癡呆

我相信，最近幾年，大家聽到最多的、關于癡呆的疾病，是老年性癡呆（也叫老年失憶癥，阿爾茨海默?。仓览夏晷园V呆的可怕，同時，也引起了為人子，為人女的警惕，不少兒女，帶著老人到門診找我，大多數情況下，他們的判斷是正確的?？磥?，科普，特別是關于醫(yī)學的科普，關于某種疾病的科普，是非常重要的，也是非常有必要的。老年性癡呆的患者，如果及早發(fā)現，及早就診，及早治療，是可以延緩病情發(fā)展速度，讓病人保持更長一點的自知力，讓病人維持好的生活質量的時間更長一些。不過，無論如何，老年性癡呆畢竟是一個無法治愈的疾病，總有一天，病人會完全失去記憶，生活無法自理。目前，全世界對此都沒有有效的藥物，也沒有有效的方法。今天，我來談一談另外一種癡呆，血管性癡呆。這種類型的癡呆，其實也不少見，只是程度的輕重不一而已。今天想到它，是因為昨天看了一個回診的病人，在與他交流時，發(fā)現他的情況有了明顯好轉，病人的家屬也說，自從給我治療后，情況有明顯的改善。換而言之，這是一種可以通過藥物治療而獲得一定效果的癡呆！先說說，什么是血管性癡呆，對于這樣的疾病的解釋，還是專業(yè)一些比較好?？纯丛趯I(yè)上，是如何描述血管性癡呆的（注意，括號部分，是我特意加上去的，目的是想通俗化一點）。血管性癡呆（英文叫VascularDementia縮寫為VD）是指由缺血性卒中（中風）、出血性卒中（中風）和造成記憶、認知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。大家不知道注意到沒有，定義中，用了一個“嚴重認知功能障礙綜合征”，也就是說，這種病人，往往情況比較嚴重了，才會引起家屬或者醫(yī)生的重視，否則，一般都按照中風進行處理。中風（缺血性和出血性）和腦血管疾病，為什么會引起癡呆？而且是嚴重的？這里就涉及到一個腦部特別功能區(qū)的問題。大家一聽說中風，腦海里大多想到的是，語言不清，口角歪斜，手腳沒力，癱瘓等等。其實，這是支配這些功能區(qū)的血管受到損害所導致的。而這些血管，是我們大腦眾多的血管中，最容易受到損害的血管。這些血管，正是供應大腦支配語言、面肌活動、肢體活動的功能區(qū)的主要血管，一旦這些血管受損，當然會出現上述所說的表現。但是，大腦的血管非常的豐富，并非僅僅有這些血管。更重要的是，大腦的血管損害，并非僅僅損害一條或者幾條血管，它常常是大腦的大小血管同時受損，只是損害的輕重，時間的先后不同而已。大腦的功能區(qū)也非常多，并非僅僅有語言、面肌活動、手腳活動的功能區(qū)，還有精神活動、情緒、情感、計算、判斷能力、欲望、認知、空間定位等等諸多功能區(qū)。當供應這些部位（功能區(qū)）的血管慢慢受到損害并導致這些血管所供應的部位的腦組織出現壞死時，病人便開始出現不同程度的癡呆表現。導致血管損害的因素很多，除了年齡和遺傳這兩個不可控制的因素外，其它的因素，比如高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、自身免疫性血管炎等，都是腦部血管損害的常見原因。這些“其它”的因素，在診斷明確的前提下，是可以通過合理的治療加以控制，從而使血管不在繼續(xù)受損。部分處于功能受損，但組織仍處于可以修復狀態(tài)的區(qū)域，在這個過程中，很有可能逐步恢復它的功能，這樣，病人的病情自然也會有好轉。雖然很難，但畢竟是有希望的。在昨天回來復診的病人身上，便看到可喜的變化，特別是計算能力的恢復，令我大感意外，他的家人看見，也感到高興。這就是血管性癡呆與老年性癡呆的不同之處。當然，這兩者還有一個明顯的差異，那就是，血管性癡呆是可以通過對基礎疾病的及早干預和治療而得到預防，老年性癡呆則做不到這一點。記住，什么時候，預防都是遠遠勝于治療的！2023年4月22日星期六于妙手書齋

癡呆是以獲得性認知功能損傷為核心的臨床綜合征，主要包括阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，其中AD占60%~70%。2014年在全國范圍內開展的大樣本多區(qū)域流行病學調查結果顯示，≥65歲的老年人癡呆患病率為5.14%，而2019年的流行病學調查結果顯示老年人癡呆患病率增長至5.60%，提示近年來我國癡呆患病率呈現增長趨勢。老年期癡呆是老年期常見的一組慢性進行性精神衰退性疾病，在老年人的疾病譜和死亡譜中占有重要的位置。老年期癡呆是由于慢性或進行性大腦結構的器質性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，是患者在意識清醒的狀態(tài)下出現的持久的全面的智能減退，表現為記憶力、計算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失。老年期癡呆包括老年性癡呆（AD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆等。對老年癡呆患者的居家訓練有助于幫助老年患者改善生活質量，提高日常生活的參與度，同時也能在一定程度上幫助照料者減輕負擔。1、記憶鍛煉記憶力損害是老年癡呆病人主要的臨床表現，早期表現是近事記憶損害，中期表現是遠事記憶損害，晚期是記憶力喪失，對于記憶力損害，除在醫(yī)生指導下用藥外，還可進行記憶力訓練，盡可能保持原有記憶力，延緩記憶力的進一步下降。①瞬時記憶訓練：如念一串不按順序的數字，從三位數起，每次增加一位數，念完后讓患者重復；②空間性再現訓練：觀察幾組物品，然后請他回憶才看過的東西，并按空間位置歸位。③懷舊訓練：通過帶患者去到曾經長期居住的環(huán)境和與長期相處的朋友進行聊天交流幫助改善長期記憶，改善情緒和溝通能力；或者通過老照片，物品，歌曲回憶過去；2、運動功能的鍛煉老年癡呆患者早期出現運動功能的輕度下降以及對社交的興趣下降，生活自理程度下降。對輕癥患者進行日常生活自理能力訓練，如自己洗漱、穿衣、吃飯等，做些如掃地、擦桌子、整理床鋪等力所能及的家務，以期生活能夠自理。對中重度癡呆肢體癱瘓者，需置患肢于功能位置，進行肢體關節(jié)的被動活動，防止關節(jié)畸形和肌肉萎縮，保持肢體的正常功能?？稍谌粘＿M行散步、保健操、氣功、簡化太極拳等適當的體育鍛煉。有研究表明，適當的有氧運動有益于改善認知功能，手指操和上肢活動操等運動有益于改善智力；3、日常生活活動能力的鍛煉除了運動功能的提高外，還可以對癡呆患者的日常生活活動進行簡化干預，便于患者更好地進行生活自理。①將活動分步驟；如煮開水時，1）往燒水壺中加入飲用水；2）插上燒水壺插座；3）打開煮水開關；避免步驟錯亂而發(fā)生事故；②簡化日常生活活動步驟：讓癡呆患者在可以完成日常生活動時盡量減少繁瑣的步驟，簡化步驟，并將日常生活活動的活動分解，可以讓癡呆患者更便利地進行日常生活活動；如系鞋帶的鞋子換成魔術貼鞋子，簡化穿鞋活動；③在日常生活活動所需物品上貼上標志物或者文字標簽；如在洗澡的熱水開關貼上紅色標簽，在電梯樓層貼上大字標簽；4、語言鍛煉老年癡呆患者均有不同程度的語言功能障礙，尤其對發(fā)音含糊口齒不清的老人，要有意鍛煉他們的發(fā)音和說話能力，保持足夠的耐心，利用一切護理、治療機會，主動與患者交流?？山柚鷨卧~或短語加視覺信號來進行訓練，也可鼓勵患者接受來自外界的各種刺激，如讀書、看報、聽廣播、看電視，有助于防止語言功能進一步衰退。簡單耐心的交流方式有助于癡呆患者更愿意表達自己的想法，感覺到自己的想法有被傾聽，幫助溝通能力的改善；①給予認知障礙癥患者足夠的時間去了解對方說話的內容?！奥齺怼薄白龅煤谩?，肯定患者的行為，鼓勵患者?！皼]事”或“不要緊”，使用讓人平靜的話語。②提供簡單的選擇，每次不超過兩個選項。給予患者選擇，也許能讓他/她感到事情在自己的控制范圍內。③附和患者的看法，避免爭論或試圖說服。爭論會讓照顧者和患者感到挫敗，并使情況變得更壞。照顧者可以利用患者的觀點跟他對話，使患者感到更安全和放心。5、異常精神行為的應對措施癡呆患者除了出現認知功能障礙，隨著病情的加重還會出現一些異常的精神行為。癡呆患者的行為癥狀非常普遍。其中某些行為可能會令患者感到困擾或使自己處于危險當中，讓照顧者感到煩惱和沮喪。照顧認知障礙癥患者的最大挑戰(zhàn)之一，是預防和處理患者的不當行為。拒絕或抗拒照顧以不同的形式出現。認知障礙癥患者有時躁動不安，會以躲開、離開、哭泣或大聲叫喊、言語或身體攻擊，如咒罵、咬、捉、推或威脅等，以抗拒日?；顒又械膸椭?。①不勉強癡呆患者進行不愿意的事情，如洗澡，更換衣物等；可以通過去除患者不喜的因素，如環(huán)境過冷過熱，衣物材質不夠舒適等讓患者慢慢接受個人衛(wèi)生活動，并逐漸參與到自理活動中；②建立日常規(guī)律，在日常生活的某個特定時間進行特定的活動；如飯前洗手，固定午休時間，固定時間進食等；一開始可以由家屬帶領患者完成活動，讓患者適應規(guī)律后協(xié)助患者完成自理活動并習慣自己去完成，逐漸減少輔助程度到患者完全自理；除了以上鍛煉，患者在日常飲食中，可以多吃一些新鮮的水果和蔬菜，比如西蘭花、菠菜、獼猴桃等，還需要加強看護，保障安全。癡呆患者大部分時間都在家中度過。隨著病情的演變，讓患者參與活動并確保家居安全變得越來越重要?；颊叩男袨楹湍芰S著時間的推移而發(fā)生變化，因此照顧者應該定期檢查家中的每個房間或角落，以確保家居環(huán)境對患者來說是安全的。我們無法預測患者會做出什么樣的行為。某些事情尚未發(fā)生并不意味著它們在不久的將來不會發(fā)生。檢查家居的安全性可以幫助照顧者排查可能導致危險情況的潛在問題。①清除家中雜物，因家居雜亂會對患者造成混淆和危險。應定期把報紙和雜志丟棄或送去回收，以保持患者行走的范圍暢通無阻。移除小型或會移位的地毯(通常放在大門的入口處)。在硬木和瓷磚地板上使用不平滑的條帶或防滑蠟，防止滑倒。②在浴缸/淋浴間安裝扶手。扶手應與墻壁形成鮮明對比，讓患者更容易看到扶手。③在淋浴間、浴缸和洗手盆中，使用單個混合冷熱水的水龍頭，以避免燙傷。將熱水器的溫度設置不高于45攝氏度，以免燙傷。④使用監(jiān)控設備（如用于嬰兒的設備），讓你聽到患者跌倒或有其他需要幫助的聲音。浴室也應使用該設備。除了鍛煉方案和必要的家居環(huán)境改造外，老年群體更需要的是家人的陪伴和關懷，給予他們更多的耐心和關心，讓他們感受到被關心，更有助于病情的緩解。

血管性癡呆和阿爾茨海默病的區(qū)別如下：1、血管性癡呆多有腦卒中病史，部分甚至是多次，阿爾茨海默病可以沒有。2、血管性癡呆病情加重與腦卒中發(fā)病相關，所以進展呈階梯式，而阿爾茨海默病病情呈持續(xù)性進行性加重。3、血管性癡呆常伴有頭痛、頭暈、肢體麻木無力、言語障礙等局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征，阿爾茨海默病一般沒有這些癥狀。4、血管性癡呆認知功能呈斑片狀損害，人格相對保留。阿爾茨海默病認知功能全面下降，人格崩潰。5、頭顱影像學檢查血管性癡呆會發(fā)現腦梗死或出血灶，阿爾茨海默病則會發(fā)現腦萎縮，以雙側顳葉及海馬明顯。

第四屆學組改選會議上，省醫(yī)學會會長雷軍出席，湖南省神經內科專業(yè)委員會主委肖波教授出席，湘雅醫(yī)院神經內科主任沈璐教授出席。沈璐教授當選為學組組長，副組長分別為周琳教授。張奇山教授。侯德仁教授。另外有22名委員當選。學組組長沈璐表示：希望當選委員們，齊心協(xié)力，共同促進湖南省癡呆與認知障礙疾病的診療。為學科的發(fā)展貢獻自己的力量。

癡呆(dementia)是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J知功能損害涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，其分類方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類1、按是否為變性病分類癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類癡呆也可以分為皮質性癡呆、皮質下癡呆、皮質和皮質下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質下癡呆：類型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質病變等；(3)皮質和皮質下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進展速度分類快速進展性癡呆(RPD)通常指在數天、數周（急性）或數月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標準癡呆是一類綜合征，需要進行病史分析、一般及神經系統(tǒng)體格檢查、神經心理評估、實驗室和影像學檢查等綜合評估來做出診斷。癡呆的診斷主要分3個步驟進行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評估癡呆的嚴重程度。?認知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經心理評估客觀證實，并且至少具備以下5項中的2項：?記憶及學習能力受損；推理、判斷及處理復雜任務等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語言功能受損（聽、說、讀、寫）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對于過去智能正常，之后出現獲得性認知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見癡呆類型的診斷標準：1、阿爾茨海默?。ˋD）診斷標準阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進行性發(fā)展的神經退行性疾病，臨床特征主要為認知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標準”以病史和檢查證實的認知或行為癥狀為依據，除符合癡呆診斷標準外，還應具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數月至數年中逐漸出現；(2)報告或觀察有明確的認知惡化病史；(3)病史和檢查證實早期的顯著的認知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學習和近記憶力下降，伴1個或1個以上其他認知域損害；非遺忘綜合征：語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害[3]；(4)符合排除標準；(5)如果有認知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標準是指①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或藥物過量或濫用證據。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標準血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險因素導致的認知功能障礙，包括從輕度認知障礙到癡呆的整個過程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見癡呆類型。?VaD的診斷標準如下：(1)首先符合癡呆的標準；(2)確認是否存在認知相關癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據；(4)明確血管性腦損傷與認知相關癥狀的因果關系；(5)對嚴重程度和臨床亞型進行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標準額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進行性失語（PPA）、合并神經退行性運動障礙的FTLD相關疾病。?以下就臨床常見的兩種疾病類型的診斷做一個簡單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見的亞型，占總數的50%以上。如果在影像學上看到有額顳葉的萎縮為主的表現，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進行性失語（PPA）①svPPA：又稱語義變異型PPA。其臨床診斷標準包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時必須具有下列其他診斷特征中的至少3項：客體的語義知識障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫；復述功能保留；言語生成(語法或口語)功能保留。患者須滿足以上核心特征。?此外，還有影像學結果支持的svPPA的診斷，必須同時具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學檢查顯示以下結果中的至少一項：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱語法錯亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標準至少具有下列核心特征之一：a.語言生成中的語法缺失；b.說話費力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語音錯誤和失真(言語失用)。?此外，還有影像學檢查支持的nvPPA的診斷，應具有下列的2項：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學檢查必須至少具有以下1個及以上：MRI顯示明顯的左側額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標準DLB是一種常見的神經退行性疾病，其特征是波動性認知障礙、帕金森病樣癥狀、反復生動的視幻覺和快速眼動睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標準的簡單概述：(1)診斷的必要條件是出現癡呆，即出現進行性認知功能減退，且嚴重程度要足以影響患者的日常、社會和職業(yè)功能以及日常生活的活動能力[6]；(2)患者在早期階段可能會出現顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進展，記憶功能障礙越來越明顯；(3)患者的認知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標準PDD指帕金森患者的認知損害達到癡呆的程度。相對于其他認知領域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降，但嚴重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現，其程度比AD重。?PDD的診斷標準如下，兩項條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國帕金森病的診斷標準（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標準或英國腦庫標準確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現的緩慢進展的認知功能障礙，且此認知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財務管理和藥物服用等）。?當觀察到患者在日常生活中出現顯著的生活自理能力下降、學習能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強烈暗示時，家屬應該及時陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對患者進行個性化的治療外，家屬也應在專業(yè)醫(yī)生的指導下，積極參與到患者的治療中來，學習如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進展，提高生活質量。

老年癡呆癥的危險因素2020年，《柳葉刀》委員會曾提出與癡呆發(fā)生潛在相關的12個因素，分別為??教育程度、??聽力損失、??創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、??高血壓、??飲酒、??肥胖、??吸煙、??抑郁、??孤獨、??缺乏鍛煉、??糖尿病和??空氣污染。此外，兩大遺傳因素，包括：??阿爾茨海默病家族史、??高風險基因APOEe4/e4也與癡呆的發(fā)生密切相關。但尚不明確這些風險因素在不同類型癡呆中的作用是否一致，以及不同風險因素之間本身存在的關聯(lián)作用（如肥胖與糖尿?。┦欠駮绊懓V呆風險？近日，來自哈佛醫(yī)學院的研究人員對上述14種不同風險因素和癡呆的關聯(lián)差異性進行分析，發(fā)現：??TBI、??APOEe4/e4基因、??高血壓、??抑郁癥、??教育程度低這5個因素與癡呆結局存在穩(wěn)定的相關性；不同風險因素的影響在不同癡呆亞型中存在比值比（OddsRatio，OR）差異，其中不可改變風險因素（阿爾茨海默病家族史、高風險基因APOEe4/e4）差異最?。?/p>

阿爾茨海默病AD經常和微血管病SVD在腦病理標本中被同時發(fā)現，這不應該是一種偶然，更多研究顯示兩種病變共同作用導致最終癡呆發(fā)生。還不能確定兩者哪個是先發(fā)生，哪個是后發(fā)生，或者同時發(fā)生，類似雞——蛋——蛋——雞……有一點可以確定，兩者不論如何出現，一旦出現病理變化即開始相互作用。在AD中AB蛋白沉積到微血管壁，破壞血管結構，隨著微血管結構破壞引起更多異常AB形成，并持續(xù)沉積到血管壁，從而形成一個惡性循環(huán)模式，導致神經退行性變，出現癡呆癥狀。

從基礎到應用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？導讀簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）是目前臨床上應用最廣泛的認知功能篩查量表，主要用于各種類型的認知障礙和癡呆的初步篩查。但兩種認知評估量表具有各自不同的優(yōu)缺點。本文以病例為引導，介紹了MMSE、MoCA的主要特點及評定中的注意事項。病例概要寇XX，男，42歲，右利手，是一名骨科醫(yī)生，因“反應遲鈍、記憶力減退、少語1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右側額葉膠質細胞瘤行手術治療及放療；治療后患者一直上班，工作、生活無影響。2015年膠質細胞瘤復發(fā)，再次行手術治療，仍未影響生活與工作。2016年3月份再次行放療治療，治療后正常工作、生活。2017年6月份因“言語不清、右側肢體無力”就診于縣級醫(yī)院，診斷為急性腦梗塞，住院治療后，遺留睡眠多、右側肢體活動欠靈活。家屬回憶，患者6月份腦梗塞后，就存在輕度的記憶力下降的情況，但基本不影響生活、工作。偶爾開處方時會用錯藥物。2017年6月與9月顱腦MR2017年6月與9月顱腦MR2017-09-28第一次來我院治療。2017-10-23來我院門診復查。2017-12-07第二次來我院認知康復治療。2018-01-15第三次來我院行認知康復治療。檢查結果如下：問題思考基于上述病例簡介，思考以下問題：1.患者MMSE、MoCA經治療后分值正常，但家屬訴患者仍反應遲鈍，記憶力差，懶散，無主動性，不能上班。2.患者MMSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降??？3.MMSE及MoCA同一患者重復評測出現假陰性。4.MMSE及MoCA評定的缺點及注意事項有哪些？5.遇到這種情況怎么辦？是否需要別的量表復測。簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“簡易精神狀態(tài)量表”，內容簡練，共六個方面，共30個小題，測定時間短5-10分鐘，易被老人接受，是癡呆篩選的首選量表。該量表由Folstein編制于1975年，是使用最廣泛的認知障礙篩選工具之一，評分易受到文化程度影響。主要用于癡呆的篩查和評估。MMSE量表的條目（共6個方面30小題）MMSE量表優(yōu)缺點補充方案小結?MMSE以總分為分析指標，不能把單項分值視為相應的認知功能表現。?評價分數受到年齡和教育的影響，文化程度較高的老年人可能有假陰性，文化程度低的可能出現假陽性。?受語言的影響大，操方言者可能會出現假陽性。?語言測查的項目較多，主要對測查左側大腦半球病變所致的認知功能障礙較敏感，而對額葉及右半球病變所致的認知功能障礙不敏。MMSE在評估額顳葉癡呆患者中的效力特別微弱。?MMSE在鑒定早期癡呆，特別是輕度認知損傷方面較差。蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）概述蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一個用來對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具。耗時約15分鐘。該量表目前已被翻譯成多種語言，我國流行的版本有北京版、北京-廣州版（普通話版）、長沙版、粵語版、香港版和臺灣版。MoCA量表條目MoCA量表的優(yōu)缺點MoCA量表對各種原因（如血管因素、腦炎、帕金森病、輕度AD）導致的MCI都較敏感，敏感度明顯高于MMSE。補充方案小結?MoCA量表同樣也會受到教育程度的影響，文化背景的差異、檢查者使用MoCA的技巧和經驗，檢查的環(huán)境及被試的情緒及精神狀態(tài)等均會對MoCA的分值產生影響。?MoCA只能作為MCI和AD診斷的篩查工具，對癡呆的病因診斷方面作用有限,MoCA用于癡呆療效的評定尚有待于進一步評價。?MoCA量表的不足主要體現在相較MMSE題目變復雜而帶來的地板效應。?檢測認知功能損害的最早期階段，MoCA量表可能比MMSE量表更合適。MoCA與MMSE的比較MMSE與MoCA評定注意事項環(huán)境準備?安靜、舒適，并盡可能保證以后的測試在相同的環(huán)境中進行?房間中不能有受訪者可看到的鐘表、日歷等，最好使用“請勿打擾”標志?不應讓受訪者看到你對他的評分人物準備?建立良好的關系?備物齊全(鉛筆、手表、紙張等）?鼓勵受訪者完成測試，提供眼鏡/助聽器?給予正性的反饋?應盡量避免搜集任何關于不良事件的信息最初的交談?開始前進行5分鐘左右的交談，話題是中性的，比如天氣、最近發(fā)生的事情等?注意：避免談到受訪者的健康、負性的、有壓力的事情測試中注意事項?不應使受訪者感到要求的回答速度過快?每個測試項目只允許嘗試1次?受訪者的反應不正確，測試者應開始下一個項目的檢查?給予受訪者的反饋應當是中性的，而且通常不應當指出受訪者的反應是對還是不對?評價恰當?受訪者特意詢問自己是否做對了，可以給予反饋盡量取得受訪者合作?同受訪者的交流要保持平靜、前后一致和簡明扼要?不要讓受訪者的焦慮或憤怒導致對抗?如果受訪者仍然不合作，那么測試者應當暫時停止測試其它注意事項?向被試者直接詢問?可以由照料者陪伴以緩解緊張?注意避免傷害老人的自尊心問題分析介紹了這么多，對于前文中的問題大家心中是否已經有了答案？快來一起看看吧~1.患者3個半月內評定4次MMSE及MoCA，評定過于頻繁，出現假陰性。2.患者學歷高，骨科主治醫(yī)師，學習能力強，存在學習效應。3.患者家屬照顧的過于周到，患者的康復能力、鍛煉能力受到影響，基本的穿衣、洗漱、吃飯等都是家人照顧。4.雖然MMSE及MoCA分值恢復正常，但患者的ADL評分增高，客觀說明患者癡呆程度加重。5.當患者需要重復評測時，應至少間隔3個月評定一次，或者換用其他量表進行評測。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）

老年癡呆，Ach功能障礙是疾病的中心問題。在治療上最主要的是AchI。一、AchI1、多奈哌齊（安里申）是高選擇性AchI。5mg起始，晚上服用，6周后加至10mg。一般治療劑量為5mg/d，部分病人需要10mg/d。常用于治療輕中度AD。治療3年以后與安慰劑無明顯差異。不引起肝臟毒性反應，對心臟、呼吸道有影響。可引起消化道出血。2、加蘭他敏??是石蒜科的一種生物堿，是高選擇性、競爭性AChI。它可以增加Ach,增加突觸后神經元的功能。主要治療輕中度AD。治療劑量20-40mg，分次服。治療6-8周顯效。沒有肝臟毒性。是一種安全有效的藥物。3、石杉堿甲?是石杉科植物提取的一種生物堿。是選擇性、可逆性的AchI,作用弱于多奈哌齊。常用劑量100-200ug，每日兩次。癲癇、肝腎功能不全、機械性腸梗阻、尿路梗阻、心絞痛、心動過緩、哮喘等病人禁用。二、抗氧化劑1、維生素E??抗氧化劑、保護細胞膜，延緩細胞衰老。1000IU,每日兩次，治療重度AD,可使病人病情進展延緩7個月，但不能改善病人的總體情況。2、銀杏葉提取物??具有抗氧化、保護細胞膜、擬膽堿作用、舒張動脈、增加葡萄糖供應。3、司來吉蘭??抑制單胺氧化酶，減少自由基的形成，保護細胞膜。5mg?日兩次，經兩年均可以延緩癡呆的進展。尤其適用于不宜膽堿酯酶抑制劑的病人。不宜與5-HT抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑、哌替啶合用，聯(lián)合可出現精神癥狀、癲癇、高血壓危象。三、促腦代謝及腦循環(huán)藥???1、吡拉西坦?（腦復康）是氨基丁酸的衍生物。直接作用于大腦皮質，具有激活、保護和修復神經細胞的功能?？梢源龠M大腦葡萄糖的利用。可以治療輕中度AD及腦缺氧、腦外傷、腦卒中。藥物中毒、NO中毒引起的記憶、思維障礙。2、茴拉西坦3、阿米三秦/蘿巴新（都可喜）?阿米三秦作用于頸動脈化學感受器，興奮呼吸，增加動脈血氧飽和度，蘿巴新增加大腦線粒體對氧氣的利用，兩者協(xié)調、促進、改善代謝和微循環(huán)。四、谷氨酸受體拮抗劑??美金剛???美金剛是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，可抑制谷氨酸對神經細胞興奮作用帶來的毒害作用，用于治療中重度AD。起始5mg，第二周加至10mg,第三周加至15mg,第四周加至20mg,療程4個月。劑量大時分兩次服，午后宜在4點前服用，以減少失眠。不宜與抗膽堿能藥物伍用。?????常見癡呆以及用藥選擇：病名首選用藥阿爾茨海默病安理申美金剛路易體癡呆安理申美金剛血管性癡呆帕金森所致癡呆安理申額顳葉癡呆混合性癡呆以上內容主要摘自沈漁邨《精神病學》第五版。閱讀?670