胎膜早破

胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，又稱臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，可分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。

• 足月胎膜早破：是指妊娠達到及超過 37 周發(fā)生的胎膜破裂。
• 未足月胎膜早破：是指妊娠未達到 37 周，胎膜就發(fā)生自然破裂。未足月胎膜早破是孕婦早產(chǎn)的主要原因之—，孕周越小，后果越嚴重。

胎膜早破的典型癥狀為突然有淡黃色清亮液體從陰道流出。伴有羊膜腔感染者，其陰道流出液往往有異味，并且呈現(xiàn)發(fā)燒癥狀。一旦有懷疑胎膜早破的可能時，患者需要立即在家屬的陪同下去醫(yī)院，過程中減少活動，取平臥位，避免更多羊水流出。

基本病因

目前認為，本病的病因如下：

• 足月胎膜早破：可能主要與妊娠晚期生理性宮縮導致胎膜薄弱有關(guān)。
• 未足月胎膜早破：更多是由于亞臨床的絨毛膜羊膜炎所致。

危險因素

胎膜早破的發(fā)生與以下因素相關(guān)：

• 母體因素：
  反復陰道流血。
  生殖道感染、炎癥。
  長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
  孕期腹部創(chuàng)傷。
  腹內(nèi)壓突然增加，例如劇烈咳嗽、用力排便。
  長期吸煙。
  濫用藥物。
  貧血、營養(yǎng)不良、消瘦。
  妊娠晚期性生活頻繁。
  前次妊娠有胎膜早破史。
• 子宮及胎盤因素：
  子宮畸形。
  宮頸過短或?qū)m頸功能不全。
  子宮曾經(jīng)接受過手術(shù)或受到過創(chuàng)傷。
  子宮過度膨脹，例如羊水過多、多胎妊娠。
  胎位異常。

典型癥狀

孕婦可自覺陰道內(nèi)有大量液體突然流出，多為透明或淡黃色、清亮液體，有時可能還能見到白色的小片狀胎脂，流液較少時，可能只是內(nèi)褲略濕。也有孕婦破膜位置較高或破口較小，在少量羊水流出后破口自行閉合，流液停止。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 伴發(fā)羊膜腔感染時，可表現(xiàn)為陰道流出液體有臭味、體溫升高、母胎心率增快、子宮有壓痛等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 宮內(nèi)感染。
• 早產(chǎn)。
• 胎盤早剝。
• 臍帶脫垂。
• 影響胎兒正常生長發(fā)育，出現(xiàn)肢體畸形。
• 新生兒呼吸窘迫綜合征。

本病可以通過下列方法進行預防：

• 懷孕前積極治療生殖道感染，孕期發(fā)現(xiàn)者也應(yīng)及時治療。
• 妊娠晚期減少劇烈運動，避免增加腹壓。
• 營養(yǎng)攝入全面均衡。
• 治療孕期并發(fā)癥，如宮頸機能不全、羊水過多等。
• 戒除吸煙等不良嗜好。

本病主要依靠陰道檢查、實驗室檢查、影像學檢查進行診斷，具體檢查方法如下：

• 陰道檢查：從陰道放置窺陰器觀察宮頸口，可發(fā)現(xiàn)液體自宮頸流出或后穹窿存在較多的積液，液體中能夠見到胎脂樣物質(zhì)，是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。足月胎膜早破時檢查觸不到羊膜囊，上推先露時陰道流液量增多，部分可見胎脂、胎糞。
• 陰道液 pH 值測定：可幫助判斷陰道液中是否含有羊水的成分。正常陰道液 pH 值為 4.5-5.5，羊水 pH 值為 7.0-7.5，如陰道液 pH 值 ＞6.5，提示胎膜早破的可能性大，該方法的診斷正確率可達 90%。如果陰道液被血、尿、精液及細菌性陰道疾病導致的白帶污染，則會產(chǎn)生假陽性。因此，應(yīng)結(jié)合其他檢查方法。
• 陰道液涂片檢查：該方法同樣是幫助檢查陰道內(nèi)是否含有羊水。取陰道后穹窿積液制作涂片后鏡檢，鏡下發(fā)現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶則為羊水，該方法診斷正確率可達 95%。
• 宮頸陰道液生化檢查：如胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白 1 測定、可溶性細胞間勃粘附分子-1 測定、胎盤 α 微球蛋白-1 測定等，這些方法不受尿液、精液、血液及陰道炎癥等因素的影響，檢測胎膜破裂的敏感性和特異性都較高。
• B 超檢查：可發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少，或動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)羊水進行性減少。

足月胎膜早破的孕婦宜適時引產(chǎn)，降低感染風險。未足月胎膜早破的孕婦，需綜合妊娠孕周、母胎狀況、當?shù)蒯t(yī)療水平以及孕婦和家屬意愿等多方面因素進行決策。

需要說明的是，明確診斷的胎膜早破，不建議孕婦自己在家進行期待治療（保胎）。

足月胎膜早破

• 評估孕婦的病情，如果沒有剖宮產(chǎn)指征，則在破膜后 2~12 小時內(nèi)積極引產(chǎn)，以降低感染風險。
• 首選縮宮素靜脈滴注，前列腺素制劑可促進子宮頸成熟。
• 若引產(chǎn)失敗，則轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩。
• 若拒絕引產(chǎn)，則后續(xù)保胎過程可能會增加母嬰感染風險。

未足月胎膜早破的孕婦

• 孕周小于 24 周：終止妊娠，放棄胎兒。
  需保胎治療數(shù)周，胎兒才有可能獲得生存機會。
  此類早產(chǎn)兒的不良結(jié)局發(fā)生率較高，且保胎治療期間的感染風險較大。
• 孕 24-27 周：根據(jù)具體病情和孕婦意愿進行治療。
  羊水過少或孕婦自愿放棄妊娠，則終止妊娠。
  符合保胎條件，且孕婦及家人要求保胎者可開展保胎治療。
• 孕 28-33 周：無繼續(xù)妊娠的禁忌癥，應(yīng)保胎治療，延長孕周至 34 周。
  保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。
• 孕 34-36 周：不宜繼續(xù)保胎，應(yīng)采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩。
  減少感染和胎兒窘迫風險，改善新生兒分娩臨床結(jié)局。
• 無論任何孕周，只要明確診斷孕婦有宮內(nèi)感染或發(fā)生胎兒窘迫，則不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

• 期待治療（保胎）期間，飲食應(yīng)注意營養(yǎng)豐富、均衡、充足，以高熱量、高蛋白、易消化的食物為主，并適當增加富含維生素及纖維素的食物，如新鮮的蘋果、芹菜等。
• 引產(chǎn)者可適當進食易消化的半流質(zhì)食物，如紅糖水、藕粉、蛋花湯等。
• 剖宮產(chǎn)者術(shù)后 24 小時進食流食，但不可飲用牛奶、豆?jié){等易引起腹脹的食品。

• 在保胎治療期間，孕婦需高臀位臥床休息，不要隨意走動。
• 注意保持陰道清潔，防止感染。
• 積極配合醫(yī)生監(jiān)測母嬰情況，若有異常及時與與醫(yī)生溝通。
• 日常飲食補充足夠的營養(yǎng)，有利于胎兒更好的生長發(fā)育。
• 規(guī)律作息，避免熬夜。
• 保持良好的心態(tài)，避免緊張、焦慮等不良情緒。

預后與孕周、是否發(fā)生宮內(nèi)感染及其他并發(fā)癥有關(guān)，足月胎膜早破 24 小時內(nèi)自然臨產(chǎn)者，一般預后良好。