主動脈瘤

升主動脈瘤的手術(shù)指征主要取決于瘤體的大小、增長速度、癥狀以及患者的整體健康狀況。以下是常見的手術(shù)指征：1.瘤體大小-直徑≥5.5cm：通常建議手術(shù)。-直徑≥5.0cm：若患者有馬凡綜合征、二葉式主動脈瓣等遺傳性疾病，或瘤體增長迅速，應(yīng)考慮手術(shù)。-直徑≥4.5cm：若患者計(jì)劃進(jìn)行其他心臟手術(shù)（如主動脈瓣置換），可同時(shí)處理。2.瘤體增長速度-年增長≥0.5cm：提示瘤體不穩(wěn)定，建議手術(shù)。3.癥狀-胸痛、背痛、呼吸困難：可能是瘤體擴(kuò)張或破裂的征兆，需緊急手術(shù)。4.主動脈夾層或破裂-急性主動脈夾層或破裂：需立即手術(shù)。5.合并其他疾病-主動脈瓣疾?。喝鐕?yán)重反流或狹窄，需同時(shí)處理。-遺傳性結(jié)締組織?。喝珩R凡綜合征、Loeys-Dietz綜合征等，手術(shù)指征可放寬。6.其他因素-患者年齡、健康狀況：年輕、健康狀況良好的患者可更積極考慮手術(shù)。-妊娠：妊娠期間瘤體風(fēng)險(xiǎn)增加，需個體化評估?？偨Y(jié)手術(shù)指征需綜合考慮瘤體大小、增長速度、癥狀及患者情況，建議由心臟外科醫(yī)生評估后決定。南京市第一醫(yī)院，南京市心血管病心外科常規(guī)開展心臟大血管手術(shù)，2024年心血管手術(shù)量3153臺，成功率98.6%.希望有心臟問題需要手術(shù)治療的患者及時(shí)到我們醫(yī)院咨詢治療。

韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動脈擴(kuò)張。全主動脈CTA可見升主動脈瘤樣擴(kuò)張，主動脈弓、降主動脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個問題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個選項(xiàng)。而且動脈瘤會不斷擴(kuò)張，最終會出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無非有三個目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問能不能達(dá)到這3個目的，或其中的某個目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個可能的。因?yàn)殡S著升主動脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動脈夾層，如果發(fā)病，有可能來不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。

盧先生，72歲，上海市人，有房顫病史15年以上，12年前因“心率過慢”安裝永久起搏器，2年前因冠心病安裝了一枚冠脈支架。近2個月，盧先生出現(xiàn)間斷性頭暈、胸悶及心悸癥狀，來我院檢查，做胸部CT發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤樣擴(kuò)張（52mm），動態(tài)心電圖顯示：基本心律為房顫，起搏器功能正常，起搏心律占82.9%。心臟彩超提示：左房、右房均增大，輕中度主動脈瓣反流，輕度三尖瓣反流。這種情況怎么辦呢？根據(jù)《2022年ACC/AHA主動脈疾病管理指南》，對于升主動脈直徑>5.0cm，推薦外科手術(shù)治療。盧先生的主動脈CTA檢查顯示，升主動脈最大直徑達(dá)到5.2cm，顯然已經(jīng)具備外科手術(shù)的指征，保守治療的話，主動脈仍會逐漸增粗，并且有發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。而常年的房顫，對老盧的生活質(zhì)量也影響很大。但病史長、左房大，都對房顫消融的效果有影響，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律的概率在80%左右。經(jīng)過與老盧及其家屬詳細(xì)溝通，最后選擇升主動脈人工血管置換和外科消融同期進(jìn)行。經(jīng)過完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2023年7月我們?yōu)楸R先生進(jìn)行了升主動脈置換+房顫消融+左心耳切除術(shù)。經(jīng)過置換人工血管，不僅把病變的血管去除，還可以達(dá)到減輕主動脈瓣反流的效果。切除左心耳，減少了以后心臟血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而外科消融，可以改善心悸癥狀，提高心功能。手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都很順利。復(fù)查心電圖提示：正常竇性心律，心臟彩超提示：左心房恢復(fù)正常，主動脈瓣反流消失。今天盧先生來門診復(fù)查，對我高興的說，現(xiàn)在恢復(fù)的可好了，每天騎車十多公里，都沒問題?？吹剿謴?fù)正常的生活，作為醫(yī)生，比收到錦旗和感謝信都倍感欣慰。

失之東隅，收之桑榆——升胸主動脈瘤具有抗動脈粥樣硬化保護(hù)作用升胸主動脈瘤(ascendingthoracicaorticaneurysms,ATAA)通常被稱為“無聲殺手”，可能在無癥狀的情況下生長，直至破裂，此時(shí)死亡率超過90%。但ATAA也可能具有潛在的另一面：對動脈粥樣硬化斑塊的形成具有明顯的保護(hù)作用，進(jìn)而對有斑塊的患者而言，可顯著降低冠心病和心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的風(fēng)險(xiǎn)。JohnElefteriades醫(yī)學(xué)博士是WilliamW.L.Glenn心胸外科教授、前耶魯大學(xué)和耶魯紐黑文醫(yī)院（YaleUniversityandYaleNewHavenHospital）心胸外科主任（米國康涅狄格州紐黑文），Elefteriades指出：我們注意到，在手術(shù)室里，我們治療的許多ATAA患者的動脈都是原始的，就像青少年的動脈一樣。我們用來連接心肺機(jī)的股動脈也是如此。米國小城——紐黑文·?耶魯大學(xué)和耶魯紐黑文醫(yī)院Elefteriades和他的同事們已經(jīng)研究了20多年這種關(guān)聯(lián)的影響。他們的許多研究在最近的一篇綜述中強(qiáng)調(diào)了支持ATAA和動脈粥樣硬化發(fā)展之間的保護(hù)關(guān)系的證據(jù)，以及驅(qū)動這種關(guān)系的可能機(jī)制。SandipMukherjee醫(yī)學(xué)博士是耶魯紐黑文醫(yī)院主動脈研究所的醫(yī)學(xué)主任，也是AORTA（主動脈）雜志的高級編輯，Mukherjee與Elefteriades合作進(jìn)行了許多研究。Mukherjee指出：我們看到了四層不同的保護(hù)。第一層保護(hù)是較低的內(nèi)中膜厚度，具體來說，比沒有ATAA的個體低0.131mm。這看起來可能不是很多，但每降低1點(diǎn)，就能使心肌梗死或中風(fēng)的發(fā)病率下降13%-15%。第二層是低密度脂蛋白(LDL)膽固醇水平較低。較低的LDL膽固醇水平(75mg/dL)與ATAA的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(比值比[OR]，1.21)，而升高的LDL膽固醇水平(150mg/dL和200mg/dL)與ATAA的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(OR，分別為0.62和0.29)。冠狀動脈較低的鈣化評分是第三層保護(hù)(在一項(xiàng)研究中為6.73vs9.36)。第四層是顯著降低冠狀動脈疾病的患病率。一項(xiàng)比較ATAA患者和對照組的研究發(fā)現(xiàn)，61例ATAA患者患冠狀動脈疾病，而140例對照組患冠狀動脈疾病，11例和83例發(fā)生過心肌梗死。值得注意的是，盡管ATAA患者的體重指數(shù)高于對照組，但仍受到保護(hù)。其他心肌梗死危險(xiǎn)因素，如年齡，即使在ATAA患者中也增加了風(fēng)險(xiǎn)，但同樣比對照組少得多；研究團(tuán)隊(duì)在綜述中對數(shù)據(jù)進(jìn)行的多變量二元邏輯回歸（multivariablebinarylogisticregressionofdata）顯示，與有心肌梗死、血脂異?；蚋哐獕杭易迨返幕颊呦啾龋蠥TAA的患者發(fā)生心肌梗死的可能性分別低298、250和232倍。為什么會保護(hù)動脈韌帶將升主動脈與降主動脈(胸腹主動脈)分開。ATAA位于韌帶上方，傾向于促進(jìn)動脈瘤形成但抗動脈粥樣硬化。而在降主動脈韌帶下方，動脈粥樣硬化性動脈瘤會形成。Elefteriades指出：兩段主動脈的差異起源于胚胎的胚層。組織起源的基本差異轉(zhuǎn)化為不同主動脈段動脈瘤特征的顯著差異。關(guān)于心血管風(fēng)險(xiǎn)降低的具體基礎(chǔ)，Mukherjee指出：我們真的不知道，但我們認(rèn)為可能有兩種病因。一種假說涉及轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，TGF-β在ATAA患者中過表達(dá)，似乎增加了他們對動脈瘤的易損性，同時(shí)也保護(hù)他們免受冠心病風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，胸主動脈和腹主動脈對TGF-β的細(xì)胞反應(yīng)存在差異，包括膠原生成和收縮能力。其他研究表明，一些患有心肌梗死的患者具有降低其TGF-β水平的多態(tài)性。此外，TGF-β在ATAA患者的內(nèi)膜層發(fā)育中起關(guān)鍵作用，這可能是ATAA患者未發(fā)生內(nèi)膜增厚的基礎(chǔ)。但總的說來，Elefteriades和Mukherjee表示，這些研究的結(jié)果參差不齊，難以解讀。TGF-β在體內(nèi)具有多重重塑作用，目前很難分離出其在主動脈疾病中的確切作用。Mukherjee指出：另一種假說涉及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，它在ATAA患者中失調(diào)，可能會提供一些保護(hù)。幾項(xiàng)研究表明，ATAA患者的某些MMP血漿水平較高。在有主動脈夾層的ATAA患者的胸主動脈壁，以及內(nèi)膜和中膜的主動脈平滑肌細(xì)胞中，也發(fā)現(xiàn)MMP升高。此外，一些研究表明，與冠狀動脈疾病患者相比，ATAA患者主動脈中MMP-2水平升高。Elefteriades指出：我們最近在我們的動脈瘤患者中發(fā)現(xiàn)了一種失調(diào)的基因，這種基因與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。但這項(xiàng)工作還太初級，目前還不能透露更多信息。Mukherjee補(bǔ)充指出：如果能證明是什么導(dǎo)致了這種保護(hù)，那就太棒了。但事實(shí)是我們不知道。這些都是假設(shè)。Elefteriades還指出：我們工作中最重要的信息是，大多數(shù)臨床醫(yī)師需要將ATAA與動脈粥樣硬化的概念分離開來。升主動脈不是動脈粥樣硬化現(xiàn)象。如何管理ATAA患者ATAA的獨(dú)特特征對患者管理意味著什么？Elefteriades指出：尋找一種治療ATAA的藥物——防止生長、破裂或夾層——就像尋找圣杯。他汀類藥物是不必要的，因?yàn)檫@是一個非動脈粥樣硬化過程。盡管有零星研究報(bào)告β受體阻滯劑或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)有益，但這通常是基于‘軟’證據(jù)，需要結(jié)合結(jié)局指標(biāo)才能達(dá)到顯著效果。盡管如此，他指出：主要的、常識性的治療是控制血壓。這通常通過β受體阻滯劑和ARB來實(shí)現(xiàn)，即使這種益處不是通過對動脈瘤變性過程的直接生物學(xué)效應(yīng)，而是通過簡單的血流動力學(xué)——通過保持主動脈低壓來阻止破裂。Mukherjee建議：這些患者應(yīng)該被轉(zhuǎn)診到一個專門的動脈瘤中心，在那里他們的基因?qū)⒈辉u估，然后動脈瘤將被非常密切地跟蹤。如果動脈瘤大于4.5cm，我們每年都會對患者進(jìn)行篩查，如果他們有胸痛，我們就用治療其他動脈瘤的方法來治療他們。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，如果動脈瘤長到5cm，就應(yīng)切除，但動脈瘤的大小可能在4.5~5.5cm之間，這取決于患者的體型。至于生活方式管理，Elefteriades指出：動脈瘤切除后，對動脈粥樣硬化和心肌梗死的保護(hù)不會消失。我們認(rèn)為它存在于人體的化學(xué)物質(zhì)中。但即使這些患者很難心臟病發(fā)作，我們也不建議他們每晚都吃烤牛肉——盡管我確實(shí)認(rèn)為他們可以避免這種生活方式的偏差。目前，我們的團(tuán)隊(duì)正在尋找一種直接有效地治療上升疾病的藥物。我們正在進(jìn)行兩種藥物的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)，并在一定程度上進(jìn)行調(diào)查。我們希望盡快開展臨床試驗(yàn)?！袄锍瘫泵讎呐K病學(xué)會/米國心臟學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2022年主動脈疾病指南寫作委員會副主席、巴爾的摩約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsMedicine）血管外科和血管內(nèi)治療部主任JamesHamiltonBlackIII醫(yī)學(xué)博士對該綜述和ATAA的動脈粥樣硬化保護(hù)概念發(fā)表了評論。Black指出：升主動脈瘤與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低的相關(guān)性是一個有趣的現(xiàn)象，但它可能至少部分受到患者人群的影響。由于人們來到一個學(xué)術(shù)中心，這個人群至少部分是經(jīng)過策劃的。此外，ATAA患者較年輕，因此年齡可能是分析中的一個混雜因素。我們不會期望他們有與老年患者相同的動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)。盡管如此，他指出：研究結(jié)果表明，盡管主動脈是一個單一的器官，但肯定有不同的區(qū)域，這些區(qū)域?qū)Νh(huán)境、遺傳或遺傳壓力源的反應(yīng)截然不同。這并不奇怪，可能涉及很多因素?？偟膩碚f，這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了我們需要對主動脈疾病患者采取的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法。在該團(tuán)隊(duì)2022年發(fā)表的綜述文章的評論中，賓夕法尼亞州費(fèi)城佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院(PerelmanSchoolofMedicine)麻醉學(xué)和危重癥護(hù)理教授JohnG.T.Augoustides醫(yī)學(xué)博士提出，ATAA的“一線希望”（silverlining）可以增進(jìn)對胸主動脈瘤(TAA)治療的理解，與遺傳性胸主動脈疾病不斷擴(kuò)大的視野相結(jié)合，并可能在二葉式主動脈瓣疾病的背景下進(jìn)行探索。Augoustides總結(jié)道：強(qiáng)調(diào)升主動脈瘤中動脈粥樣硬化的“相對缺失”及其重要性是我們理解的里程碑，TAA未來的進(jìn)展很可能會受到這一觀察結(jié)果的顯著影響。當(dāng)涉及到動脈瘤疾病時(shí)，胸主動脈可以被認(rèn)為是兩個獨(dú)立的器官。在動脈韌帶上方，主動脈無動脈粥樣硬化，無鈣化，輪廓光滑，而在韌帶下方，主動脈瘤表現(xiàn)為嚴(yán)重的動脈硬化和鈣化。PA=肺動脈。附：上述研究相關(guān)背景信息眾所周知，腹主動脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)的發(fā)病機(jī)制來自動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和斑塊的發(fā)展。然而，正如人們將看到的，越來越多的證據(jù)表明，升胸主動脈瘤(ATAA)和降胸主動脈瘤(DTAA)是不同的疾病實(shí)體，在健康和疾病中具有不同的遺傳、胚胎學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)和生化特征。在過去的幾十年里，研究團(tuán)隊(duì)對數(shù)千例ATAA進(jìn)行了手術(shù)，發(fā)現(xiàn)ATAA患者的股動脈和升主動脈柔軟，沒有動脈粥樣硬化、鈣化和血栓。研究團(tuán)隊(duì)隨后的臨床研究表明，ATAA患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度和全身鈣評分較低(與對照組相比)，低密度脂蛋白(LDL)水平呈負(fù)相關(guān)，并且對心肌梗死有近完全保護(hù)作用。最近的組織學(xué)證據(jù)也提示ATAA患者無動脈粥樣硬化。許多研究團(tuán)隊(duì)的工作已經(jīng)證明，許多升主動脈瘤通常是家族起源和遺傳觸發(fā)的。在少數(shù)沒有遺傳病因的患者中，炎癥和感染是已知的非動脈粥樣硬化觸發(fā)因素。了解這一“一線曙光”的保護(hù)機(jī)制和促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展之間的差異，對于未來開發(fā)新的治療方法以防止胸主動脈升主動脈和降主動脈的退行性過程至關(guān)重要。主動脈組織學(xué)先前的組織學(xué)研究也表明，ATAA中沒有動脈粥樣硬化斑塊，升胸動脈瘤患者的主動脈具有主要的退行性、非動脈粥樣硬化的組織病理學(xué)特征。最近的另一項(xiàng)研究比較了A型主動脈夾層患者和對照組的動脈粥樣硬化病變發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)夾層患者的病變發(fā)生率極低，而對照組的動脈粥樣硬化病變豐富。驗(yàn)證了之前一項(xiàng)研究的結(jié)果，即A型主動脈夾層標(biāo)本的絕大多數(shù)中膜退行性改變與此相似。然而，早期的一項(xiàng)組織學(xué)研究分析了非家族性自發(fā)性升主動脈瘤，并發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，大多數(shù)ATAA顯示動脈粥樣硬化性改變。然而，與之前的研究不同，上述研究遵循了較早的動脈粥樣硬化分類，并對動脈瘤組實(shí)施了高度排除標(biāo)準(zhǔn)，忽略了患已知遺傳性結(jié)締組織病的患者、患胸主動脈瘤或夾層的一級親屬以及年齡≤30歲的患者。最近的另一篇論文比較了動脈瘤或夾層患者的升胸主動脈，再次證實(shí)了升主動脈疾病的唯一主要組織學(xué)表現(xiàn)為非動脈粥樣硬化性中膜變性。因此，對升胸主動脈瘤顯微組織學(xué)的深入觀察進(jìn)一步支持了它們對動脈粥樣硬化的保護(hù)作用。先前文獻(xiàn)中已經(jīng)提出，在觀察到的升胸動脈瘤的促動脈瘤和抗動脈粥樣硬化作用背后有幾個潛在的分子機(jī)制。一個初步的機(jī)制涉及血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的表型轉(zhuǎn)換缺陷和相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)和轉(zhuǎn)化生長因子-??(TGF-β)通路。正如大家所看到的，大量的證據(jù)表明，ATAA的潛在機(jī)制是防止動脈粥樣硬化，潛在的機(jī)制包括受損的VSMC表型轉(zhuǎn)換，以及MMP和TGF-β表達(dá)和水平的變化。這些顯示抗動脈粥樣硬化保護(hù)作用的研究涉及頸動脈、冠狀動脈和主動脈成像，以及主動脈組織學(xué)和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)。這些來源提供了大量支持性數(shù)據(jù)，顯示和證實(shí)了ATAA的抗動脈粥樣硬化作用。然而，人們對這種保護(hù)機(jī)制的理解仍然難以捉摸。這是迄今為止所開展工作的一個主要限制。研究者推測去分化的VSMC和MMP和TGF-β通路可能參與了ATAA的抗動脈粥樣硬化作用，但其真正的抗動脈粥樣硬化機(jī)制仍有待闡明。闡明這些機(jī)制很可能增加人們對動脈粥樣硬化的基本理解，并為升主動脈瘤疾病甚至動脈粥樣硬化本身帶來潛在的新療法。如果能夠通過治療刺激對ATAA患者產(chǎn)生顯著抗動脈粥樣硬化保護(hù)作用的任何途徑，那么可以想象，這將有益于改善動脈粥樣硬化疾病對人類的危害。

女性，81歲，體檢發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部假性動脈瘤。動脈瘤是動脈壁局部薄弱或結(jié)構(gòu)破壞后形成的異常擴(kuò)張?？梢騽用}粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染等原因所致。假性動脈瘤多因外傷形成，易破裂，明確診斷后應(yīng)及時(shí)治療。此患者通過微創(chuàng)手術(shù)隔絕假性動脈瘤。

那些主動脈瘤的遺傳基礎(chǔ)根據(jù)米國疾病控制和預(yù)防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention)的數(shù)據(jù)，主動脈瘤和夾層是2009年17,215例死亡的主要原因。近年來的研究表明，主動脈疾病的病例數(shù)隨著時(shí)間的推移而增加，這可能與診斷方法的改進(jìn)和/或?qū)χ鲃用}疾病的認(rèn)識增加有關(guān)。如果不接受治療，1/3的急性升主動脈夾層患者將在最初24小時(shí)內(nèi)死亡，50%將在48小時(shí)內(nèi)死亡。主動脈疾病的臨床負(fù)擔(dān)加上通常隱匿和不可預(yù)測的性質(zhì)，要求在臨床上更好地理解疾病的病理生理學(xué)機(jī)制和可改變的危險(xiǎn)因素。過去十多年里，新的基因組測序技術(shù)突增，提高了對動脈瘤疾病的遺傳基礎(chǔ)和遺傳性質(zhì)的認(rèn)識。主動脈瘤根據(jù)其累及胸主動脈(TAA)或腹主動脈(AAA)的解剖結(jié)構(gòu)大致分類。腹主動脈瘤是最常見的主動脈瘤，大多數(shù)被認(rèn)為與動脈粥樣硬化有關(guān)。胸主動脈瘤更有可能與遺傳原因相關(guān)，并進(jìn)一步細(xì)分為升主動脈(60%)、主動脈弓(10%)、降主動脈(40%)和胸腹主動脈(10%)。TAA可在年輕時(shí)發(fā)生，無顯著的心血管危險(xiǎn)因素，通常被分層為有血管外器官受累的“綜合征”性疾病集群，或看似孤立的異常被稱為“非綜合征”性疾病。血管壁結(jié)構(gòu)的完整性由細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)、彈性板和血管平滑肌細(xì)胞提供。與遺傳性動脈瘤形成相關(guān)的主要細(xì)胞通路包括編碼ECM的基因突變，以及平滑肌結(jié)構(gòu)和信號蛋白。動脈瘤的形成和擴(kuò)散最初被認(rèn)為與馬方綜合征(MFS)和血管性埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征(vEDS)中細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蛋白的改變導(dǎo)致的主動脈壁結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)。然而，最近的研究提示，涉及轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的共同通路可能是許多主動脈瘤和夾層發(fā)生的基礎(chǔ)。TGF-β是由包括血管壁細(xì)胞在內(nèi)的許多細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，越來越多的臨床前證據(jù)表明，TGF-β信號通路的改變可能是許多胸主動脈瘤的主要病因驅(qū)動因素。綜合征型胸主動脈瘤綜合征型TAA患者在體格檢查時(shí)有特征性表型改變，這些改變可能有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師評估動脈瘤疾病。描述最詳細(xì)的綜合征型胸主動脈瘤在多年前就有報(bào)道?？偟膩碚f，綜合征型TAA構(gòu)成遺傳性胸動脈瘤疾病家族的10-15%。這些綜合征包括馬方綜合征(MFS)、Loeys-Dietz綜合征(LDS)、血管性Ehlers-Danlos綜合征(vEDS)和動脈瘤-骨關(guān)節(jié)炎綜合征(AOS)。盡管這些綜合征的表型有重疊，但預(yù)后的重要差異強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確診斷對優(yōu)化治療策略的重要性。LDS(37年)、vEDS(48年)和接受治療的MFS(70年)的中位生存期差異凸顯了這一點(diǎn)馬凡氏綜合癥MFS是一種常染色體顯性遺傳病，由FBN-1基因突變導(dǎo)致骨骼、眼和心血管系統(tǒng)缺陷引起。每5000人中約有1人患MFS,3-5%的主動脈夾層與MFS有關(guān)。原纖維蛋白-1位于細(xì)胞外基質(zhì)中，它將TGF-β隔離在細(xì)胞外基質(zhì)中。原纖維蛋白的正常組織分布表現(xiàn)為晶狀體異位、關(guān)節(jié)過度活動、蜘蛛指畸形和主動脈根部擴(kuò)張等特征性表型。MFS的主動脈擴(kuò)張通常發(fā)生在Valsalva竇和升主動脈的管狀部分，形成“梨形”的主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張。MFS患者死亡的主要原因是進(jìn)行性主動脈根部擴(kuò)大和隨后的夾層。90%的MFS患者會發(fā)生需要主動脈手術(shù)或發(fā)生夾層的主動脈病變，這一事實(shí)突出了疾病的自然史。然而，醫(yī)療管理的進(jìn)步，包括β受體阻滯劑的使用和先進(jìn)的外科技術(shù)提高了生存率。Loeys-Dietz綜合癥LDS是一種常染色體顯性遺傳的主動脈疾病，其特征是侵襲性TAA。LDS存在幾種變體，包括1、2、3、4和5型，這些變體根據(jù)TGF-β信號通路中哪些成員失調(diào)而不同。LDS1型主要表現(xiàn)為顱面缺損，而LDS2型主要表現(xiàn)為易淤青、關(guān)節(jié)松弛、皮膚薄而透亮、易發(fā)生內(nèi)臟破裂事件。LDS1型和2型是由TGF-β受體(TGFBR1和/或TGFBR2)突變引起。LDS的血管死亡率是驚人的，LDS中的TAA可以以大于1.0cm/年的速度增長，幾乎是MFS中動脈瘤平均增長的10倍。在一個LDS患者系列中，平均死亡年齡為26歲，TAA夾層涉及67%的死亡，腹主動脈瘤夾層涉及22%，顱內(nèi)出血事件涉及7%。因此，對于大多數(shù)LDS患者，建議早期預(yù)防性手術(shù)。血管性埃勒斯-當(dāng)洛綜合征vEDS或Ehlers-Danlos綜合征IV型是COL3A1的常染色體顯性遺傳病，COL3A1編碼III型膠原，而III型膠原是皮膚、血管壁和內(nèi)臟器官結(jié)締組織的重要組成部分。膠原的降解導(dǎo)致主動脈抗拉強(qiáng)度和血管脆性的喪失。據(jù)估計(jì)，在米國，該疾病的患病率為1/10,000~25,000，大多數(shù)患者直到出現(xiàn)血管并發(fā)癥才被診斷出來。在被診斷為血管型EDS的患者中，1/4在20歲之前會出現(xiàn)嚴(yán)重的健康問題，超過80%在40歲之前會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。在這一患者人群中，vEDS的手術(shù)死亡率約為40%，主要原因是組織脆性、傷口愈合不良和圍手術(shù)期出血并發(fā)癥。除上述綜合征外，許多其他疾病與動脈瘤形成有關(guān)，包括：RAAS-介導(dǎo)的動脈瘤；成人多囊腎病(ADPKD)；特納綜合征；血管炎；動脈粥樣硬化和主動脈壁感染。非綜合征型胸主動脈瘤近年來，越來越多的人認(rèn)識到無明顯結(jié)締組織疾病或二葉主動脈瓣證據(jù)的TAA患者。這些非綜合征性動脈瘤可根據(jù)受累家庭成員的存在，聚集為家族性胸主動脈瘤(FTAA)或散發(fā)性胸主動脈瘤(STAA)。雖然STAA與已確定的突變無關(guān)，但研究報(bào)告一級家族成員中約有20%的TAA共現(xiàn)，這提示可能存在尚未被發(fā)現(xiàn)的疾病的遺傳成分。與散發(fā)性動脈瘤相比，F(xiàn)TAA通常在生命早期出現(xiàn)，年增長率較高，并且與主動脈疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。ECM維持或血管平滑肌功能的效應(yīng)因子發(fā)生突變，使主動脈易發(fā)生擴(kuò)張和/或破裂。易導(dǎo)致動脈瘤的ECM蛋白失活突變包括MFS和vEDS。最近發(fā)現(xiàn)許多平滑肌功能異常的缺陷可能導(dǎo)致非綜合征型FTAA。這些綜合征具有遺傳異質(zhì)性，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳模式，包括主要參與平滑肌功能的以下基因的突變，包括ACTA2、MYH11、TGF-β、MYLK和PRKG1。然而，這些基因的突變只占FTAA總數(shù)的一小部分，對其他相關(guān)基因的研究正在進(jìn)行中。這一任務(wù)具有挑戰(zhàn)性，部分原因是疾病的不完全外顯和/或位點(diǎn)異質(zhì)性。編碼α平滑肌肌動蛋白的ACTA2突變是胸主動脈瘤最常見的遺傳學(xué)原因，占所有FTAA的10~15%。除了胸動脈瘤，ACTA2突變還與CNS動脈瘤和神經(jīng)血管畸形相關(guān)。迄今為止，已鑒定出30個致病性ACTA2突變。這些動脈瘤病程隱匿，大多數(shù)ACTA2主動脈瘤在夾層形成時(shí)直徑為5cm。對于主動脈直徑即使有微小變化的ACTA2突變患者，也常考慮早期手術(shù)干預(yù)。由MYH11編碼的平滑肌肌球蛋白重鏈蛋白缺陷與FTAA相關(guān)，而升TAA與動脈導(dǎo)管未閉相關(guān)。MYLK編碼肌球蛋白輕鏈激酶，并與一種以急性主動脈夾層為特征的家族性綜合征相關(guān)，該綜合征通常不伴有動脈瘤或有非常小的前驅(qū)動脈瘤。PRKG1編碼I型cGMP依賴性蛋白激酶，該蛋白激酶負(fù)責(zé)平滑肌細(xì)胞松弛，因此與常在年輕時(shí)出現(xiàn)的冠狀動脈瘤和主動脈夾層相關(guān)。二葉主動脈瓣二葉主動脈瓣(BAV)是最常見的發(fā)育性心血管畸形，影響一般人群的0.5-1.0%。約40-50%的BAV患者還伴有主動脈根部和升主動脈擴(kuò)張。BAV患者還可合并主動脈縮窄或顱內(nèi)囊狀動脈瘤。動脈瘤形成的確切機(jī)制尚不清楚，其病因可能是多基因且外顯不完全的。然而，一些病例與異常NOTCH-1信號傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)錄因子GATA家族突變相關(guān)。與三葉主動脈瓣相比，雙葉主動脈瓣的近端主動脈壁應(yīng)力增加也可能促進(jìn)動脈瘤的形成和傳播。管理及未來方向目前正在努力闡明動脈瘤性主動脈疾病發(fā)生的遺傳基礎(chǔ)，這是一項(xiàng)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的工作。主動脈疾病患者的識別和治療仍然是一個挑戰(zhàn)，因?yàn)橹挥?%的TAA有癥狀，其余的通常是在影像學(xué)檢查中偶然診斷出，或在潛在致命的并發(fā)癥后診斷出。診斷需要高度的臨床懷疑，與主動脈瘤相關(guān)的綜合征具有可能提示醫(yī)務(wù)人員探查動脈瘤疾病的存在的臨床特征。然而，對于非綜合征性主動脈疾病患者，詳細(xì)的家族史對于識別需要進(jìn)一步評估的個體至關(guān)重要。盡管對主動脈疾病的了解越來越多，但目前的預(yù)防性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要是基于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括主動脈大小、以體表面積計(jì)的主動脈大小和年生長速度。這一點(diǎn)在非綜合征性主動脈疾病中尤其明顯，因?yàn)槟壳皩τ陬A(yù)防性手術(shù)修復(fù)的時(shí)機(jī)尚無共識指南。未來的研究和即將到來的個性化醫(yī)學(xué)時(shí)代可能導(dǎo)致基于該突變的獨(dú)特臨床特征的精準(zhǔn)和針對性干預(yù)。此外，危險(xiǎn)因素和生活方式的改變是主動脈疾病管理計(jì)劃的重要組成部分。主動脈疾病患者的綜合治療包括由心血管遺傳咨詢師以及主動脈疾病的外科和醫(yī)學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

一、主動脈是人體循環(huán)系統(tǒng)中重要的血管之一，它從心臟左心室發(fā)出，將氧合血輸送到全身各個組織和器官，根據(jù)主動脈的位置和分支，可以將其分類為以下幾種類型：1.升主動脈，起始于心臟左心室，向上升至一定程度后分為左、右冠狀動脈和主動脈弓。2.主動脈弓，位于升主動脈上方，呈彎曲狀，向后延伸。主動脈弓分為三個分支，分別是左鎖骨下動脈、左頸總動脈和左椎動脈。3.降主動脈，從主動脈弓向下延伸，分為胸主動脈和腹主動脈兩部分。4.胸主動脈，位于胸腔內(nèi)，供應(yīng)胸腔內(nèi)的組織和器官。胸主動脈又分為上行、下行和腹腔交界三部分。5.腹主動脈，位于腹腔內(nèi)，供應(yīng)腹部和骨盆內(nèi)的組織和器官。腹主動脈在腹腔內(nèi)逐漸分為多個分支，如腸系膜上動脈、腎動脈、肝動脈等。二、當(dāng)患者的胸主動脈瘤出現(xiàn)破裂出血的時(shí)候，就會發(fā)生胸痛、胸悶、呼吸困難的癥狀，此時(shí)測量血壓是量不到的，患者還會伴隨著休克的癥狀。三、腹主動脈瘤破裂出血的時(shí)候患者的主要表現(xiàn)是腹痛、腰背部疼痛，嚴(yán)重的話下肢也會出現(xiàn)疼痛，還有可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損。

主動脈穿透性潰瘍是由于主動脈內(nèi)膜產(chǎn)生動脈粥樣硬化、斑塊，同時(shí)動脈血管內(nèi)膜發(fā)生退行性病變，當(dāng)硬化的粥樣斑塊發(fā)生破潰、脫落，在動脈血管內(nèi)膜形成深淺不一的潰瘍，進(jìn)一步形成主動脈壁血腫，臨床可以表現(xiàn)為急性主動脈綜合征，胸背部劇痛是其最突出的癥狀，部分患者可出現(xiàn)破裂、失血性休克。該病多發(fā)生于中老年伴有高血壓、高血脂、冠心病的患者，目前介入治療是該病的有效方案，應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減小發(fā)生破裂危險(xiǎn)的幾率。腹主動脈瘤即腹主動脈局限性擴(kuò)張膨隆。需要特別注意的是，多數(shù)腹主動脈瘤患者在破裂前可以沒有任何癥狀，因此本病常被患者忽視。本次病例在多年前即發(fā)現(xiàn)臍旁左側(cè)有搏動性包塊，雖然逐漸增大，直徑接近8厘米，但因患者沒有任何不適而始終未予重視。臨床上，一旦腹主動脈瘤直徑超過5厘米，破裂的幾率就會明顯上升，因而也是手術(shù)治療的絕對指證。幸虧患者就診時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并通過微創(chuàng)手術(shù)拆除了埋藏體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”

日本數(shù)據(jù)證實(shí)——主動脈疾病死亡與可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)在長達(dá)26年的時(shí)間里，一項(xiàng)超過95000名參與者的登記指向了吸煙、血壓和血脂水平。日本數(shù)據(jù)證實(shí)，主動脈疾病死亡與可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)來自日本大型登記處的超過20年的數(shù)據(jù)揭示了增加一個人死于主動脈疾病的幾率的因素——最突出的是重度吸煙、高血壓、較高的非高密度脂蛋白膽固醇和較低的高密度脂蛋白膽固醇。研究人員發(fā)現(xiàn)，另一方面，糖尿病與主動脈疾病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。研究作者是來自日本筑波大學(xué)的AiKoba醫(yī)學(xué)博士和同事們，他們的研究論文本周發(fā)表在《米國心臟協(xié)會雜志》（JournaloftheAmericanHeartAssociation）上。日本筑波大學(xué)研究者指出：這些發(fā)現(xiàn)有望幫助指導(dǎo)對具有這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行謹(jǐn)慎的臨床管理，這些風(fēng)險(xiǎn)因素與其他動脈粥樣硬化性心血管疾病部分重疊但不完全重疊。主動脈疾?。▌用}瘤和夾層）很少見，但致命性很高，約占猝死的10%。（TIPS:在日本。主動脈疾病占2017年所有死亡人數(shù)的1.4%。)對此研究結(jié)果，英國倫敦帝國理工學(xué)院的JanetPowell,MD,PhD指出：這些結(jié)果并不令人意外。不過，有用的是，該研究“在日本人群中證實(shí)了主動脈疾病的危險(xiǎn)因素與我們在歐洲和北美看到的相同。這里沒有明確的信息來指導(dǎo)實(shí)踐，原因有二。首先，主要分析包含主動脈瘤和夾層的“混合包”，這可能有不同的危險(xiǎn)因素。此外，這些數(shù)據(jù)最早可以追溯到1993年。對于膽固醇和血壓，我們的治療目標(biāo)在這段時(shí)間里一直在變化。紐約長老會/哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心的HirooTakayama,MD,PhD（一名原籍日本的主動脈外科外科醫(yī)生）指出：看到一項(xiàng)專門針對日本人群的關(guān)于該主題的研究非常有趣。我覺得日本的主動脈疾病似乎更普遍。我們傾向于看到更多的夾層和動脈瘤，尤其是胸主動脈瘤，與他在米國看到的患者相比，出現(xiàn)這些情況的日本患者往往有更大的動脈粥樣硬化疾病負(fù)擔(dān)?？偟膩碚f，這些發(fā)現(xiàn)相對證實(shí)了以前的知識，盡管這項(xiàng)研究的兩個方面對他來說很突出。首先是發(fā)現(xiàn)糖尿病似乎具有保護(hù)作用。Takayama稱這“發(fā)人深省”，但他警告說，這種關(guān)聯(lián)可能還有其他解釋，例如糖尿病患者在主動脈疾病通常發(fā)生的年齡之前死于其他原因。Takayama強(qiáng)調(diào)：我們應(yīng)該非常謹(jǐn)慎地解釋這一觀察結(jié)果。另一件值得注意的事情是，參與這項(xiàng)研究的人在參加研究時(shí)的平均年齡是50多歲和60多歲。這很重要，因?yàn)槟承╊愋偷闹鲃用}疾病，如主動脈根部動脈瘤，往往發(fā)生在更年輕的人身上，而這些人本來是健康的，可能是由馬凡氏綜合征等遺傳疾病引起的。這項(xiàng)研究沒有捕獲這些早期病例，因此本論文的研究者確定的風(fēng)險(xiǎn)因素僅適用于他們研究的年齡組。Takayama還指出：這項(xiàng)研究“非常新穎和獨(dú)特”，因?yàn)樗鼮閭€體參與者前瞻性地收集了詳細(xì)的信息，并進(jìn)行了漫長的隨訪，此外，數(shù)據(jù)集是以社區(qū)為基礎(chǔ)的，而不是局限于已知患有主動脈疾病的個體。茨城縣健康研究為了進(jìn)行分析，研究人員求助于茨城縣健康研究，該登記冊前瞻性地收集了95,723名參與者（66%為女性）的信息，這些參與者是從1993年開始在市政健康檢查期間獲得的。五分之一的人正在服用抗高血壓藥物，而8%男性和4%的女性患有糖尿病。一半的男性吸煙，但只有5%的女性吸煙。在超過26年的隨訪中，190名患者死于主動脈瘤破裂（84名腹主動脈瘤和73名胸主動脈瘤）和188名死于主動脈夾層。多變量分析確定了幾個預(yù)測個體更有可能死于主動脈疾病的因素，而糖尿病與較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。性別、體重指數(shù)、甘油三酯水平或飲酒似乎都不會影響風(fēng)險(xiǎn)。主動脈疾病相關(guān)死亡的預(yù)測因子主動脈夾層與動脈瘤的死亡通常具有相同的預(yù)測因子。然而，只有主動脈瘤死亡率與高非HDL膽固醇（HR2.18；95%CI1.40-3.41）和高HDL膽固醇（HR2.34；95%CI1.40-3.92）相關(guān)，而主動脈夾層死亡則沒有這種關(guān)系。與死于主動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)相比，高舒張壓似乎會增加死于主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。最后，仔細(xì)觀察胸主動脈瘤與腹主動脈瘤(AAA)也顯示出一些差異。高非高密度脂蛋白膽固醇與胸主動脈瘤死亡率更高無關(guān)，但與AAA死亡風(fēng)險(xiǎn)增加四倍有關(guān)。研究作者總結(jié)道：據(jù)我們所知，目前的研究首次闡明了針對主動脈疾病的各種風(fēng)險(xiǎn)或保護(hù)因素，包括對同一隊(duì)列中的主動脈瘤和主動脈夾層的單獨(dú)分析。該研究的數(shù)據(jù)的廣度不僅可以加強(qiáng)以前研究的一些發(fā)現(xiàn)，而且可以引入一些新發(fā)現(xiàn)，特別是主動脈疾病類型所見的差異。該研究論文強(qiáng)調(diào)了測量與基線健康和疾病相關(guān)的已知風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性。這些數(shù)據(jù)表明，主動脈疾病屬于動脈疾病的范疇。因此在管理這些患者時(shí)，從心臟病學(xué)或初級保健的角度來看，似乎沒有什么特別之處。管理常見的危險(xiǎn)因素也將有利于預(yù)防主動脈死亡。附：研究相關(guān)背景信息主動脈瘤破裂和急性主動脈夾層是危及生命的疾病，是一個重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。術(shù)語“主動脈瘤”是指具有擴(kuò)張和破裂傾向的主動脈病變段。動脈粥樣硬化、衰老、感染、炎癥、創(chuàng)傷、結(jié)締組織紊亂、中膜退行性變或這些情況的結(jié)合都可能導(dǎo)致主動脈擴(kuò)張。腹主動脈瘤是最常見的主動脈瘤形式，男性患病率估計(jì)在1.3%至8.9%之間，女性患病率估計(jì)在1.0%至2.2%之間。主動脈擴(kuò)張，無論發(fā)生在哪個部位，都是主動脈破裂或夾層的重要前提，一旦破裂/夾層，總死亡率在65%至90%之間。這種事件的高致死率使主動脈疾病成為一個重要原因，約占猝死的10%。在日本，2017年有19126人死于主動脈疾病，占全因死亡率的1.4%。在過去的幾十年里，日本主動脈疾病的粗死亡率幾乎增加了兩倍，從1997年的每10萬人5.4人增長到2017年的每10萬人15.3人。這一增長可能主要反映了人口老齡化，部分反映了由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的改善和現(xiàn)代技術(shù)(如尸檢成像用于死后診斷)的廣泛使用，診斷病例數(shù)量增加。迄今為止，一直在大力尋找主動脈疾病的危險(xiǎn)因素。既往研究指出，吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、腹主動脈瘤家族史等因素都有可能導(dǎo)致腹主動脈瘤的發(fā)生。相比之下，據(jù)報(bào)道糖尿病與此呈負(fù)相關(guān)。關(guān)于主動脈夾層，導(dǎo)致致命事件的潛在條件似乎是高度多樣化的。然而，目前還沒有全面研究主動脈疾病與多種危險(xiǎn)因素之間關(guān)系的前瞻性研究。此外，很少有研究在大樣本量和長隨訪期的同一隊(duì)列中對主動脈瘤和主動脈夾層進(jìn)行單獨(dú)分析。該研究團(tuán)隊(duì)的目的是通過對日本茨城縣一個基于社區(qū)的隊(duì)列進(jìn)行隨訪25年的分析，調(diào)查全主動脈疾病的危險(xiǎn)因素，以及主動脈瘤和夾層的危險(xiǎn)因素，以期為未來的主動脈疾病管理策略提供見解。附：本研究資金來源本研究由日本茨城縣政府和厚生勞動省、厚生勞動科學(xué)研究資助基金(H20-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-013,H23-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-005,H26-Junkankitou[Seisaku]-Ippan-001,H29-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-003和20FA1002)的資助，以及日本科學(xué)促進(jìn)協(xié)會的資助(JP17H04121)。