失血性休克

和大家分享一個(gè)案例：一位25歲的雙胎孕婦行選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮收縮乏力 ,醫(yī)生按照MOPPABE方法進(jìn)行處理。一面按摩子宮，一面用縮宮素,用了80U的縮宮素還是沒(méi)有子宮收縮。然后用前列腺素宮體注射,反復(fù)注射 4支仍無(wú)效。行B-Lynch手術(shù)縫合子宮后出血明顯減少,子宮也開始收縮,在出血得到控制后關(guān)腹回病房。在術(shù)后觀察時(shí)又出現(xiàn)陰道出血, 于是在放射介導(dǎo)下行子宮動(dòng)脈栓塞 ,仍不能控制出血?；颊咭?yàn)槌鲅?,已經(jīng)出現(xiàn) D I C,只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù),至手術(shù)結(jié)束時(shí)患者已經(jīng)累計(jì)失血超過(guò)10000mL。術(shù)后觀察時(shí)腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累計(jì)接近2000mL。第2天只好再次手術(shù) ,發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有小的出血點(diǎn), 予以縫扎。術(shù)后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)多臟器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸機(jī)) 、腦功能衰竭 、心衰 、腎衰(用腎透析),最后患者死亡。雖然醫(yī)生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者還是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被動(dòng)的。如果早下決心切除子宮 ,就不會(huì)導(dǎo)致最終的死亡 !按照發(fā)生的時(shí)間不同 , 產(chǎn)科出血可分為產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血 。 產(chǎn)前出血的主要原因有前置胎盤和胎盤早剝 , 產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要顯著高于產(chǎn)前出血。本文將著重探討產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置 。 關(guān)于產(chǎn)后出血的一般診斷和治療原則 , 在教科書和其他文章中都有詳細(xì)的介紹 ,本文不作贅述 ,這里要介紹的主要是我在實(shí)踐中的體會(huì)和學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我的導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已故的張振鈞教授曾經(jīng)對(duì)如何做好產(chǎn)科工作提出過(guò)非常精辟的“兩戒、三性” 。所謂“兩戒”就是:一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動(dòng)；“三性”就是:原則性、靈活性、主動(dòng)性。這個(gè)“四字方針”用于產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置再合適不過(guò) 。1 一戒盲目觀察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”:即P redictive(預(yù)測(cè))；Preventive(預(yù)防)；Personalized(個(gè)體化)。就產(chǎn)后失血性休克而言, 就是要了解每個(gè)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血高危因素,預(yù)測(cè)其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血。在分娩過(guò)程中和分娩后采取相應(yīng)的措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。所以對(duì)產(chǎn)后失血性休克處理的最佳方法其實(shí)是要強(qiáng)調(diào)早期診斷 ,預(yù)防其發(fā)生 ,等休克出現(xiàn)再處理就比較被動(dòng)了。但是在臨床實(shí)踐中,出于種種原因,不少產(chǎn)后出血往往會(huì)被忽視,從而導(dǎo)致失血性休克。導(dǎo)致臨床判斷失誤的最重要的一個(gè)原因就是過(guò)于依賴化驗(yàn)和檢查,忽視了最基本的病史詢問(wèn)、體格檢查,導(dǎo)致醫(yī)生喪失了正常的判斷能力。1.1 沒(méi)有辦法做 D I C篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于患者的搶救意義重大。但是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、節(jié)假日、半夜時(shí)往往無(wú)法及時(shí)得到準(zhǔn)確的結(jié)果。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補(bǔ)充紅細(xì)胞，一直被動(dòng)盲目等下去，有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)呢？還是就直接用大量寶貴的凝血因子、纖維蛋白原、血漿，而有可能導(dǎo)致血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)呢？在這種情況下，可以用簡(jiǎn)單的試管內(nèi)凝血試驗(yàn)來(lái)幫助判斷：將靜脈血5mL置15mL試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5～6min內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，可以采取相應(yīng)的處理措施了。1.2 如何依靠臨床癥狀判斷出血量？在估計(jì)產(chǎn)后出血量時(shí)，往往存在估計(jì)不足的現(xiàn)象。如果過(guò)于相信別人的出血量估計(jì)、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄，而忽視患者的檢查，就有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)。在無(wú)法準(zhǔn)確了解患者出血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的出血量（對(duì)于體重為60kg的孕婦來(lái)講，全身的血容量大約為5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀；出血40%（2000 mL），BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。1.3 血壓不夠低就沒(méi)有問(wèn)題了嗎？血壓低是判斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，如果只看血壓而忽視其他癥狀就有可能釀成大禍。一位剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，術(shù)后血壓偏低，醫(yī)生認(rèn)為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補(bǔ)充了晶體。后來(lái)患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查發(fā)現(xiàn)血壓并不很低，因此認(rèn)為是產(chǎn)后精神性疾病，請(qǐng)精神科會(huì)診。其實(shí)該患者是子宮切口處的動(dòng)脈回縮所導(dǎo)致的后腹膜血腫，由于沒(méi)有及時(shí)診斷，延誤了搶救時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致患者死亡。本病例是典型的盲目觀察！在患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí)，醫(yī)生并沒(méi)有仔細(xì)的檢查和處理（除了血壓低以外，仔細(xì)檢查還會(huì)發(fā)現(xiàn)心跳快，血紅蛋白水平比較低）；等休克癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安時(shí)，簡(jiǎn)單考慮為可能性很小的精神性疾?。ǘ嘁姸嗫紤]，少見少考慮，不見不考慮！全忘記了?。恢来藭r(shí)的血壓不下降是煩躁不安所造成的暫時(shí)性變化 。血的教訓(xùn)??！1.4 超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒(méi)有問(wèn)題了嗎？在剖宮產(chǎn)術(shù)后懷疑有內(nèi)出血時(shí)，往往需要請(qǐng)超聲醫(yī)生檢查協(xié)助診斷 ,如果是下段切口部位的出血形成血腫，一般不難發(fā)現(xiàn)。但是，如果是子宮其他部位或后腹膜血腫，往往很難發(fā)現(xiàn)。有1例重度子癇前期的患者，由于發(fā)生子癇抽搐而不得不行剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)過(guò)程順利，但是術(shù)后血壓比較低，尿量不多，血紅蛋白水平比較低。于是懷疑有內(nèi)出血，請(qǐng)超聲醫(yī)生檢查，報(bào)告是未發(fā)現(xiàn)有下段切口部位的血腫，在直腸子宮陷凹也沒(méi)有積液。由于擔(dān)心患者家屬有意見，而且手術(shù)醫(yī)生的心理壓力也比較大，所以不敢輕易第二次開腹手術(shù)探查，就采取保守治療。但是輸血以后血紅蛋白還是無(wú)法上升，請(qǐng)外院專家會(huì)診后認(rèn)為患者存在內(nèi)出血，究竟在何處還不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次開腹探查，發(fā)現(xiàn)在盆腔左側(cè)有一個(gè)很大的后腹膜血腫，手術(shù)切除血腫，找到出血點(diǎn)后結(jié)扎，術(shù)后患者的血壓得到了穩(wěn)定。這說(shuō)明超聲檢查也不是萬(wàn)能的，看到血腫可以診斷，但是沒(méi)有看到并不能排除血腫的可能性。 一定要結(jié)合患者病情的變化和實(shí)驗(yàn)室的檢查進(jìn)行綜合的判斷和考慮。1.5 補(bǔ)充血容量多少算夠？產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量的原則是：出多少，補(bǔ)多少。但是往往出血量估計(jì)不足、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄又不全面或不夠真實(shí)。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的記錄，補(bǔ)充血容量的原則是：患者要達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100>30mL/h，紅細(xì)胞壓積>0.3(30%),這說(shuō)明患者的血容量已經(jīng)得到充分的恢復(fù)。2 二戒輕舉妄動(dòng)做一個(gè)好的產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng),不盲動(dòng),才會(huì)不被動(dòng)。產(chǎn)科醫(yī)生有一個(gè)共同的特點(diǎn)：喜歡動(dòng)手！分娩是一個(gè)自然過(guò)程，正常情況下產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該干預(yù)的越少越好。其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說(shuō)（溝通），少做（少干預(yù)）。但是一旦確實(shí)有臨床需要，還是應(yīng)該果斷處理。3 休克處理的“原則性”處理產(chǎn)后出血要遵循以下的處理原則 ：REACT。(1) Resucitation（復(fù)蘇）：復(fù)蘇要遵循HOT原則：①Head down tilt：采取頭低位，增加心臟和大腦的血供。②Oxygen by mask：面罩給氧，速度要達(dá)到8L/min。③Transfuse：及時(shí)開放兩路靜脈，要用14G針頭，便于補(bǔ)充血制品。(2) Evaluation（評(píng)估）：監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)，進(jìn)行血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，測(cè)量T、P、R、BP，檢查ECG、氧飽和度、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人總結(jié)的MOPPABE方法：按摩子宮(Massage)、縮宮素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宮腔填塞紗布(uterine Packaging)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Artery ligation)、子宮底壓迫縫合(B-Lynch)、子宮動(dòng)脈栓塞(Embolization)。(4) Consult(請(qǐng)會(huì)診):請(qǐng)下列6類人員會(huì)診幫助搶救：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫(kù)人員、輔助人員拿血送標(biāo)本 。(5) Treatcomplications(治療并發(fā)癥)：請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療腎衰、ARDS、DIC、感染等并發(fā)癥。4 休克處理的“靈活性”產(chǎn)后出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理時(shí)不能太拘泥于教科書里所列舉的方法。例如在羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，教科書一般建議用肝素。我的體會(huì)是肝素只適合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝狀態(tài)時(shí)。若羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，再用肝素，往往反而會(huì)加重出血。因?yàn)樵谂R床上有兩種情況會(huì)讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏迷或死亡了，二是發(fā)生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素?zé)o疑是雪上加霜。產(chǎn)后出血的處理要按照原則去執(zhí)行，但是還要根據(jù)患者的實(shí)際情況“靈活機(jī)動(dòng)” ,不能太機(jī)械和死板。5 休克處理的“主動(dòng)性”產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是: 診斷一定要有預(yù)判性！處理永遠(yuǎn)要提早一步！在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬(wàn)不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)生一般是不會(huì)輕易切除產(chǎn)科子宮的。因?yàn)榍谐訉m意味著患者喪失生育能力，也往往意味著沒(méi)完沒(méi)了的醫(yī)療糾紛。但是主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別 ，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宮比晚切除好)！晚切除還是要切除子宮，而且往往會(huì)導(dǎo)致大量的出血，甚至DIC和死亡。開篇真實(shí)的案例就很好地說(shuō)明了這一點(diǎn)。