妊娠合并腎病

育齡婦女在妊娠前身體健康，而在孕期常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)了蛋白尿、高血壓，也就是說出現(xiàn)了腎臟問題。為什么會這樣呢？妊娠對腎臟產(chǎn)生根本性影響，血容量增加30%-50%，1）腎臟變大,至妊娠6個月時長度增加1-1.5cm, 到產(chǎn)后6個月才能恢復(fù)。2)腎小球?yàn)V過率增加50%，產(chǎn)后逐漸下降，產(chǎn)后1個月才恢復(fù)。3）血壓下降平均10mmHg, 平均為105/60 mmHg，4）各種激素水平發(fā)生劇烈變化，特別是孕激素明顯增高，高凝狀態(tài)，腎素血管緊張素敏感性增加，醛固酮減少?？梢钥闯觯I臟為了適應(yīng)胎兒生長，發(fā)生了巨大變化，這些變化本身就大大增加了腎病發(fā)生的機(jī)會。如果妊娠24周后出現(xiàn)高血壓，蛋白尿等，說明腎臟出現(xiàn)了損害，醫(yī)學(xué)稱為先兆子癇。所以妊娠時要定期檢測血壓和尿，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。如果尿常規(guī)蛋白有+號，24小時尿蛋白測定大于0.5g，即應(yīng)降壓等及時處理，密切監(jiān)測尿蛋白和血壓的變化。否則孕婦有可能出現(xiàn)視力模糊、頭痛、抽搐等，不僅影響胎兒的正常生長，引起早產(chǎn)，胎兒窒息，甚至危及母體的生命安全?？傊瑧言袝r腎病的早期征象就是血壓的增高和尿蛋白的出現(xiàn)。早期及時干預(yù)，不會對母體和胎兒造成不良后果。

在高等收入國家，患有慢性腎臟?。–KD）的育齡期婦女高達(dá)6%，CKD孕婦約為3%。晚期腎功能不全、蛋白尿、高血壓以及基礎(chǔ)性原發(fā)性腎臟病控制不佳是妊娠不良結(jié)局和腎臟不良結(jié)局的顯著危險(xiǎn)因素。那么，腎病患者何時可考慮妊娠，哪些情況下不宜妊娠呢？腎功能對妊娠結(jié)局的影響CKD分期 vs 妊娠結(jié)局大多數(shù)血壓正常的輕/中度腎功能不全女性可成功妊娠，但該類孕婦，相比腎功能正常的孕婦，較易出現(xiàn)合并癥。晚期腎功能不全者，妊娠則較為危險(xiǎn)。晚期CKD女性，腎功能下降導(dǎo)致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機(jī)會較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。一直以來，懷孕都被認(rèn)為是加速腎功能下降、增加蛋白尿和高血壓的危險(xiǎn)因素；但該觀點(diǎn)的臨床依據(jù)尚不十分充足。因此，腎功能和/或功能不全程度對妊娠的影響尚具爭議。腎移植 vs 妊娠結(jié)局研究表明，大多數(shù)腎移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)較高，即使是腎小球?yàn)V過率（GFR）較好的患者也不例外。該類患者妊娠時應(yīng)進(jìn)行全面咨詢，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。與晚期腎功能衰竭患者一樣，腎移植患者懷孕幾率較一般人群低。薈萃分析表明，腎移植受者懷孕較易合并高血壓，早產(chǎn)、小于胎齡兒、剖腹產(chǎn)、先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。腎移植受者因還存在免疫抑制藥物等其他因素，腎功能對妊娠的影響尚不十分明確。但妊娠可能會加速腎功能惡化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（約1.7 mg/dl）的腎移植受者妊娠后SCr增加。美國移植協(xié)會推薦：妊娠前1年無排斥反應(yīng)、移植物功能穩(wěn)定、無急性感染、免疫抑制劑用量穩(wěn)定的腎移植受者可考慮懷孕。研究顯示，腎移植后2年妊娠患者移植物功能喪失風(fēng)險(xiǎn)高于移植后3年妊娠患者，因此，為優(yōu)化妊娠結(jié)局，移植后妊娠至少在術(shù)后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕婦，僅有輕微腎臟損害，妊娠前腎功能正常，血壓正常，無或微量蛋白尿時，腎臟損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠結(jié)局較好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，腎功能下降導(dǎo)致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機(jī)會較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。指南建議CKD早期血壓控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考慮妊娠；但以下CKD患者不建議妊娠： CKD3-5期患者 高血壓難以控制的患者，建議暫緩妊娠，直至血壓控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠，直至治療控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6個月。 活動性狼瘡性腎炎（LN）增加腎病復(fù)發(fā)、早產(chǎn)和PE的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦妊娠，建議暫緩妊娠，直至疾病治療達(dá)完全緩解狀態(tài)或病情穩(wěn)定接近完全緩解狀態(tài)至少6個月。 伴中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者妊娠后出現(xiàn)不可逆腎功能下降及進(jìn)展到腎病范圍蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦妊娠。腎病患者妊娠期高血壓如何用藥？妊娠期高血壓是越來越受重視的一個問題，也是腎病患者妊娠管理的一大重點(diǎn)。據(jù)研究顯示，1995-2008年間，原發(fā)性高血壓發(fā)生率從0.9%增至1.52%；繼發(fā)性高血壓從0.07%增至0.24%。建議妊娠期目標(biāo)血壓控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。RAS抑制劑可導(dǎo)致心臟和腎臟缺陷（包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉和腎發(fā)育不全）及羊水過少的相關(guān)并發(fā)癥（肢體攣縮、肺發(fā)育不全和顱面骨畸形），因此妊娠期絕對禁止使用。參考文獻(xiàn)：[1] 慢性腎臟病患者妊娠管理指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)

妊娠28周后至分娩前24h，由于腹部距臍10cm之內(nèi)皮下脂肪層較薄，為避免注射至腹壁肌層，建議在臍周10cm之外，通過臍部做一水平線，經(jīng)B超測定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、外上側(cè)腹部、外下側(cè)腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長度后予以左右腹部輪換注射，注射順序如下圖。 特別提醒：常用的1ml針頭和預(yù)灌式注射器，在孕晚期行腹部皮下注射，是不會打到胎兒的！ 參考文獻(xiàn)： 1 中國靜脈介入聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會，抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識，介入放射學(xué)雜志，2019，28（8）：709-716. 2 李燕，等，妊娠晚期下肢深靜脈血栓形成患者抗凝劑皮下注射部位的研究，護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（5）：50-53.

羥氯喹是治療狼瘡性腎炎的常用藥物，近期研究發(fā)現(xiàn)此藥也可以用于IgA腎病的治療?；加羞@些疾病的患者在懷孕期也可以服用這個藥。經(jīng)常有孕產(chǎn)婦咨詢這個藥在哺乳期能否繼續(xù)服用這個藥？剛剛查閱Uptodate得知，由于這個藥在乳汁中含量很低，而且臨床應(yīng)用也沒有見到嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，哺乳期可以繼續(xù)服用這個藥。

我們都有這樣的常識，對孕婦來說，禁忌的事項(xiàng)有很多，因?yàn)槿绻恍⌒牡脑?，影響到的不僅僅只是孕婦本人，還可能會禍及胎兒，因此對孕婦來說，如果在懷孕期間得了腎病的話，是非常嚴(yán)重的，那該怎么辦呢？河科大一附院新區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科主任徐家云為您一一道來。1、孕婦并發(fā)尿路感染應(yīng)該怎么辦？腎內(nèi)科主任徐家云：孕婦并發(fā)尿路感染的藥物治療原則是根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用對胎兒無影響或影響小的抗生素，可選用青霉素類和頭孢菌素類，如氨芐青霉素，療程10-14日。若停藥后3-5日后尿培養(yǎng)仍陽性，可再用藥一療程。應(yīng)注意，無癥狀性菌尿癥者，產(chǎn)后約有25%-30%將發(fā)生癥狀性尿路感染，故臨床上對孕婦無癥狀性菌尿者，應(yīng)予治療，常用2周療法；若已診斷為腎盂腎炎，抗生素治療3周，并注意應(yīng)用合適的中成藥鞏固療效。2、懷孕時并發(fā)腎病綜合征該怎么辦？腎內(nèi)科主任徐家云：腎病綜合征未治愈者不宜妊娠，腎病綜合征經(jīng)規(guī)范治療后，各項(xiàng)檢查，如：尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、腎臟超聲均正常，且穩(wěn)定≧12月者可以考慮妊娠。妊娠后再發(fā)或新發(fā)的腎病綜合征應(yīng)根據(jù)妊娠的時間、蛋白尿的程度、腎功能的情況綜合分析。一般認(rèn)為腎病綜合征患者妊娠時不會出現(xiàn)新的并發(fā)癥，血漿白蛋白≧20g/L，且為孕中、后期者可用激素治療，并嚴(yán)密觀察。如血漿白蛋白<20g/L，則胎兒體重可下降5%~10%，早產(chǎn)的發(fā)生率較正常人增加。因此，血漿白蛋白<20g/L和/或孕早期者應(yīng)終止妊娠。少數(shù)報(bào)告孕期孕婦血栓形成和/或感染并發(fā)癥較多。如并發(fā)急性腎功能衰竭短期對癥治療無效，應(yīng)考慮終止妊娠。有周期性妊娠腎病綜合征者，不宜妊娠。3、糖尿病腎病孕婦應(yīng)該注意什么問題？腎內(nèi)科主任徐家云：糖尿病腎病孕婦常有水腫、尿路感染及妊娠期高血壓等發(fā)生；羊水過多、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率及新生兒死亡率均增加。臨床上在監(jiān)護(hù)及控制血糖的條件下，繼續(xù)妊娠至36-37周，若有巨大胎兒、胎盤功能不良病情加重，胎位不正或有其他產(chǎn)科情況，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)，術(shù)前3小時停止用胰島素，以免嬰兒發(fā)生低血糖。4、腎病患者可以懷孕嗎？腎內(nèi)科主任徐家云：原發(fā)性急性腎炎已經(jīng)痊愈的女性，最好在急性腎炎臨床表現(xiàn)消失3年后妊娠更安全些。慢性腎小球腎炎的病人有高血壓或輕度氮質(zhì)血癥的時候，如果妊娠，應(yīng)該終止妊娠?；寄I病綜合征的女性如無高血壓，腎功能正常時可以妊娠，妊娠時如果血中的白蛋白明顯降低，有可能引起胎兒體重不足或早產(chǎn)，應(yīng)該終止妊娠。此外，妊娠容易發(fā)生血栓，從而引起其它并發(fā)癥。狼瘡性腎炎病人，要在病情完全緩解、腎功能正常、各種血清學(xué)檢查如補(bǔ)體、自免全項(xiàng)轉(zhuǎn)陰一年以上，細(xì)胞毒類藥物停用半年以下，征得腎科醫(yī)生同意，才能妊娠。在整個妊娠期和產(chǎn)后6個月都應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以防狼瘡再發(fā)，因妊娠時體內(nèi)雌激素增加可誘發(fā)或加重狼瘡。全身性疾病引起的腎臟損害，在妊娠時一般不會引起腎病惡化，但容易發(fā)生高血壓和妊高癥，也容易引起胎兒死亡。 5、怎么鑒別妊娠高血壓綜合征的腎臟損害和妊娠并發(fā)腎小球腎炎？腎內(nèi)科主任徐家云：妊娠高血壓綜合征的腎臟損害與妊娠并發(fā)腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn)為：①前者蛋白尿和水腫于妊娠20周后出現(xiàn)，后者則常于妊娠前已有；②前者尿沉渣僅有少量紅細(xì)胞，后者有中到多量的紅細(xì)胞；③前者血尿酸明顯升高，后者則無明顯變化；④前者高血壓、蛋白尿于產(chǎn)后3個月內(nèi)消失，后者不治療產(chǎn)后仍然存在。6、怎么鑒別妊娠高血壓綜合征與原發(fā)性高血壓合并妊娠？腎內(nèi)科主任徐家云：由于有些病人未行體檢，當(dāng)妊娠時發(fā)現(xiàn)高血壓，常需要進(jìn)行妊娠高血壓綜合征與原發(fā)性高血壓并發(fā)妊娠鑒別診斷。鑒別要點(diǎn)如下：①妊娠高血壓綜合征在妊娠20周后才出現(xiàn)高血壓，原發(fā)性高血壓原先已有高血壓史或妊娠20周前常規(guī)檢查即發(fā)現(xiàn)高血壓；②前者高血壓一般不超過26.6/16kPa（200/120mmHg)，往往伴有自覺癥狀，后者可超過26.6/16kPa（200/120mmHg)而無自覺癥狀；③前者常有水腫，后者一般無水腫；④前者血尿酸升高，后者無血尿酸升高；⑤前者尿FDP陽性，后者陰性；⑥前者于產(chǎn)后3個月內(nèi)自動緩解消退，后者則依舊存在，需要進(jìn)行治療。專家簡介：徐家云河科大一附院新區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，河南省醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新工程中青年人才，洛陽市優(yōu)秀專家、洛陽市優(yōu)秀醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人、河南省腎臟病學(xué)會、血液凈化學(xué)會委員、洛陽市腎病學(xué)會副主任委員、洛陽市第二屆血液凈化學(xué)會主任委員。能熟練診治內(nèi)科常見病和多發(fā)病，專業(yè)方向?yàn)槁阅I臟病的防治，擅長診治各種急、慢性腎小球疾病，急、慢性腎衰竭、狼瘡性腎炎，腎臟危重急癥、疑難雜癥等疾病，尤其對腎病綜合征、IgA腎病的中西醫(yī)辨病與辯證治療有獨(dú)到之處。新區(qū)醫(yī)院門診時間：周一、四上、下午聯(lián)系電話：69823558

慢性腎炎與妊娠相互影響。孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進(jìn)展，腎功能可惡化，而致腎衰竭的幾率增加。當(dāng)妊娠合并慢性腎炎時，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發(fā)生相應(yīng)的病理改變。1、慢性腎炎對妊娠的影響(1)腎功能正常者 妊娠早期僅有無癥狀蛋白尿，預(yù)后較好，可繼續(xù)妊娠。至中、后期如血壓增高，則有50%并發(fā)先兆子癇，死胎率可達(dá)45%。如果在妊娠早期已有高血壓、蛋白尿及水腫，應(yīng)終止妊娠。腎病綜合征而腎功能正常者，多數(shù)順利分娩。(2)腎功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血壓者，約75%可發(fā)生先兆子癇，應(yīng)終止妊娠。如果妊娠已至中晚期，應(yīng)考慮在34周左右引產(chǎn)，因?yàn)榇撕笪ｋU(xiǎn)性大大增加。2、妊娠對慢性腎炎的影響一般說來妊娠對腎小球腎炎不利，易使腎功能進(jìn)行性減退。如果妊娠前或妊娠早期已存在腎功能減退，后期多數(shù)發(fā)生尿毒癥。3、慢性腎臟病患者不宜妊娠、允許妊娠和終止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性腎炎綜合癥表現(xiàn)的慢性腎炎；②急性腎炎治愈后或未愈但病情穩(wěn)定3年之內(nèi)；③尿蛋白量>3g/d，或血壓＞150/100mmHg；④非孕時腎功能損害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允許妊娠的指征 ①急性腎小球腎炎痊愈，1年以上無復(fù)發(fā)；②隱匿性腎炎或無癥狀蛋白尿和(或)血尿經(jīng)兩年觀察，病情穩(wěn)定，腎功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而無高血壓。(3)終止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血壓，用降壓藥不能恢復(fù)正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。

女性腎病患者究竟能不能懷孕？妊娠是否會不會加重腎臟病變？這些問題經(jīng)常困擾著未生育的已婚女性腎病患者。其實(shí)，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下血壓正常、腎功正常的已婚女性腎病患者，妊娠的成功率可達(dá)95%以上。這說明，部分未生育的已婚女性腎病患者，還是很有機(jī)會生育一個自己的健康小寶貝的。當(dāng)未生育的已婚女性腎病患者如果存在下列情況，則暫時不能考慮懷孕之事。1。腎病綜合征 由于血漿白蛋白低下，常常導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)甚至死胎的發(fā)生。2。LgA腎病 其胎兒死亡率很高。3。中度腎功能不全 胎兒發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的發(fā)生率很高，孕婦腎功能可出現(xiàn)進(jìn)行性惡化。4。繼發(fā)性腎病 如狼瘡性腎炎患者妊娠后，可誘發(fā)或加重病情，故應(yīng)十分慎重；糖尿病腎病患者，妊娠后易發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒和胎兒呼吸窘迫綜合征等，所以暫時不能懷孕。