腹膜后血腫

腹膜后血腫是腰腹部損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于骨盆及脊柱骨折。因直接或間接暴力，引發(fā)腹膜后的內(nèi)臟出血，堆積后形成血腫。

患病后死亡率高達(dá) 35%～42%，且發(fā)病率逐年上升。

基本病因

腹膜后血腫的最常見(jiàn)原因是骨盆及脊柱骨折，其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷，某些疾病和長(zhǎng)期的抗凝治療也可能引發(fā)腹膜后血腫。

• 鈍挫性創(chuàng)傷：主要是指骨盆或者脊柱骨折，會(huì)伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷。這種損傷，會(huì)直接或間接地?fù)p傷腹膜后的血管及其分支，引發(fā)腹膜后的出血及其血腫形成。
• 穿透性創(chuàng)傷：子彈或彈片的穿透?jìng)⒓獾痘蜾J物刺傷、骨折后骨茬的穿刺傷等，均可引發(fā)腹膜后血腫。
• 其他原發(fā)疾病：比如出血性壞死性胰腺炎和其他出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進(jìn)等，都可導(dǎo)致凝血功能低下引起腹膜的出血。
• 抗凝治療：有些患者因?yàn)槟δ芪蓙y會(huì)進(jìn)行抗凝治療，長(zhǎng)期的抗凝治療會(huì)導(dǎo)致凝血功能低下，引發(fā)腹膜后的出血。
• 腹膜后的手術(shù)：在進(jìn)行腹膜后腫瘤、血管瘤等手術(shù)切除時(shí)，極易在手術(shù)過(guò)程中傷及腹膜后的血管，使腹膜后的血管破裂。

高危人群

下述人群更容易患腹膜后血腫，需加以注意：

• 確診患有血液系統(tǒng)疾病的人群：比如一些出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進(jìn)等，都可導(dǎo)致凝血功能低下引起腹膜的出血。
• 腹部遭受創(chuàng)傷的人群：比如因?yàn)檐?chē)禍導(dǎo)致骨盆或脊柱骨折、因?yàn)樽訌椈虻镀馔獯┩父共康韧鈧苯踊蜷g接地?fù)p傷腹膜后的血管及其分支，引發(fā)腹膜后的出血及其血腫形成。
• 進(jìn)行腹膜后手術(shù)的人群：在進(jìn)行腹膜后腫瘤、血管瘤等手術(shù)切除時(shí)，如果手術(shù)醫(yī)生操作不當(dāng)，極易在手術(shù)過(guò)程中傷及腹膜后的血管，使腹膜后的血管破裂。

腹膜后血腫缺乏特征性癥狀，并且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。最主要的癥狀是腹痛。部分病人有腹脹和腹肌緊張，可合并休克。腹腔內(nèi)大量出血的患者可伴有 cullen 征。

典型癥狀

• 腹痛：腹痛是腹膜后血腫的最主要癥狀，呈進(jìn)行性，即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)疼痛愈發(fā)劇烈。
• 腹脹：只有少數(shù)患者會(huì)有的癥狀，腹脹明顯，食欲不振。
• 休克：休克的主要原因是內(nèi)臟器官失血過(guò)多后，會(huì)導(dǎo)致患者的身體內(nèi)大量缺血，因此會(huì)表現(xiàn)為全身蒼白、四肢濕冷、打寒顫等癥狀。
• 腹肌緊張：因?yàn)樘弁椿蛘咄鈧挠绊?，患者的腹肌?huì)一直處于高度緊張的收縮狀態(tài)，像木板一樣堅(jiān)硬。
• Cullen 征：如果伴有腹腔內(nèi)大量出血，可能有 cullen 征表現(xiàn)，表現(xiàn)為肚臍周?chē)霈F(xiàn)發(fā)藍(lán)的征象。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 繼發(fā)性腹膜炎
• 出血性休克

本病可以通過(guò)下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 平時(shí)注意保護(hù)腹部，可以佩戴收腹帶等，因?yàn)楦共康钠鞴俣己苤匾掖嗳酰坏p傷會(huì)有生命危險(xiǎn)，防止腹部的出血。
• 醫(yī)生在進(jìn)行腹膜的手術(shù)時(shí)，要注意輕柔并且仔細(xì)，注意不要損傷血管，避免引發(fā)大出血。
• 患有某些血液疾病的患者，要積極配合醫(yī)生的治療，定期服用藥物，定期檢查，不要隨意停止治療，防止病情加重，引發(fā)更嚴(yán)重的凝血功能障礙。

本病通過(guò)患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等，即可做出明確診斷。具體檢查方法如下：

• 體格檢查
  對(duì)于巨大腹膜后血腫或合并腹腔出血的患者，視診可見(jiàn)腹部隆起，觸診可觸及腹部腫物，叩診呈濁音等。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查
  血常規(guī)：患者常見(jiàn)有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積降低等血液濃縮的表現(xiàn)。
  尿常規(guī)：如患者合并有泌尿系損傷，可見(jiàn)蛋白尿、肉眼血尿或鏡下血尿。
• 影像學(xué)檢查
  X 線立位片：對(duì)空腔臟器穿孔有診斷意義，可見(jiàn)腹腔游離氣體。
  選擇性血管造影：可對(duì)盆腔區(qū)或腹肋區(qū)的腹膜后血腫進(jìn)行診斷、定位。
  CT 檢查：能清楚顯示腹部實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位和異常軟組織影，并能明顯顯示腹腔內(nèi)積血及腹膜后情況。
  B 超檢查：可顯示腹膜后雜亂回聲團(tuán)塊、腹腔積液、臟器挫傷等征象。

腹膜后血腫的主要治療方法是手術(shù)治療，輔助應(yīng)用藥物治療。治療關(guān)鍵點(diǎn)在于及時(shí)找準(zhǔn)出血損傷的部位，并且馬上結(jié)扎止血。但通常在表現(xiàn)出來(lái)明顯腹痛時(shí)，出血量已經(jīng)很多，往往無(wú)法及時(shí)止血，患者常常會(huì)有生命危險(xiǎn)。

藥物治療

• 多巴胺：常用于出血性休克的治療，可以收縮血管，提高血管張力，促進(jìn)血管內(nèi)的血液循環(huán)。
• 腎上腺素：可以收縮小動(dòng)脈，降低毛細(xì)血管的通透性，改善心功能。
• 生理鹽水：血量丟失大于 800 毫升即會(huì)出現(xiàn)休克，需用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容，即擴(kuò)大血管的血容量。
• 抗感染：對(duì)于開(kāi)放性腹腔損傷，可預(yù)防性使用抗生素進(jìn)行治療。
• 治療血腫：給予維生素 K1 靜脈滴注、新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞靜脈輸入等。

手術(shù)治療

• 開(kāi)腹探查：在患者出血癥狀很?chē)?yán)重時(shí)，應(yīng)立即行開(kāi)腹探查。在處理腹腔臟器傷后，可以修補(bǔ)破裂損傷的臟器和血管，達(dá)到控制出血的根本目的。
• 血管修補(bǔ)：如果患者是受過(guò)刀傷或者槍傷，損傷到血管，應(yīng)立即做血管壁的吻合或者血管補(bǔ)片修復(fù)，可以迅速止血，控制患者的休克癥狀。
• 血管移植：如果在手術(shù)修補(bǔ)過(guò)程中，一些較粗較大的主動(dòng)脈血管無(wú)法翻轉(zhuǎn)或者修補(bǔ)時(shí)，可做血管移植，從根本上去除破損的血管，替換為新血管以后，恢復(fù)正常供血和血液循環(huán)。

• 術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)：在術(shù)后，要禁止下床走動(dòng)，避免腹部的再次出血。具體可以下床活動(dòng)的時(shí)間遵醫(yī)囑。
• 用藥注意事項(xiàng)：如果在使用過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等要及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥。
• 定期復(fù)查：術(shù)后出院后，也要定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，每隔三個(gè)月來(lái)拍一次腹部的 B 超，查看出血部位是否恢復(fù)，血管是否吻合等。
• 飲食：應(yīng)食用湯汁、湯面、粥等易消化的食物，忌辛辣、油膩或者刺激性的食物。

如果及時(shí)治療，及時(shí)將患者送往醫(yī)院進(jìn)行緊急救治，找準(zhǔn)出血部位，進(jìn)行手術(shù)，往往可以拯救患者的生命。但是由于是開(kāi)腹手術(shù)，盡管患者可以恢復(fù)正常生活，但是生活質(zhì)量還是會(huì)有所下降。

如果不及時(shí)治療，腹膜后血腫常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá) 35%～42%。因此必須要在發(fā)生車(chē)禍、外傷或骨折后，第一時(shí)間緊急去往醫(yī)院進(jìn)行救治，切勿拖延。