非霍奇金淋巴瘤

自體造血干細胞移植（ASCT）作為高危彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的一線治療，具有以下主要好處：增加完全緩解率和生存期：ASCT能夠顯著提高高危DLBCL患者的完全緩解率（CR），即在治療結(jié)束后腫瘤消失的程度。完全緩解通常與更長的無病生存期（PFS）和總生存期（OS）相關(guān)聯(lián)，提高了患者長期生存的機會。提高長期疾病控制率：通過ASCT，可以在化療后清除殘留的腫瘤細胞，有效減少復發(fā)的風險，延長疾病控制的時間。化療的增強效果：高劑量化療聯(lián)合ASCT可以更徹底地殺滅惡性淋巴瘤細胞，包括對化療敏感和耐藥的細胞群的清除，提高了治療的有效性。治療靈活性和個體化：ASCT后可以根據(jù)患者的病情和治療反應，調(diào)整后續(xù)的維持治療或進一步的治療方案，提高了治療的個體化和靈活性。降低疾病復發(fā)的風險：ASCT能夠在化療結(jié)束后清除殘留的腫瘤細胞，有效降低DLBCL復發(fā)的風險，特別是對于高?；驈桶l(fā)難治的患者。改善生活質(zhì)量：ASCT能夠幫助患者獲得更長的緩解期和生存期，改善生活質(zhì)量，減少疾病對患者日常生活和心理健康的影響。治療過程：初始治療階段：化療和/或靶向治療用于減少腫瘤負擔，準備ASCT。干細胞收集：使用動員劑（如G-CSF）增加干細胞的數(shù)量，并通過血液透析法收集自體造血干細胞。高劑量化療和移植：高劑量化療旨在消滅腫瘤細胞，然后將之前收集的干細胞重新移植到患者體內(nèi)?；謴秃椭С种委煟涸谝浦埠?，進行支持性治療，包括抗感染治療、輸注支持和骨髓功能恢復的支持。結(jié)論：對于高危彌漫大B細胞淋巴瘤患者，ASCT作為一線治療能夠顯著提高完全緩解率和生存期，減少復發(fā)的風險，并通過增強化療效果和提高治療的個體化來改善患者的預后和生活質(zhì)量。

非霍奇金淋巴瘤中最常見的是彌漫性大b細胞淋巴瘤，它起源于淋巴結(jié)或淋巴組織，可發(fā)生于任何年齡，但老年人最為常見。淋巴性大b細胞淋巴瘤具有一定的侵襲性，會導致正常淋巴結(jié)構(gòu)的淋巴性的一個破壞。除了淋巴結(jié)，它還會累積到胃腸道、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官。那它可以治愈嗎？大多數(shù)一二期的患者都是可以治愈的，但三四期的患者要視具體情況來定。一般來說，通過化療、生物治療等都可以非常有效地控制淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展，甚至治愈

難治復發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤（Refractory/RelapsedDiffuseLargeB-CellLymphoma,R/RDLBCL）指的是對初始治療沒有反應（難治）或在完成初始治療后復發(fā)的DLBCL。這類患者的治療較為復雜，需要個體化的治療方案。以下是關(guān)于R/RDLBCL的詳細信息：?定義難治性DLBCL：對一線治療（如R-CHOP方案）無反應或在治療期間進展。復發(fā)性DLBCL：在完成一線治療后達到完全緩解但隨后復發(fā)的DLBCL。診斷和評估在治療R/RDLBCL前，進行全面評估和診斷是必要的，包括：?影像學檢查：如PET-CT或CT掃描，以評估病變范圍和部位。組織病理學檢查：通過活檢確認復發(fā)或難治性病變的病理類型，并排除其他類型的淋巴瘤或轉(zhuǎn)化。分子和遺傳學檢測：如基因突變分析（MYC、BCL2、BCL6基因），以指導靶向治療選擇。治療策略治療R/RDLBCL的選擇取決于多種因素，包括患者的年齡、體能狀態(tài)、疾病的分子特征和之前的治療反應。常用的治療方法包括：?二線化療：?常用的二線化療方案包括R-DHAP（利妥昔單抗、地塞米松、高劑量阿糖胞苷和順鉑）、R-ICE（利妥昔單抗、異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷）等。二線化療的目的是在準備干細胞移植前達到更好的緩解。自體造血干細胞移植（ASCT）：?對于對二線化療有反應的患者，自體造血干細胞移植是一個常用的選擇。ASCT通常在高劑量化療（如BEAM方案）后進行，以清除殘余腫瘤細胞。CAR-T細胞療法：?CAR-T細胞療法（如axicabtageneciloleucel和tisagenlecleucel）是一種新興的治療選擇，已在R/RDLBCL中顯示出顯著療效。CAR-T細胞療法通過收集患者的T細胞并在實驗室中進行基因改造，使其能夠識別和攻擊腫瘤細胞，然后回輸給患者。靶向治療：?布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑：如ibrutinib，對某些DLBCL亞型（尤其是非生發(fā)中心型）有效。BCL-2抑制劑：如venetoclax，可以在某些DLBCL亞型中使用，特別是有BCL2基因重排的患者。免疫治療：?檢查點抑制劑：如nivolumab和pembrolizumab，目前在R/RDLBCL中的應用正在研究中，顯示出一定的療效。放射治療：?對于局限性復發(fā)或難治性病變，可以考慮局部放療。臨床試驗由于R/RDLBCL的治療難度較大，許多患者可能受益于參加臨床試驗，這些試驗提供了新藥物和新療法的機會，如新型CAR-T細胞療法、雙特異性抗體和其他靶向治療。?預后R/RDLBCL的預后取決于多個因素，包括復發(fā)的時間、腫瘤的生物學特性和患者的整體健康狀況。盡管治療挑戰(zhàn)較大，但近年來隨著新療法的發(fā)展，特別是CAR-T細胞療法的應用，部分患者的預后已顯著改善。?總結(jié)難治復發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤是一種復雜的病情，需要個體化和綜合的治療策略。二線化療、自體造血干細胞移植、CAR-T細胞療法和靶向治療是主要的治療選擇。盡早進行全面的評估和選擇合適的治療方案對于改善患者預后至關(guān)重要。

b癥狀一般指全身不適的癥狀，有將近一半的非霍奇金淋巴瘤患者都可能會出現(xiàn)。首先是不明原因的發(fā)熱，熱情不規(guī)則，可呈現(xiàn)持續(xù)性高熱，也可以是間歇性的低熱，還可能出現(xiàn)周期性發(fā)熱。第二，體重減輕，是指在6個月內(nèi)減少10%以上的體重。第三，盜汗主要表現(xiàn)為夜間或者入睡后的大量出汗。

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤這兩個術(shù)語很容易混淆。雖然它們都是以發(fā)現(xiàn)它們的科學家的名字命名的，但它們是不同的疾病，需要不同的治療方法才能確保為患者提供最佳效果。在這里我們將解釋了兩種淋巴瘤之間的差異，并分享新診斷的患者在尋求治療時應了解的內(nèi)容。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常見，這兩種類型在男性中略常見。雖然這兩種疾病都可以在任何年齡診斷，但霍奇金淋巴瘤最常見于15至40歲的年輕人和55歲以上的老年人（典型的雙峰分布）。非霍奇金淋巴瘤通常在60歲以上的成年人中被診斷出來。某些病毒可能會使您更容易患上霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。這些病毒包括：EB病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）和人類嗜T細胞病毒（HTLV）等。如果您感染過這些病毒中的任何一種，請咨詢您的醫(yī)生，了解您患淋巴瘤的風險是否會增加。每種類型的淋巴瘤都有不同的亞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤占霍奇金淋巴瘤病例的95%，但還有其他一些亞型，包括結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分為兩種亞型：B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤。B細胞淋巴瘤更為常見，占美國所有淋巴瘤診斷的85%，包括：彌漫性大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等。T細胞淋巴瘤包括：NK/T細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤-NOS、血管免疫母細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤等。?“炎癥”是霍奇金淋巴瘤更常見的癥狀霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均發(fā)生在淋巴系統(tǒng)中，可影響白細胞。白細胞計數(shù)高可能是淋巴瘤的征兆。對于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，首先出現(xiàn)的癥狀通常是發(fā)燒、不明原因的體重減輕和盜汗?；羝娼鹆馨土龌颊咭矔霈F(xiàn)炎癥癥狀。在某些情況下，洗熱水澡或飲酒時可能會出現(xiàn)淋巴結(jié)疼痛，患者也可能出現(xiàn)不明原因的皮疹。在非霍奇金淋巴瘤患者中幾乎看不到這些類型的癥狀。在開始治療之前獲得準確的淋巴瘤的病理診斷由于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤是不同的疾病，因此需要以不同的方式進行治療。這就是為什么在開始治療之前獲得準確的診斷至關(guān)重要的原因。為了準確診斷霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤，病理醫(yī)生需要在顯微鏡下觀察癌細胞。霍奇金淋巴瘤的特征是存在Reed?Sternberg細胞。這些細胞以發(fā)現(xiàn)它們的病理學家的名字命名，看起來像貓頭鷹的眼睛。霍奇金淋巴瘤活檢樣本也充滿了炎癥，非霍奇金淋巴瘤樣本通常不是。有一種罕見的非霍奇金淋巴瘤確實具有炎癥特征。如富含T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤有時會與霍奇金淋巴瘤混淆，因為存在炎癥。一些非癌性疾病也可能與淋巴瘤混淆。結(jié)節(jié)病是一種炎癥性疾病，有時會被誤診為淋巴瘤。這就是為什么在像復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院進行活檢很重要的原因，那里有專門研究淋巴瘤的病理學家，你會得到最準確的診斷。治療應針對淋巴瘤的診斷進行調(diào)整“為了確保您的治療適合您的特定診斷，去看專門研究淋巴瘤的專家非常重要，”。您的治療將取決于淋巴瘤的具體類型及其分期、您的年齡和整體健康狀況以及癌癥的侵襲性?；羝娼鹆馨土龅闹委熗ǔ０ǘ喾N療法的組合化療和放療聯(lián)合治療是早期霍奇金淋巴瘤的標準治療方案。對于更晚期的病例，化療可以與靶向CD30抗體偶聯(lián)藥物（CD30-ADC，BV）聯(lián)合使用。我們正在治愈90%至95%的霍奇金淋巴瘤患者?，F(xiàn)在我們也希望改善他們在治療后的生活質(zhì)量。霍奇金淋巴瘤患者如果疾病復發(fā)，也可能需要造血干細胞移植?；熓欠腔羝娼鹆馨土龅臉藴手委煼椒ɑ熓欠腔羝娼鹆馨土龅臉藴手委煼椒āＤ邮艿幕燁愋蛯⑷Q于癌癥的侵襲性。T細胞非霍奇金淋巴瘤往往更具侵襲性，如果達到緩解，通常在第一次治療后進行干細胞移植，而不是等待復發(fā)。B細胞非霍奇金淋巴瘤通常使用稱為R-CHOP的一線化療方案，對于更具侵襲性的非霍奇金淋巴瘤類型，可以給予稱為R-EPOCH的化療組合。由于這是一種更強的化療形式，因此我們需要密切監(jiān)測任何潛在的并發(fā)癥，如感染等。免疫療法擴展了無化療治療方案由于化療可能會產(chǎn)生長期的負面副作用，因此醫(yī)生正在努力開發(fā)不包括化療的淋巴瘤治療方法。淋巴瘤的免疫治療方法包括：免疫調(diào)劑藥物（來那度胺）、免疫檢查點抑制劑（anti-PD-1/PDL-1單抗），它們訓練免疫系統(tǒng)識別和靶向淋巴瘤細胞。嵌合抗原受體T細胞治療（CAR-T細胞療法）是將人的T細胞經(jīng)過基因工程手段體外修飾改造后，回輸患者體內(nèi)，用于治療疾病。靶向CD19的CAR-T細胞療法在復發(fā)/難治B細胞淋巴瘤患者中取得顯著療效，CAR-T細胞療法完全改變了非霍奇金淋巴瘤患者的預期壽命，接受CAR-T細胞治療的非霍奇金淋巴瘤患者中有40%至50%實現(xiàn)長期緩解。對于淋巴瘤，您不僅希望接受最有效的治療，而且還希望獲得最安全的治療。

霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）與非霍奇金淋巴瘤（non-HodgkinLymphoma,NHL）的鑒別、

淋巴瘤是兒童青少年時期常見的惡性腫瘤之一,是繼白血病和腦腫瘤之后的第三大兒童惡性腫癥。其中，約53%為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)，47%為非霍奇金淋巴瘤(non-HodgkinlymphomaNHL)。目前兒童青少年HL、NHL經(jīng)積極治療后，長期生存率分別可達到90%和80%以上。多數(shù)兒童淋巴瘤呈FDG高攝取，且兒童個體的特殊性，如幼兒無法配合需在顯像前鎮(zhèn)靜，PET/CT對于兒童一站式評估病灶范圍有特殊且較高的臨床意義。第二節(jié)非霍奇金淋巴瘤一、概述HL包括起源于多種不同類型細胞(前驅(qū)B細胞、前驅(qū)T細胞、成熟B或成熟T細胞)的淋巴組織性腫瘤。兒童及青少年NHL發(fā)病高峰年齡為5~15歲,男女比例約2.5:1。與成人NHL不同,兒童及青少年NHL組織生物學上以高級別、高侵襲性為主,惰性淋巴瘤在兒童中少見。目前國內(nèi)外報道,經(jīng)過積極治療后生存率可達80%以上。由于NHL以結(jié)外累及為主，因此不適用于AnnArbor分期,目前廣泛使用的是St.Jude分期法，以及由St.Jude分期法發(fā)展而來的2015IPNHLSS分期法。腫瘤負荷大(乳酸脫氫酶＞1000或2倍上限)、治療間期無明顯緩解、骨髓和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及和復發(fā)是NHL主要的不良預后因素。(一)組織學分型主要包括伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL;也稱Burkitt淋巴瘤)、大B細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphomaLBL)和間變大細胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)。其他亞型如外周T細胞淋巴瘤、自然殺傷T細胞淋巴瘤及濾泡細胞淋巴瘤等，總和占所有兒童NHL約5%。(二)臨床表現(xiàn)兒童及青少年NHL臨床表現(xiàn)主要為腫瘤累及部位相關(guān)癥狀與體征以及發(fā)熱、乏力、夜間盜汗、體重下降等。腫瘤累及腹部者(35%)可呈現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、黃疸、消化道癥狀等;累及頭頸部者(13%)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、頜面部腫脹、扁桃體腫大、鼻咽部阻塞、腦神經(jīng)麻痹等;累及縱隔者(26%)可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征;較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。二、PET/CT影像特點與應用(一)影像學表現(xiàn)Burkitt淋巴瘤是兒童NHL中最常見的類型，占所有兒童青少年NHL的30%~50%。中位年齡為8歲,以男童多發(fā)。5~9歲患兒占比超過1/3。腫瘤可累及多部位:胃腸道,尤其回盲部(病例4-6)、腹膜(病例4-7)、腹膜后、頭頸部、胸膜、腎臟及性腺。起源于腹部和/或頭頸部者最多見，常表現(xiàn)為進展型，20%~25%骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。累及腸道時,增強CT可出現(xiàn)較為典型的“三明治征”(病例4-6)。以18F-FDG高攝取為主，我們總結(jié)20例Burkitt淋巴瘤患兒最高瘤灶SUVmax中位值為14.3(范圍為5.6~24.195%CI11.6~17.0)。LBL占所有兒童青少年NHL的20%~25%。T淋巴母細胞淋巴瘤(T-celllymphoblasticlymphoma,T.LBL)常發(fā)生于青少年、年輕成人,男女比例為2:1。最常見的表現(xiàn)是前縱隔腫塊(70%~75%),可合并胸腔積液、心包積液、頸部與鎖骨上淋巴結(jié)腫大。與累及前縱隔的其他淋巴瘤如HL或DLBCL不同，T-LBL在“18F-FDGPET/CT上往往表現(xiàn)為縱隔腫塊“澆灌樣”改變,病灶較為均質(zhì),邊緣光滑(病例4-8)。腎臟累及并不少見,表現(xiàn)為彌漫性腫大或低密度腫塊。另外，也可合并其他臟器包括肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和睪丸的累及(病例4-9)。約1/3的患兒骨髓累及,5%患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。B淋巴母細胞淋巴瘤(B-celllympphoblasticlymphoma,B-LBL)常累及皮膚、軟組織(病例4-10)、骨(病例4-11)及外周淋巴結(jié),以早期局限性改變?yōu)橹?中位年齡為6~7歲。我們對31例LBL患兒瘤灶FDG攝取進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)T-LBL及B-LBL的FDG攝取均相對低于其他亞型兒童及青少年NHL,SUVmax中位值為7.8(范圍為1.9~14.6,95%CI6.4~9.2)。大B細胞淋巴瘤占所有兒童青少年NHL10%~15%，包括彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphomaDLBCL)、原發(fā)縱隔B細胞淋巴瘤(primarymediastinalB-celllymphoma,PMBL)。與成人DLB不同，兒童DLBCL以生發(fā)中心為主。我們總結(jié)16例DLBCL患兒瘤灶18F-FDG攝取，SUVmax中位值為16.7(范圍為8.4~36.6,95%Cl8.8~24.5;病例4-12)。ALCL是成熟T細胞淋巴瘤占兒童NHL10%~15%,中位年齡為10歲,以男性為主。約3/4患兒出現(xiàn)B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重下降)，發(fā)熱更為常見。與成人ALCL不同.95%以上兒童ALCL為ALK+。90％表現(xiàn)為外周淋巴結(jié)腫大,縱隔和/或腹腔淋巴結(jié)也較常見(病例4-13)。最常見的結(jié)外病灶包括皮膚、軟織、骨、肺,其中軟組織及肌肉腫塊最常見(病例4-14),骨病變表現(xiàn)與原發(fā)性骨腫瘤相似(病例4-15)皮勝結(jié)節(jié)可為單灶或多灶,可潰爛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓累及不常見。我們研究發(fā)現(xiàn),ALCL患兒瘤灶FDG攝取相對是最高的,其SUVmax中位值為22.9(范圍為.5~43.7,95%CI16.3~29.6)。(二)NHL骨髓PET/CT影像特點我們根據(jù)兒童及青少年NHL患兒18F-FDGPET/CT圖像骨髓PDG攝取特征(bonemarrowuptakepartern,BMP),將其定義為四類(圖4-6)BMP0:骨髓FDG攝取低于肝臟本底水平;②BMP1:中軸骨FDG攝取彌漫均勻性增高(高于肝臟本底水平),但不累及長骨遠段;③BMP2:全身骨髓FDG攝取彌勻性增高(高于肝臟本底水平),并累及長骨遠段;④BMP3:局灶或多灶性骨髓FDG異常高攝取，伴或不住CT圖像上骨質(zhì)密度異常。我們研究發(fā)現(xiàn),治療前兒童及青少年NHL患者骨髓BMP0~1者,提示無腫瘤骨髓浸潤,需注意的是,對于LBL患兒BMP1者可能存在假陰性;BMP2者提示腫瘤骨髓浸潤可能性大,且骨穿結(jié)果往往呈陽性;BMP3者表明骨髓浸潤可能性大，但若病灶遠離髂骨或病灶數(shù)≤10個者骨穿結(jié)果往往呈陰性。(三)療效評估基本同HL(病例4-16,病例4-17)。(四)總結(jié)盡管兒童NHL大部分亞型具有FDG高攝取的特征,但缺乏大樣本數(shù)據(jù),目前PET/CT在兒童NHL的作用尚未被確認。由于文獻報道及數(shù)據(jù)有限,HL與NKL分期“金標準”目前仍主要依靠常規(guī)影像學如CT、MR、B超及骨髓活檢。由于兒童NHL大部分為高級別高侵襲性,因此多表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。我們研究發(fā)現(xiàn),治療前18F-FDGPET/CT不僅有助于兒童及青少年NHL準確分期，檢測骨髓侵犯敏感性更高，并具有顯著預后價值，可幫助臨床進一步危險分層并指導治療。惰性淋巴瘤如結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤等在兒童群體中罕見;另外,由于惰性淋巴瘤FDG攝且病范局限,因此并不推薦18F-FDGPET/CT作為其分期手段。在淋巴瘤治療過程中,若早期發(fā)現(xiàn)患者對化療反應不佳,可及時強化或更換治療方案;同樣重要的是.早期發(fā)現(xiàn)化療療效極佳的患者,應盡量避免過度治療。研究證明,治療間期腫瘤病灶“18F-FDG攝取水平變化,比常規(guī)影像學方法判斷腫瘤大小改變,在判斷HL和NHL患兒療效方面更為準確。目前化療間期行PET/CT顯像的最佳時間點尚未達成一致，且評估化療療效的PET圖像代謝標準缺乏共識，18F-FDGPET/CT療效評估的敏感性(77.8%~100.0%)和特異性(54.5%-97.7%)在文獻報道中數(shù)據(jù)差異較大。盡管如此,18F-FDGPET/CT在兒童NHL的陰性預測值一致性較高(85.7%~100.0%)，早期PET顯像結(jié)果陰性可提示療效佳且預后良好;反之，NHL患者在治療間期病灶持續(xù)FDG高攝取則提示預后較差。病例4-6Burkitt淋巴瘤--回盲部患兒男性,2歲，反復中下腹痛1年余，加重1個月。我院腹部CT示中下腹占位。伴局部腸道壁增厚,淋巴瘤首先考慮。腫瘤活檢提示Burkitt淋巴瘤。為化療前分期行“F-FDGPET/CT,檢查示腫瘤累及回部腸道及腸系膜淋巴結(jié)(圖4-7)。A.PET/CT示四育部腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG攝取均明顯增高(5UV__為19.1);增強CT示腹部腫塊顯“三明治征”(紅色醬頭)。B.MIP圖可見吮吸所致舌體生理性放射性濃聚(黑色箭頭)及胸腺生理性攝取并向左下強部延伸。病例4-7Burkitt淋巴瘤--腹膜患兒男性，13歲,無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛.伴惡心、嘔吐10日?！?8F-FDGPET/CT示小腸腸壁及腹膜廣泛增厚伴“F-FDG攝取增高，縱隔、兩側(cè)胸骨旁、腹盆腔及腹膜后多發(fā)FDG高攝取腫大淋巴結(jié)(圖4-8)。腹腔腫塊活檢，術(shù)后病理:Burkitt淋巴瘤。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primarycentral?nervoussystemlymphoma，PCNSL）是在腦、脊髓、眼或腦膜發(fā)生的一種侵襲型的非何杰金淋巴瘤，一般不累及全身。PCNSL是以血管為中心的、含有密集的、單克隆增殖的淋巴細胞組成的腫瘤，98%是彌漫大B細胞型，并且免疫表型來源于B細胞。PCNSL占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的3%。目前我國PCNSL治療仍存在手術(shù)切除、環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案化療、鞘內(nèi)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療和全腦放療等多種方法，但是沒有統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)PCNSL患者的生存期遠低于國際上的44-60個月。本文對2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）PCNSL診療指南進行解讀，為我國廣大神經(jīng)外科醫(yī)師規(guī)范治療PCNSL提供參考。一、治療現(xiàn)狀1、激素治療：激素可以迅速緩解PCNSL癥狀和體征，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。然而，由于激素有溶解細胞作用，不僅使PCNSL腫瘤細胞形態(tài)學發(fā)生改變，而且可使CT和MRI增強掃描中腫瘤體積明顯減小。由于激素應用后腫瘤占位效應減輕，對懷疑PCNSL的患者，推薦除了診斷性應用外，在獲得病理學確診前應停用激素治療。2、立體定向活檢：與侵襲性星形細胞瘤和其他膠質(zhì)瘤不同，PCNSL的手術(shù)目的更加保守，以最小的損傷獲取診斷性組織而不進行常規(guī)的大范圍切除。目前，大多數(shù)專家推薦立體定向活檢作為外科首選。相關(guān)研究表明完全切除腫瘤或廣泛次全切除腫瘤與僅進行立體定向活檢相比，患者并沒有明顯的生存獲益；但腫瘤切除術(shù)后有相當大的神經(jīng)功能缺失的風險。3、全身治療：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治療PCNSL最有效的藥物。通常聯(lián)合其他藥物治療，如長春新堿、甲基芐肼、阿糖孢苷、利妥昔單抗，但是，如果患者對藥物耐受性較差，MTX也可作為單一藥物化療方案。靜脈給予大劑量MTX（≥3.5/m2）是確保藥物成功通過血腦屏障的必要措施。有研究表明初始治療階段靜脈給藥聯(lián)合預防性鞘內(nèi)注射MTX并不能使患者獲益，不推薦使用。但腦脊液中細胞學檢查陽性或脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)PCNSL時，鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。4、放射治療：全腦放療（wholebrainradio-therapy，WBRT）已成為多病灶性（彌漫性）PCNSL的標準化治療。目前，局部高劑量放療已成為研究主要方向，并推薦的全腦放療總劑量是24-36Gy，分割成每次劑量是1.8-2.0Gy，不需要加強放療。顯示局部高劑量放療和放射治療仍然是一種方法。雖然單獨WBRT對控制初期PCNSL有效，但是快速頻繁復發(fā)致使患者總體生存期變短，僅12-17個月。早期研究表明這種腫瘤對放療敏感，利用3000-5000cGy的劑量，可以完全或部分緩解。恰恰是這種令人不解的結(jié)果對后續(xù)非單純化療的產(chǎn)生起了促進作用，即MTX化療+預照射，此法的完全緩解率增高至94%，總體生存期為33-60個月。然而，3級或4級的血液毒性（達78%）和放療后的神經(jīng)毒性（32%）有時會引起生命危險，是初始治療需要考慮的。60歲以上的患者接受WBRT可引起嚴重甚至致死性神經(jīng)毒性作用，因此，初始治療不選擇WBRT，并且對于不能承受多種治療的患者通常被延緩使用，但是對于化療失敗的患者，WBRT可達75%的有效率。?二、NCCN指南推薦1、初步評價PCNSL患者可表現(xiàn)出各種癥狀和體征，包括顱內(nèi)壓增高、局限性神經(jīng)功能缺失、腦病和精神改變等。建議做胸部X線片的同時做胸腹部和骨盆CT檢查?？梢钥紤]做全身正電子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（positronemissiontomography，PET）掃描，并可替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲檢查，但是PCNSL患者使用PET的數(shù)據(jù)目前比較缺乏。如果通過MRI掃描高度懷疑PCNSL，除非醫(yī)學上確診，一般不主張經(jīng)驗性使用激素治療。神經(jīng)影像學評估對于PCNSL的診斷和療效評價非常重要。MRI的T1加權(quán)像和T2加權(quán)像通常呈等信號或低信號，通常有增強。此外，彌散加權(quán)成像可見局限彌散。大多數(shù)患者CT掃描可見等密度或高密度影，多有增強。其典型特點包括腦室旁彌散分布，環(huán)形增強，輕度水腫都應與轉(zhuǎn)移癌或膠質(zhì)瘤鑒別。如果增強MRI顯示PCNSL，由于激素可以影響PCNSL的組織特征，建議臨床醫(yī)師在確診前停止使用激素。在安全和無顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝風險的情況下，可考慮行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液。盡管這些患者的腦脊液中通常淋巴細胞增多，但是細胞學檢查很難發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細胞。然而，利用單克隆的分子標記，如免疫球蛋白基因重組，診斷結(jié)果的陽性率將增加。如果腦脊液結(jié)果為陰性，患者應進行眼科檢查，包括用裂隙燈檢查，排除明顯的惡性葡萄膜炎。除了腦脊液和葡萄膜的檢查，顱內(nèi)的病灶通常需要腦活檢來確診。利用免疫組化檢測免疫球蛋白γ或κ鏈，同時或單獨檢查分子標記物，對鑒別炎性病灶和惡性淋巴瘤很有價值。即使有這些標記，活檢有時也會發(fā)生假陰性，特別是先前用激素治療過的患者。因此，如果活檢不能確診，建議逐漸減量停用激素后，進行臨床和影像隨訪。如果淋巴瘤復發(fā)，應該在使用激素前重新活檢。此外，如果已經(jīng)活檢仍不能確診淋巴瘤，并且患者無激素治療史，應考慮其他診斷（如炎癥反應）或再次活檢。2、分步檢查一旦PCNSL的診斷確立，患者應該進行完整的分步檢查。檢查包括完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價（如果以前未做過這些檢查），裂隙燈眼部檢查，如果可能，特別是當腦脊液檢查陽性和/或有脊髓癥狀時，腰椎穿刺術(shù)和脊髓MRI掃描。因為艾滋病相關(guān)性PCNSL與免疫功能良好患者的預后和治療完全不同，應進行血液檢查，艾滋病陽性患者應抗病毒治療。通常認為胸部X線，胸腹部和骨盆CT，體格檢查，完整的血液檢查（包括血細胞計數(shù)、血小板檢查、肝功檢查等）可以排除其他系統(tǒng)的累及。經(jīng)活檢證實PCNSL并伴有神經(jīng)癥狀的患者再進行一些特異性的檢查，如CT掃描、鎵掃描或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)隱蔽的系統(tǒng)性淋巴瘤的情況非常罕見。因此，除非有臨床表現(xiàn)才需做這些特異性檢查。以下影像檢查可以考慮，如老年男性患者做睪丸超聲檢查或做PET全身掃描。盡管全身PET檢查可以替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲，可考慮PET掃描，盡管是否作為常規(guī)治療仍存在爭議。3、初始治療一旦PCNSL診斷明確，應盡早開始治療。由于激素可以迅速緩解癥狀，許多治療方法同時并用激素治療。最初治療方案的選擇依賴于患者的健康狀況和年齡。比較健康的患者（KPS評分≥40或肌酐清除率≥50ml/min），通常推薦大劑量MTX為基礎(chǔ)的化療方案。系統(tǒng)性化療后是否需要WBRT，取決于疾病對化療的反應性（是否完全緩解）和醫(yī)師的臨床診斷。WBRT可以增加神經(jīng)毒性，特別是60歲以上的老年患者，在最初的治療中可以暫不選擇放療。因為系統(tǒng)性化療藥物難以透過葡萄膜，如果患者有惡性葡萄膜炎，眼球的放療是標準的治療手段。然而，有文獻報道大劑量MTX可以治療患者的眼淋巴瘤。因此，無癥狀的眼球侵犯的PCNSL患者，合理的治療方案是如果大劑量MTX有效，延遲進行眼球放療。眼球內(nèi)注射化療也是一種治療手段。如果患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細胞增多，可以直接鞘內(nèi)注射給藥。對于KPS評分低（<40）或者嚴重腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min），不能耐受多方案化療的患者，如果激素治療后有效緩解癥狀，可以接受積極治療；如果激素治療后，一般狀況仍然很差，建議先接受WBRT快速緩解病情，減輕神經(jīng)癥狀，提高患者生存質(zhì)量。眼球受累的患者需進行眼部放療，化療也可作為一種選擇；如果患者不耐受MTX，可選擇不含MTX的化療方案。如果腦脊液檢查或脊髓MRI結(jié)果陽性，可考慮作鞘內(nèi)化療加局部脊髓放療。許多臨床研究都采用放療前化療，結(jié)果表明老年患者或KPS評分很低的患者化療療效不佳。疾病進展期治療先采用WBRT治療并最終復發(fā)的患者，可以考慮做化療（系統(tǒng)或者鞘內(nèi)），再次放療，或支持治療。也可以考慮做大劑量化療后干細胞移植。先采用大劑量MTX化療而未接受WBRT的患者，復發(fā)后選擇繼續(xù)化療還是放療取決于最初化療的反應。如果患者對最初治療方案有相對長時間的緩解（>1年），用同樣的或者另外一種以MTX為基礎(chǔ)的治療方案都是合理的。但是，如果系統(tǒng)化療后無反應或者短期內(nèi)復發(fā)患者，推薦進行WBRT或病灶部位的放療，可以聯(lián)合或不聯(lián)合化療?；熆勺鳛椴贿m合WBRT患者的備選方案。對于上述患者，支持治療都是一種選擇，或者大劑量化療后干細胞移植。2012年，我國已經(jīng)出版了《中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤診療綱要》（第2版）和《神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤規(guī)范化\標準化診療叢書-PCNSL分冊》[11]，對PCNSL治療規(guī)范化有重要指導意義。但是，國內(nèi)各醫(yī)院對PCNSL治療方案不統(tǒng)一，如手術(shù)全切腫瘤后放療、γ刀、系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤的標準CHOP化療方案、利妥昔單抗等，能夠規(guī)范化大劑量甲氨蝶呤化療的報道比較少。腫瘤全切后1個月內(nèi)復發(fā)的病例并不少見，僅接受全腦放療的患者中位生存期約12個月，而規(guī)范MTX化療的中位生存期可達33-60個月。參考國內(nèi)外的PCNSL診療指南，對患者進行規(guī)范化診治，有助于延長患者的生存期。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團隊由醫(yī)學博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)驗極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護航！本文部分引自：中國臨床神經(jīng)外科雜志2013年8月第18卷第8期；本文作者：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科（崔向麗），神經(jīng)外科（張國濱、張哲、任曉輝、許菲璠、林松）。

一、病例 1、基本情況：患者中老年男性，診為非霍奇金邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤1月余。一年前因發(fā)現(xiàn)右大腿遠端不明原因腫塊去醫(yī)院就診，行病理示：（右大腿下段內(nèi)側(cè)穿刺活檢）非霍奇金淋巴瘤，邊緣區(qū)淋巴瘤。原單位免疫組化：PAX5（彌漫+）；CD20（彌漫+）；CD23（FDC網(wǎng)+）；CD21（FDC網(wǎng)+）；BCL-2（+）；CD5（殘存T細胞+），CD3（殘存T細胞+）、CD10（殘存生發(fā)中心+）；CD99（+）；CD38（漿細胞+）；MUM-1（+）；CD30（免疫母細胞+）；Vimentin(+);Ki-67陽性率10%?；颊咦栽V無全身轉(zhuǎn)移，曾行放療18次，未行化療?，F(xiàn)患者偶感胃部燒灼感，近期行胃鏡示：1、反流性食管炎；2、非萎縮性胃炎。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)性息肉內(nèi)鏡切除（APC6枚）。 2、PET-CT結(jié)果（２０２１－０９－０８）： （1）右大腿內(nèi)側(cè)皮下梭形軟組織腫塊，高FDG代謝，結(jié)合病史符合淋巴瘤表現(xiàn)； （2）雙側(cè)頸部、縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，略高FDG代謝、考慮炎性淋巴結(jié)可能，建議隨訪； （3）胃充盈欠佳，胃壁高FDG代謝；口咽部高FDG代謝，考慮炎性所致； （４）喉部對稱性高FDG代謝，考慮生理性攝??； （５）部分乙狀結(jié)腸、直腸及肛門處高FDG代謝，考慮炎癥； （６）雙肺間質(zhì)性改變；肝臟所發(fā)囊腫；左腎多發(fā)囊腫； （７）前列腺增生伴鈣化，前列腺不均勻性高FDG代謝，考慮炎癥所致。 ３、治療： 中藥湯劑：蒲公英30g 甘草6g 小薊30g 白花蛇舌草30g 天冬15g 麥冬15g 茯苓15g 白術(shù)15g 黨參30g 山慈菇10g 焦山楂10g 六神曲10g 炒麥芽10g 元胡10g 川楝子10g 肉豆蔻6g 14劑水煎服 二、分析 １、介紹與分類 邊緣區(qū)淋巴瘤（MZLｓ）是一種具有異質(zhì)性的惰性淋巴增殖性疾病，起源于二級淋巴濾泡套曲外側(cè)的邊緣區(qū)記憶性B淋巴細胞，經(jīng)常累及脾臟和黏膜相關(guān)淋巴部位（MALT），累計淋巴結(jié)比較少見。 ２００８年WHO血液淋巴系腫瘤分類中，根據(jù)發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、病程及分子學特征將MZL分為結(jié)外MZL－MALT（也叫結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，EMZL）、結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）。 ２、三種類型邊緣區(qū)淋巴瘤的免疫組化比較 （１） 結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤：CD２０＋、CD７９ａ＋、CD２１＋、CD３５＋， 不表達CD５、CD２３、CD１０，通常表達的免疫球蛋白是ＩｇＭ型（免疫球蛋白輕鏈限制性表達），很少表達IｇＡ／ＩｇＧ型。 （２） 脾邊緣區(qū)淋巴瘤：CD２０＋、CD２３－、CD３８－、CD５－、CD１０－、 ｃｙｃｌｉｎＤ１－／ＩｇＤ＋。 （３）結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：NMZL起源于后生發(fā)中心成熟B細胞，WHO認為其是一種特殊的臨床病理亞型，但其形態(tài)學、免疫組化特征與EMZL和SMZL在某種程度上有許多相似之處。與其他類型MZL不同的是，MZL自身免疫現(xiàn)象不明顯。

血液腫瘤可波及患者的血細胞和骨髓。骨髓是骨骼內(nèi)的海綿狀軟組織,具有造血功能。而血液腫瘤則會導致血細胞的生物學行為以及功能發(fā)生異常。 人體內(nèi)有3種血細胞： 白細胞作為免疫系統(tǒng)的一部分對抗感染。 紅細胞可以把氧氣輸送到全身各處的組織、器官，并將代謝產(chǎn)生的二氧化碳帶回肺部,通過氣體交換,將其排出體外。 血小板在受傷時可有助于血液凝結(jié)。 臨床有3種主要類型的血液腫瘤： 白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 上述血液腫瘤可導致患者的骨髓和淋巴系統(tǒng)生成不具正常功能的血細胞，它們可能通過不同的作用方式影響不同類型的白細胞。 白血病 白血病患者會產(chǎn)生大量不具備正常功能的白細胞。依據(jù)其累及白細胞的種類以及屬于快速生長(急性)還是緩慢生長(慢性),白血病可分為4種類型 急性淋巴細胞白血病( ALL ) 始于骨髓中稱為淋巴細胞的一種白細胞?；颊邔蛇^多的淋巴細胞,從而擠占健康白細胞的生存空間。如果未經(jīng)治療,病情將會迅速發(fā)展。 如果伴有以下情況,則發(fā)病風險將有所上升: 有兄弟或姐妹罹患急性淋巴細胞白血病; 過去曾接受化療或放療治療另一種癌癥; 近距離受到大劑量輻射； 患有唐氏綜合癥或其他遺傳病。 急性髓細胞性白血病( AML ) 始于骨髓細胞。正常的骨髓干祖細胞通常會分化成白細胞、紅細胞和血小板。發(fā)生急性髓細胞性白血病會導致所有3種類型健康血細胞的數(shù)量減少。此類白血病細胞可快速生長。 急性髓細胞性白血病主要影響65歲以上的人群,男性比女性更常見。伴有以下情況者,發(fā)病風險更高:。 過去曾接受化療或放療治療另一種癌癥; 曾暴露于苯等有毒化學物質(zhì); 吸煙; 伴有血液疾病,如骨髓增生異?；蛘嫘约t細胞增多癥; 伴有遺傳性疾病,如唐氏綜合征 慢性淋巴細胞白血病( CLL ) 是成人最常見的白血病類型。與急性淋巴細胞白血病類似,它源于骨髓中的淋巴細胞,但生長速度較為緩慢。許多慢性淋巴細胞白血病患者直到病情進展幾年后才會表現(xiàn)出較為明顯的臨床癥狀。 CLL 多發(fā)生于60-70歲以上的人群。血液腫瘤家族史會增加罹患該病的風險。此外，長期接觸化學試劑，如除草劑或殺蟲劑也會導致發(fā)病風險上升。 慢性髓細胞性白血病( CML ) 與急性髓細胞性白血病類似，也是起源于骨髓細胞。但癌變細胞的生長速度較為緩慢。 慢性髓細胞性白血病在男性人群中的發(fā)病率略高于女性。臨床多為成年患者，兒童偶爾也會發(fā)病。假如曾經(jīng)暴露于大劑量輻射環(huán)境中，發(fā)病風險可能會更高。 淋巴瘤 這是屬于淋巴系統(tǒng)的腫瘤。淋巴系統(tǒng)包括淋巴結(jié)、脾臟和胸腺，主要功能是儲存和輸送白細胞幫助人體抵抗感染。淋巴瘤起源于一種稱為“淋巴細胞”的白細胞。淋巴瘤有2種主要類型： 霍奇金淋巴瘤 始于稱為 B 淋巴細胞或 B 細胞的免疫細胞。此類細胞會產(chǎn)生被稱為抗體的蛋白質(zhì)，用于抵抗病原體?；羝娼鹆馨土龌颊叩牧馨徒Y(jié)中會產(chǎn)生所謂“里德-斯登伯格氏細胞”的大淋巴細胞。 非霍奇金淋巴瘤 始于 B 細胞或 T 細胞。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常見。上述2種類型的淋巴瘤都可以分為多個亞型，區(qū)分亞型的依據(jù)是腫瘤在患者體內(nèi)的起始部位、其生物學行為及腫瘤細胞免疫標記。 淋巴瘤最常見于15-35歲及50歲以上的人群；免疫系統(tǒng)功能低下者更容易罹患淋巴瘤;感染 EB 病毒(皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬的成員）、人類免疫缺陷病毒( HIV )或幽門螺桿菌也會增加發(fā)病風險。 骨髓瘤 雖然病因不明確,但是現(xiàn)有證據(jù)表明可能與以下因素有關(guān): 職業(yè)環(huán)境因素:沒有防護的情況下經(jīng)常接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物。 輻射因素:長時間處在電離輻射的環(huán)境。 生活方式:例如吸煙、飲酒、肥胖等。 疾病因素:易感體質(zhì)人群。特別是與病毒感染、慢性炎癥、慢性抗原刺激有關(guān)的因素。 哪些人容易得骨髓瘤？ 有如下危險因素或誘因的人群，更容易得病:可以預防的因素:。 疾病因素:慢性骨髓炎、腎盂腎炎、結(jié)核病、慢性肝炎等慢性感染及自身免疫性疾病等患病人群。 輻射因素：工作中可能長期接觸電離輻射的人群。 職業(yè)環(huán)境因素：沒有防護或防護不足的情況下，經(jīng)常接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物的人群。 生活方式:長期不良生活習慣的人群,如吸煙、飲酒、熬夜等。 很難預防的因素: 年齡因素:40歲以上中老年人群。