四肢血管損傷

腘血管損傷（腘動(dòng)脈及其伴行靜脈合成腘血管）是骨科急癥之一，一旦處理不當(dāng)，輕則肢體壞死截肢，重則危及生命，是創(chuàng)傷骨科及顯微外科醫(yī)生的一項(xiàng)重大考驗(yàn)！ 腘血管損傷常由意外傷害所致，最多見于車禍及重物砸傷等。傷后大部分病人小腿及足的血運(yùn)很快因缺血而出現(xiàn)劇烈疼痛，肢體麻木、無力，皮膚發(fā)冷、發(fā)紫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，膝關(guān)節(jié)周圍肢體明顯腫脹伴皮下淤血等癥狀。這些都是由于肢體缺血所導(dǎo)致，而我們?nèi)梭w肌肉、神經(jīng)等組織耐受缺血的時(shí)間往往不能超過6小時(shí)，一旦超過該時(shí)限，肌肉及神經(jīng)細(xì)胞壞死往往不可逆，此時(shí)如果將斷裂或栓塞的腘血管重新吻合接通，則會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注損傷！因此要牢記“黃金6小時(shí)理念”，在準(zhǔn)確評(píng)估病情基礎(chǔ)上，一旦決定保肢，必須爭分奪秒！越早時(shí)間通血，最終肢體存活概率越高，存活后肢體功能恢復(fù)越好！

三者的共同點(diǎn)：早期都必須嚴(yán)格制動(dòng)！血管神經(jīng)肌腱損傷術(shù)后都要進(jìn)行嚴(yán)格的制動(dòng)，醫(yī)生會(huì)用石膏、夾板等把關(guān)節(jié)固定起來，不讓活動(dòng)。 這是因?yàn)檠苌窠?jīng)肌腱都是進(jìn)行了精細(xì)的吻合，尤其是血管神經(jīng)，都要用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行精細(xì)吻合，用的針線非常細(xì)小，普通肉眼都很難看清楚，所以稍微的活動(dòng)，都可能拉斷縫線，導(dǎo)致吻合口破裂，引起大出血或神經(jīng)肌腱斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。 血管損傷術(shù)后注意事項(xiàng)：1,保暖血管吻合后害怕寒冷，我們都知道天氣冷了特別是冬天，手腳都凍的冰涼，那是3因?yàn)楹涫寡苁湛s，血管吻合后也害怕冷，血管收縮會(huì)造成血管痙攣、堵塞，導(dǎo)致血栓形成，血液過不去，手術(shù)失敗，還會(huì)可能引起肢體缺血，甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)需截肢。所以，術(shù)后我們一般會(huì)用烤燈局部保暖，擴(kuò)張血管，避免血管痙攣。 2,避免疼痛刺激疼痛時(shí)，我們體內(nèi)會(huì)分泌血管緊張素，會(huì)造成我們吻合的血管發(fā)生痙攣，同樣會(huì)導(dǎo)致血管堵塞，影響血液循環(huán)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，一般術(shù)后我們會(huì)給患者止痛泵，減輕疼痛刺激。 3,嚴(yán)禁吸煙，聞到煙味也不行！目前，已經(jīng)證實(shí)吸煙會(huì)導(dǎo)致血液淤滯、血栓形成、小血管痙攣，可以說吸煙是心血管的大敵，血管吻合術(shù)后吸煙必然會(huì)導(dǎo)致血管痙攣栓塞。 我們有過這方面的病歷，有人術(shù)后偷偷吸煙，導(dǎo)致血管堵塞，不得不再次手術(shù)，一根煙導(dǎo)致了二次創(chuàng)傷，真是不值得，請(qǐng)大家一定注意！ 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能減退或喪失。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致某些肌肉無法收縮，局部肢體無法運(yùn)動(dòng)。感覺神經(jīng)損傷導(dǎo)致局部感覺麻木不適。 雖然手術(shù)進(jìn)行了吻合，但神經(jīng)不像血管一樣立竿見影，效果很明顯。神經(jīng)損傷后需要近端的神經(jīng)末梢長入他的效應(yīng)器官。 比如說：有根神經(jīng)是管手指感覺的，他要是損傷了，就要從受傷部位長到手指尖，而且他的生長速度是非常慢的，平均每天1個(gè)毫米。并且，由于我們的神經(jīng)都是由很多根非常細(xì)的神經(jīng)纖維組成，就像光纖一樣，每根神經(jīng)纖維的功能可能都不同，在他生長的時(shí)候，很容易和其它神經(jīng)纖維錯(cuò)誤的長在一起，這樣就失去了兩個(gè)神經(jīng)纖維的功能。 所以說，神經(jīng)損傷的恢復(fù)遠(yuǎn)沒有血管損傷的效果好，并發(fā)癥非常多。 這就需要術(shù)后按時(shí)服用甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，按時(shí)復(fù)查，檢查神經(jīng)電生理，密切觀察神經(jīng)恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整藥物或盡早干預(yù)。康復(fù)時(shí)佩戴支具，刺激神經(jīng)恢復(fù)。 肌腱損傷相比上述其他兩種損傷，肌腱損傷教輕，但非常常見，并發(fā)癥也非常常見。 肌腱就像皮筋一樣，他收縮時(shí)，產(chǎn)生我們的運(yùn)動(dòng)，尤其像手指，經(jīng)常會(huì)發(fā)生損傷。導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)手指拳不了或伸不直了。由于肌腱像皮筋一樣，當(dāng)制動(dòng)不牢時(shí)，很容易導(dǎo)致其再次斷裂。 正常肌腱周圍都有一層腱鞘包裹，就像寶劍外面的劍鞘一樣。這層腱鞘受傷后很容易缺損等，會(huì)導(dǎo)致肌腱和腱鞘外面的組織粘連，這是在傷口愈合過程中非常常見的。一般為避免粘連，術(shù)后一定時(shí)期后會(huì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然是在一定限度內(nèi)的，不會(huì)做太大幅度的運(yùn)動(dòng)，以免再次斷裂。有時(shí)會(huì)佩戴彈性的支具，幫助肢體鍛煉，避免肌腱粘連。 以上圖片來自網(wǎng)絡(luò)，無意冒犯，只為廣大患者普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，爭取早日康復(fù)。 以上就是神經(jīng)血管肌腱損傷術(shù)后的一般注意事項(xiàng)，希望能為廣大的患者朋友帶來幫助，大家還有什么問題可以聯(lián)系我，隨時(shí)為您解疑答惑，祝您早日康復(fù)！本文系何志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

醫(yī)源性血管損傷(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在診斷和治療疾病的過程中發(fā)生的血管損傷。隨著血管外科知識(shí)的普及和技術(shù)提高，由于手術(shù)操作失誤和解剖不清所致的嚴(yán)重大血管損傷大為減少。但各種血管侵入性操作和介入手術(shù)所致的醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率確逐年升高，同時(shí)腹部手術(shù)造成的血管損傷也不少見。醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率國內(nèi)并無統(tǒng)計(jì)資料可查，Rudstrm H等統(tǒng)計(jì)了1987-2005年瑞典國內(nèi)發(fā)生的1853例血管損傷發(fā)現(xiàn)：48%是醫(yī)源性的血管損傷，并逐年升高（41-51%），死亡率為4.9%，最常見的損傷部位依次為：右腹股溝區(qū)（43%），左腹股溝區(qū)（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。醫(yī)源性血管損傷按損傷原因可分為四類：1、外科手術(shù)所致的血管損傷；2、腔內(nèi)治療所致的血管損傷；3、放射治療所致的血管損傷；4、藥物注射治療所致的血管損傷[2]。主要的血管損傷方式有：血管破裂或閉塞，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈夾層和血管內(nèi)異物等1、 血管破裂或閉塞的處理35%左右的血管損傷在術(shù)中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管破裂性損傷，出血量往往較大，但切忌術(shù)中忙亂而盲目的鉗夾止血，導(dǎo)致?lián)p傷的進(jìn)一步擴(kuò)大?？墒褂脽o損傷血管阻斷鉗，迅速控制出血點(diǎn)，小的破口可直接予以prolene線進(jìn)行縫合，對(duì)于較大的破口，可先分離出損傷處兩端的血管予以控制，依據(jù)血管損傷的程度選擇行補(bǔ)片、間置、旁路移植術(shù)修復(fù)損傷血管。如損傷血管的近遠(yuǎn)端難以分離，或由于各種原因缺乏血管外科相關(guān)器械，可通過破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻斷血流。筆者曾會(huì)診一例腎上下腔靜脈廣泛撕裂傷的患者，運(yùn)用Foley尿管阻斷下腔靜脈近段后分離出下腔靜脈直至肝后段，予以修補(bǔ)成功。對(duì)于術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)引起的血管破裂，術(shù)后依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和一些必要的特殊檢查，進(jìn)而了解病變部位、血管損傷的性質(zhì)、病變近遠(yuǎn)側(cè)血管流入流出情況，從而制定合理的治療方案，包括損傷部位的修復(fù)，動(dòng)脈栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手術(shù)引起的血管閉塞，如為縫扎所致，可迅速剪開縫線，視血管通常情況決定是否需要重建。對(duì)于血管大段缺失患者，可迅速應(yīng)用自體或者人工血管進(jìn)行重建，筆者曾遇到在外院行大隱靜脈抽剝術(shù)導(dǎo)致整個(gè)股動(dòng)脈完全缺失的患者，輾轉(zhuǎn)來我院雖經(jīng)人工血管重建，雖肢體保存，但功能已喪失，所以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)血管閉塞和及時(shí)的處理是關(guān)鍵所在。對(duì)于由于動(dòng)脈血栓形成所致的動(dòng)脈閉塞，可及時(shí)予以切開取栓或者放置溶栓導(dǎo)管來解決。對(duì)于血管吻合導(dǎo)致的血管狹窄或者閉塞，則可以根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行重新吻合，必要時(shí)也可嘗試球囊擴(kuò)張。2、 假性動(dòng)脈瘤的處理手術(shù)區(qū)域的搏動(dòng)性腫物往往提示假性動(dòng)脈瘤的形成，彩色多普勒超聲檢查往往能明確診斷，但進(jìn)一步的血管造影檢查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更準(zhǔn)確的解剖信息。其處理方式主要有：1、加壓治療：對(duì)于極小動(dòng)脈破口所致的較小的假性動(dòng)脈瘤（1.5cm以下）或瘤頸較狹長的假性動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，部分可自愈。治療方法可以患側(cè)肢體伸直并制動(dòng)，加壓包扎，人工按壓后加壓包扎或運(yùn)用各種壓迫器具進(jìn)行壓迫，往往能夠治療成功。但對(duì)于較大的假性動(dòng)脈瘤不推薦該方法。2、超聲引導(dǎo)下加壓治療和注射凝血酶栓塞治療：1991年Fellmeth首次提出超聲引導(dǎo)下的加壓治療法，此后該方法逐漸成為治療假性動(dòng)脈瘤的首選，但該方法存在以下缺點(diǎn)：治療持續(xù)時(shí)間長；長時(shí)間加壓造成肢體不適；成功率比較低約75%，對(duì)于抗凝治療患者其成功率更低。為此，從1997年起有許多研究者開始采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療假性動(dòng)脈瘤。研究表明：栓塞療法的成功率高達(dá)94-100%，而并發(fā)癥發(fā)生率約為2%。該方法是在超聲引導(dǎo)下穿刺假性動(dòng)脈瘤，在按壓近端動(dòng)脈減少血流后通過穿刺針向假性動(dòng)脈瘤腔注射凝血酶，如超聲顯示瘤腔內(nèi)血栓形成則示手術(shù)成功，如不成功可再加大凝血酶注入劑量，最多不超過500u。該方法操作簡單，痛苦小，并發(fā)癥低，可作為首選治療方法[4]。3、手術(shù)治療：對(duì)于瘤體較大，前述治療方法不能閉合或是病人出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血、神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀、傷口感染或是肢體遠(yuǎn)端缺血時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除假性動(dòng)脈瘤并血管重建。4、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，覆膜支架修復(fù)假性動(dòng)脈瘤被越來越多的臨床工作者應(yīng)用。該方法創(chuàng)傷小，痛苦低，恢復(fù)快，并發(fā)癥低。腔內(nèi)修復(fù)后可同期清除血腫。隨著周圍動(dòng)脈覆膜支架工藝水平的進(jìn)一步提高，用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的成功率也將會(huì)越來越高。3、 動(dòng)靜脈瘺的處理醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺通常與外科操作失誤、血管造影或者靜脈內(nèi)導(dǎo)管置入有關(guān)。動(dòng)靜脈瘺的診斷通過詢問病史，體檢時(shí)捫及震顫，瘺口近端可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張和搏動(dòng)的靜脈，雖然彩超、CTA和MRA可診斷出動(dòng)靜脈瘺，但血管造影才是診斷AVF的金標(biāo)準(zhǔn)，其能明確動(dòng)靜脈瘺的部位，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師診斷錯(cuò)誤率應(yīng)該小于3％。但應(yīng)注意創(chuàng)傷性AVF在損傷早期的血管造影常不能發(fā)現(xiàn)，而在隨訪血管造影才得到診斷，這是由于損傷早期血管痙攣，血腫壓迫造成。 早期明確破口的動(dòng)靜脈瘺可行手術(shù)治療，局部血管的分離并切除瘺口重建動(dòng)靜脈，效果良好。但對(duì)于時(shí)間較長的動(dòng)靜脈瘺，由于長期的靜脈高壓，局部靜脈明顯擴(kuò)張，管壁變薄，血流速度快，手術(shù)分離往往非常困難，不僅出血難以控制而且容易損傷周圍組織和器官。腔內(nèi)治療在處理該問題上非常大的優(yōu)勢，主要方法有二：栓塞治療和覆膜支架。栓塞治療是治療創(chuàng)傷性AVF的基本方法，其成功治療的關(guān)鍵是封閉所有供給瘺口的動(dòng)脈，包括所有損傷動(dòng)脈近段和遠(yuǎn)段進(jìn)入瘺口的分支及側(cè)支血管都必須封閉。因此只有準(zhǔn)確完備的造影檢查，才能確保栓塞成功。近年來覆膜支架的引入擴(kuò)大了經(jīng)血管治療的適應(yīng)證，其用于治療相對(duì)大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封閉[5][6]。4、 動(dòng)脈夾層和血管內(nèi)異物的處理動(dòng)脈夾層多因?qū)Ыz通過閉塞段血管進(jìn)入夾層球囊擴(kuò)張成型和在主動(dòng)脈腔內(nèi)應(yīng)用過的球囊造成內(nèi)膜撕裂所致。層形成后主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失和局部缺血的特征。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的球囊擴(kuò)張引起的動(dòng)脈夾層，迅速造影找到破裂口，予以裸支架貼覆內(nèi)膜或應(yīng)用覆膜支架修復(fù)。如術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈夾層，其處理與否取決于夾層造成的缺血程度。如懷疑主動(dòng)脈夾層，最好急行主動(dòng)脈造影，了解撕裂口，夾層的范圍和流入流出道的情況。手術(shù)方法取決于夾層的部位和范圍，長短者可行旁路手術(shù)，短段者可行內(nèi)膜切除，補(bǔ)片成型和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。對(duì)于主動(dòng)脈夾層，撕裂口較大，夾層進(jìn)展和范圍較廣者，可予以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。血管內(nèi)異物多見于介入操作過程中的失誤，也有器械設(shè)計(jì)上的問題。多見于以下幾種情況：導(dǎo)管、導(dǎo)絲打折或折斷于血管內(nèi)；血管內(nèi)植入物、導(dǎo)絲脫落在血管中等。預(yù)防血管內(nèi)異物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：介入性耗材應(yīng)避免重復(fù)使用、避免粗暴操作、植入物放置前對(duì)血管內(nèi)徑精確的測量以及規(guī)范介入操作流程等。一旦出現(xiàn)血管內(nèi)異物，應(yīng)及時(shí)通過抓捕器或者手術(shù)切開取出異物，切忌存僥幸心理進(jìn)行隱瞞將異物留在體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞、繼發(fā)血栓形成和穿破血管或心臟壁，繼而引發(fā)嚴(yán)重的臟器功能受損，甚至危及生命?？傊?，醫(yī)源性血管損傷的原因雖然很多，但主要還是因?yàn)椴僮骱徒馄什灰?guī)范、不細(xì)致所致，加強(qiáng)責(zé)任心和術(shù)前的精心準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計(jì)、選擇器械從而使其發(fā)生率降到最低。醫(yī)源性血管損傷一旦發(fā)生，要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快診斷，及時(shí)正確的處理，以減輕病人的病痛，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1. 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