脾破裂

在門診就診過程中經(jīng)常碰到B超發(fā)現(xiàn)脾腫大或脾占位的病例，對于這些情況是否需要手術(shù)治療大家還存在很多疑問，今天我們就聊一聊脾臟上可能有哪些疾病以及哪些情況下需要手術(shù)治療。1、脾臟的功能有哪些？脾臟是人體內(nèi)非常重要的淋巴器官，位于左上腹，由左側(cè)肋弓保護(hù)，查體通常不能觸及脾臟。成人脾臟重量約為150g，大約是體重的0.2%。超聲檢測時，脾臟大小一般小于13cm。脾臟主要有以下功能：①免疫功能。脾臟中有大量的淋巴細(xì)胞，參與機體的細(xì)胞免疫及體液免疫，是免疫細(xì)胞清除細(xì)菌和病毒的重要場所。②清除衰老的紅細(xì)胞、血小板和病原體。脾臟猶如一個血液濾器，去除血液中衰老的紅細(xì)胞、血小板，來維持體內(nèi)的平衡。③造血功能。在異常情況下，脾臟可成為骨髓外造血的場所。2、脾臟腫大有哪些原因？臨床上常見的脾腫大原因包括：①脾臟淤血。肝硬化是最常見的病因，肝硬化會導(dǎo)致脾靜脈向門靜脈回流的壓力增高，從而造成脾臟淤血，繼而導(dǎo)致脾腫大，脾功能亢進(jìn)。其它引起脾臟淤血的原因有右心衰、布加綜合征等。②血液系統(tǒng)腫瘤。其中最常見的是淋巴瘤，還包括各種類型的急、慢性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、溶血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤等。③感染。例如各種病毒、細(xì)菌、寄生蟲（血吸蟲）或其它病原微生物造成的感染。④原發(fā)性脾臟疾病。常見的有脾囊腫、脾血管瘤，脾轉(zhuǎn)移瘤、脾原發(fā)性腫瘤則比較少見。⑤其他原因。例如結(jié)締組織疾病、組織細(xì)胞增多癥、脂質(zhì)代謝障礙等。3、哪些情況下需要做脾臟切除手術(shù)？臨床常見的需要脾臟切除手術(shù)的病因包括以下幾個方面，但是每一種疾病都有其嚴(yán)格的指證，脾臟是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，脾切除應(yīng)該嚴(yán)格的把握好手術(shù)適應(yīng)證?！衿⑵屏?。脾破裂是臨床上最常見的脾切除手術(shù)的原因?！裱合到y(tǒng)疾病。如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。對于激素治療無效的ITP患者，脾切除是一個可以選擇的治療方法。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、淋巴瘤也是可以考慮行脾切除進(jìn)行治療的血液系統(tǒng)疾病。●肝硬化門靜脈高壓癥。肝硬化門靜脈高壓癥造成的食道靜脈曲張，對于反復(fù)內(nèi)鏡治療無效的患者可以考慮行斷流聯(lián)合脾切除術(shù)。●脾臟良、惡性腫瘤，例如不斷增大的脾動脈瘤、脾血管瘤、脾轉(zhuǎn)移瘤等。4、脾臟切除手術(shù)后有哪些危害？脾切除術(shù)后常見的危害主要有以下三個方面①惡性感染–脾切除術(shù)后兇險感染（OPSI），發(fā)病率約為0.5%，死亡率高達(dá)50%。是一種極其兇險的全身性感染，在切脾后任何時間均可發(fā)病，但多在術(shù)后2-3年，典型癥狀是突然起病、伴寒戰(zhàn)、高熱、全身乏力等癥狀，病情可迅速進(jìn)展成感染中毒性休克，患者可在發(fā)病后迅速死亡。②靜脈栓塞–脾切除患者血小板會迅速上升，因此發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險顯著增加。部分患者會發(fā)生脾靜脈血栓并延續(xù)到門靜脈，影響肝臟的供血，從而導(dǎo)致肝功能異常。③惡性腫瘤–有研究顯示，脾切除患者惡性腫瘤的發(fā)生率會明顯增高。脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官，扮演著非常重要的生理功能。除單純性脾臟病變外，沒有一種情況可通過單獨的脾切除術(shù)而治愈?？紤]到脾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，在決定特定患者是否行脾切除術(shù)時應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本文系李照醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

病因上，脾破裂可分為外傷性和自發(fā)性（特發(fā)性）兩類。外傷性脾破裂又可分為開放性、閉合性及醫(yī)源性三種。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能。一、診斷1．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：① 腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），嚴(yán)重時伴有里急后重感。② 休克：輕度僅表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時可有煩躁及血壓下降等休克征象。（2）體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹膜刺激癥， 甚至出現(xiàn)腹部移動性濁音陽性。2．輔助檢查臨床懷疑有脾破裂可能時，應(yīng)首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液時即可確診。但對一些不典型病例，特別是在復(fù)合傷或自發(fā)性脾破裂時，往往容易漏診，除留下作嚴(yán)密臨床觀察外，可考慮選用下列一些診斷手段：（1）CT檢查：對外傷性脾破裂的診斷和手術(shù)指征的掌握有著很大的價值，如包膜下血腫未超過表面積的50％，或脾實質(zhì)裂傷深度未超過3cm，則保守治療成功的可能性相當(dāng)大。（2）超聲檢查，亦有助診斷。（3）X線檢查可見左膈抬高，活動受限；有時可見左肋骨骨折。（4）診斷性腹腔灌洗：若反復(fù)穿刺未得肯定性結(jié)果，可行腹腔灌洗術(shù)，即可把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，緩慢注入500~1000ml無菌生理鹽水，再借虹吸作用使腹內(nèi)灌注液流出，收集液用肉眼或顯微鏡觀察。（5） 動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)和壓積。（6） 腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài)時為進(jìn)一步排除脾破裂可考慮使用。（7）選擇性脾動脈造影，有時與栓塞止血一起應(yīng)用。二、治療選擇一旦脾破裂診斷確立，原則上應(yīng)手術(shù)治療，特別是對于來院時已經(jīng)休克的患者，應(yīng)在緊急處理后直送手術(shù)室搶救。但隨著脾臟在抗感染免疫功能的重要性被逐漸認(rèn)識，以及保脾治療成功經(jīng)驗和滿意效果的增加，在考慮到急診治療緊迫性的同時，對不同的病人應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?．開放性脾破裂絕大部分的病人應(yīng)首選剖腹探查術(shù)，如術(shù)中血液動力學(xué)不穩(wěn)定或合并有其他臟器損傷，則行脾切除術(shù)，必要時作自體脾組織種植；如情況良好，可試行保脾術(shù)。對于個別的左上腹穿刺傷，如血液動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT證實為單純的脾臟損傷時，可在密切觀察下試行保守治療。2．閉合性脾破裂在具備嚴(yán)密觀察和能隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件時，以下情況可作保守治療：（1）補液量<2500ml即可使血液動力學(xué)穩(wěn)定； （2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）無或輕度且局限的腹膜刺激癥；（4） CT示血腫包裹在脾內(nèi)且不超過表面積的50％，脾實質(zhì)破裂深度不超過3cm；（5） 實驗室指標(biāo)顯示出血已趨于停止；（6） 不需輸血或輸血量限于1~2個單位者；（7）年齡不超過55歲。在保守治療的過程中應(yīng)復(fù)查CT，如果血腫有增大的趨勢，有條件者可行選擇性脾動脈栓塞止血，否則，則行剖腹探查術(shù)。三、手術(shù)方法根據(jù)脾破裂的不同類型，通常采用的手術(shù)方法有：1．脾修補術(shù)只要解剖、生理條件允許，從手術(shù)時不慎引起的脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實質(zhì)破裂未累及脾門者均可應(yīng)用。可用纖維蛋白粘合劑、氬氣電凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血紗布亦常有效；縫補時，主張進(jìn)、出針均經(jīng)過帶蒂大網(wǎng)膜并以此作填塞用。手術(shù)結(jié)束后，置脾于原位觀察20鐘，一般不置引流。2．脾部分切除術(shù)行脾部分切除術(shù)的指征為：（1）脾的局限性不規(guī)則破裂；（2）脾破裂 修補后仍有滲血；（3）破裂部分血供中斷而使該段脾組織失活者。根據(jù)近年來對脾血管分級的研究，可做節(jié)段性上葉、中葉、下葉或次全（75% ） 脾切除。但需強調(diào)：（1 ）殘脾必須血供良好，并不少于25％；（2）由于手術(shù)時間較長，出血較多，故只有在患者情況穩(wěn)定、術(shù)者操作熟練時才能進(jìn)行。3．全脾切除后自體脾組織種植全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；（2）伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；（3）合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后會發(fā)生代償性肥大，故應(yīng)盡量保留。 自體脾組織種植的價值，在兒童中已較為肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾組織片，漂洗后置于網(wǎng)膜囊中，銀夾標(biāo)記。4．其他脾動脈或選擇性脾動脈分支結(jié)扎有時有助于外傷脾的止血，但有如下情況時不宜應(yīng)用：（1）阻斷脾動脈后脾臟有明顯缺血表現(xiàn)；（2）脾臟已被廣泛游離，側(cè)枝循環(huán)已遭完全切斷者；（3）脾外傷合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；（4）患者情況不穩(wěn)定者。