胸主動(dòng)脈瘤

失之東隅，收之桑榆——升胸主動(dòng)脈瘤具有抗動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用升胸主動(dòng)脈瘤(ascendingthoracicaorticaneurysms,ATAA)通常被稱為“無聲殺手”，可能在無癥狀的情況下生長，直至破裂，此時(shí)死亡率超過90%。但ATAA也可能具有潛在的另一面：對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成具有明顯的保護(hù)作用，進(jìn)而對(duì)有斑塊的患者而言，可顯著降低冠心病和心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的風(fēng)險(xiǎn)。JohnElefteriades醫(yī)學(xué)博士是WilliamW.L.Glenn心胸外科教授、前耶魯大學(xué)和耶魯紐黑文醫(yī)院（YaleUniversityandYaleNewHavenHospital）心胸外科主任（米國康涅狄格州紐黑文），Elefteriades指出：我們注意到，在手術(shù)室里，我們治療的許多ATAA患者的動(dòng)脈都是原始的，就像青少年的動(dòng)脈一樣。我們用來連接心肺機(jī)的股動(dòng)脈也是如此。米國小城——紐黑文·?耶魯大學(xué)和耶魯紐黑文醫(yī)院Elefteriades和他的同事們已經(jīng)研究了20多年這種關(guān)聯(lián)的影響。他們的許多研究在最近的一篇綜述中強(qiáng)調(diào)了支持ATAA和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展之間的保護(hù)關(guān)系的證據(jù)，以及驅(qū)動(dòng)這種關(guān)系的可能機(jī)制。SandipMukherjee醫(yī)學(xué)博士是耶魯紐黑文醫(yī)院主動(dòng)脈研究所的醫(yī)學(xué)主任，也是AORTA（主動(dòng)脈）雜志的高級(jí)編輯，Mukherjee與Elefteriades合作進(jìn)行了許多研究。Mukherjee指出：我們看到了四層不同的保護(hù)。第一層保護(hù)是較低的內(nèi)中膜厚度，具體來說，比沒有ATAA的個(gè)體低0.131mm。這看起來可能不是很多，但每降低1點(diǎn)，就能使心肌梗死或中風(fēng)的發(fā)病率下降13%-15%。第二層是低密度脂蛋白(LDL)膽固醇水平較低。較低的LDL膽固醇水平(75mg/dL)與ATAA的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(比值比[OR]，1.21)，而升高的LDL膽固醇水平(150mg/dL和200mg/dL)與ATAA的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(OR，分別為0.62和0.29)。冠狀動(dòng)脈較低的鈣化評(píng)分是第三層保護(hù)(在一項(xiàng)研究中為6.73vs9.36)。第四層是顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病的患病率。一項(xiàng)比較ATAA患者和對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)，61例ATAA患者患冠狀動(dòng)脈疾病，而140例對(duì)照組患冠狀動(dòng)脈疾病，11例和83例發(fā)生過心肌梗死。值得注意的是，盡管ATAA患者的體重指數(shù)高于對(duì)照組，但仍受到保護(hù)。其他心肌梗死危險(xiǎn)因素，如年齡，即使在ATAA患者中也增加了風(fēng)險(xiǎn)，但同樣比對(duì)照組少得多；研究團(tuán)隊(duì)在綜述中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行的多變量二元邏輯回歸（multivariablebinarylogisticregressionofdata）顯示，與有心肌梗死、血脂異常或高血壓家族史的患者相比，有ATAA的患者發(fā)生心肌梗死的可能性分別低298、250和232倍。為什么會(huì)保護(hù)動(dòng)脈韌帶將升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈(胸腹主動(dòng)脈)分開。ATAA位于韌帶上方，傾向于促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成但抗動(dòng)脈粥樣硬化。而在降主動(dòng)脈韌帶下方，動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤會(huì)形成。Elefteriades指出：兩段主動(dòng)脈的差異起源于胚胎的胚層。組織起源的基本差異轉(zhuǎn)化為不同主動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤特征的顯著差異。關(guān)于心血管風(fēng)險(xiǎn)降低的具體基礎(chǔ)，Mukherjee指出：我們真的不知道，但我們認(rèn)為可能有兩種病因。一種假說涉及轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，TGF-β在ATAA患者中過表達(dá)，似乎增加了他們對(duì)動(dòng)脈瘤的易損性，同時(shí)也保護(hù)他們免受冠心病風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈對(duì)TGF-β的細(xì)胞反應(yīng)存在差異，包括膠原生成和收縮能力。其他研究表明，一些患有心肌梗死的患者具有降低其TGF-β水平的多態(tài)性。此外，TGF-β在ATAA患者的內(nèi)膜層發(fā)育中起關(guān)鍵作用，這可能是ATAA患者未發(fā)生內(nèi)膜增厚的基礎(chǔ)。但總的說來，Elefteriades和Mukherjee表示，這些研究的結(jié)果參差不齊，難以解讀。TGF-β在體內(nèi)具有多重重塑作用，目前很難分離出其在主動(dòng)脈疾病中的確切作用。Mukherjee指出：另一種假說涉及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，它在ATAA患者中失調(diào)，可能會(huì)提供一些保護(hù)。幾項(xiàng)研究表明，ATAA患者的某些MMP血漿水平較高。在有主動(dòng)脈夾層的ATAA患者的胸主動(dòng)脈壁，以及內(nèi)膜和中膜的主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞中，也發(fā)現(xiàn)MMP升高。此外，一些研究表明，與冠狀動(dòng)脈疾病患者相比，ATAA患者主動(dòng)脈中MMP-2水平升高。Elefteriades指出：我們最近在我們的動(dòng)脈瘤患者中發(fā)現(xiàn)了一種失調(diào)的基因，這種基因與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。但這項(xiàng)工作還太初級(jí)，目前還不能透露更多信息。Mukherjee補(bǔ)充指出：如果能證明是什么導(dǎo)致了這種保護(hù)，那就太棒了。但事實(shí)是我們不知道。這些都是假設(shè)。Elefteriades還指出：我們工作中最重要的信息是，大多數(shù)臨床醫(yī)師需要將ATAA與動(dòng)脈粥樣硬化的概念分離開來。升主動(dòng)脈不是動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象。如何管理ATAA患者ATAA的獨(dú)特特征對(duì)患者管理意味著什么？Elefteriades指出：尋找一種治療ATAA的藥物——防止生長、破裂或夾層——就像尋找圣杯。他汀類藥物是不必要的，因?yàn)檫@是一個(gè)非動(dòng)脈粥樣硬化過程。盡管有零星研究報(bào)告β受體阻滯劑或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)有益，但這通常是基于‘軟’證據(jù)，需要結(jié)合結(jié)局指標(biāo)才能達(dá)到顯著效果。盡管如此，他指出：主要的、常識(shí)性的治療是控制血壓。這通常通過β受體阻滯劑和ARB來實(shí)現(xiàn)，即使這種益處不是通過對(duì)動(dòng)脈瘤變性過程的直接生物學(xué)效應(yīng)，而是通過簡單的血流動(dòng)力學(xué)——通過保持主動(dòng)脈低壓來阻止破裂。Mukherjee建議：這些患者應(yīng)該被轉(zhuǎn)診到一個(gè)專門的動(dòng)脈瘤中心，在那里他們的基因?qū)⒈辉u(píng)估，然后動(dòng)脈瘤將被非常密切地跟蹤。如果動(dòng)脈瘤大于4.5cm，我們每年都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行篩查，如果他們有胸痛，我們就用治療其他動(dòng)脈瘤的方法來治療他們。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，如果動(dòng)脈瘤長到5cm，就應(yīng)切除，但動(dòng)脈瘤的大小可能在4.5~5.5cm之間，這取決于患者的體型。至于生活方式管理，Elefteriades指出：動(dòng)脈瘤切除后，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的保護(hù)不會(huì)消失。我們認(rèn)為它存在于人體的化學(xué)物質(zhì)中。但即使這些患者很難心臟病發(fā)作，我們也不建議他們每晚都吃烤牛肉——盡管我確實(shí)認(rèn)為他們可以避免這種生活方式的偏差。目前，我們的團(tuán)隊(duì)正在尋找一種直接有效地治療上升疾病的藥物。我們正在進(jìn)行兩種藥物的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)，并在一定程度上進(jìn)行調(diào)查。我們希望盡快開展臨床試驗(yàn)?！袄锍瘫泵讎呐K病學(xué)會(huì)/米國心臟學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2022年主動(dòng)脈疾病指南寫作委員會(huì)副主席、巴爾的摩約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsMedicine）血管外科和血管內(nèi)治療部主任JamesHamiltonBlackIII醫(yī)學(xué)博士對(duì)該綜述和ATAA的動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)概念發(fā)表了評(píng)論。Black指出：升主動(dòng)脈瘤與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低的相關(guān)性是一個(gè)有趣的現(xiàn)象，但它可能至少部分受到患者人群的影響。由于人們來到一個(gè)學(xué)術(shù)中心，這個(gè)人群至少部分是經(jīng)過策劃的。此外，ATAA患者較年輕，因此年齡可能是分析中的一個(gè)混雜因素。我們不會(huì)期望他們有與老年患者相同的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)。盡管如此，他指出：研究結(jié)果表明，盡管主動(dòng)脈是一個(gè)單一的器官，但肯定有不同的區(qū)域，這些區(qū)域?qū)Νh(huán)境、遺傳或遺傳壓力源的反應(yīng)截然不同。這并不奇怪，可能涉及很多因素。總的來說，這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了我們需要對(duì)主動(dòng)脈疾病患者采取的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法。在該團(tuán)隊(duì)2022年發(fā)表的綜述文章的評(píng)論中，賓夕法尼亞州費(fèi)城佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院(PerelmanSchoolofMedicine)麻醉學(xué)和危重癥護(hù)理教授JohnG.T.Augoustides醫(yī)學(xué)博士提出，ATAA的“一線希望”（silverlining）可以增進(jìn)對(duì)胸主動(dòng)脈瘤(TAA)治療的理解，與遺傳性胸主動(dòng)脈疾病不斷擴(kuò)大的視野相結(jié)合，并可能在二葉式主動(dòng)脈瓣疾病的背景下進(jìn)行探索。Augoustides總結(jié)道：強(qiáng)調(diào)升主動(dòng)脈瘤中動(dòng)脈粥樣硬化的“相對(duì)缺失”及其重要性是我們理解的里程碑，TAA未來的進(jìn)展很可能會(huì)受到這一觀察結(jié)果的顯著影響。當(dāng)涉及到動(dòng)脈瘤疾病時(shí)，胸主動(dòng)脈可以被認(rèn)為是兩個(gè)獨(dú)立的器官。在動(dòng)脈韌帶上方，主動(dòng)脈無動(dòng)脈粥樣硬化，無鈣化，輪廓光滑，而在韌帶下方，主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化和鈣化。PA=肺動(dòng)脈。附：上述研究相關(guān)背景信息眾所周知，腹主動(dòng)脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)的發(fā)病機(jī)制來自動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和斑塊的發(fā)展。然而，正如人們將看到的，越來越多的證據(jù)表明，升胸主動(dòng)脈瘤(ATAA)和降胸主動(dòng)脈瘤(DTAA)是不同的疾病實(shí)體，在健康和疾病中具有不同的遺傳、胚胎學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)和生化特征。在過去的幾十年里，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)數(shù)千例ATAA進(jìn)行了手術(shù)，發(fā)現(xiàn)ATAA患者的股動(dòng)脈和升主動(dòng)脈柔軟，沒有動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化和血栓。研究團(tuán)隊(duì)隨后的臨床研究表明，ATAA患者的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和全身鈣評(píng)分較低(與對(duì)照組相比)，低密度脂蛋白(LDL)水平呈負(fù)相關(guān)，并且對(duì)心肌梗死有近完全保護(hù)作用。最近的組織學(xué)證據(jù)也提示ATAA患者無動(dòng)脈粥樣硬化。許多研究團(tuán)隊(duì)的工作已經(jīng)證明，許多升主動(dòng)脈瘤通常是家族起源和遺傳觸發(fā)的。在少數(shù)沒有遺傳病因的患者中，炎癥和感染是已知的非動(dòng)脈粥樣硬化觸發(fā)因素。了解這一“一線曙光”的保護(hù)機(jī)制和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展之間的差異，對(duì)于未來開發(fā)新的治療方法以防止胸主動(dòng)脈升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的退行性過程至關(guān)重要。主動(dòng)脈組織學(xué)先前的組織學(xué)研究也表明，ATAA中沒有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，升胸動(dòng)脈瘤患者的主動(dòng)脈具有主要的退行性、非動(dòng)脈粥樣硬化的組織病理學(xué)特征。最近的另一項(xiàng)研究比較了A型主動(dòng)脈夾層患者和對(duì)照組的動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)夾層患者的病變發(fā)生率極低，而對(duì)照組的動(dòng)脈粥樣硬化病變豐富。驗(yàn)證了之前一項(xiàng)研究的結(jié)果，即A型主動(dòng)脈夾層標(biāo)本的絕大多數(shù)中膜退行性改變與此相似。然而，早期的一項(xiàng)組織學(xué)研究分析了非家族性自發(fā)性升主動(dòng)脈瘤，并發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，大多數(shù)ATAA顯示動(dòng)脈粥樣硬化性改變。然而，與之前的研究不同，上述研究遵循了較早的動(dòng)脈粥樣硬化分類，并對(duì)動(dòng)脈瘤組實(shí)施了高度排除標(biāo)準(zhǔn)，忽略了患已知遺傳性結(jié)締組織病的患者、患胸主動(dòng)脈瘤或夾層的一級(jí)親屬以及年齡≤30歲的患者。最近的另一篇論文比較了動(dòng)脈瘤或夾層患者的升胸主動(dòng)脈，再次證實(shí)了升主動(dòng)脈疾病的唯一主要組織學(xué)表現(xiàn)為非動(dòng)脈粥樣硬化性中膜變性。因此，對(duì)升胸主動(dòng)脈瘤顯微組織學(xué)的深入觀察進(jìn)一步支持了它們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用。先前文獻(xiàn)中已經(jīng)提出，在觀察到的升胸動(dòng)脈瘤的促動(dòng)脈瘤和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用背后有幾個(gè)潛在的分子機(jī)制。一個(gè)初步的機(jī)制涉及血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的表型轉(zhuǎn)換缺陷和相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)和轉(zhuǎn)化生長因子-??(TGF-β)通路。正如大家所看到的，大量的證據(jù)表明，ATAA的潛在機(jī)制是防止動(dòng)脈粥樣硬化，潛在的機(jī)制包括受損的VSMC表型轉(zhuǎn)換，以及MMP和TGF-β表達(dá)和水平的變化。這些顯示抗動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用的研究涉及頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈成像，以及主動(dòng)脈組織學(xué)和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)。這些來源提供了大量支持性數(shù)據(jù)，顯示和證實(shí)了ATAA的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。然而，人們對(duì)這種保護(hù)機(jī)制的理解仍然難以捉摸。這是迄今為止所開展工作的一個(gè)主要限制。研究者推測去分化的VSMC和MMP和TGF-β通路可能參與了ATAA的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，但其真正的抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制仍有待闡明。闡明這些機(jī)制很可能增加人們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的基本理解，并為升主動(dòng)脈瘤疾病甚至動(dòng)脈粥樣硬化本身帶來潛在的新療法。如果能夠通過治療刺激對(duì)ATAA患者產(chǎn)生顯著抗動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用的任何途徑，那么可以想象，這將有益于改善動(dòng)脈粥樣硬化疾病對(duì)人類的危害。

主動(dòng)脈包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈三部分，后者又分為胸部和腹部兩部分，升主動(dòng)脈內(nèi)徑約30mm，長約50~60mm。主動(dòng)脈可發(fā)生各種先天性和/或后天性疾病，主動(dòng)脈壁向外呈瘤樣病理性擴(kuò)張膨出的病變稱為主動(dòng)脈瘤（Aorticaneurysm，AA），可發(fā)生在主動(dòng)脈的各個(gè)部位，廣義的主動(dòng)脈瘤包括真性主動(dòng)脈瘤、假性主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層三種。真性主動(dòng)脈瘤指局部主動(dòng)脈壁的全層呈瘤樣擴(kuò)張突出，即狹義的主動(dòng)脈瘤。一、發(fā)病機(jī)制主動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制目前并不是十分明確，目前認(rèn)為是各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈壁的薄弱、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素共同作用的復(fù)雜過程。主要包括退行性病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、囊性中層壞死包括馬凡氏綜合征等結(jié)締組織病、機(jī)械性因素血流動(dòng)力學(xué)改變等、創(chuàng)傷性因素及感染性因素如梅毒性主動(dòng)脈瘤。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病大多見于60歲以上的老年人，40歲以下發(fā)病者較為少見，因?yàn)殡S著年齡的增長，血管壁易發(fā)生退行性改變、粥樣硬化等，管腔彈性減退，在壓力的作用下擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤越大，破裂的危險(xiǎn)性越大。與腹主動(dòng)脈瘤不同，在升主動(dòng)脈瘤的病因中，動(dòng)脈粥樣硬化所占比例較小。主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素以吸煙和家庭史最為重要，而高血壓是促進(jìn)主動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展及破裂的重要危險(xiǎn)因素。二、病理解剖及分類在超聲檢查下按照主動(dòng)瘤發(fā)生的部位，主動(dòng)脈瘤可分為：1.升主動(dòng)脈瘤；2.主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；3.降主動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤，起點(diǎn)在左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端；4.腹主動(dòng)脈瘤，常在腎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。按形態(tài)主動(dòng)脈瘤可分為：1.囊性動(dòng)脈瘤：瘤體涉及動(dòng)脈壁的一部分，呈囊狀，可有頸，不對(duì)稱地向外突出，與正常主動(dòng)脈分界清楚，常有附壁血栓；2.梭形動(dòng)脈瘤：瘤體涉及整個(gè)動(dòng)脈壁，呈彌漫性擴(kuò)張，基底較寬、凸出度較小。外傷性動(dòng)脈瘤常呈囊狀，動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤常呈梭狀。按結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈瘤可分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤。1.真性主動(dòng)脈瘤：管腔局部擴(kuò)張，當(dāng)升主動(dòng)脈擴(kuò)張＞40mm時(shí)可診斷為動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤往往由于主動(dòng)脈壁全層擴(kuò)張或局限性向外膨出而形成。一般由于血管壁中層彈性纖維缺血、變性、壞死，失去原有的彈性而形成薄弱區(qū)，在長期動(dòng)脈內(nèi)血流的剪切力作用下而形成。本病占廣義主動(dòng)脈瘤的大多數(shù)，可發(fā)生于主動(dòng)脈的任何部位，病死率與患者的年齡、瘤體大小等有關(guān)，瘤體破裂是致死的主要原因。2.假性主動(dòng)脈瘤：假性主動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈壁有部分或全層破裂，血液進(jìn)入破裂部位，在主動(dòng)脈外層呈瘤樣擴(kuò)張，瘤體的外層壁很薄，容易破裂造成大出血，后果極為嚴(yán)重，多數(shù)系創(chuàng)傷、腫瘤、感染或炎癥性病變等所致。三、臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)取決于動(dòng)脈瘤的大小、部位、病因、對(duì)周圍組織器官的壓迫和并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜。一般無特殊體征，有時(shí)可伴有持續(xù)性或陣發(fā)性的隱痛、悶脹或酸痛，容易造成誤診或耽誤治療。當(dāng)主動(dòng)脈瘤發(fā)展到一定程度可發(fā)生難以避免的破裂并發(fā)癥，引起難以控制的大出血致病人死亡。突發(fā)的劇烈疼痛往往是主動(dòng)脈瘤破裂或急性擴(kuò)張的特征性表現(xiàn)，死亡率高，又稱人體「定時(shí)炸彈」。1.超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)真性主動(dòng)脈瘤管腔局部擴(kuò)張，一般認(rèn)為，如果升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過40mm即可考慮升主動(dòng)脈擴(kuò)張，其擴(kuò)張程度超過相應(yīng)正常部位1.5倍可診斷為動(dòng)脈瘤。在國外常以升主動(dòng)脈內(nèi)徑＞50mm作為診斷升主動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)。二維超聲心動(dòng)圖可明確診斷升主動(dòng)脈瘤，并能清晰顯示其擴(kuò)張的部位、程度及擴(kuò)張后升主動(dòng)脈的形態(tài)等。四、預(yù)后升主動(dòng)脈瘤預(yù)后一般與動(dòng)脈瘤的大小、是否存在并發(fā)癥、是否進(jìn)行及時(shí)有效的治療干預(yù)等有關(guān)。升主動(dòng)脈瘤的自然預(yù)后通常較差，及早的、正規(guī)的外科手術(shù)治療能夠幫助患者緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.破裂動(dòng)脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大，最后穿破而引起出血，一旦主動(dòng)脈瘤破裂，多數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭和死亡；2.附壁血栓形成瘤體膨大處血流緩慢，長期的血流壓力加之滋養(yǎng)血管供血減少導(dǎo)致內(nèi)膜損傷易有血栓形成，血栓脫落可致栓塞；3.繼發(fā)感染繼發(fā)感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂。五、治療升主動(dòng)脈瘤明確診斷后應(yīng)積極的采取治療，對(duì)于無癥狀者，多使用藥物進(jìn)行保守治療，主要控制血壓、血脂，以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但手術(shù)治療仍是升主動(dòng)脈瘤患者的主要治療手段。對(duì)升主動(dòng)脈瘤患者，如果具備手術(shù)適應(yīng)證，最好手術(shù)治療。當(dāng)主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑超過50mm，或擴(kuò)張速度≥5mm/年，應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈根部修補(bǔ)或升主動(dòng)脈置換術(shù)。目前外科手術(shù)是治療升主動(dòng)脈瘤最有效的方法，Bentall、Cabrol、Wheat、David、主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈成形手術(shù)是這類病人的常用術(shù)式，手術(shù)效果可靠，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈，可以分為5個(gè)節(jié)段：根部，升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓，胸降主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁有3層結(jié)構(gòu)組成：薄的內(nèi)膜，厚的中層，薄的外膜。對(duì)于降主動(dòng)脈，一般認(rèn)為直徑擴(kuò)張到正常值的1.5倍稱為動(dòng)脈瘤。病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷和動(dòng)脈中層壞死。臨床表現(xiàn)可為非特異的胸悶、胸痛等，也可以是特異的壓迫癥狀，甚至發(fā)生瘤體破裂，出現(xiàn)胸腔積液，甚至猝死。因此，對(duì)于主動(dòng)脈瘤，應(yīng)及時(shí)到心血管專科就診。典型病例：王先生（化名），42歲，因“間斷胸悶”就診，查主動(dòng)脈CTA提示：降主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，最大徑約5.0cm。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于右側(cè)股動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架，隔絕瘤體。術(shù)后3個(gè)月，王先生來門診復(fù)查，無胸悶、胸痛等不適，可以正常工作和生活。主動(dòng)脈CTA提示：降主動(dòng)脈內(nèi)見高密度支架影，支架內(nèi)管腔通暢，支架外低密度影，未見造影劑進(jìn)入。

全景掃碼動(dòng)脈瘤——后附：主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤有什么區(qū)別動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的隆起。當(dāng)動(dòng)脈壁有薄弱區(qū)域時(shí)，動(dòng)脈瘤就會(huì)形成。未經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤會(huì)破裂，導(dǎo)致內(nèi)出血。它們還會(huì)導(dǎo)致血栓，阻塞動(dòng)脈中的血液流動(dòng)。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置，破裂或血栓可能危及生命。動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈薄弱或擴(kuò)張的部分，就像氣球中的凸起。動(dòng)脈是一種大血管，它將含氧的血液從心臟輸送到身體的其他部位。如果動(dòng)脈壁的某一區(qū)域減弱，血液泵入的力量會(huì)導(dǎo)致腫脹或動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤通常不疼。人們可能感覺不到自己身體里存在動(dòng)脈瘤，除非它破裂。如果是這樣，就會(huì)非常危險(xiǎn)甚至是致命的。動(dòng)脈瘤的不同類型動(dòng)脈瘤可以在身體的任何動(dòng)脈中形成。動(dòng)脈瘤可以發(fā)生在心臟、腹部、大腦或腿部。動(dòng)脈瘤的位置決定了動(dòng)脈瘤的類型。主動(dòng)脈瘤是最常見的。它們?cè)谥鲃?dòng)脈中形成，主動(dòng)脈是身體最大的動(dòng)脈。主動(dòng)脈將血液從心臟輸送出去。發(fā)生在主動(dòng)脈以外的動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤被稱為外周動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤類型包括:腹主動(dòng)脈瘤(AAA)：腹主動(dòng)脈瘤可能在主動(dòng)脈將血液輸送到腹部的地方形成。腦動(dòng)脈瘤：這些動(dòng)脈瘤影響大腦中的動(dòng)脈。囊狀(或漿果狀)動(dòng)脈瘤是最常見的腦動(dòng)脈瘤類型。它形成一個(gè)血囊附著在動(dòng)脈上。它看起來像一個(gè)連接在動(dòng)脈上的圓漿果。胸主動(dòng)脈瘤：這些動(dòng)脈瘤比AAA少見。胸主動(dòng)脈瘤形成于主動(dòng)脈的上部，在胸部。頸動(dòng)脈瘤：頸動(dòng)脈瘤形成于頸動(dòng)脈。這些血管將血液輸送到大腦、頸部和面部。頸動(dòng)脈瘤罕見。腘動(dòng)脈瘤：這是由膝蓋后面的動(dòng)脈發(fā)展而來的。腸系膜動(dòng)脈瘤：這種類型的動(dòng)脈瘤形成于為腸道輸送血液的動(dòng)脈。脾動(dòng)脈瘤：這些動(dòng)脈瘤發(fā)生于脾動(dòng)脈。未破裂腦動(dòng)脈瘤影響2%~5%的健康人，其中約25%有多發(fā)性動(dòng)脈瘤。大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤發(fā)生于成年期，但也可發(fā)生于兒童（平均發(fā)現(xiàn)年齡在他們50歲左右）。絕大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤不會(huì)破裂。隨著年齡的增長，主動(dòng)脈瘤的患病率增加。出生時(shí)被分配為男性的患者(AMAB)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率是出生時(shí)被分配為女性的患者(AFAB)的4~6倍。它們僅影響約1%的55-64歲AMAB患者。但發(fā)病率每十年增加2%~4%。罹患動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)不同類型動(dòng)脈瘤影響不同人群。腦動(dòng)脈瘤對(duì)AFAB患者的影響大于AMAB患者。AMAB患者更易患主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤最常見于以下人群:出生時(shí)被分配為男性60歲以上。吸煙者。白人，盡管動(dòng)脈瘤影響任何種族的人。癥狀和原因?qū)е聞?dòng)脈瘤的病因在某些情況下，人們天生就有動(dòng)脈瘤。它們也可以在人生命中的任何時(shí)刻發(fā)展。雖然動(dòng)脈瘤的原因通常未知，但一些可能的原因包括:動(dòng)脈粥樣硬化(動(dòng)脈狹窄)。動(dòng)脈瘤家族史。高血壓。主動(dòng)脈損傷。動(dòng)脈瘤的癥狀在很多情況下，人們并不知道自己有動(dòng)脈瘤。如果動(dòng)脈瘤破裂，這是需要立即治療的醫(yī)療緊急情況。動(dòng)脈瘤破裂的癥狀會(huì)突然出現(xiàn):頭昏眼花快速的心跳頭部、胸部、腹部或背部突然劇烈疼痛劇烈頭痛后突然失去意識(shí)當(dāng)動(dòng)脈瘤引起癥狀時(shí)，癥狀取決于它的位置?？赡軙?huì)注意到休克的跡象，比如血壓下降，感到濕冷和“不舒服”，還有心跳加速。動(dòng)脈瘤的其他癥狀包括:模糊或頭暈吞咽困難乏力頭疼惡心或嘔吐腹部、胸部或背部疼痛腹部腫塊的搏動(dòng)或頸部腫脹心率過快視覺的變化動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥如果動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)引起內(nèi)出血。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置，破裂可能非常危險(xiǎn)或危及生命。頸部的動(dòng)脈瘤會(huì)導(dǎo)致血栓流向大腦。如果血凝塊切斷了流向大腦的血液，就會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。當(dāng)腦動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。有些人把這種中風(fēng)稱為腦出血。通常人們會(huì)有他們所說的一生中最嚴(yán)重的頭痛，然后出現(xiàn)其他癥狀，如肢體無力、頭痛和說話困難。診斷和檢查動(dòng)脈瘤的診斷許多動(dòng)脈瘤在沒有癥狀的情況下發(fā)展。人們可能在例行檢查或其他篩查中意外發(fā)現(xiàn)它。如果出現(xiàn)疑似動(dòng)脈瘤的癥狀，醫(yī)生會(huì)做影像學(xué)檢查。可以發(fā)現(xiàn)和幫助診斷動(dòng)脈瘤的影像學(xué)檢查包括:CT掃描CT或MRI血管造影超聲波醫(yī)生將根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和形成方式對(duì)其進(jìn)行分類。不同的分類包括:梭形動(dòng)脈瘤囊狀動(dòng)脈瘤只會(huì)導(dǎo)致一側(cè)動(dòng)脈膨出。霉菌性動(dòng)脈瘤發(fā)生在感染削弱動(dòng)脈壁之后（這類感染通常發(fā)生在心臟瓣膜）。假性動(dòng)脈瘤，是當(dāng)血管壁有破裂，血液流出，但被外膜或血管周圍軟組織包圍。管理和治療動(dòng)脈瘤的治療如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有一個(gè)未破裂的動(dòng)脈瘤，他們會(huì)密切監(jiān)測患者的情況。治療的目的是防止動(dòng)脈瘤破裂。根據(jù)動(dòng)脈瘤的類型、位置和大小，治療可以包括藥物或手術(shù)。醫(yī)生可能會(huì)給患者開用藥物以改善血液流動(dòng)、降低血壓或控制膽固醇。這些治療可以幫助減緩動(dòng)脈瘤的生長并降低動(dòng)脈壁的壓力。有破裂風(fēng)險(xiǎn)的大型動(dòng)脈瘤可能需要手術(shù)治療。如果動(dòng)脈瘤破裂，也需要手術(shù)。手術(shù)類型可能包括:血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)(EVAR)：在血管內(nèi)手術(shù)中，醫(yī)生將一根導(dǎo)管插入血管中。通過導(dǎo)管，外科醫(yī)生插入一個(gè)移植物(覆膜支架)來加固或修復(fù)動(dòng)脈。對(duì)于胸主動(dòng)脈瘤，這一手術(shù)被稱為胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)。如果外科醫(yī)生必須在支架上預(yù)先定制一個(gè)特殊的開口，手術(shù)可能是開窗動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)(FEVAR)。開放手術(shù)：在某些情況下，外科醫(yī)生可以切開動(dòng)脈瘤并植入一段人工血管(開放手術(shù))。血管內(nèi)彈簧圈栓塞：這種手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤。外科醫(yī)生通過導(dǎo)管插入多個(gè)彈簧圈(一種螺旋狀的鉑絲)來填塞動(dòng)脈瘤。這減少了流向動(dòng)脈瘤的血流量，消除了破裂的風(fēng)險(xiǎn)。微血管夾閉術(shù)：這種類型的開放性神經(jīng)外科手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤。外科醫(yī)生在動(dòng)脈瘤底部放置一個(gè)金屬夾以切斷血液供應(yīng)。導(dǎo)管栓塞：這種方法切斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)。外科醫(yī)生將導(dǎo)管插入受累動(dòng)脈，用導(dǎo)管送入藥物或栓塞劑，以防止出血。預(yù)防動(dòng)脈瘤的預(yù)防可以通過保持健康的生活方式來降低罹患動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn):吃有益于心臟健康的飲食定期鍛煉保持健康的體重避免或戒煙預(yù)后動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后動(dòng)脈瘤破裂是一種危及生命的緊急情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤在大腦中破裂時(shí)，它會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。如果不立即治療，可能會(huì)致命。如果立即接受治療，結(jié)果可能會(huì)有所不同。通過康復(fù)和其它護(hù)理，許多人恢復(fù)得很好。附：主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤有什么區(qū)別主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤之間的關(guān)鍵區(qū)別是，主動(dòng)脈擴(kuò)張是由于主動(dòng)脈瓣所在的第一段的擴(kuò)張，而動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或外周動(dòng)脈等動(dòng)脈的擴(kuò)張。動(dòng)脈是人體心血管系統(tǒng)的組成部分。它們是血管，將富含氧氣的血液從心臟輸送到所有其他身體細(xì)胞和器官。因此，動(dòng)脈在向全身分配氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和激素方面發(fā)揮著巨大的作用。主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤是影響體內(nèi)動(dòng)脈的兩種疾病。這兩種情況都是由于動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐傻?。主?dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈擴(kuò)張的特征是觀察到主動(dòng)脈直徑擴(kuò)大，比根據(jù)性別、年齡和體型預(yù)測的直徑增加25%或更多。隨著擴(kuò)張的進(jìn)展，主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)展為主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。主動(dòng)脈擴(kuò)張也會(huì)增加破裂或撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致危及生命的情況。主動(dòng)脈擴(kuò)張是由主動(dòng)脈中彈力纖維和膠原纖維的中膜變性和破壞引起的，也可能與高血壓、高每搏輸出量和炎癥性疾病有關(guān)。這種情況的危險(xiǎn)因素包括吸煙、過去心臟周圍的任何感染、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。主動(dòng)脈擴(kuò)張的癥狀可能包括胸痛、呼吸短促、運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛、昏厥或吞咽困難、心悸和踝部腫脹。主動(dòng)脈擴(kuò)張可通過病史、體格檢查和超聲心動(dòng)圖診斷。此外，主動(dòng)脈擴(kuò)張的治療包括手術(shù)重建主動(dòng)脈根部和受損的主動(dòng)脈瓣。動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是血管壁(如動(dòng)脈)的異常腫脹或凸起。動(dòng)脈瘤有不同的類型，如腦動(dòng)脈瘤(發(fā)生在大腦的血管中)、胸主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(發(fā)生在胸部的主動(dòng)脈中)和腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(腹主動(dòng)脈中)。引起動(dòng)脈瘤的原因包括出生時(shí)就存在的血管壁薄弱、高血壓、脂肪斑塊(動(dòng)脈粥樣硬化)、導(dǎo)致血管壁薄弱的遺傳性疾病、創(chuàng)傷、性傳播感染(如梅毒)、多囊腎病以及導(dǎo)致血管部分薄弱的感染。動(dòng)脈瘤的癥狀可能包括頭暈、心跳加快、頭部劇烈疼痛、突然失去意識(shí)、意識(shí)混亂、吞咽困難、疲勞、頭痛、惡心、嘔吐、腹部、胸部或背部疼痛、頸部腫脹和視力改變。這種情況的危險(xiǎn)因素是吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、非法藥物使用或?yàn)E用、感染、家族史、二葉式主動(dòng)脈瓣、不良飲食和肥胖。動(dòng)脈瘤可通過家族史、體格檢查、X線、CT掃描、CT或MRI血管造影、超聲等進(jìn)行診斷。此外，動(dòng)脈瘤的治療方案可能包括血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)(EVAR)、開放手術(shù)、血管內(nèi)彈簧圈栓塞、微血管夾閉和導(dǎo)管栓塞。主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的相似之處主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤是影響體內(nèi)動(dòng)脈的兩種疾病。這兩種疾病都是由于動(dòng)脈擴(kuò)張所致如果處理不當(dāng)，主動(dòng)脈擴(kuò)張可轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈瘤。這兩種疾病都可能導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥?？赏ㄟ^病史或家族史、體格檢查和影像學(xué)檢查確診。主要通過手術(shù)治療。主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的區(qū)別主動(dòng)脈擴(kuò)張是由于主動(dòng)脈瓣所在的第一段的擴(kuò)張，而動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或外周動(dòng)脈等動(dòng)脈的擴(kuò)張。因此，這是主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤之間的關(guān)鍵區(qū)別。此外，主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)動(dòng)脈擴(kuò)張相對(duì)較小，而動(dòng)脈瘤時(shí)動(dòng)脈擴(kuò)張相對(duì)較大?？傊?，主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤是兩種相關(guān)的疾病。這是因?yàn)樵诓贿M(jìn)行手術(shù)治療的情況下，主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈瘤、夾層或主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高。然而，主動(dòng)脈擴(kuò)張是由主動(dòng)脈瓣所在的第一段擴(kuò)張引起的。動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁(如主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或外周動(dòng)脈)的異常腫脹或膨出引起的疾病。

主動(dòng)脈瘤不同于我們一般所認(rèn)為的腫瘤，他是從主動(dòng)脈形態(tài)上進(jìn)行的一個(gè)描述，"瘤樣擴(kuò)張"（下圖左側(cè)為正常升主動(dòng)脈，右圖為升主動(dòng)脈瘤）。一般，主動(dòng)脈直徑超過同身高同年齡同種族同性別正常主動(dòng)脈直徑的1.5倍，就可以成為主動(dòng)脈瘤。臨床上，我們一般將升主動(dòng)脈直徑超過4.5cm定義為升主動(dòng)脈瘤。那么，升主動(dòng)脈瘤有什么危害呢？升主動(dòng)脈緊鄰心臟，承受著較高的壓力，升主動(dòng)脈瘤在血壓的刺激下，也會(huì)有越長越大的趨勢(shì)。舉一個(gè)例子，就像我們吹氣球，氣球癟的時(shí)候不會(huì)有破裂的可能，當(dāng)我們吹氣球時(shí)，隨著氣球越吹越大，氣球破裂的風(fēng)險(xiǎn)也就越來越大。而升主動(dòng)脈瘤也是這樣，直徑越大，破裂的風(fēng)險(xiǎn)也越大。有一項(xiàng)來自耶魯大學(xué)的研究表明（下圖），當(dāng)升主動(dòng)脈直徑超過5.8cm后，升主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，而主動(dòng)脈一旦破裂幾乎沒有救治成功的可能性。因此，對(duì)于升主動(dòng)脈瘤，我們需要及時(shí)的干預(yù)，避免升主動(dòng)脈破裂或者出現(xiàn)夾層這種悲劇的出現(xiàn)。目前，大家的共識(shí)的對(duì)于升主動(dòng)脈直徑超過5.5cm需要手術(shù)治療，而對(duì)于一些特殊人群，如馬方綜合征或其他遺傳學(xué)主動(dòng)脈疾病或者有家族史的患者，標(biāo)準(zhǔn)可放寬至5cm，對(duì)于同期需要做主動(dòng)脈瓣置換的患者，標(biāo)準(zhǔn)可放寬至4.5cm。那么如何干預(yù)呢，其實(shí)治療手段非常簡單，就是將病變?cè)龃值纳鲃?dòng)脈徹底切除，更換為人工血管（滌綸材料，可永久使用，沒有期限）手術(shù)需要正中開胸（特別在意美觀的患者條件合適可采用胸骨上段小切口），心臟停跳，在體外循環(huán)輔助下（右側(cè)腹股溝還會(huì)有一個(gè)小切口用于股動(dòng)脈插管）完成手術(shù)。手術(shù)非常安全可靠，全過程在2-3小時(shí)，恢復(fù)也非常理想。本人已完成或參與主動(dòng)脈瘤相關(guān)手術(shù)數(shù)百例，經(jīng)驗(yàn)豐富，且均取得了較好的療效，有需要的病友可線上咨詢。