腹膜后血腫

患者男性，36歲，因發(fā)作性心悸1年入院。入科查體：血壓130/80 mmHg，心、肺、腹未見異常。血常規(guī)、生化及凝血指標(biāo)正常。心電圖示預(yù)激綜合征（B型），完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2010年6月28日行電生理檢查，常規(guī)穿刺頸內(nèi)靜脈和股靜脈，分別置入10極冠狀靜脈竇電極和4極希氏束電極。電生理檢查提示右后游離壁、左后間隔房室旁路（AP）。穿刺股動(dòng)脈（穿刺較為困難，多次穿刺，部分穿刺點(diǎn)可能較高）置入7F動(dòng)脈鞘，逆行主動(dòng)脈途徑消融無效，后經(jīng)股靜脈途徑于心中靜脈處標(biāo)測(cè)和消融左后間隔AP成功；并于三尖瓣環(huán)7:30處消融右后游離壁AP成功。手術(shù)時(shí)間約3小時(shí)，患者術(shù)中略煩躁、出汗，但心影搏動(dòng)、血壓、指脈血氧等正常，于15:30返回病房。16:00，患者出現(xiàn)右下腹痛，查體：右側(cè)腰腹部隆起、下腹部壓痛、反跳痛，測(cè)血壓86/60，心率95次/分。急查腹部彩超：右下腹可見混合回聲，上至肝下，下至盆腔，強(qiáng)弱不均，提示腹膜后血腫。立即腹帶加壓包扎腹部，建立深靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓于90/60mmHg左右?；颊咴陝?dòng)明顯，給予適度鎮(zhèn)靜。血管外科會(huì)診后建議不行外科手術(shù)治療。在當(dāng)晚20:30至次日6:00，3次血壓測(cè)不出，每次均快速輸入濃縮紅細(xì)胞和生理鹽水500至1500ml，從6月28日16:00至次日9:00約17h共輸入新鮮血漿、生理鹽水、葡萄糖和RBC懸液約9000ml，排尿950ml，其中從6月29日凌晨3:00至9:00尿量?jī)H120ml。血壓在升壓藥作用下波動(dòng)在85-95/45-60mmHg，指脈氧波動(dòng)于96%-99%，心率波動(dòng)于140-164次/分，雙肺未聞及濕羅音。6月29日10:00查腹部CT提示：右后腹膜血腫，胸、腹腔內(nèi)積液，肝包膜積液、右腎包膜積液，CT圖像三位重建后估測(cè)血腫體積1300-1500ml；查血清總蛋白46g/L，白蛋白23.4g/L。隨即給予人血白蛋白20g及新鮮冰凍血漿350ml快速滴注。血壓逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物，血壓波動(dòng)在90-115/50-75mmHg，尿量逐漸增多至60ml/h以上，腹部緊張明顯減輕。但右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ級(jí)，股前側(cè)感覺明顯減退，提示腰叢神經(jīng)損傷定位改變，骨科會(huì)診考慮腹膜后血腫壓迫腰叢導(dǎo)致股四頭肌及局部皮膚功能障作者單位：110016 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科通訊作者：王祖祿，E-mail：wangzl@medmail.com.cn礙，建議應(yīng)用維生素B12、B1，并予物理康復(fù)。搶救過程中共輸入紅細(xì)胞懸液2800ml，新鮮冰凍血漿550ml，7月1日病情平穩(wěn)后復(fù)查血色素69g/L，而術(shù)前為157g/L。術(shù)后10天出院，出院時(shí)查血壓125/70mmHg,血紅蛋白108g/L，紅細(xì)胞3.4X1012/L, 血清總蛋白73.7g/L，白蛋白44.9g/L。右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)。1年后隨訪，患者右下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級(jí)，有輕度跛行，局部皮膚感覺障礙已不明顯。 腹膜后血腫CT掃描圖像及三維重建圖像（血腫體積1300ml-1500ml）A：臍平面CT掃描，可見球狀血腫影像；B：肝包膜下大量積液；C，D：三維重建顯示血腫上至肝下緣，下至恥骨聯(lián)合。討論文獻(xiàn)報(bào)道，介入診療操作導(dǎo)致腹膜后血腫，發(fā)生率為1.5‰-3%[1]，本中心射頻導(dǎo)管消融患者發(fā)生率1/7500。腹膜后血腫常發(fā)生在導(dǎo)管介入術(shù)后早期，多因?yàn)楣蓜?dòng)脈穿刺點(diǎn)過高、股動(dòng)脈穿刺過深致前后壁同時(shí)穿透，使血液沿血管后壁破口滲出至腹膜后[2]?？鼓幬镞^度應(yīng)用及介入器械對(duì)血管的損傷也是重要原因。本例患者可能同時(shí)存在股動(dòng)脈穿刺部位過高及多次穿刺損傷動(dòng)脈后壁兩種因素。術(shù)中因存在動(dòng)脈鞘管，故出血較慢。拔出鞘管后，因穿刺點(diǎn)偏高，局部加壓包扎不能切實(shí)壓迫穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致出血加速，最終形成巨大腹膜后血腫。腹膜后血腫如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，常會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。制定救治策略時(shí)應(yīng)將患者發(fā)病情況、體質(zhì)差異、圍術(shù)期用藥、介入術(shù)式等因素綜合考慮。其救治措施包括外科手術(shù)治療、內(nèi)科介入治療及內(nèi)科保守治療。目前多數(shù)專家認(rèn)為如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位，然后用球囊進(jìn)行封堵。內(nèi)科保守治療包括在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血，腹帶加壓包扎、擴(kuò)容、輸血，停用抗凝藥等。外科治療目前多數(shù)專家持謹(jǐn)慎態(tài)度[1]，主要是由于腹膜后血腫確診時(shí)多數(shù)患者存在不同程度休克、酸中毒及低體溫，患者對(duì)手術(shù)耐受性差，長(zhǎng)時(shí)間開腹手術(shù)會(huì)加重患者病情，且部分患者手術(shù)時(shí)出血可能已停止，或出血緩慢，不易找到出血點(diǎn)。腹膜后血腫發(fā)生后，能否在第一時(shí)間采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎未胧⒅苯佑绊懟颊叩念A(yù)后。我們體會(huì)：①如懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即給予腹帶加壓包扎，以增加腹內(nèi)壓，降低血管內(nèi)外壓力差，減少出血量。②盡早開通深靜脈通路，輸血、補(bǔ)液，行限制性液體復(fù)蘇。開通深靜脈通路可以保證快速輸血，補(bǔ)液，避免休克持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，本例患者3次血壓測(cè)不出，均經(jīng)深靜脈快速輸血、輸液盡早恢復(fù)血壓，以保證重要臟器供血；限制性液體復(fù)蘇既能維持心、腦、腎等重要臟器血供，又不至于血壓太高導(dǎo)致出血量增加。③補(bǔ)液時(shí)注意補(bǔ)充膠體。少數(shù)情況下部分腹膜后血腫患者雖經(jīng)大量輸液和輸血，血壓始終達(dá)不到正常，有報(bào)道認(rèn)為這種現(xiàn)象說明出血速度超過補(bǔ)液速度，必須立即手術(shù)以防病情進(jìn)一步惡化[3]。我們體會(huì)還應(yīng)考慮到另一種可能，即由于大量失血導(dǎo)致白蛋白等丟失，補(bǔ)液及RBC成分輸血時(shí)膠體補(bǔ)充不足，血漿膠體滲透壓下降明顯，大量體液外滲至第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，血壓難以維持。本例患者發(fā)病最初的17小時(shí)共輸入液體和RBC懸液約9000ml，血壓仍難以維持，而補(bǔ)充足量膠體后，血壓迅速得到控制，很可能為體液重新分布所致。④要全面評(píng)估患者，綜合救治。除輸血、補(bǔ)液外，還應(yīng)積極給予鎮(zhèn)靜/止痛、糾正酸中毒，保護(hù)胃粘膜，抗感染等，多種措施并舉，提高救治成功率，減少后遺癥?？傊?，救治腹膜后血腫時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該忙而不亂，權(quán)衡利弊，為患者選擇最佳治療方案，同時(shí)還要密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療。參考文獻(xiàn)1. Chan YC, Morales JP, Reidy JF, et al. management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 2008,62(10):1604-13. 2. 周衍菊,吳玉萍,李志芳.PCI術(shù)后巨大腹膜后血腫1例報(bào)告.山東醫(yī)藥,2006,46(24):50.3. 吳海江,崔寧,曹馳,等.介入治療中腹膜后血腫的診斷及處理.中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(11):1508-9.