主動脈瘤

韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動脈擴張。全主動脈CTA可見升主動脈瘤樣擴張，主動脈弓、降主動脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個問題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個選項。而且動脈瘤會不斷擴張，最終會出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無非有三個目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長壽命；3.預(yù)防猝死。當醫(yī)生推薦手術(shù)時，需要問能不能達到這3個目的，或其中的某個目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個可能的。因為隨著升主動脈瘤的進一步擴張，后期可能發(fā)生急性主動脈夾層，如果發(fā)病，有可能來不及送到醫(yī)院就有生命危險，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風險很高，花費很大。所以，我們建議韓先生進行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟花費也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。

米國FDA批準Gore在復雜主動脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置——GoreexclusionTAMBE米國Gore（公司名稱）宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了“Gore隔絕胸腹主動脈分支腔內(nèi)假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個用于治療涉及內(nèi)臟主動脈分支的復雜主動脈瘤疾病的現(xiàn)成腔內(nèi)解決方案。米國醫(yī)生對累及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術(shù)修復標準復雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。報告繼續(xù)指出，現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設(shè)計的產(chǎn)品或定制的裝置(如果患者的解剖結(jié)構(gòu)符合條件的話)，這可能會因制造時間而延誤治療。國家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術(shù)修復的替代方案，血管內(nèi)治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠為復雜動脈瘤修復提供有效和及時的護理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設(shè)計用于胸腹主動脈瘤(TAAA)患者和主動脈腎旁主動脈瘤(PAAA)的高手術(shù)風險患者，使用血管內(nèi)方法，醫(yī)師通過小切口引導裝置通過腹股溝動脈和手臂。利用現(xiàn)有的成像技術(shù)，醫(yī)生部署該裝置來隔絕動脈瘤，使血液直接流經(jīng)腔內(nèi)假體（覆膜支架）。由于該疾病經(jīng)?？缭洁徑膬?nèi)臟血管，因此TAMBE有4個內(nèi)置的預(yù)空心內(nèi)孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內(nèi)臟器的內(nèi)臟動脈。Gore全球主動脈業(yè)務(wù)領(lǐng)導人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內(nèi)解決方案。我們期待著這項新技術(shù)在未來幾個月內(nèi)上市，從而擴大我們的產(chǎn)品組合。模塊化的TAMBE包含了一個新設(shè)計的主動脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴張式假體和GoreExcluder腹主動脈瘤（AAA）假體對側(cè)腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內(nèi)修復提供了一個完整的現(xiàn)成解決方案。TAMBE預(yù)計將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎(chǔ)上，該裝置家族已被用于治療超過45萬名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內(nèi)動脈瘤修復(EVAR)裝置，擁有超過25年的全球臨床經(jīng)驗，迄今已發(fā)表超過1500篇同行評議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關(guān)研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學標準，13人被納入研究。由于試驗注冊結(jié)束，三名符合納入標準的患者被排除在外?？偨Y(jié)了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動脈瘤（TAAA）。平均動脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動脈因夾層而無意中閉塞。由于腎動脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術(shù)成功。完成血管造影顯示專有主動脈裝置和所有剩余側(cè)支通暢。一名患者在術(shù)中患有IA型內(nèi)漏。這立即通過放置近端ConformableGORETAG胸主動脈腔內(nèi)假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴展到大約12厘米。最終完成血管造影時沒有I型或III型內(nèi)漏。三十天的結(jié)果平均住院時間為5天（范圍，2-12天）。30天內(nèi)或住院期間沒有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術(shù)性失血≥1000毫升。失血歸因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過程中。沒有動脈瘤破裂、中轉(zhuǎn)開放修復、透析、脊髓損傷或中風。沒有患者出現(xiàn)任何或嚴重的急性腎損傷（估計腎小球濾過率下降超過50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗，外周動脈閉塞，以及右腎動脈夾層和閉塞。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)股動脈通路阻塞需要取栓，無其他干預(yù)措施。在12名患者中進行了為期一個月的成像研究。一名患者沒有返回進行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠端著陸區(qū)發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏。在醫(yī)院出院前，通過腎支架遠端延伸成功治療了這一問題，并解決了內(nèi)漏。沒有其他次要干預(yù)措施。1個月時，所有目標血管支架都是通暢的，但植入時阻塞的右腎動脈除外。沒有I型或III型內(nèi)漏。相關(guān)信息早期可行性計劃是作為促進獲得潛在有益技術(shù)和促進米國裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動的。這些研究招募了少數(shù)由選定的調(diào)查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進行治療的患者。主要目的是評估概念、技術(shù)方面、臨床安全和功能，并幫助指導未來的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結(jié)果表明，TAMBE植入技術(shù)成功率高，無死亡率，發(fā)病率低，證實了其早期安全性，并支持繼續(xù)調(diào)查。5天的住院時間與正在進行的IV型TAAA前瞻性研究的結(jié)果幾乎相同，并反映了研究中幾個中心脊髓引流使用的額外時間。TAMBE基于一個經(jīng)過時間測試的平臺，并使用專門設(shè)計的球囊可擴展支架移植物進行目標血管支架植入。現(xiàn)成的概念基于對520名治療涉及腎-腸系膜動脈的復雜腹主動脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個開窗和一個腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復雜腹主動脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應(yīng)四血管解剖學的變化，特別是腎動脈的廣泛位置?？傮w而言，由于無法結(jié)合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關(guān)于這些解剖學考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內(nèi)修復的問題，包括多個小副腎動脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個值得關(guān)注的問題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡單的動脈瘤)可能導致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報告了一項對127名患者的前瞻性研究，該研究對127名患者行開窗EVAR術(shù)，有腹腔干動脈上封閉區(qū)。在這項研究中，沒有死亡率，只有一名患者（<1%）出現(xiàn)永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個或更少血管的開窗EVAR與三個或四個血管的結(jié)果，指出更廣泛的修復手術(shù)和透視時間更長，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對于權(quán)衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風險和延遲治療的動脈瘤破裂風險至關(guān)重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術(shù)修復應(yīng)考慮在年輕和健康的患者中進行。Cookt-Branch支架移植的解剖學可行性已經(jīng)在一些研究中進行了評估，并且在結(jié)合腎動脈和腸系膜動脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評估了66名患者的主動脈解剖，發(fā)現(xiàn)88%符合解剖標準。Gasper等人的一項后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復的候選人，29%的患者需要輔助手術(shù)，如頸動脈去分支、弓置換或?qū)Ч堋ＥcTAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動脈，這可能會帶來更高的脊髓損傷風險，特別是在腎旁動脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應(yīng)用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過限制與近端胸主動脈支架移植組件的重疊段而構(gòu)成了挑戰(zhàn)。關(guān)于定向分支在腎動脈結(jié)合中是否持久存在重大爭論。盡管大多數(shù)專家更喜歡根據(jù)患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動脈段的下行血管提供了更好的對齊的優(yōu)勢。相比之下，在狹窄的主動脈段使用多個分支可能會因?qū)Ч懿迦牖蛑Ъ軌嚎s而變得復雜。此外，一些報告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動脈阻塞率（5%-8%）有關(guān)。對這些研究的一個有效批評是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們?nèi)菀装l(fā)生扭結(jié)，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進一步的臨床調(diào)查以確定VBX支架移植物的長期耐久性。雖然TAMBE提供了簡化程序的功能，但一些技術(shù)要點值得在初步經(jīng)驗后進行討論。最后，總操作時間的變化可能反映了研究人員之間經(jīng)驗的差異。該手術(shù)在具有豐富血管內(nèi)TAAA修復經(jīng)驗的中心中在<6小時內(nèi)完成。這項研究旨在支持TAMBE植入手術(shù)在治療涉及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤時的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關(guān)于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗的范圍。需要進行更長時間的臨床調(diào)查和更長的隨訪，以便與開放式手術(shù)修復、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術(shù)進行比較。雖然TAMBE設(shè)計增加了廣泛的解剖應(yīng)用優(yōu)勢，但在不太廣泛的動脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進一步調(diào)查，以評估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風險。總而言之，理想的現(xiàn)成支架移植物應(yīng)結(jié)合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復制的結(jié)果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢，例如引入新的預(yù)裝導絲系統(tǒng)和專門設(shè)計的橋接支架移植物。至關(guān)重要的是，TAMBE的結(jié)果應(yīng)繼續(xù)在正在進行的關(guān)鍵研究中進行分析，并將這些結(jié)果與其他患者特定裝置已經(jīng)取得的結(jié)果進行比較。

女性，81歲，體檢發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部假性動脈瘤。動脈瘤是動脈壁局部薄弱或結(jié)構(gòu)破壞后形成的異常擴張。可因動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染等原因所致。假性動脈瘤多因外傷形成，易破裂，明確診斷后應(yīng)及時治療。此患者通過微創(chuàng)手術(shù)隔絕假性動脈瘤。

那些主動脈瘤的遺傳基礎(chǔ)根據(jù)米國疾病控制和預(yù)防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention)的數(shù)據(jù)，主動脈瘤和夾層是2009年17,215例死亡的主要原因。近年來的研究表明，主動脈疾病的病例數(shù)隨著時間的推移而增加，這可能與診斷方法的改進和/或?qū)χ鲃用}疾病的認識增加有關(guān)。如果不接受治療，1/3的急性升主動脈夾層患者將在最初24小時內(nèi)死亡，50%將在48小時內(nèi)死亡。主動脈疾病的臨床負擔加上通常隱匿和不可預(yù)測的性質(zhì)，要求在臨床上更好地理解疾病的病理生理學機制和可改變的危險因素。過去十多年里，新的基因組測序技術(shù)突增，提高了對動脈瘤疾病的遺傳基礎(chǔ)和遺傳性質(zhì)的認識。主動脈瘤根據(jù)其累及胸主動脈(TAA)或腹主動脈(AAA)的解剖結(jié)構(gòu)大致分類。腹主動脈瘤是最常見的主動脈瘤，大多數(shù)被認為與動脈粥樣硬化有關(guān)。胸主動脈瘤更有可能與遺傳原因相關(guān)，并進一步細分為升主動脈(60%)、主動脈弓(10%)、降主動脈(40%)和胸腹主動脈(10%)。TAA可在年輕時發(fā)生，無顯著的心血管危險因素，通常被分層為有血管外器官受累的“綜合征”性疾病集群，或看似孤立的異常被稱為“非綜合征”性疾病。血管壁結(jié)構(gòu)的完整性由細胞外基質(zhì)(ECM)、彈性板和血管平滑肌細胞提供。與遺傳性動脈瘤形成相關(guān)的主要細胞通路包括編碼ECM的基因突變，以及平滑肌結(jié)構(gòu)和信號蛋白。動脈瘤的形成和擴散最初被認為與馬方綜合征(MFS)和血管性埃勒斯-當洛斯綜合征(vEDS)中細胞外基質(zhì)(ECM)蛋白的改變導致的主動脈壁結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)。然而，最近的研究提示，涉及轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的共同通路可能是許多主動脈瘤和夾層發(fā)生的基礎(chǔ)。TGF-β是由包括血管壁細胞在內(nèi)的許多細胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性細胞因子，越來越多的臨床前證據(jù)表明，TGF-β信號通路的改變可能是許多胸主動脈瘤的主要病因驅(qū)動因素。綜合征型胸主動脈瘤綜合征型TAA患者在體格檢查時有特征性表型改變，這些改變可能有助于指導臨床醫(yī)師評估動脈瘤疾病。描述最詳細的綜合征型胸主動脈瘤在多年前就有報道?？偟膩碚f，綜合征型TAA構(gòu)成遺傳性胸動脈瘤疾病家族的10-15%。這些綜合征包括馬方綜合征(MFS)、Loeys-Dietz綜合征(LDS)、血管性Ehlers-Danlos綜合征(vEDS)和動脈瘤-骨關(guān)節(jié)炎綜合征(AOS)。盡管這些綜合征的表型有重疊，但預(yù)后的重要差異強調(diào)了準確診斷對優(yōu)化治療策略的重要性。LDS(37年)、vEDS(48年)和接受治療的MFS(70年)的中位生存期差異凸顯了這一點馬凡氏綜合癥MFS是一種常染色體顯性遺傳病，由FBN-1基因突變導致骨骼、眼和心血管系統(tǒng)缺陷引起。每5000人中約有1人患MFS,3-5%的主動脈夾層與MFS有關(guān)。原纖維蛋白-1位于細胞外基質(zhì)中，它將TGF-β隔離在細胞外基質(zhì)中。原纖維蛋白的正常組織分布表現(xiàn)為晶狀體異位、關(guān)節(jié)過度活動、蜘蛛指畸形和主動脈根部擴張等特征性表型。MFS的主動脈擴張通常發(fā)生在Valsalva竇和升主動脈的管狀部分，形成“梨形”的主動脈瓣環(huán)擴張。MFS患者死亡的主要原因是進行性主動脈根部擴大和隨后的夾層。90%的MFS患者會發(fā)生需要主動脈手術(shù)或發(fā)生夾層的主動脈病變，這一事實突出了疾病的自然史。然而，醫(yī)療管理的進步，包括β受體阻滯劑的使用和先進的外科技術(shù)提高了生存率。Loeys-Dietz綜合癥LDS是一種常染色體顯性遺傳的主動脈疾病，其特征是侵襲性TAA。LDS存在幾種變體，包括1、2、3、4和5型，這些變體根據(jù)TGF-β信號通路中哪些成員失調(diào)而不同。LDS1型主要表現(xiàn)為顱面缺損，而LDS2型主要表現(xiàn)為易淤青、關(guān)節(jié)松弛、皮膚薄而透亮、易發(fā)生內(nèi)臟破裂事件。LDS1型和2型是由TGF-β受體(TGFBR1和/或TGFBR2)突變引起。LDS的血管死亡率是驚人的，LDS中的TAA可以以大于1.0cm/年的速度增長，幾乎是MFS中動脈瘤平均增長的10倍。在一個LDS患者系列中，平均死亡年齡為26歲，TAA夾層涉及67%的死亡，腹主動脈瘤夾層涉及22%，顱內(nèi)出血事件涉及7%。因此，對于大多數(shù)LDS患者，建議早期預(yù)防性手術(shù)。血管性埃勒斯-當洛綜合征vEDS或Ehlers-Danlos綜合征IV型是COL3A1的常染色體顯性遺傳病，COL3A1編碼III型膠原，而III型膠原是皮膚、血管壁和內(nèi)臟器官結(jié)締組織的重要組成部分。膠原的降解導致主動脈抗拉強度和血管脆性的喪失。據(jù)估計，在米國，該疾病的患病率為1/10,000~25,000，大多數(shù)患者直到出現(xiàn)血管并發(fā)癥才被診斷出來。在被診斷為血管型EDS的患者中，1/4在20歲之前會出現(xiàn)嚴重的健康問題，超過80%在40歲之前會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。在這一患者人群中，vEDS的手術(shù)死亡率約為40%，主要原因是組織脆性、傷口愈合不良和圍手術(shù)期出血并發(fā)癥。除上述綜合征外，許多其他疾病與動脈瘤形成有關(guān)，包括：RAAS-介導的動脈瘤；成人多囊腎病(ADPKD)；特納綜合征；血管炎；動脈粥樣硬化和主動脈壁感染。非綜合征型胸主動脈瘤近年來，越來越多的人認識到無明顯結(jié)締組織疾病或二葉主動脈瓣證據(jù)的TAA患者。這些非綜合征性動脈瘤可根據(jù)受累家庭成員的存在，聚集為家族性胸主動脈瘤(FTAA)或散發(fā)性胸主動脈瘤(STAA)。雖然STAA與已確定的突變無關(guān)，但研究報告一級家族成員中約有20%的TAA共現(xiàn)，這提示可能存在尚未被發(fā)現(xiàn)的疾病的遺傳成分。與散發(fā)性動脈瘤相比，F(xiàn)TAA通常在生命早期出現(xiàn)，年增長率較高，并且與主動脈疾病的傳統(tǒng)危險因素無關(guān)。ECM維持或血管平滑肌功能的效應(yīng)因子發(fā)生突變，使主動脈易發(fā)生擴張和/或破裂。易導致動脈瘤的ECM蛋白失活突變包括MFS和vEDS。最近發(fā)現(xiàn)許多平滑肌功能異常的缺陷可能導致非綜合征型FTAA。這些綜合征具有遺傳異質(zhì)性，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳模式，包括主要參與平滑肌功能的以下基因的突變，包括ACTA2、MYH11、TGF-β、MYLK和PRKG1。然而，這些基因的突變只占FTAA總數(shù)的一小部分，對其他相關(guān)基因的研究正在進行中。這一任務(wù)具有挑戰(zhàn)性，部分原因是疾病的不完全外顯和/或位點異質(zhì)性。編碼α平滑肌肌動蛋白的ACTA2突變是胸主動脈瘤最常見的遺傳學原因，占所有FTAA的10~15%。除了胸動脈瘤，ACTA2突變還與CNS動脈瘤和神經(jīng)血管畸形相關(guān)。迄今為止，已鑒定出30個致病性ACTA2突變。這些動脈瘤病程隱匿，大多數(shù)ACTA2主動脈瘤在夾層形成時直徑為5cm。對于主動脈直徑即使有微小變化的ACTA2突變患者，也?？紤]早期手術(shù)干預(yù)。由MYH11編碼的平滑肌肌球蛋白重鏈蛋白缺陷與FTAA相關(guān)，而升TAA與動脈導管未閉相關(guān)。MYLK編碼肌球蛋白輕鏈激酶，并與一種以急性主動脈夾層為特征的家族性綜合征相關(guān)，該綜合征通常不伴有動脈瘤或有非常小的前驅(qū)動脈瘤。PRKG1編碼I型cGMP依賴性蛋白激酶，該蛋白激酶負責平滑肌細胞松弛，因此與常在年輕時出現(xiàn)的冠狀動脈瘤和主動脈夾層相關(guān)。二葉主動脈瓣二葉主動脈瓣(BAV)是最常見的發(fā)育性心血管畸形，影響一般人群的0.5-1.0%。約40-50%的BAV患者還伴有主動脈根部和升主動脈擴張。BAV患者還可合并主動脈縮窄或顱內(nèi)囊狀動脈瘤。動脈瘤形成的確切機制尚不清楚，其病因可能是多基因且外顯不完全的。然而，一些病例與異常NOTCH-1信號傳導或轉(zhuǎn)錄因子GATA家族突變相關(guān)。與三葉主動脈瓣相比，雙葉主動脈瓣的近端主動脈壁應(yīng)力增加也可能促進動脈瘤的形成和傳播。管理及未來方向目前正在努力闡明動脈瘤性主動脈疾病發(fā)生的遺傳基礎(chǔ)，這是一項復雜且具有挑戰(zhàn)性的工作。主動脈疾病患者的識別和治療仍然是一個挑戰(zhàn)，因為只有5%的TAA有癥狀，其余的通常是在影像學檢查中偶然診斷出，或在潛在致命的并發(fā)癥后診斷出。診斷需要高度的臨床懷疑，與主動脈瘤相關(guān)的綜合征具有可能提示醫(yī)務(wù)人員探查動脈瘤疾病的存在的臨床特征。然而，對于非綜合征性主動脈疾病患者，詳細的家族史對于識別需要進一步評估的個體至關(guān)重要。盡管對主動脈疾病的了解越來越多，但目前的預(yù)防性手術(shù)標準主要是基于形態(tài)學標準，包括主動脈大小、以體表面積計的主動脈大小和年生長速度。這一點在非綜合征性主動脈疾病中尤其明顯，因為目前對于預(yù)防性手術(shù)修復的時機尚無共識指南。未來的研究和即將到來的個性化醫(yī)學時代可能導致基于該突變的獨特臨床特征的精準和針對性干預(yù)。此外，危險因素和生活方式的改變是主動脈疾病管理計劃的重要組成部分。主動脈疾病患者的綜合治療包括由心血管遺傳咨詢師以及主動脈疾病的外科和醫(yī)學專家組成的多學科團隊。

一、主動脈是人體循環(huán)系統(tǒng)中重要的血管之一，它從心臟左心室發(fā)出，將氧合血輸送到全身各個組織和器官，根據(jù)主動脈的位置和分支，可以將其分類為以下幾種類型：1.升主動脈，起始于心臟左心室，向上升至一定程度后分為左、右冠狀動脈和主動脈弓。2.主動脈弓，位于升主動脈上方，呈彎曲狀，向后延伸。主動脈弓分為三個分支，分別是左鎖骨下動脈、左頸總動脈和左椎動脈。3.降主動脈，從主動脈弓向下延伸，分為胸主動脈和腹主動脈兩部分。4.胸主動脈，位于胸腔內(nèi)，供應(yīng)胸腔內(nèi)的組織和器官。胸主動脈又分為上行、下行和腹腔交界三部分。5.腹主動脈，位于腹腔內(nèi)，供應(yīng)腹部和骨盆內(nèi)的組織和器官。腹主動脈在腹腔內(nèi)逐漸分為多個分支，如腸系膜上動脈、腎動脈、肝動脈等。二、當患者的胸主動脈瘤出現(xiàn)破裂出血的時候，就會發(fā)生胸痛、胸悶、呼吸困難的癥狀，此時測量血壓是量不到的，患者還會伴隨著休克的癥狀。三、腹主動脈瘤破裂出血的時候患者的主要表現(xiàn)是腹痛、腰背部疼痛，嚴重的話下肢也會出現(xiàn)疼痛，還有可能導致肋間神經(jīng)受損。

主動脈穿透性潰瘍是由于主動脈內(nèi)膜產(chǎn)生動脈粥樣硬化、斑塊，同時動脈血管內(nèi)膜發(fā)生退行性病變，當硬化的粥樣斑塊發(fā)生破潰、脫落，在動脈血管內(nèi)膜形成深淺不一的潰瘍，進一步形成主動脈壁血腫，臨床可以表現(xiàn)為急性主動脈綜合征，胸背部劇痛是其最突出的癥狀，部分患者可出現(xiàn)破裂、失血性休克。該病多發(fā)生于中老年伴有高血壓、高血脂、冠心病的患者，目前介入治療是該病的有效方案，應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減小發(fā)生破裂危險的幾率。腹主動脈瘤即腹主動脈局限性擴張膨隆。需要特別注意的是，多數(shù)腹主動脈瘤患者在破裂前可以沒有任何癥狀，因此本病常被患者忽視。本次病例在多年前即發(fā)現(xiàn)臍旁左側(cè)有搏動性包塊，雖然逐漸增大，直徑接近8厘米，但因患者沒有任何不適而始終未予重視。臨床上，一旦腹主動脈瘤直徑超過5厘米，破裂的幾率就會明顯上升，因而也是手術(shù)治療的絕對指證。幸虧患者就診時被及時發(fā)現(xiàn)，并通過微創(chuàng)手術(shù)拆除了埋藏體內(nèi)多年的“不定時炸彈”

日本數(shù)據(jù)證實——主動脈疾病死亡與可改變的風險因素有關(guān)在長達26年的時間里，一項超過95000名參與者的登記指向了吸煙、血壓和血脂水平。日本數(shù)據(jù)證實，主動脈疾病死亡與可改變的風險因素有關(guān)來自日本大型登記處的超過20年的數(shù)據(jù)揭示了增加一個人死于主動脈疾病的幾率的因素——最突出的是重度吸煙、高血壓、較高的非高密度脂蛋白膽固醇和較低的高密度脂蛋白膽固醇。研究人員發(fā)現(xiàn)，另一方面，糖尿病與主動脈疾病相關(guān)死亡的風險較低有關(guān)。研究作者是來自日本筑波大學的AiKoba醫(yī)學博士和同事們，他們的研究論文本周發(fā)表在《米國心臟協(xié)會雜志》（JournaloftheAmericanHeartAssociation）上。日本筑波大學研究者指出：這些發(fā)現(xiàn)有望幫助指導對具有這些風險因素的患者進行謹慎的臨床管理，這些風險因素與其他動脈粥樣硬化性心血管疾病部分重疊但不完全重疊。主動脈疾?。▌用}瘤和夾層）很少見，但致命性很高，約占猝死的10%。（TIPS:在日本。主動脈疾病占2017年所有死亡人數(shù)的1.4%。)對此研究結(jié)果，英國倫敦帝國理工學院的JanetPowell,MD,PhD指出：這些結(jié)果并不令人意外。不過，有用的是，該研究“在日本人群中證實了主動脈疾病的危險因素與我們在歐洲和北美看到的相同。這里沒有明確的信息來指導實踐，原因有二。首先，主要分析包含主動脈瘤和夾層的“混合包”，這可能有不同的危險因素。此外，這些數(shù)據(jù)最早可以追溯到1993年。對于膽固醇和血壓，我們的治療目標在這段時間里一直在變化。紐約長老會/哥倫比亞大學歐文醫(yī)學中心的HirooTakayama,MD,PhD（一名原籍日本的主動脈外科外科醫(yī)生）指出：看到一項專門針對日本人群的關(guān)于該主題的研究非常有趣。我覺得日本的主動脈疾病似乎更普遍。我們傾向于看到更多的夾層和動脈瘤，尤其是胸主動脈瘤，與他在米國看到的患者相比，出現(xiàn)這些情況的日本患者往往有更大的動脈粥樣硬化疾病負擔。總的來說，這些發(fā)現(xiàn)相對證實了以前的知識，盡管這項研究的兩個方面對他來說很突出。首先是發(fā)現(xiàn)糖尿病似乎具有保護作用。Takayama稱這“發(fā)人深省”，但他警告說，這種關(guān)聯(lián)可能還有其他解釋，例如糖尿病患者在主動脈疾病通常發(fā)生的年齡之前死于其他原因。Takayama強調(diào)：我們應(yīng)該非常謹慎地解釋這一觀察結(jié)果。另一件值得注意的事情是，參與這項研究的人在參加研究時的平均年齡是50多歲和60多歲。這很重要，因為某些類型的主動脈疾病，如主動脈根部動脈瘤，往往發(fā)生在更年輕的人身上，而這些人本來是健康的，可能是由馬凡氏綜合征等遺傳疾病引起的。這項研究沒有捕獲這些早期病例，因此本論文的研究者確定的風險因素僅適用于他們研究的年齡組。Takayama還指出：這項研究“非常新穎和獨特”，因為它為個體參與者前瞻性地收集了詳細的信息，并進行了漫長的隨訪，此外，數(shù)據(jù)集是以社區(qū)為基礎(chǔ)的，而不是局限于已知患有主動脈疾病的個體。茨城縣健康研究為了進行分析，研究人員求助于茨城縣健康研究，該登記冊前瞻性地收集了95,723名參與者（66%為女性）的信息，這些參與者是從1993年開始在市政健康檢查期間獲得的。五分之一的人正在服用抗高血壓藥物，而8%男性和4%的女性患有糖尿病。一半的男性吸煙，但只有5%的女性吸煙。在超過26年的隨訪中，190名患者死于主動脈瘤破裂（84名腹主動脈瘤和73名胸主動脈瘤）和188名死于主動脈夾層。多變量分析確定了幾個預(yù)測個體更有可能死于主動脈疾病的因素，而糖尿病與較低的風險相關(guān)。性別、體重指數(shù)、甘油三酯水平或飲酒似乎都不會影響風險。主動脈疾病相關(guān)死亡的預(yù)測因子主動脈夾層與動脈瘤的死亡通常具有相同的預(yù)測因子。然而，只有主動脈瘤死亡率與高非HDL膽固醇（HR2.18；95%CI1.40-3.41）和高HDL膽固醇（HR2.34；95%CI1.40-3.92）相關(guān)，而主動脈夾層死亡則沒有這種關(guān)系。與死于主動脈瘤的風險相比，高舒張壓似乎會增加死于主動脈夾層的風險。最后，仔細觀察胸主動脈瘤與腹主動脈瘤(AAA)也顯示出一些差異。高非高密度脂蛋白膽固醇與胸主動脈瘤死亡率更高無關(guān)，但與AAA死亡風險增加四倍有關(guān)。研究作者總結(jié)道：據(jù)我們所知，目前的研究首次闡明了針對主動脈疾病的各種風險或保護因素，包括對同一隊列中的主動脈瘤和主動脈夾層的單獨分析。該研究的數(shù)據(jù)的廣度不僅可以加強以前研究的一些發(fā)現(xiàn)，而且可以引入一些新發(fā)現(xiàn)，特別是主動脈疾病類型所見的差異。該研究論文強調(diào)了測量與基線健康和疾病相關(guān)的已知風險因素的重要性。這些數(shù)據(jù)表明，主動脈疾病屬于動脈疾病的范疇。因此在管理這些患者時，從心臟病學或初級保健的角度來看，似乎沒有什么特別之處。管理常見的危險因素也將有利于預(yù)防主動脈死亡。附：研究相關(guān)背景信息主動脈瘤破裂和急性主動脈夾層是危及生命的疾病，是一個重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。術(shù)語“主動脈瘤”是指具有擴張和破裂傾向的主動脈病變段。動脈粥樣硬化、衰老、感染、炎癥、創(chuàng)傷、結(jié)締組織紊亂、中膜退行性變或這些情況的結(jié)合都可能導致主動脈擴張。腹主動脈瘤是最常見的主動脈瘤形式，男性患病率估計在1.3%至8.9%之間，女性患病率估計在1.0%至2.2%之間。主動脈擴張，無論發(fā)生在哪個部位，都是主動脈破裂或夾層的重要前提，一旦破裂/夾層，總死亡率在65%至90%之間。這種事件的高致死率使主動脈疾病成為一個重要原因，約占猝死的10%。在日本，2017年有19126人死于主動脈疾病，占全因死亡率的1.4%。在過去的幾十年里，日本主動脈疾病的粗死亡率幾乎增加了兩倍，從1997年的每10萬人5.4人增長到2017年的每10萬人15.3人。這一增長可能主要反映了人口老齡化，部分反映了由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的改善和現(xiàn)代技術(shù)(如尸檢成像用于死后診斷)的廣泛使用，診斷病例數(shù)量增加。迄今為止，一直在大力尋找主動脈疾病的危險因素。既往研究指出，吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、腹主動脈瘤家族史等因素都有可能導致腹主動脈瘤的發(fā)生。相比之下，據(jù)報道糖尿病與此呈負相關(guān)。關(guān)于主動脈夾層，導致致命事件的潛在條件似乎是高度多樣化的。然而，目前還沒有全面研究主動脈疾病與多種危險因素之間關(guān)系的前瞻性研究。此外，很少有研究在大樣本量和長隨訪期的同一隊列中對主動脈瘤和主動脈夾層進行單獨分析。該研究團隊的目的是通過對日本茨城縣一個基于社區(qū)的隊列進行隨訪25年的分析，調(diào)查全主動脈疾病的危險因素，以及主動脈瘤和夾層的危險因素，以期為未來的主動脈疾病管理策略提供見解。附：本研究資金來源本研究由日本茨城縣政府和厚生勞動省、厚生勞動科學研究資助基金(H20-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-013,H23-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-005,H26-Junkankitou[Seisaku]-Ippan-001,H29-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-003和20FA1002)的資助，以及日本科學促進協(xié)會的資助(JP17H04121)。

主動脈瓣二瓣化畸形是指主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜，是最常見的先天性主動脈瓣畸形，在人群中的發(fā)生率約為1%，男女比例為2～3:1，一般為偶發(fā)性，但也可能是常染色體顯性遺傳。正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。心臟收縮時，三個瓣膜同時打開，血液由左心室進入主動脈；心臟舒張時，三個瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動脈返流入左心室。而主動脈瓣二瓣化加上長期受到血流的不斷沖擊可導致瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，最終導致主動脈瓣功能障礙，大部分表現(xiàn)為主動脈瓣狹窄，還有一部分表現(xiàn)為主動脈瓣脫垂引起返流?；颊呖啥嗄隂]有臨床癥狀，生活質(zhì)量亦不受影響。但隨著疾病程度的加重，一般到40歲左右，逐漸會出現(xiàn)如胸部不適、氣促、眼花、甚至眩暈、心絞痛等癥狀，嚴重可致猝死。更重要的是，由于早期無明顯癥狀，主動脈瓣二瓣化畸形患者檢查確診時，?？珊喜⒂兄鲃用}擴張或動脈瘤影響到主動脈根部或升主動脈。傳統(tǒng)心臟主動脈瓣膜置換手術(shù)，尤其是合并主動脈根部瘤或者升主動脈擴張需進行胸骨正中切口，切口長達20厘米，創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，術(shù)后病人往往需住院一周以上，多數(shù)患者需輸血，而且主動脈瓣不論年齡，病變類型，基本都要進行瓣膜置換。年輕患者甚至兒童都需要換上機械瓣，除了終身服用華法林；長身體的孩子未來可能出現(xiàn)生長發(fā)育受限。而現(xiàn)在，我們團隊對于單純的主動脈瓣疾病，不論是否合并主動脈根部瘤或者升主動脈擴張，均采用微創(chuàng)心臟手術(shù)，包括胸骨上段小切口單純主動脈瓣手術(shù)、胸骨上段小切口David手術(shù)（主動脈瓣修復成形聯(lián)合主動脈根部替換術(shù)）、胸骨上段小切口wheat手術(shù)（主動脈瓣置換聯(lián)合升主動脈替換術(shù)）、胸骨上段小切口Bentall手術(shù)（主動脈瓣置換聯(lián)合主動脈根部替換術(shù)）、右側(cè)經(jīng)肋間主動脈瓣修復或置換術(shù)。最近連著收治主動脈瓣二瓣化畸形的患者，類型也非常全面，包括主動脈瓣二瓣化畸形重度狹窄的；主動脈瓣二瓣化畸形出現(xiàn)主動脈瓣脫垂重度關(guān)閉不全的；主動脈瓣二瓣化畸形重度狹窄合并升主動脈瘤樣擴張。兩個狹窄的均采用胸骨上段小切口入路進行了瓣膜置換，一個關(guān)閉不全的采用右側(cè)腋下經(jīng)肋間入路，進行了主動脈瓣修復。術(shù)后效果都非常好，其中修復的是40多歲的男性患者，免除了機械瓣的煩惱，術(shù)后也都恢復的很快4-5天康復出院。