死宮內風險中尋求最佳時間?？赐赀@段什么感想？？嗯，還是不懂我究竟什么時候終止妊娠啊！感覺沒說清楚??！由于這個疾病的特殊性（突發(fā)不可預測的風險）、醫(yī)學目前對其認知的局限性（機制不明、有效監(jiān)測手段的缺失）使得這個問題沒有確切答案。所以該怎么辦呢？在遵循大的指南原則下（輕度ICP，建議38~39周終止；重度ICP，建議在37周以前，36周即可終止妊娠，收益可能較大，最新指南也建議終止時機在34~37周），充分和醫(yī)生交流，多聽聽醫(yī)生的理性分析和經(jīng)驗建議等，共同來做這個決定。具體問題具體分析！關于分娩方式，輕度ICP且無其他合并癥，可考慮40周前行縮宮素激惹試驗（OCT）后陰道試產；對于重度ICP，既往有ICP相關死胎、死產者或合并癥較多，可考慮剖宮產終止妊娠?！究偨Y】臨床上確實遇到不少的孕媽媽，為了寶寶很能忍，認為皮膚瘙癢不是事兒！診斷為ICP后，卻又單純簡單的在試圖延長孕周方向上努力，而忽視ICP對寶寶宮內安全性的考慮，對這個疾病的“突發(fā)的、不可預測的胎死宮內”風險缺少認識。希望本篇科普能讓各位孕媽媽們充分意識到ICP這一妊娠特發(fā)疾病的風險和診療理念。皮膚瘙癢不小覷，膽汁淤積需重視；無視風險萬不能，過分恐慌要不得；規(guī)范治療不可缺，密切隨訪聽醫(yī)生；輕度重度動態(tài)測，終止妊娠需權衡?！巨D載自“狄文大夫”公眾號】2022年07月04日306
0
3
-
林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 首先，先來看幾個概念。膽紅素：70-80%來自衰老的紅細胞，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)轉化成為非結合膽紅素。血中非結合膽紅素與白蛋白結合運送到肝血竇，僅僅非結合膽紅素進入肝細胞。非結合膽紅素在肝細胞內質網(wǎng)和UGT結合形成結合膽紅素，結合膽紅素從肝細胞內逆濃度梯度排入膽管。膽汁酸：肝細胞以膽固醇為原料合成的膽酸和鵝脫氧膽酸成為原膽汁酸。隨膽汁排入腸道后經(jīng)腸道細菌作用生成脫氧膽酸和石膽酸，成為次級膽汁酸。95%的膽汁酸在空腸末端或回腸，通過門靜脈系統(tǒng)再回流入肝臟，僅5%的膽汁酸通過糞便排出。膽汁：包括膽汁酸、膽紅素、膽固醇、卵磷脂、鉀、鈉、鈣等組成。膽汁淤積癥的病理生理：膽汁形成減少（肝細胞性）或膽汁流受阻（膽管性），導致正常通過膽汁排泄的物質淤積肝內生化指標來看舊：總膽紅素>85umol/L，直接膽紅素比例>20%總膽紅素<85umol/L，直接膽紅素>17umol/L新：結合膽紅素>17umol/L從上面可以看出，膽汁淤積癥的診斷主要看的是膽紅素，而不是膽汁酸，不要認為膽汁酸高就是膽汁淤積性哦。2022年04月08日1390
0
4
-
2022年12月30日702
0
2
-
蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊內膽汁淤積怎么辦？膽囊內膽汁淤積自行消失的可能性不大，對于一些膽囊結石梗阻情況導致膽汁淤積無法排出，隨著時間的推移，膽汁淤積會進一步加重，藥物治療效果不好，建議盡早手術治療。但是如果是一些功能性原因導致的膽汁淤積，通過積極的調整飲食，增加運動，并配合一些利膽藥物促進膽汁排出，膽汁淤積是可以逐漸的消失。膽汁淤積可能會誘發(fā)膽結石以及膽囊炎，患者會出現(xiàn)又上腹疼痛，還可能有惡心、嘔吐、消化不良等消化系統(tǒng)等癥狀，甚至會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，建議患者盡早到正規(guī)醫(yī)院接受有效的治療?；颊咂綍r還需要注意避免攝入過于油膩的食物，以免加重膽囊的負擔，誘發(fā)膽囊炎。多吃清淡易消化的食物，多喝水，適當運動，防止出現(xiàn)膽囊結石、膽囊炎。如果您喜歡這個視頻，請您收藏關注。 點贊、評論加轉發(fā)，我是同濟大學附屬上海東方醫(yī)院膽石病外科蔡經(jīng)理醫(yī)師。2021年10月19日1164
0
5
-
漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 作者：楊歡、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科 摘要 1. 妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期疾?。?2. 遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認為發(fā)病的主要因素，但導致該疾病的機制尚未完全闡明； 3. 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4. 分娩后癥狀及實驗室結果緩解也是其非常重要的特點； 5.治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時需提前終止妊娠。 一、妊娠期肝內膽汁淤積癥的定義 妊娠期肝內膽汁淤積癥 intrahepaticcholestasis of pregnancy, ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽酸髙值為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，能增高羊水糞染、產后出血、胎兒窘迫、早產和死產的發(fā)生率。 二、 ICP的病因 圖1 妊娠期肝內膽汁淤積癥的病因研究 三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查 圖2 妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)和風險 四、診斷要點 a) 出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢。 b) 空腹血總膽汁酸升高（≥10 μmol/L可診斷為 ICP）。 c) 膽汁酸水平正常者出現(xiàn)無法解釋的肝功能異常。 d) 皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。 五、治療方式2021年04月23日1889
0
0
-
陸怡主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 肝病科 復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡膽汁淤積的概述膽汁的形成與作用 膽汁由肝生成，膽囊儲存，最終分泌到小腸發(fā)揮作用，主要成分是膽鹽、膽固醇、磷脂，促進脂肪及脂溶性維生素的吸收。2、膽汁淤積 膽汁淤積是由多種原因所致膽汁分泌或排泄障礙，導致膽汁不能正常流入腸道內，從而淤積在肝臟并反流進入血液循環(huán)中的病理狀態(tài)。 那么膽汁淤積會有哪些臨床表現(xiàn)呢？ ①損害肝細胞，膽汁淤積嚴重時可發(fā)生膽汁性肝硬化，進而引起肝衰竭； ②淤積的膽汁反流進入血液循環(huán)，引起黃疸、皮膚瘙癢、黃色瘤、高膽固醇血癥； ③由于膽汁排泄至腸道受阻，糞便呈淡黃色甚至白色，并導致脂肪和脂溶性維生素吸收障礙，發(fā)展成營養(yǎng)不良，阻礙正常生長發(fā)育。基礎篇-膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)狀況一、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率約為40%-60% 膽汁淤積性肝病兒童身高、體重多落后于同年齡正常兒童，甚至出現(xiàn)發(fā)育遲緩。二、膽汁淤積性肝病兒童發(fā)生營養(yǎng)不良原因： ①營養(yǎng)攝入不足：飲食攝入不足是膽汁淤積患兒營養(yǎng)不良最重要的原因，由于疾病以及藥物影響患兒會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀，導致營養(yǎng)素攝入不足。此外，家長的不正確的喂養(yǎng)行為進一步減少患兒的營養(yǎng)攝入。 ②消化及吸收不良：膽汁淤積時，膽汁排泄到腸道受阻，影響脂肪的消化和吸收，且肝臟是人體最重要的消化腺及膽汁合成器官，肝臟受損時，營養(yǎng)物質消化、吸收的能力下降。 ③丟失過多：膽汁淤積性肝病患兒常出現(xiàn)脂肪瀉，發(fā)展至肝硬化時常合并門體靜脈分流和腹水，導致營養(yǎng)素丟失過多。 ④能量消耗增加：慢性肝病患兒基礎代謝率增高，為正常兒童120-150%。三、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良的后果： ①引起生長發(fā)展遲緩，身高體重落后于同年齡兒童。 ②增加發(fā)生感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥的風險。③增加終末期肝病的發(fā)生率和死亡率。四、為患兒提供最佳營養(yǎng)的重要性： ①可以促進生長發(fā)育，尤其是出生前兩年是生長發(fā)育的關鍵時期，此階段提供最佳營養(yǎng)能夠促進追趕生長； ②增加供給的能量以維持肝臟的合成、儲存以及解毒功能，促進肝臟的修復，避免肝臟的進一步損害； ③提高機體免疫功能； ④增加肝移植的成功率，因為移植前營養(yǎng)狀況不良可導致移植后長期并發(fā)癥的增多，如生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)展遲緩、代謝性骨病等。提升篇—膽汁淤積性肝病兒童的營養(yǎng)問題1.在學習孩子可能存在哪些營養(yǎng)問題之前，我們先了解一下“營養(yǎng)”：2.食物中有七大營養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素、纖維素、水、微量元素3.食物中的碳水化合物經(jīng)消化吸收后幾乎全部轉變?yōu)槠咸烟?，可以直接提供能量，并能夠合成糖原進行存儲，還能轉化為脂肪。食物中碳水化合物主要來源是日常的主食如米、面以及制品、谷類、薯類（土豆、芋頭等）； 4.蛋白質除了可以被分解供給能量，還有很多其他重要作用。食物中蛋白質主要是動物類和植物性兩大類，其中動物類主要是蛋類、乳類（牛奶）以及肉類（禽、畜和魚的肌肉），植物類主要是豆類及其制品，尤其是大豆（黃豆）； 5.脂肪是機體重要的體成分，為機體提供和儲存能量。主要來源是動物脂肪、肉類、堅果類、植物油。2020年11月11日2666
0
2
-
付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠期肝內膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的一種并發(fā)癥，經(jīng)病原學研究發(fā)現(xiàn)，此病具有明顯的種族及地域特點，在我國，四川、上海的發(fā)病率最高，可達12%。此病危害對象主要是胎兒，是造成圍生兒死亡的主要原因之一。此外，目前對此病的致病機制及原因尚未明確，且胎兒死亡風險與病情嚴重程度無關，臨床難以對死亡風險進行預測。以下對妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法進行綜述。 臨床表現(xiàn)及診斷皮膚瘙癢 幾乎是所有妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的首發(fā)癥狀，在妊娠早期出現(xiàn)少，超過 80% 患者在妊娠 30 周后出現(xiàn)。此癥狀一般持續(xù) 3 周，也有達到數(shù)月者，可于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內緩解并消失，瘙癢癥狀嚴重時甚至會引起失眠、食欲減退、惡心、嘔吐、疲勞等，不利于胎兒的發(fā)育，增加早產、新生兒合并癥等發(fā)生機率。 黃疸 多在皮膚瘙癢癥狀之后出現(xiàn)，較少部分患者會同時發(fā)生瘙癢及黃疸，但于分娩后數(shù)天內均可消退。 目前，國內外進行妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷標準為: 在妊娠期間出現(xiàn)持續(xù)性皮膚瘙癢癥狀; 實驗室檢查可見血清膽汁酸 、AST、ALT 升高，部分患者有黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素升高; 排除其他原因引起的瘙癢、肝功能異常、黃疸等疾病，且若患者嘔吐癥狀明顯，或有血壓明顯升高表現(xiàn)，則考慮是否合并急性子癇前期或脂肪肝。具體可以通過下面兩種方式進行: 實驗室檢查 血清總膽紅素升高，可達68～88.5 μmol /L( 4～5 mg /dL) ; 血清膽汁酸升高，可為正常的 10 倍; 堿性磷酸酶活性升高; 轉氨酶可輕、中度升高。 B 超檢查排除肝外梗阻性黃疸。 致病因素已有研究認為該病與遺傳易感性、免疫因素和體內雌激素水平增高有關。 遺傳性因素: 妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病呈明顯的家族性、地域性甚至種族性。不同種族、地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異等，提示妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病可能和種族、遺傳因素等有關。 免疫因素: 近些年臨床對妊娠期肝內膽汁淤積癥與機體免疫功能紊亂的相關研究取得一定進展。如此類患者血清中抗心磷脂抗體ACA呈異常升高表達，而ACA是人體免疫識別過度和免疫應答失調的結果，提示妊娠期肝內膽汁淤積癥患者存在自身免疫反應異常的體征特點。同時ACA可作用于靶細胞引起毛細血管損傷，前列環(huán)素( PGI2) 合成減少和刺激釋放血栓素( TXA2) ，局部PGI2 /TXA2 失衡進而導致全身血管張力升高，血液凝血功能亢進和器官組織缺血缺氧，是誘發(fā)妊娠期肝內膽汁淤積癥的重要原因。 雌激素因素:孕婦妊娠中晚期胎盤會大量分泌雌孕激素，而雌激素表達水平增高能抑制膽管系統(tǒng)的通透性形成，影響竇狀隙流動性，導致血液內不斷堆積膽汁酸而誘發(fā)高氮酸血癥。同時，雌孕激素過度升高會干擾肝細胞對膽鹽的正常攝入、轉運和代謝，進而引起肝內膽汁淤積。臨床流行病學研究顯示雙胎孕婦妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)生率約是單胎孕婦5～6倍，且尿液中雌激素排泄量也明顯高于單胎，說明雌激素和此病發(fā)生存在相關性。但臨床檢測顯示部分妊娠期肝內膽汁淤積癥患者血/尿雌激素和正常妊娠女性相較無顯著差異，提示雌激素異常升高可能并不是發(fā)病的獨立危險影響因素，雌激素升高增加妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)生風險的具體機制尚需進一步研究。 影響機制機體內膽汁酸水平增高易導致血管痙攣，增加血管阻力，造成血液供給不足，降低氧交換能力，引起胎兒宮內窘迫; 妊娠期肝內膽汁淤積癥致使胎兒缺乏將胎盤產生的大量DHAS( 硫酸脫氫表雄酮) 實施轉換的能力，造成惰性雌三醇難以形成，僅能經(jīng)其他途徑形成具有較大活性的雌二醇，增加早產風險。同時，產婦難以吸收充足的維生素 K，加上肝臟難以生成充足的凝血因子，導致產婦產后易產生出血癥狀。 檢查方法（1）血清膽汁酸 膽汁酸升高是妊娠期肝內膽汁淤積癥的主要特征，因此進行血清膽汁酸檢測是進行妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷的最敏感方法，也是此病診斷的最有價值指標及特異性證據(jù)。因此，血清膽汁酸在進行病情嚴重程度判斷中有重要的參考價值。 （2）肝功能 門冬氨酸轉氨酶( AST) 、丙氨酸轉氨酶( ALT) 是常用的肝功能指標，在反映肝合成、代謝、分泌功能及肝細胞損傷情況中具有重要意義。在大多數(shù)妊娠期肝內膽汁淤積癥患者中，會有 AST、ALT 輕至中度升高，一般改變?yōu)檎５?2 ～ 10 倍，且ALT 的敏感性高于 AST。 （3）血清膽紅素 血清膽紅素升高也是妊娠期肝內膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，且多為直接膽紅素水平升高，與患者的黃疸癥狀具有明顯相關性。 治療方法因目前尚未明確此病的致病機制，臨床多以對癥治療為主。因而，臨床治療的主要目的是改善瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，恢復肝功能，同時需強化對胎兒宮內狀況的監(jiān)控，以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧情況，盡早采取相應的應對措施。 01一般處理 在發(fā)病后需適當增加臥床休息時間，盡量行左側臥位，以通過調整體位增加胎盤血流量，同時患者間斷吸氧，并給予維生素類、高滲葡萄糖及能量合劑，以在達到保肝效果的同時增強胎兒對缺氧環(huán)境的耐受性。此外，在患者妊娠期間，需定期對患者血膽汁酸、肝功能、膽紅素等實驗室指標進行檢測，以及時了解胎兒情況，為臨床采取合適的治療干預措施提供指導。 02 藥物治療 （1）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是應用于治療多種原因引起的肝內膽汁淤積癥的特效藥物，也是進行妊娠期肝內膽汁淤積癥治療的首選藥物。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是一種存在于人體所有體液、組織中的生理活性分子，作為甲基供體的前體參與人體內多種重要生化反應。在肝內，丁二磺酸腺苷蛋氨酸可促使質膜磷脂甲基化，從而起到調節(jié)肝臟細胞膜的流動性的作用; 在解毒過程中，丁二磺酸腺苷蛋氨酸能通過轉硫基反應促使硫化產物的合成。因此，只要肝內丁二磺酸腺苷蛋氨酸生物利用度處于正常范圍，則其相關反應、作用可有效防止肝內膽汁淤積的發(fā)生。在妊娠期肝內膽汁淤積癥，應用此藥可通過補充丁二磺酸腺苷蛋氨酸起到預防雌激素升高引起膽汁淤積的作用，改善臨床癥狀，延緩疾病發(fā)展。 （2）熊去氧膽汁酸 在醫(yī)學上，熊去氧膽汁酸主要用于增加膽汁酸分泌，是用于妊娠期肝內膽汁淤積癥治療的一線藥物。熊去氧膽汁酸服用后通過被動擴散而迅速吸收，回腸是吸收最有效部位，且生物利用度達到 90%。此藥經(jīng)回腸吸收后能抑制腸道對疏水性膽汁酸重吸收，從而降低膽汁酸水平，改善胎兒發(fā)育環(huán)境，延長胎齡，降低胎兒早產幾率。經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)，口服熊去氧膽汁酸治療后，患者瘙癢癥狀及其他生化指標均得到明顯改善，進一步證明此藥在妊娠期肝內膽汁淤積癥治療中的顯著作用。 （3）地塞米松 地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，具有良好的藥物安全性，實驗證明在孕婦中使用不會產生生殖毒性，對胎兒無不良影響。此藥可誘導酶活性，能減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌量，促使雌激素分泌量降低，從而避免膽汁淤積，促使瘙癢癥狀緩解或消失; 此外，地塞米松還可促進胎肺成熟，避免胎兒早產或發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 （4）苯巴比妥 苯巴比妥為長效巴比妥類藥物，其具有較良好肝藥酶誘導作用，可促使肝臟藥物代謝酶活性增高，并產生細胞素 P450，從而促使膽汁流量增加，以徹底減輕瘙癢癥狀。 （5）中醫(yī)藥 臨床治療當滋陰養(yǎng)血、清熱利濕。有學者認為 五靈丸聯(lián)合注射用丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥具有較好的臨床療效，能顯著改善患者的臨床癥狀和肝功能指標，具有一定的臨床推廣應用價值。 （6）丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松治療 近年來研究報道顯示炎癥因子參與妊娠期肝內膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展。IL-12是一種多功能免疫調節(jié)因子，又為自然殺傷細胞刺激因子或者細胞毒性淋巴細胞成熟因子，具有介導細胞毒性反應，促進腫瘤壞死因子－α、干擾素－γ等分泌，協(xié)同發(fā)揮免疫炎性作用，在多種疾病發(fā)病機制中具有重要地位。IL-4屬一種Th2細胞，具有促進體液免疫作用，研究報道顯示妊娠期肝內膽汁淤積患者血清IL-4水平明顯降低。研究結果表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松可降低IL-12水平和提高IL-4水平?；颊吲R床療效明顯，且能夠減輕炎癥反應及改善患者肝功能。 （7）低分子肝素 治療妊娠期膽汁淤積的機制為：補充內源性肝素的不足，增加體內肝素水平，改善血液高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液灌注量，促進胎兒的生長發(fā)育；LMWH自身的生物學活性，可減少膽汁黏稠度，促進膽汁排泄，清除膽紅素，有效改善肝臟微循環(huán)，降低產后出血的發(fā)生率；ICP患者常合并抗心磷脂抗體（ACA）陽性，肝細胞、肝膽管內皮細胞可能受到ACA攻擊，發(fā)生肝內血液緩慢，肝細胞功能降低，從而導致肝內膽汁淤積。LMWH為帶有負電荷的多糖，可與肝細胞表面受體結合，阻斷免疫反應，避免了對肝細胞的過度刺激。 03 產科處理 （1）產前監(jiān)護 研究發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內缺氧是致使胎兒死亡的重要原因。因此，從孕 34 周開始，需每周進行無刺激胎心監(jiān)護試驗，必要時針對胎兒進行生物物理評分，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒隱性缺氧; 同時監(jiān)測每日胎動情況，若 ＜ 20 次/d，應警惕胎兒宮內窘迫; 此外，定期進行超聲檢查，以對宮內羊水情況進行監(jiān)測，以免發(fā)生羊水過少。 （2）適時終止妊娠 妊娠期肝內膽汁淤積癥主要危害胎兒，極易引起圍生兒合并癥及死亡。因此，適時終止妊娠是減少疾病對胎兒影響的有效手段。臨床要求，胎齡達 36 周孕婦出現(xiàn)黃疸、胎兒宮內窘迫、胎盤功能明顯減退等情況發(fā)生均應終止妊娠。此外，陰道分娩時間較長，會加重胎兒缺氧，導致嚴重并發(fā)癥或死亡，故應該以剖宮產為宜，以縮短分娩時間，及時解除胎兒缺氧情況，挽救胎兒生命。 病例分享閆女士，31歲， 病史：2015年種植失敗1次。 2016年9月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產。 2018年10月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產。 于2019年7月8日孕29天就診。LMP:2019-06-10，2019-06-26種植凍胚2枚。 孕后異常結果：R↓ CD19↑ IgA↑ IgG↑ HCY↑ VD↓ PSPT↑ NKDX↑ C3↓ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ TBA↑ 診斷：早孕（雙胎），復發(fā)性流產，血栓前狀態(tài)，免疫異常，高同型半胱氨酸血癥，非典型抗磷脂綜合征，橋本甲狀腺炎 孕期用藥：貝米，環(huán)孢素，潑尼松，粒細胞集落刺激因子，羥氯喹，免疫球蛋白，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀鎂等。 妊娠結局：患者于2020年01月26日，孕33W剖宮產：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，均身體健康。 小結：妊娠期肝內膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療妊娠期肝內膽汁淤積癥，對改善妊娠結局具有重要意義。另外在妊娠期間，需加強產前監(jiān)護，并適時終止妊娠，以在最大程度上改善妊娠結局。 參考文獻： 黃淑健，何健菁 丁二磺酸腺苷蛋氨酸與地塞米松聯(lián)合對 妊娠期肝內膽汁淤積患者療效觀察及 對患者炎癥因子和肝功能影響 中國中西醫(yī)結合消化雜志.[J]．2018,33（6）:1005-3697 陸佳紅，張薏，洪敏，等． 100 例妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局的臨床分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2017，19 ( 4) : 709 － 711． Wikstrm SE，Marschall HU，Ludvigsson JF，et al． Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetaloutcomes: a 12-year population-based cohort study［J］． Bjog An International Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2013，120 ( 6) :717 － 723． 孫彩萍，張珂，王倩，等． 妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病危險因素及其對妊娠結局的影響分析［J］． 中華全科醫(yī)學，2017，15( 7) :1130 － 1132． 馬玉琴，李亞琴，李美琴． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合茵梔黃治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床研究［J］． 肝臟，2017，22( 11) : 1064 －1066．健，2017，32( 8) : 1646 － 1648． Ｒeyes H． Sulfated progesterone metabolites in the pathogenesis ofintrahepatic cholestasis of pregnancy: Another loop in the ascending spiral of medical knowledge［J］． Hepatology ( Baltimore，Md) ，2016，63( 4) : 1080 － 1082． Vural YZ，Gencosmanoglu TG，Daglar K，et al． Elevated red bloodcell distribution width is associated with intrahepatic cholestasis ofpregnancy［J］．Ginekologia polska，2017，88( 2) : 75 － 80． 洪喜萍． 妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍生兒不良結局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 12) : 2574 － 2576． 劉建國，徐珊珊，蔣玉． 妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦 CG、TBA水平與圍生兒預后關系研究［J］． 湖南師范大學學報( 醫(yī)學版) ，2014，11( 1) : 76 － 78． 申鐵英，郭秀云，羅萬翠． 地塞米松聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的療效及對患者肝功能、炎性細胞因子水平的影響［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 18) : 4333 － 4336． 時建榮． 妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝酶及膽汁酸水平對妊娠結局的影響［J］． 中國實用醫(yī)刊，2016，43( 19) : 72 － 74． 李桂香，劉玲玲，毛玉芳，等． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝功能及血清 TNF-α，IL-12 水平的影響［J］． 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17( 19) : 3765 － 3768． Lim TY，Coltart I，F(xiàn)oskett P，et al． Donor transmitted mutation ofthe ABCB11 gene and ensuing intrahepatic cholestasis of pregnancy in a liver transplant recipient［J］． Liver transplantation : officialpublication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society，2017，23( 9) : 1229 － 1232． 蘇婷婷，張波，周顏． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效? ［J］． 胃腸病學和肝病學雜志，2011，80( 8) : 767 － 768． 陳悅文，唐廣明，羅連平，等． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效［J］． 吉林醫(yī)學，2015，36( 8) : 1533． Geenes V，Chappell LC，Seed PT，et al． Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes:A prospective population-based casecontrol study［J］． Hepatology，2014，59 ( 4) : 1482 － 1491． 曹杰，蔡艾杞，田立碧，等． 熊去氧膽汁酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者相關指標的影響［J］． 中國藥房，2017，28 ( 18) : 2509 － 2511． 高瓊，張玉磊，陳曉琴． 妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平對母嬰結局的影響［J］． 中 國 醫(yī) 師 雜 志，2017，19 ( 8) : 1220 － 1222． 洪喜萍． 妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍生兒不良結局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32 ( 12) : 2574 － 2576． 朱名超，朱婭，韓利蓉，等． 血清甘膽汁酸、總膽汁酸、丙氨酸轉氨酶及促甲狀腺激素水平測定在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的應用價值［J］． 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志2016，12 ( 6) : 651 － 654． Kondrackiene J，Zalinkevicius Ｒ，Sumskiene J，et al． Sensitivityand Specificity of Biochemical Tests for Diagnosis of IntrahepaticCholestasis of Pregnancy［J］． Annals of hepatology，2017，16( 4) :569 － 573． 蔡燕紅． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者膽汁酸、肝酶指標及妊娠期結局的影響［J］． 河北醫(yī)藥，2017，39( 8) : 1155 － 1157． 劉育娜，鄔瑞霞，黃瑞連 五靈丸聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床研究 ［J］.現(xiàn)代藥物與臨床,2019，34（6）:1674-5515 向華，張篤華，易宇凌，等．妊娠期肝內膽汁淤積癥外周血ＩＬ－１２及 ＴＮＦ－α檢測的臨床意義［Ｊ］．海南醫(yī)學， ２０１６，２７（７）：１０５７－１０５９． 姚錦．妊娠肝內膽汁淤積癥患者血清ＩＦＮ－γ與ＩＬ－４的檢測及臨床意義［Ｊ］．中國臨床研究，２０１１，２４（３）：２１３ －２１４． 抗凝劑在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的應用，中國實用婦科與產科雜志，2006，22（3）：175-177。 蔣長斌，崔邦平，代文莉，等． 血清生物標志物水平在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的臨床意義［J］． 標記免疫分析與臨床，2017，24( 1) : 33 － 36． Erlinger S． Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A risk factor forcancer，autoimmune and cardiovascular diseases? ［J］． Clinics andresearch in hepatology and gastroenterology，2016，40( 2) : 139 －140． 黃中志． 血清甘膽汁酸、TBA、ALT、TSH 水平在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的臨床價值［J］． 國際檢驗醫(yī)學雜志，2018，39( 4) : 492 － 494． 王曉敏，賀晶． 早發(fā)型妊娠期肝內膽汁淤積癥診治的研究進展［J］． 中華婦產科雜志，2017，52( 1) : 64 － 67．2020年10月27日3253
0
3
-
陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內科有四大絕癥“風”（中風，腦血管?。鞍A”（癆病，相當于結核）“鼓”（鼓脹，相當于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術有關），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達并不準確。 首先要從病名說起，當前國內外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導致炎癥反應。組織學上，頗似宿主對移植物的排斥反應。與肝臟同種移植的排斥反應有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關表現(xiàn)，2/3有結締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關節(jié)病，1/3有色素性膽結石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內小膽管進行性破壞和炎癥反應，導致膽流障礙，出現(xiàn)肝內慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學檢查，在診斷PBC時，應與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標準。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6636
2
9
-
黃帥主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 “黃醫(yī)生，夜里我身上總是瘙癢，癢的我睡不著覺！”孕媽說。經(jīng)查看瘙癢處的皮膚并無疹子，而是手撓后留下的呈條狀的痕跡，一查肝功能，提示“膽淤”。我們所說的“膽淤”就是妊娠期肝內膽汁淤積癥，即ICP。 這個疾病目前在中國比較常見，在國外比較少發(fā)，可能是與國人的飲食和孕育的習慣有關，患了這個疾病的孕媽表現(xiàn)不是特別明顯，除了有皮膚瘙癢，偶爾可見皮膚黃疸甚至都沒有皮疹伴隨，但對胎兒的影響卻比較大，因為這個疾病產生的膽汁酸鹽對胎兒有毒性，引起臍血管收縮，甚至導致臍血管的夾閉，通俗的說就是會導致寶寶缺氧，需要引起重視。1.通常是如何診斷的？臨床上對于孕期間出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢、黃疸，肝炎病毒及肝臟B超檢查均無明顯異常，且空腹血總膽汁酸≥10μmol/L。2.“膽淤”具體有哪些表現(xiàn)？患妊娠肝內膽汁淤積癥的患者通常會出現(xiàn)全身性皮膚瘙癢，開始是在手掌、腳掌瘙癢較嚴重，慢慢集中到身體，甚至是面部。瘙癢一般在晚上加重，白天會有所緩解，很多孕媽因為夜間瘙癢而煩躁不安，導致失眠，也有的孕媽在瘙癢后出現(xiàn)皮膚黃疸，小便顏色加深，伴隨有厭食、惡心甚至嘔吐的現(xiàn)象，如果不干預瘙癢隨著孕周增大更加嚴重。3.如何與妊娠特發(fā)性皮炎鑒別？在孕期孕媽可能會因為身體激素、內分泌的改變，身上出現(xiàn)瘙癢的情況，這種在孕期出現(xiàn)的皮膚瘙癢且無肝功能受損的現(xiàn)象，我們稱之為妊娠期特發(fā)性皮炎，雖然和“膽淤”一樣都有皮膚瘙癢的表現(xiàn)，但是二者除了從發(fā)病時間、部位、時間快慢區(qū)別，更簡單的鑒別方式是看發(fā)作時皮膚瘙癢處有無風團樣的丘疹、結節(jié)或皮疹，如果有一般考慮皮炎。不管是“膽淤”還是皮炎，只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應盡早就診。2019年01月07日3955
4
5
相關科普號
蔡景理醫(yī)生的科普號
蔡景理 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
膽石病中心
2997粉絲32.3萬閱讀
李龍醫(yī)生的科普號
李龍 主任醫(yī)師
北京清華長庚醫(yī)院
小兒外科
8668粉絲27.7萬閱讀
黃帥醫(yī)生的科普號
黃帥 主治醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
產科
3.6萬粉絲74.4萬閱讀