妊娠合并腎病

育齡婦女在妊娠前身體健康，而在孕期常規(guī)檢查時，發(fā)現了蛋白尿、高血壓，也就是說出現了腎臟問題。為什么會這樣呢？妊娠對腎臟產生根本性影響，血容量增加30%-50%，1）腎臟變大,至妊娠6個月時長度增加1-1.5cm, 到產后6個月才能恢復。2)腎小球濾過率增加50%，產后逐漸下降，產后1個月才恢復。3）血壓下降平均10mmHg, 平均為105/60 mmHg，4）各種激素水平發(fā)生劇烈變化，特別是孕激素明顯增高，高凝狀態(tài)，腎素血管緊張素敏感性增加，醛固酮減少。可以看出，腎臟為了適應胎兒生長，發(fā)生了巨大變化，這些變化本身就大大增加了腎病發(fā)生的機會。如果妊娠24周后出現高血壓，蛋白尿等，說明腎臟出現了損害，醫(yī)學稱為先兆子癇。所以妊娠時要定期檢測血壓和尿，及時發(fā)現異常情況。如果尿常規(guī)蛋白有+號，24小時尿蛋白測定大于0.5g，即應降壓等及時處理，密切監(jiān)測尿蛋白和血壓的變化。否則孕婦有可能出現視力模糊、頭痛、抽搐等，不僅影響胎兒的正常生長，引起早產，胎兒窒息，甚至危及母體的生命安全?？傊?，懷孕時腎病的早期征象就是血壓的增高和尿蛋白的出現。早期及時干預，不會對母體和胎兒造成不良后果。

在高等收入國家，患有慢性腎臟病（CKD）的育齡期婦女高達6%，CKD孕婦約為3%。晚期腎功能不全、蛋白尿、高血壓以及基礎性原發(fā)性腎臟病控制不佳是妊娠不良結局和腎臟不良結局的顯著危險因素。那么，腎病患者何時可考慮妊娠，哪些情況下不宜妊娠呢？腎功能對妊娠結局的影響CKD分期 vs 妊娠結局大多數血壓正常的輕/中度腎功能不全女性可成功妊娠，但該類孕婦，相比腎功能正常的孕婦，較易出現合并癥。晚期腎功能不全者，妊娠則較為危險。晚期CKD女性，腎功能下降導致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機會較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩和早產。一直以來，懷孕都被認為是加速腎功能下降、增加蛋白尿和高血壓的危險因素；但該觀點的臨床依據尚不十分充足。因此，腎功能和/或功能不全程度對妊娠的影響尚具爭議。腎移植 vs 妊娠結局研究表明，大多數腎移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子癇風險較高，即使是腎小球濾過率（GFR）較好的患者也不例外。該類患者妊娠時應進行全面咨詢，并給予相應的預防措施。與晚期腎功能衰竭患者一樣，腎移植患者懷孕幾率較一般人群低。薈萃分析表明，腎移植受者懷孕較易合并高血壓，早產、小于胎齡兒、剖腹產、先兆子癇、圍產期死亡風險較高。腎移植受者因還存在免疫抑制藥物等其他因素，腎功能對妊娠的影響尚不十分明確。但妊娠可能會加速腎功能惡化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（約1.7 mg/dl）的腎移植受者妊娠后SCr增加。美國移植協(xié)會推薦：妊娠前1年無排斥反應、移植物功能穩(wěn)定、無急性感染、免疫抑制劑用量穩(wěn)定的腎移植受者可考慮懷孕。研究顯示，腎移植后2年妊娠患者移植物功能喪失風險高于移植后3年妊娠患者，因此，為優(yōu)化妊娠結局，移植后妊娠至少在術后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕婦，僅有輕微腎臟損害，妊娠前腎功能正常，血壓正常，無或微量蛋白尿時，腎臟損害進展風險低，妊娠結局較好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，腎功能下降導致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機會較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩和早產。指南建議CKD早期血壓控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考慮妊娠；但以下CKD患者不建議妊娠： CKD3-5期患者 高血壓難以控制的患者，建議暫緩妊娠，直至血壓控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠，直至治療控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6個月。 活動性狼瘡性腎炎（LN）增加腎病復發(fā)、早產和PE的風險，不推薦妊娠，建議暫緩妊娠，直至疾病治療達完全緩解狀態(tài)或病情穩(wěn)定接近完全緩解狀態(tài)至少6個月。 伴中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者妊娠后出現不可逆腎功能下降及進展到腎病范圍蛋白尿風險高，不推薦妊娠。腎病患者妊娠期高血壓如何用藥？妊娠期高血壓是越來越受重視的一個問題，也是腎病患者妊娠管理的一大重點。據研究顯示，1995-2008年間，原發(fā)性高血壓發(fā)生率從0.9%增至1.52%；繼發(fā)性高血壓從0.07%增至0.24%。建議妊娠期目標血壓控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免過度降壓導致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。RAS抑制劑可導致心臟和腎臟缺陷（包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉和腎發(fā)育不全）及羊水過少的相關并發(fā)癥（肢體攣縮、肺發(fā)育不全和顱面骨畸形），因此妊娠期絕對禁止使用。參考文獻：[1] 慢性腎臟病患者妊娠管理指南.中華醫(yī)學雜志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)

妊娠28周后至分娩前24h，由于腹部距臍10cm之內皮下脂肪層較薄，為避免注射至腹壁肌層，建議在臍周10cm之外，通過臍部做一水平線，經B超測定雙側前上側腹部、前下側腹部、外上側腹部、外下側腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長度后予以左右腹部輪換注射，注射順序如下圖。 特別提醒：常用的1ml針頭和預灌式注射器，在孕晚期行腹部皮下注射，是不會打到胎兒的！ 參考文獻： 1 中國靜脈介入聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會，抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識，介入放射學雜志，2019，28（8）：709-716. 2 李燕，等，妊娠晚期下肢深靜脈血栓形成患者抗凝劑皮下注射部位的研究，護理學雜志，2019，34（5）：50-53.

羥氯喹是治療狼瘡性腎炎的常用藥物，近期研究發(fā)現此藥也可以用于IgA腎病的治療?；加羞@些疾病的患者在懷孕期也可以服用這個藥。經常有孕產婦咨詢這個藥在哺乳期能否繼續(xù)服用這個藥？剛剛查閱Uptodate得知，由于這個藥在乳汁中含量很低，而且臨床應用也沒有見到嬰兒出現不良反應，因此，哺乳期可以繼續(xù)服用這個藥。

我們都有這樣的常識，對孕婦來說，禁忌的事項有很多，因為如果不小心的話，影響到的不僅僅只是孕婦本人，還可能會禍及胎兒，因此對孕婦來說，如果在懷孕期間得了腎病的話，是非常嚴重的，那該怎么辦呢？河科大一附院新區(qū)醫(yī)院腎內科主任徐家云為您一一道來。1、孕婦并發(fā)尿路感染應該怎么辦？腎內科主任徐家云：孕婦并發(fā)尿路感染的藥物治療原則是根據細菌藥敏試驗選用對胎兒無影響或影響小的抗生素，可選用青霉素類和頭孢菌素類，如氨芐青霉素，療程10-14日。若停藥后3-5日后尿培養(yǎng)仍陽性，可再用藥一療程。應注意，無癥狀性菌尿癥者，產后約有25%-30%將發(fā)生癥狀性尿路感染，故臨床上對孕婦無癥狀性菌尿者，應予治療，常用2周療法；若已診斷為腎盂腎炎，抗生素治療3周，并注意應用合適的中成藥鞏固療效。2、懷孕時并發(fā)腎病綜合征該怎么辦？腎內科主任徐家云：腎病綜合征未治愈者不宜妊娠，腎病綜合征經規(guī)范治療后，各項檢查，如：尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、腎臟超聲均正常，且穩(wěn)定≧12月者可以考慮妊娠。妊娠后再發(fā)或新發(fā)的腎病綜合征應根據妊娠的時間、蛋白尿的程度、腎功能的情況綜合分析。一般認為腎病綜合征患者妊娠時不會出現新的并發(fā)癥，血漿白蛋白≧20g/L，且為孕中、后期者可用激素治療，并嚴密觀察。如血漿白蛋白<20g/L，則胎兒體重可下降5%~10%，早產的發(fā)生率較正常人增加。因此，血漿白蛋白<20g/L和/或孕早期者應終止妊娠。少數報告孕期孕婦血栓形成和/或感染并發(fā)癥較多。如并發(fā)急性腎功能衰竭短期對癥治療無效，應考慮終止妊娠。有周期性妊娠腎病綜合征者，不宜妊娠。3、糖尿病腎病孕婦應該注意什么問題？腎內科主任徐家云：糖尿病腎病孕婦常有水腫、尿路感染及妊娠期高血壓等發(fā)生；羊水過多、胎兒畸形、早產、死胎發(fā)生率及新生兒死亡率均增加。臨床上在監(jiān)護及控制血糖的條件下，繼續(xù)妊娠至36-37周，若有巨大胎兒、胎盤功能不良病情加重，胎位不正或有其他產科情況，均應行剖宮產，術前3小時停止用胰島素，以免嬰兒發(fā)生低血糖。4、腎病患者可以懷孕嗎？腎內科主任徐家云：原發(fā)性急性腎炎已經痊愈的女性，最好在急性腎炎臨床表現消失3年后妊娠更安全些。慢性腎小球腎炎的病人有高血壓或輕度氮質血癥的時候，如果妊娠，應該終止妊娠?；寄I病綜合征的女性如無高血壓，腎功能正常時可以妊娠，妊娠時如果血中的白蛋白明顯降低，有可能引起胎兒體重不足或早產，應該終止妊娠。此外，妊娠容易發(fā)生血栓，從而引起其它并發(fā)癥。狼瘡性腎炎病人，要在病情完全緩解、腎功能正常、各種血清學檢查如補體、自免全項轉陰一年以上，細胞毒類藥物停用半年以下，征得腎科醫(yī)生同意，才能妊娠。在整個妊娠期和產后6個月都應嚴密監(jiān)護，以防狼瘡再發(fā)，因妊娠時體內雌激素增加可誘發(fā)或加重狼瘡。全身性疾病引起的腎臟損害，在妊娠時一般不會引起腎病惡化，但容易發(fā)生高血壓和妊高癥，也容易引起胎兒死亡。 5、怎么鑒別妊娠高血壓綜合征的腎臟損害和妊娠并發(fā)腎小球腎炎？腎內科主任徐家云：妊娠高血壓綜合征的腎臟損害與妊娠并發(fā)腎小球腎炎的鑒別要點為：①前者蛋白尿和水腫于妊娠20周后出現，后者則常于妊娠前已有；②前者尿沉渣僅有少量紅細胞，后者有中到多量的紅細胞；③前者血尿酸明顯升高，后者則無明顯變化；④前者高血壓、蛋白尿于產后3個月內消失，后者不治療產后仍然存在。6、怎么鑒別妊娠高血壓綜合征與原發(fā)性高血壓合并妊娠？腎內科主任徐家云：由于有些病人未行體檢，當妊娠時發(fā)現高血壓，常需要進行妊娠高血壓綜合征與原發(fā)性高血壓并發(fā)妊娠鑒別診斷。鑒別要點如下：①妊娠高血壓綜合征在妊娠20周后才出現高血壓，原發(fā)性高血壓原先已有高血壓史或妊娠20周前常規(guī)檢查即發(fā)現高血壓；②前者高血壓一般不超過26.6/16kPa（200/120mmHg)，往往伴有自覺癥狀，后者可超過26.6/16kPa（200/120mmHg)而無自覺癥狀；③前者常有水腫，后者一般無水腫；④前者血尿酸升高，后者無血尿酸升高；⑤前者尿FDP陽性，后者陰性；⑥前者于產后3個月內自動緩解消退，后者則依舊存在，需要進行治療。專家簡介：徐家云河科大一附院新區(qū)醫(yī)院腎內科主任醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，河南省醫(yī)學科技創(chuàng)新工程中青年人才，洛陽市優(yōu)秀專家、洛陽市優(yōu)秀醫(yī)學學術帶頭人、河南省腎臟病學會、血液凈化學會委員、洛陽市腎病學會副主任委員、洛陽市第二屆血液凈化學會主任委員。能熟練診治內科常見病和多發(fā)病，專業(yè)方向為慢性腎臟病的防治，擅長診治各種急、慢性腎小球疾病，急、慢性腎衰竭、狼瘡性腎炎，腎臟危重急癥、疑難雜癥等疾病，尤其對腎病綜合征、IgA腎病的中西醫(yī)辨病與辯證治療有獨到之處。新區(qū)醫(yī)院門診時間：周一、四上、下午聯(lián)系電話：69823558

慢性腎炎與妊娠相互影響。孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進展，腎功能可惡化，而致腎衰竭的幾率增加。當妊娠合并慢性腎炎時，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發(fā)生相應的病理改變。1、慢性腎炎對妊娠的影響(1)腎功能正常者 妊娠早期僅有無癥狀蛋白尿，預后較好，可繼續(xù)妊娠。至中、后期如血壓增高，則有50%并發(fā)先兆子癇，死胎率可達45%。如果在妊娠早期已有高血壓、蛋白尿及水腫，應終止妊娠。腎病綜合征而腎功能正常者，多數順利分娩。(2)腎功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血壓者，約75%可發(fā)生先兆子癇，應終止妊娠。如果妊娠已至中晚期，應考慮在34周左右引產，因為此后危險性大大增加。2、妊娠對慢性腎炎的影響一般說來妊娠對腎小球腎炎不利，易使腎功能進行性減退。如果妊娠前或妊娠早期已存在腎功能減退，后期多數發(fā)生尿毒癥。3、慢性腎臟病患者不宜妊娠、允許妊娠和終止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性腎炎綜合癥表現的慢性腎炎；②急性腎炎治愈后或未愈但病情穩(wěn)定3年之內；③尿蛋白量>3g/d，或血壓＞150/100mmHg；④非孕時腎功能損害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允許妊娠的指征 ①急性腎小球腎炎痊愈，1年以上無復發(fā)；②隱匿性腎炎或無癥狀蛋白尿和(或)血尿經兩年觀察，病情穩(wěn)定，腎功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而無高血壓。(3)終止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血壓，用降壓藥不能恢復正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。

女性腎病患者究竟能不能懷孕？妊娠是否會不會加重腎臟病變？這些問題經常困擾著未生育的已婚女性腎病患者。其實，在?？漆t(yī)生指導下血壓正常、腎功正常的已婚女性腎病患者，妊娠的成功率可達95%以上。這說明，部分未生育的已婚女性腎病患者，還是很有機會生育一個自己的健康小寶貝的。當未生育的已婚女性腎病患者如果存在下列情況，則暫時不能考慮懷孕之事。1。腎病綜合征 由于血漿白蛋白低下，常常導致胎兒發(fā)育遲緩、早產甚至死胎的發(fā)生。2。LgA腎病 其胎兒死亡率很高。3。中度腎功能不全 胎兒發(fā)育遲緩和早產的發(fā)生率很高，孕婦腎功能可出現進行性惡化。4。繼發(fā)性腎病 如狼瘡性腎炎患者妊娠后，可誘發(fā)或加重病情，故應十分慎重；糖尿病腎病患者，妊娠后易發(fā)生先兆子癇、早產、胎兒畸形、巨大兒和胎兒呼吸窘迫綜合征等，所以暫時不能懷孕。