兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

1歲多朗格漢斯細(xì)胞增生，左側(cè)股骨多處破壞，和兒科同事討論后還是決定化療。12個(gè)月后效果拔群！雖然過(guò)程很艱苦，還是希望小朋友以后也健健康康！#朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥#骨腫瘤#保守治療#兒童

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是一種罕見的以朗格漢斯細(xì)胞(Langerhanscell,LC)彌漫增殖浸潤(rùn)為主的組織細(xì)胞增生性疾病。在修訂的2016年組織細(xì)胞增生癥的分類中，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥已被定義為炎性髓樣腫瘤[1]。其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易于延誤診斷。其發(fā)生于任何年齡，主要常見于兒童，成人較罕見，兒童的年發(fā)病率為5/100萬(wàn)，而成人為(1-2)/100萬(wàn)[2],男性稍多。發(fā)生機(jī)制LCH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。過(guò)去LCH被認(rèn)為是免疫失調(diào)性疾病。LCH組織中LC的良性形態(tài)和特征性炎性浸潤(rùn)提示LCH是一種炎性疾病[3],其機(jī)制可能是LC表達(dá)CD1a+,其刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性趨化因子，可募集自身T細(xì)胞到炎癥部位聚集并滯留，促進(jìn)LCH的發(fā)生。隨著基因測(cè)序技術(shù)的普及，2010年有研究發(fā)現(xiàn)，LCH患者中約60%的病例帶有BRAFV600E突變，BRAF基因是絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)途徑的重要組成部分，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、衰老和凋亡。BRAFV600E突變與危險(xiǎn)器官受累、化療療效欠佳以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[4],對(duì)BRAFV600E突變型ctDNA進(jìn)行血液定量評(píng)估可監(jiān)測(cè)療效，其在血漿中消失反映治療有效，再現(xiàn)則預(yù)示疾病的活動(dòng)和復(fù)發(fā)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變頻率在中國(guó)及日本等亞洲國(guó)家成人LCH患者中分別為20%-30%和39%[6],均低于北美和歐洲以往報(bào)道的比例，表明BRAF突變頻率可能存在人種差異。除了BRAFV600E突變外，LCH涉及的其他突變還包括MAP2K1、KRAS、ARAF、ERBB3、NRAS、PTPN11、NF1、CBL[7,8],這些基因均與MAPK通路有關(guān)，其他通路包括PI3K信號(hào)通路的激活突變、c-KIT突變等[7,9]。據(jù)報(bào)道，LCH患者在診斷為L(zhǎng)CH之前、并發(fā)和之后都有較高的血液學(xué)和實(shí)體惡性腫瘤患病率[10],說(shuō)明LCH與腫瘤發(fā)生具有一定相關(guān)性。LCH細(xì)胞起源方面，有假說(shuō)認(rèn)為，高危(MS-RO+)LCH來(lái)自造血祖細(xì)胞突變，而低危(MS-RO-和SS)LCH來(lái)自組織限制性前體樹突狀細(xì)胞突變。但Xiao等[11]研究指出，高危和低危LCH均起源于骨髓來(lái)源的造血祖細(xì)胞。臨床表現(xiàn)成人LCH臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可以從單一的自限性疾病到嚴(yán)重危及生命的全身性疾病不等，累及單器官或多器官。根據(jù)累及器官或系統(tǒng)的數(shù)量分為單系統(tǒng)LCH(SS-LCH)和多系統(tǒng)LCH(MS-LCH),單系統(tǒng)LCH指僅有單個(gè)器官或系統(tǒng)受累，分為單灶型(SS-s)或多灶型(SS-m)單系統(tǒng)LCH,而多系統(tǒng)LCH根據(jù)是否累及危險(xiǎn)器官(RiskOrgan,RO)分為低風(fēng)險(xiǎn)(RO-)和高風(fēng)險(xiǎn)(RO+),RO+包括骨髓、脾臟和肝臟，肺除外。成人LCH最常見的是骨骼受累，其次為皮膚、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、內(nèi)分泌器官?；颊咄ǔo(wú)癥狀或僅出現(xiàn)輕度癥狀，最常見的癥狀是骨痛、受累的骨骼上方軟組織異常生長(zhǎng)、皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽和淋巴結(jié)腫大，其他體征包括疲勞、全身無(wú)力、體重減輕、盜汗、惡心和發(fā)熱等。診斷針對(duì)這一組織細(xì)胞增生性疾病，診斷要結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型和影像學(xué)，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織活檢。LC是正常情況下來(lái)源于骨髓，分布于皮膚和淋巴結(jié)中的樹突狀細(xì)胞，因與皮膚朗格漢斯細(xì)胞的形態(tài)相似而得名，細(xì)胞大，橢圓形，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性，其病變中的髓系細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣細(xì)胞，被稱為“多核巨細(xì)胞”,此外，還包括T、B和NK細(xì)胞[11]。確診還需要免疫組化檢查，巨細(xì)胞的Langerin(CD207)、CD1a以及S100均為陽(yáng)性，電鏡下可以在細(xì)胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒[1]。對(duì)病理組織進(jìn)行BRAFV600E測(cè)定及二代測(cè)序檢測(cè)有助于診斷及鑒別診斷。對(duì)于診斷有困難、病變部位難以進(jìn)行活檢的患者需借助影像學(xué)協(xié)助診斷，如使用肺部高分辨CT(HRCT)診斷肺LCH;PET-CT診斷多系統(tǒng)、多灶型或難以診斷的LCH,同時(shí)可用于評(píng)估LCH的程度、進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)[12]。根據(jù)全身評(píng)估確定LCH的疾病程度進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于確定成人LCH患者的治療方案和預(yù)后至關(guān)重要。治療SS-sLCH患者多采用局部治療方案可基本達(dá)到痊愈，而SS-mLCH及MS-LCH多采用化療、靶向治療、造血干細(xì)胞移植方案，免疫治療成為當(dāng)前治療新的研究方向。由于疾病的異質(zhì)性，因此成人LCH高度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，建議基于疾病程度及風(fēng)險(xiǎn)分層制定治療方案。局部治療手術(shù)對(duì)于孤立性骨病變(病變<5cm)、孤立性皮膚病變或神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，病灶清除術(shù)是治療成人LCH的有效方法。Chen等[13]報(bào)道，首次使用整塊椎骨切除術(shù)治療成年LCH患者，手術(shù)可有效快速緩解疼痛癥狀并防止局部復(fù)發(fā)。放療適用于患有較大病變范圍(病變>5cm)、有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)切除會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或有CNS受累的SS-LCH患者。據(jù)報(bào)道，中值劑量(10-20Gy)的放療治療成人LCH具有較高的疾病控制率和癥狀改善率[14]。光療窄譜紫外線、光化學(xué)療法、激光療法均有報(bào)道稱對(duì)皮膚受累的LCH患者治療有效，通常也可與局部類固醇、咪喹莫特或氮芥聯(lián)合應(yīng)用。窄譜紫外線能將LC從表皮清除，并增加IL-10、TNF等細(xì)胞因子的釋放，相比于寬譜安全有效。光化學(xué)療法可減少細(xì)胞過(guò)度增殖，雖然清除LC能力較弱，但是對(duì)真皮有較深的穿透作用，常用于治療LCH。文獻(xiàn)報(bào)道，脈沖染料激光療法可以作為L(zhǎng)CH皮膚病變的替代療法或輔助療法[15]。局部藥物局部使用皮質(zhì)類固醇可以抑制腫瘤進(jìn)展，局部小病灶進(jìn)行大劑量甲潑尼龍沖擊可快速痊愈。咪喹莫特屬于小分子免疫調(diào)節(jié)劑，可通過(guò)上調(diào)TNF的表達(dá)起到抗LC增生的作用，可在短期內(nèi)改善局部癥狀?？鼓[瘤藥物氮芥屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，可通過(guò)作用于細(xì)胞周期，改變DNA結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞代謝，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。最新研究指出局部氮芥可有效治療兒童和成人皮膚LCH,甚至可以達(dá)到完全緩解(CR)[16]。全身化療長(zhǎng)春新堿+潑尼松(VP)該方案對(duì)年齡<20歲的LCH患者有效，隨著年齡增大，表現(xiàn)出較高的神經(jīng)毒性，導(dǎo)致總體反應(yīng)較差。有研究證實(shí)，使用環(huán)磷酰胺、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(CEVP)強(qiáng)化方案治療成人LCH的ORR(70%)高于VP方案(64.3%)[17],強(qiáng)化及延長(zhǎng)病程治療可顯著提高RO+?MS-LCH患者的快速反應(yīng)率和降低死亡率，但對(duì)于難治/復(fù)發(fā)的成人RO+MS-LCH患者療效有限。甲氨蝶呤+阿糖胞苷(MA)阿糖胞苷(Ara-C)可通過(guò)p38MAPK和JNK通路誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡，已被推薦用于RO+或MS受累的成人LCH患者，具體劑量為Ara-C100mg/m2,每28d連用5d,達(dá)CR或PR后維持6-12個(gè)月。據(jù)報(bào)道，Ara-C相比于VP方案、克拉屈濱治療成人骨病變具有較強(qiáng)的療效。甲氨蝶呤(MTX)(每周20mg)對(duì)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的腫瘤具有顯著療效。同時(shí)，MTX和Ara-C都能通過(guò)血腦屏障，有學(xué)者將MA作為一線方案用于治療成人LCH的前瞻性研究中，ORR為100%,總復(fù)發(fā)率為27.8%,與經(jīng)典VP方案以及強(qiáng)化CEVP方案相比，總復(fù)發(fā)率明顯降低[18]。表明，MA方案對(duì)成人LCH具有良好的療效和安全性，而MS-RO+組預(yù)后相對(duì)較差?？死鼮I克拉屈濱(2-氯脫氧腺苷，2-CdA)是一種嘌呤核苷類似物，對(duì)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞具有直接毒性，被批準(zhǔn)用于治療毛細(xì)胞白血病，也可有效治療其他惰性淋巴細(xì)胞增生性或髓系疾病，已在MS-LCH中用作二線治療，也可與Ara-C聯(lián)合治療難治性RO+?LCH。一項(xiàng)回顧性研究指出，中等劑量2-CdA(90mg/m2,每28d服用4d)治療成人LCH的ORR為91%,2年和5年疾病進(jìn)展率分別為20%和30%[19]。單用2-CdA作為一線治療成人LCH的ORR與單用長(zhǎng)春新堿相當(dāng)(91%?vs?82.5%),但長(zhǎng)春新堿的5年進(jìn)展率為40%,無(wú)法改善肺部受累患者的呼吸功能，相比之下，2-CdA可能對(duì)成人肺受累的LCH患者有效，但2-CdA劑量較大可造成嚴(yán)重的骨髓抑制毒副反應(yīng)。因此，2-CdA治療成人LCH的確切療效和安全性需要進(jìn)一步評(píng)估，但中等劑量的2-CdA與CR相關(guān)，是相對(duì)安全的。依托泊苷依托泊苷一般與其他藥物聯(lián)合用于治療SS-m或MSLCH,單藥劑量為100mg/m2,每28d連用5d,最多6個(gè)周期。研究表明，甲氨蝶呤+阿霉素、環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松和博來(lái)霉素(MACOP-B)方案治療成人LCH具有高反應(yīng)性，且長(zhǎng)期治療有效(ORR為100%,PFS率為64%,中位隨訪時(shí)間6.7年，總生存率為82%)[20]。吲哚美辛吲哚美辛作為非甾體類消炎藥，研究證實(shí)對(duì)骨受累的LCH療效顯著，適用于SS或MS受累的成人LCH,作為一線治療具有較小的副作用。最新研究報(bào)道，吲哚美辛治療成人LCH的ORR為98%,中位生存時(shí)間為44.9個(gè)月[21],一定程度上說(shuō)明控制炎性反應(yīng)在LCH中具有治療意義。靶向治療BRAF抑制劑近年來(lái)，BRAF抑制劑已被證明對(duì)復(fù)發(fā)難治性BRAFV600E突變的MS-LCH患者治療有效。目前已知的BRAF抑制劑有2種，一種是維莫非尼(vemurafenib),另一種是達(dá)拉非尼(dabrafenib)。一項(xiàng)開放、多隊(duì)列研究表明，維莫非尼對(duì)BRAFV600E突變的組織細(xì)胞疾病具有長(zhǎng)期療效(ORR為61.5%,2年P(guān)FS和OS率分別為86%、96%),其中包括4名成人LCH,其ORR為100%(CR為25%,PR為75%)[22]。Antonious等[23]通過(guò)回顧性單中心研究表明BRAF抑制劑治療成人LCH的ORR為83.3%,發(fā)現(xiàn)達(dá)拉非尼單藥治療的療效可能優(yōu)于維莫非尼。據(jù)報(bào)道，在BRAF基因突變的黑色素瘤中，與BRAF抑制劑單藥治療相比，使用BRAF與MEK抑制劑聯(lián)合雙重阻斷MAPK途徑可產(chǎn)生更高的療效和更低的毒性[24]。Awada等[5]報(bào)道，應(yīng)用BRAF-MEK抑制劑作為一線治療成功治愈BRAFV600E突變型LCH患者。表明，相比于單藥使用BRAF抑制劑，聯(lián)合使用BRAF-MEK抑制劑對(duì)復(fù)發(fā)難治性MS-LCH療效及預(yù)后更好。因此，針對(duì)BRAF抑制劑治療成人LCH的前瞻性研究是有必要的，以評(píng)估BRAF抑制劑的劑量、最佳治療時(shí)間、單藥或聯(lián)合治療的安全性和有效性。MEK抑制劑MEK1/2抑制劑考比替尼(cobimetinib)可用于RO+或難治性BRAFV600E野生型的成人LCH。一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)證實(shí)，考比替尼治療18例組織細(xì)胞增多癥患者有效(ORR為89%,CR為72%,PR為17%)[25]。另有報(bào)道稱，MAP2K1突變對(duì)MEK1/2抑制劑曲美替尼(trametinib)耐藥，曲美替尼目前已被證明可在BRAFV600E突變的LCH患者中誘導(dǎo)應(yīng)答[26],適用于微小殘留病灶(MRD)。由于MEK抑制劑中斷治療可能導(dǎo)致迅速?gòu)?fù)發(fā)，所以需要長(zhǎng)期維持治療，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生皮損及肌酶升高的毒副作用。因此，MEK抑制劑治療目前不作為MS-LCH的一線治療方案。KIT抑制劑伊馬替尼是一種多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，具有BCR-ABL、c-KIT受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)受體酪氨酸激酶的抑制活性，可抑制CD34祖細(xì)胞分化為樹突狀細(xì)胞。有個(gè)例報(bào)道表明，伊馬替尼成功用于少數(shù)難治性腦和肺受累的MS-LCH患者[27]。也有研究表明，KIT抑制劑可能在治療BRAFV600E野生型LCH患者中發(fā)揮作用[9]。CSF-1R抑制劑LC的發(fā)育受CSF-1受體(CSF-1R)的調(diào)控，在成熟時(shí)表達(dá)下調(diào)，未成熟的LCs向CSF-1遷移，而非IL-34,表明阻斷CSF-1R的信號(hào)表達(dá)是治療LCH(包括BRAFV600E野生型)的一種備選的合理方法[28]。免疫治療鑒于BRAFV600E突變型成人LCH患者普遍存在化療難治性，免疫治療成為RO+或難治性BRAFV600E突變型成人LCH新的治療研究突破點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)M2極化的巨噬細(xì)胞和Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)在BRAFV600E突變型LCH中高表達(dá)[29],M2極化的巨噬細(xì)胞可引起病變組織重塑和血管生成，F(xiàn)oxp3+Treg可分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)和IL-10,抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)和促進(jìn)腫瘤發(fā)展。因此，下調(diào)M2極化的巨噬細(xì)胞和Foxp3+Treg的表達(dá)可作為BRAFV600E突變型LCH的前瞻性免疫治療靶點(diǎn)。此外，致癌突變使得從癌基因編碼的蛋白質(zhì)中提取新抗原成為免疫治療的靶點(diǎn)，要求腫瘤部位具有足夠數(shù)量的CD8+T細(xì)胞穩(wěn)定呈遞新抗原。有研究表明，LCH病變的免疫抑制微環(huán)境可能阻礙CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)、抗原識(shí)別和細(xì)胞溶解功能[30],提高BRAFV600E特異性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量和效應(yīng)功能可能有效治療RO+LCH。然而，免疫治療仍處于小鼠及體外實(shí)驗(yàn)階段，需要臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其治療BRAFV600E突變型LCH的有效性。造血干細(xì)胞移植(HSCT)針對(duì)復(fù)發(fā)難治性RO+MS-LCH的成人患者，自體或異基因HSCT可能是一種能有效達(dá)到根治的治療選擇。據(jù)報(bào)道，一例BRAFV600E野生型的成人RO+MS-LCH患者測(cè)定出MAP2K1突變，經(jīng)過(guò)4次環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+依托泊苷+地塞米松(COEP)方案化療后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT)后，PET-CT提示CR[31]。一例RO+MS-LCH患者依次經(jīng)歷了5個(gè)周期2-CdA化療、手術(shù)及異基因造血干細(xì)胞移植治療，3個(gè)月后復(fù)查PET-CT提示CR[32]。據(jù)報(bào)道，成人進(jìn)行HSCT后應(yīng)首選較低強(qiáng)度的化療(RIC)作為挽救方案[33]來(lái)降低復(fù)發(fā)率和死亡率。盡管已有成功的個(gè)例證實(shí)進(jìn)行HSCT后達(dá)到完全緩解，但HSCT相比于靶向治療的優(yōu)勢(shì)尚不明確，應(yīng)結(jié)合患者病情制定個(gè)性化治療方案。預(yù)后疾病預(yù)后與患者的發(fā)病年齡、病變部位及程度有關(guān)[34]。發(fā)病年齡越早，病變累及高風(fēng)險(xiǎn)器官，病變?cè)钤蕉鄤t患者預(yù)后更差。有報(bào)道指出，初診時(shí)外周血單核細(xì)胞增多以及鐵蛋白升高也是成人LCH患者重要的預(yù)后不良因素[35]。對(duì)于成人LCH,選用合適的治療方案治愈率可達(dá)80%以上，但30%-50%的患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者的規(guī)范化管理十分重要，分別在治療后3個(gè)月、1年內(nèi)行PET-CT檢查評(píng)估疾病預(yù)后，有助于對(duì)該疾病的治療和預(yù)后評(píng)估的研究，提高患者生存質(zhì)量并延長(zhǎng)患者生存周期。結(jié)語(yǔ)綜上所述，成人LCH是一種炎性腫瘤疾病，BRAFV600E突變是LCH最常見的基因突變，與LCH的發(fā)生有關(guān)。成人LCH預(yù)后差，治療應(yīng)根據(jù)疾病程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層嚴(yán)格制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)應(yīng)注重隨訪，評(píng)估預(yù)后，及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整治療方案。局部治療、全身化療是成人LCH常用的治療策略，針對(duì)MS受累或難治性成人LCH患者，新型聯(lián)合化療、靶向治療、靶向治療聯(lián)合化療以及免疫治療是成人LCH的治療研究突破點(diǎn)。參考文獻(xiàn)[1]?EmileJF,AblaO,FraitagS,etal.Revisedclassificationofhistiocytosesandneoplasmsofthemacrophage-dendriticcelllineages.Blood,2016,127(22):2672-2681.[2]?AllenCE,LadischS,McclainKL.HowItreatLangerhanscellhistiocytosis.Blood,2015,126(1):26-35.[3]?AblaO,EgelerRM,WeitzmanS.Langerhanscellhistiocytosis:currentconceptsandtreatments.CancerTreatRev,2010,36(4):354-359.[4]?MastropoloR,CloseA,AllenSW,etal.BRAF-V600E-mutatedRosai-Dorfman-DestombesdiseaseandLangerhanscellhistiocytosiswithresponsetoBRAFinhibitor.BloodAdv,2019,3(12):1848-1853.[5]?AwadaG,SeremetT,FostierK,etal.Long-termdiseasecontrolofLangerhanscellhistiocytosisusingcombinedBRAFandMEKinhibition.BloodAdv,2018,2(16):2156-2158.[6]?KobayashiM,AndoS,KawamataT,etal.ClinicalfeaturesandoutcomesofadultLangerhanscellhistiocytosis:asingle-centerexperience.IntJHematol,2020,112(2):185-192.[7]?ShanmugamV,GriffinGK,JacobsenED,etal.IdentificationofdiverseactivatingmutationsoftheRAS-MAPKpathwayinhistiocyticsarcoma.ModPathol,2019,32(6):830-843.[8]?KhuranaS,SluzevichJC,HeR,etal.Associationbetweenhigh-grademyelodysplasticsyndromeandcutaneousLangerhanscellhistiocytosissuggestedbynext-generationsequencing.JAMADermatol,2020,156(7):817-819.[9]?TóthB,KissN,HársingJ,etal.FrequentKITmutationsinskinlesionsofpatientswithBRAFwild-typeLangerhanscellhistiocytosis.VirchowsArch,2020,477(5):749-753.[10]?MaJ,LairdJH,ChauKW,etal.Langer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朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥良性前列腺增生癥(benignprostaticperplasia,BPH)的放射治療皮膚良性病的放射治療/放療概述自身免疫性疾病之多發(fā)性硬化（MS）/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的放射治療-全淋巴結(jié)放療（TNI）--TOMO放療熱和射線的相互作用/熱療與放療/熱療的放射生物學(xué)作用曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)曾輝博士談-兒童腫瘤的診療穿潛水衣/1例（男/5歲）B系急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護(hù)全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護(hù)-TOMO放療皮膚癢疹（慢性濕疹/神經(jīng)性皮炎/其他瘙癢癥）的放射治療慢性扁桃體炎-TOMO放療朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥(Langerhans’cellhistiocytosis,LCH)是于組織細(xì)胞疾病中的一型。基于組織細(xì)胞的新分類,目前將組織細(xì)胞疾病也分為巨噬細(xì)胞疾病及朗格罕細(xì)胞疾病兩大類,再按細(xì)胞增生行為分為良性(反應(yīng)性)和惡性兩種類型。2021年在301醫(yī)院師從曲寶林教授學(xué)習(xí)放療LCH是一組病因未明的少見疾病。1868年德國(guó)病理學(xué)家PaulLangerhens最早在上皮組織中描述了郎格罕細(xì)胞(langerhanscell，LC),但未被重視,后來(lái)才以他的名字命名此細(xì)胞。1953年Lichtenstein將以LC增生為主的三種獨(dú)立的疾病,即萊特勒西韋病(Letter-Sivedisease,LS)、漢-許-克病(Hand-Shuller-Christiansyndrome,HSC)及單發(fā)或多發(fā)嗜酸性肉芽腫(eosinophilicgranuloma,EG)統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多X(histiocytosis,HX),X系指其病因未明。HX這一名稱曾沿用30余年，后隨著電子顯微鏡及免疫學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)HX中的組織細(xì)胞實(shí)為與正常LC無(wú)法區(qū)分的LC。1985年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推薦美國(guó)明尼蘇達(dá)研究組的建議,以LCH替代HX。[病理]LCH病變可累及任何器官和部位，但最多見于骨,尤其是顱骨,其次為皮膚,肝、脾和淋巴結(jié),下丘腦、垂體也是易受累器官,偶而波及胃腸道。病理上除LC明顯增生外，病變區(qū)域尚有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管及纖維組織增生，形成肉芽腫。有時(shí)可見伴中心壞死的嗜酸性囊腫。病程晚期增生現(xiàn)象消失,代之以黃色瘤形成的纖維化,前者即在組織內(nèi)出現(xiàn)空泡，似泡沫細(xì)胞。有作者將上述病理過(guò)程分為增殖期,肉芽腫期，黃脂期及纖維化期。臨床病情急，進(jìn)展快的病例，病理上以組織細(xì)胞增生為主,可伴出血、壞死，原有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)常遭破壞;起病慢，病情輕的病例，病理上除組織細(xì)胞增生外,可見多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。進(jìn)展慢的病例,病理上以嗜酸細(xì)胞增生為主和伴纖維化。[臨床表現(xiàn)]LCH呈散發(fā),以兒童居多,男女比例絲為1.5:1。LCH隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病逐漸下降,而男性患者比例明顯上升。臨床病變以骨、皮膚、軟組織最多見,其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺,再次為下丘腦-垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1.骨骼病變以扁骨為主，也可侵及長(zhǎng)骨。病變呈孤立或多發(fā),也可與其他器官同時(shí)受累。無(wú)任何癥狀者居多,也可有局部疼痛。眼眶病變,可引起眼球突出,出現(xiàn)本病的特殊性臨床表現(xiàn)。頜骨,脊柱均可受侵。2.皮膚,軟組織的損害以濕疹樣皮炎最常見,其次為類似脂溢性皮炎的皮損、丘疹或結(jié)節(jié)。軟組織受累時(shí),局部出現(xiàn)腫塊,易發(fā)生于頭、頸部。3.肝、脾、淋巴結(jié)腫大較為常見,腫大程度不一。4.肺部病變可以局限，但更多為全身病變的一部分。5.尿崩癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)受損通常局限于下丘腦-垂體,約1/4可并發(fā)尿崩癥,并往往有多臟器累及和受損，而且常伴有發(fā)育障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有幾種形式,包括硬腦膜下侵犯,局部斑塊形成，腦實(shí)質(zhì)的損害;發(fā)生的部位在丘腦和小腦半球,其次是額、題葉。[診斷]主要依靠骨髓和活組織病理診斷。X線對(duì)骨損害的范圍做出判斷。其他CT,MR等必要時(shí)皆要使用。[分期]本病分類方法很多,其預(yù)后又大不相同，故做出診斷后進(jìn)行分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后還是有意義的。傳統(tǒng)上將LCH分為L(zhǎng)S、HSC及EG。LS主要見于嬰兒，常急性起病,伴發(fā)熱,呈多器官受侵,皮膚、肺、淋巴結(jié)、肝、脾易累及，溶骨病變相對(duì)較少,繼發(fā)感染頻率較高,病情重,常在6個(gè)月內(nèi)死亡有人稱之為“嬰兒型惡性組織細(xì)胞瘤”或稱“惡性或進(jìn)行性LCH”。HSC以幼兒居多,常隱匿起病,骨骼損害者多,典型癥狀有突眼、顱骨缺損及尿崩三聯(lián)癥,疾病進(jìn)行緩慢少數(shù)能痊愈，病死率低于LS,但可留后遺癥如尿崩、發(fā)育障礙等。EG多見于年長(zhǎng)兒及成人,起病緩慢,單發(fā)于骨的EG最多見,也可為多發(fā)性骨損害,大多臨床呈良性過(guò)程,少做評(píng)分依據(jù)。數(shù)病例臨床表現(xiàn)介于LS和HSC之間或EG轉(zhuǎn)變?yōu)镠SC或LS,稱為中間型。小部分病人的病變始終局限于骨以外的某一器官,稱為單器官型。另外少數(shù)病例表現(xiàn)特殊,難以歸人某一型,稱為難分型。目前,一些作者將LCH分為兩大類。一類完全以良性表現(xiàn)為特征,病灶為單發(fā),僅需最低限度的治療即可有良好的效果。另一類則完全表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的特征,發(fā)病年齡＜2歲,常伴身體其他臟器的多系統(tǒng)、多部位的病灶,并有功能障礙,預(yù)后極差。中間類則較難定義。因此這是一個(gè)一直未被接受和應(yīng)用的分類系統(tǒng)，主要因?yàn)閷?duì)預(yù)后因素的判斷結(jié)果常不一致。一個(gè)滿意合理的分類系統(tǒng),應(yīng)反映病變的程度、年齡因素、侵犯的部位、數(shù)目和類型,以及病情的嚴(yán)重程度。目前有兩種較合理的分期方法:另一類分期方法為以三個(gè)最影響預(yù)后的因素即年齡、器官累及數(shù)、器官有無(wú)功能損害做評(píng)分依據(jù)。1.年齡:小于2歲的1分,2歲和2歲以上的0分;2.器官累及數(shù):小于4個(gè)為0分,4個(gè)及4個(gè)以上為1分;3.肺、肝、造血系統(tǒng)等器官功能受損的為1分,未受損的為0分。然后統(tǒng)計(jì)總分,將總分0、1、2、3分別定為I、II、III、IV期。越小病情越輕,預(yù)后越好。[治療]許多LCH患者病情呈緩慢進(jìn)展的過(guò)程,有的可自行緩解。因此在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)在疾病狀況與治療危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊得失，并盡量避免毒性作用的發(fā)生。治療方法包括:手術(shù)治療、化療、免疫治療及放射治療。這里只介紹放射治療。1.LCH治療原則(1)局部病灶無(wú)器官功能障礙,無(wú)癥狀無(wú)骨或軟組織侵犯,可采用切除、刮除術(shù)或穿刺活檢,獲得細(xì)胞學(xué)診斷及治療作用,也可進(jìn)行隨訪觀察。(2)局部病灶無(wú)器官功能障礙，病灶發(fā)生于骨、軟組織或皮膚,有疼痛或局部功能受限;病灶位于非重要的骨或軟組織，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治療。承重的骨,鄰近眼、耳、和脊髓部的病灶,可行局部放療。皮膚病灶可用氮芥濕敷或放療。(3)多病灶而無(wú)器官功能障礙,無(wú)癥狀者,可隨訪(完全無(wú)癥狀的極少見)。(4)多病灶而有器官障礙,癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、骨或軟組織的局部癥狀等,可在開始時(shí)使用大劑量激素沖擊治療;如失敗,可用單或多化療藥聯(lián)合治療。(5)多病灶,伴肝、脾和造血系統(tǒng)功能障礙,立即用序貫法治療;如失敗,在生命危機(jī)狀態(tài),可行骨髓移植。2.放療指征不同資料表明,孤立的骨病灶行刮除術(shù)后局部完全治愈率達(dá)70%~90%，手術(shù)后即刻開始，并未提高療效。因而對(duì)無(wú)臨床癥狀和無(wú)放療指征的病例,應(yīng)持保留態(tài)度。(1)局部手術(shù)后單灶性復(fù)發(fā);(2)由于部位等原因行刮除術(shù)較困難或易引起并發(fā)癥,如眼眶周圍、篩竇、關(guān)節(jié)、顱’底、椎體等處;(3)病灶鄰近重要器官,如脊髓、大腦半V球、視神經(jīng)等,需要一個(gè)快速、有效的治療方法時(shí),可采用放療;(4)病變范圍大,僅行活檢,如承重骨;(5)止痛:放療對(duì)緩解骨病變引起的疼痛有良好效果。對(duì)椎體病變,部分或全部被壓縮引起局部疼痛,可行放射治療。有些作者認(rèn)為,放療對(duì)部分壓縮或溶骨破壞有良好效果,對(duì)完全壓縮,若無(wú)癥狀則不需放療;(6)乳突病變對(duì)放療效差，一般刮除術(shù)后放療7)皮膚、外陰、口腔等表淺病灶,可用電子線或深、淺部X線治療;(8)全身性病變,在使用化療效果很好的病例，如骨和齒齦等處病變?nèi)杂羞M(jìn)展時(shí),可配合放療。注意:沒(méi)有癥狀的骨的病變,X線片顯示有硬化邊緣?？勺匀晃?因此不是放療的適應(yīng)癥。3.放療方法對(duì)骨的病變，照射野應(yīng)包括病變周圍正常組織1~2cm范圍。若病變?cè)诟啥?應(yīng)避開骨骺。按病變部位不同選擇不同能量的射線。放療劑量與局部控制率的關(guān)系不十分清楚,一般主張用低劑量,高劑量不能增高療效,反而可能引起不良的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告組織量從6Gy到35Gy皆可獲得良好效果。我國(guó)程廣源報(bào)告病灶組織12~24Gy,每次1~2Gy,每周2~3次療效很好。一般主張劑量在20~30Gy,2~3周。較高的劑量用于較大的病變。照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)周圍敏感器官如眼、甲狀腺、生殖器官的保護(hù)。尿崩癥患者，照射野要充分覆蓋下丘腦和垂體,約5cmX5cm至7cmX7cm照射野。Greenberger等報(bào)道21例患者，劑量在3.45~16Gy,有4例獲得完全反應(yīng)，另4例部分反應(yīng)。Minehan等報(bào)道＞15Gy劑量的反應(yīng)率為3/5,＜15Gy的反應(yīng)率為7/23。4.放療評(píng)價(jià)(1)骨病變對(duì)放療效果好,約87%病變好轉(zhuǎn)。單發(fā)的骨LCH生存率為100%,無(wú)臟器障礙的多灶LCH生存率為82%~96%。(2)尿崩癥總放療有效率約為28%。尿崩癥癥狀發(fā)生在1周內(nèi)開始治療效果較好長(zhǎng)期尿崩癥,行放療有利于防止局部病灶進(jìn)展和神經(jīng)內(nèi)分泌功能進(jìn)一步損害。(3)對(duì)腦內(nèi)的局部病灶,放療有良好的效果。(4)對(duì)全身廣泛病灶,有作者主張行半身放療。除肺內(nèi)病灶外,亦可得到良好效果。

《中國(guó)醫(yī)刊》2016年 第51卷 第10期題目：兒童朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展作者：羅丹青 師曉東（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 血液科，北京 100020）摘要：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥是一種臨床表現(xiàn)多樣、累及多個(gè)系統(tǒng)、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的罕見疾病，好發(fā)于兒童患者。本文從其免疫學(xué)、基因分子生物學(xué)、病毒學(xué)等機(jī)制闡述其最新研究進(jìn)展以及與機(jī)制相關(guān)的治療方案，以期為兒童朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥提供靶向治療及免疫學(xué)治療的新思路，提高兒童患者的治愈率和生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；兒童；發(fā)病機(jī)制；治療方案請(qǐng)點(diǎn)擊原文鏈接查看：https://m.doc88.com/p-9099613485147.html請(qǐng)關(guān)注師曉東醫(yī)生健康號(hào)，祝寶寶健康。

嗜酸性肉芽腫如何治療？朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞異常增生癥如何治療？朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞異常增生癥累及多器官系統(tǒng)，整體上治療根據(jù)是多器官受累，還是單器官受累，以及危險(xiǎn)器官是否累及，而有不同的治療原則。皮膚等結(jié)節(jié)，根據(jù)大小情況，有的需要全切，有的部分切除。然后外敷藥膏。骨受累，根據(jù)受累骨科病灶大小，骨骼是否在重要部位，譬如眼眶，而又不同的處理原則，有的可以外科切除，有的需要全身化療。單個(gè)淋巴結(jié)活檢，多個(gè)需要全身化療?；煼桨钢饕钳煼桨钢饕袊?guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的LCH-Ⅲ、日本LCH學(xué)組的JLSG-96/JLSG-02和歐洲的DAL-HX83/DAL-HX90。還要靶向治療，光動(dòng)力治療等。因?yàn)榭紤]到放療的副損傷，現(xiàn)在很少應(yīng)用放療。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層