肝豆?fàn)詈俗冃?/h1> （又稱：Wilson病、威爾遜病）

1.疾病概述1.1定義與命名威爾遜?。╓ilsonDisease，WD），又稱肝豆?fàn)詈俗冃裕℉epatolenticularDegeneration，HLD），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。該病的命名來源于英國醫(yī)生山姆·亞歷山大·金尼爾·威爾森（SamuelAlexanderKinnierWilson），他在1912年首次完整描述了該病的臨床特征。其發(fā)病機(jī)制主要是由于位于13號染色體上的ATP7B基因突變，導(dǎo)致銅在肝臟、大腦及其他器官中過度沉積，從而引發(fā)一系列臨床癥狀。1.2發(fā)病率與流行病學(xué)威爾遜病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和患病率存在一定的差異。據(jù)估計，其患病率約為1/30,000到1/50,000。然而，一些特定地區(qū)或人群的患病率可能更高。例如，在克里特島的一個小山村，患病率高達(dá)1/15。這種差異可能與遺傳背景、環(huán)境因素以及診斷技術(shù)的普及程度有關(guān)。在中國，安徽地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，威爾遜病的發(fā)病率約為5.87/100,000。此外，女性患者發(fā)病年齡較男性晚約2年，且肝臟受累相對較多，這可能與女性患者雌激素水平相關(guān)。盡管威爾遜病是一種罕見病，但由于其臨床表現(xiàn)多樣且易被誤診，實際患病率可能被低估。綜上所述，威爾遜病的發(fā)病率和流行病學(xué)特征因地區(qū)和人群而異，且存在性別差異。提高對該病的認(rèn)識和診斷能力，有助于更準(zhǔn)確地評估其流行病學(xué)特征，并改善患者的預(yù)后。2.發(fā)病機(jī)制2.1銅代謝障礙威爾遜病的核心病理機(jī)制是銅代謝障礙。正常情況下，人體每日攝入的銅量約為1-2mg，主要在胃和十二指腸被吸收，隨后與循環(huán)白蛋白結(jié)合，并被多種組織攝取。銅在肝臟中與α?-球蛋白結(jié)合形成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白，90%的銅通過膽汁排出，少量通過腎臟排出。然而，在威爾遜病患者中，這一銅代謝過程受到嚴(yán)重干擾。由于ATP7B基因突變，編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶功能受損，導(dǎo)致銅無法正常通過膽汁排出，進(jìn)而大量銅在肝臟中積聚。當(dāng)肝臟儲存銅的能力達(dá)到極限時，銅會以游離形式進(jìn)入血液，并在大腦、腎臟、角膜等其他器官沉積。這種銅的異常沉積會對細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致組織損傷和功能障礙。例如，銅在肝臟沉積可引發(fā)肝硬化，而在大腦沉積則會導(dǎo)致錐體外系癥狀和精神障礙。2.2基因缺陷（ATP7B基因）威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳病，其致病基因是位于13號染色體上的ATP7B基因。該基因編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶在銅代謝中起關(guān)鍵作用。ATP7B基因突變會導(dǎo)致該酶的功能缺陷或完全喪失，從而引發(fā)銅代謝障礙。目前已發(fā)現(xiàn)超過900種ATP7B基因突變，這些突變在不同地區(qū)和人群中分布不同。在中國，常見的致病變異包括p.R778L、p.P992L和p.T935M，這些突變占所有致病變異的50%-60%。不同類型的基因突變對銅代謝的影響程度不同，例如，截短突變可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝功能衰竭，而某些錯義突變則可能表現(xiàn)為較晚發(fā)病。盡管基因型與表型之間的關(guān)系尚未完全明確，但研究表明，某些基因突變與特定的臨床表現(xiàn)有一定關(guān)聯(lián)。例如，c.2299insC變異更傾向于表現(xiàn)為肝損傷，而p.A1003T變異則與神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)。然而，由于基因表達(dá)受多種因素影響，目前尚無法通過基因檢測準(zhǔn)確預(yù)測患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度。3.臨床表現(xiàn)3.1神經(jīng)精神癥狀威爾遜病的神經(jīng)精神癥狀是其主要臨床表現(xiàn)之一，多見于10-30歲起病的患者。這些癥狀通常在肝臟癥狀之后出現(xiàn)，但也有部分患者以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)癥狀。?肌張力障礙：這是威爾遜病最常見的神經(jīng)癥狀之一，早期可能僅表現(xiàn)為局部或節(jié)段性肌張力異常，隨后逐漸發(fā)展為全身性扭轉(zhuǎn)痙攣?；颊呖赡艹霈F(xiàn)面部怪容、流涎、吞咽困難等癥狀。在嚴(yán)重的情況下，肌張力障礙會導(dǎo)致肢體嚴(yán)重攣縮，影響患者的日常生活能力。?震顫：震顫在威爾遜病患者中也很常見，多為姿勢性或動作性震顫，表現(xiàn)為粗大不規(guī)則的震顫。靜止性震顫相對較少見，但嚴(yán)重的姿勢性震顫可能呈“撲翼樣震顫”，容易被誤診為肝性腦病。?肢體僵硬和運動遲緩：部分患者會出現(xiàn)類似帕金森病的癥狀，如肢體僵硬、運動遲緩、書寫困難、寫字過小、行走緩慢等。這些癥狀可能會影響患者的日?；顒幽芰Γ档蜕钯|(zhì)量。?精神行為異常：威爾遜病患者的精神行為異常并不少見，甚至可能早于肝臟損害和神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。在青少年患者中，精神行為異常可能表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、人格改變、情緒波動、易激惹甚至性沖動。而在年長患者中，類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁狀態(tài)甚至自殺更為常見。盡管有研究報道威爾遜病患者認(rèn)知功能下降，但總體上不會發(fā)生明顯的認(rèn)知功能減退。3.2肝臟損害肝臟損害是威爾遜病的另一個重要臨床表現(xiàn)，多見于嬰幼兒及兒童患者。肝臟癥狀的發(fā)病年齡通常較早，大部分患者在10-13歲起病。?急性肝炎：患者可能出現(xiàn)不明原因的黃疸、食欲差、惡心、乏力等急性肝炎癥狀。這些癥狀與病毒性肝炎相似，容易導(dǎo)致誤診。經(jīng)護(hù)肝降酶等治療后，癥狀可有所好轉(zhuǎn)。?暴發(fā)性肝衰竭：少數(shù)患者可能突發(fā)急性肝衰竭，即暴發(fā)性肝衰竭。部分患者伴有溶血性貧血，若不及時治療，致死率高達(dá)95%。即便經(jīng)過排銅和護(hù)肝治療，患者的肝功能仍可能急劇惡化。有文獻(xiàn)報道，在因急性肝衰竭行急診肝移植的患者中，威爾遜病患者占6%-12%。?慢性肝病或肝硬化：肝臟損害若未及時干預(yù)，常常進(jìn)展為慢性肝病或肝硬化。慢性肝病的臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為黃疸、萎靡、腹脹、全身浮腫等。肝硬化可為代償性或失代償性，門脈高壓性肝硬化亦可缺乏明顯的臨床癥狀，而僅表現(xiàn)為脾腫大或血細(xì)胞減少。3.3其他系統(tǒng)損害威爾遜病不僅影響神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟，還會對其他系統(tǒng)造成損害。?腎臟損害：銅離子在腎臟沉積可能導(dǎo)致腎小管功能異常，表現(xiàn)為腎性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。在嚴(yán)重的情況下，還可能出現(xiàn)腎結(jié)石。?骨關(guān)節(jié)?。夯颊呖赡艹霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)疼痛、積液、炎癥等癥狀。這些癥狀可能會影響患者的活動能力和生活質(zhì)量。?心肌損害：銅在心肌沉積可能導(dǎo)致心肌功能異常，表現(xiàn)為心律不齊和心臟肌肉萎縮。?肌?。恒~在肌肉組織沉積可能導(dǎo)致肌無力和肌萎縮。?生殖系統(tǒng)損害：青年女性患者可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。這些癥狀可能與銅在生殖系統(tǒng)沉積有關(guān)。?血液系統(tǒng)損害：銅在血液中沉積可能導(dǎo)致紅細(xì)胞膜氧化受損，形成溶血性貧血。這種貧血可能呈急性發(fā)作、陣發(fā)性或慢性。?眼部損害：銅在角膜沉積可形成凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。凱-費環(huán)呈綠褐色或暗棕色，位于角膜后彈力層。此外，銅在晶狀體沉積可能導(dǎo)致葵花樣白內(nèi)障，但這種情況較為少見。4.診斷方法4.1臨床表現(xiàn)評估威爾遜病的臨床表現(xiàn)評估是診斷的重要環(huán)節(jié)，其癥狀多樣且復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)。神經(jīng)精神癥狀和肝臟損害是該病的主要臨床表現(xiàn)，但其他系統(tǒng)的損害也不容忽視。?神經(jīng)精神癥狀評估：神經(jīng)精神癥狀是威爾遜病的常見表現(xiàn)，多見于10-30歲起病的患者。肌張力障礙是其最常見的神經(jīng)癥狀之一，早期可能僅表現(xiàn)為局部或節(jié)段性肌張力異常，隨后逐漸發(fā)展為全身性扭轉(zhuǎn)痙攣。震顫在威爾遜病患者中也很常見，多為姿勢性或動作性震顫。此外，精神行為異常也不少見，甚至可能早于肝臟損害和神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。在青少年患者中，精神行為異?？赡鼙憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、人格改變、情緒波動等。而在年長患者中，類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁狀態(tài)甚至自殺更為常見。?肝臟損害評估：肝臟損害是威爾遜病的另一個重要臨床表現(xiàn)，多見于嬰幼兒及兒童患者。肝臟癥狀的發(fā)病年齡通常較早，大部分患者在10-13歲起病。急性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化是常見的肝臟損害表現(xiàn)。其中，暴發(fā)性肝衰竭是一種嚴(yán)重的肝臟損害形式，若不及時治療，致死率高達(dá)95%。即便經(jīng)過排銅和護(hù)肝治療，患者的肝功能仍可能急劇惡化。?其他系統(tǒng)損害評估：威爾遜病不僅影響神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟，還會對其他系統(tǒng)造成損害。腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病、心肌損害、肌病、生殖系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害和眼部損害等都是該病可能涉及的其他系統(tǒng)。例如，銅在角膜沉積可形成凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。銅在晶狀體沉積可能導(dǎo)致葵花樣白內(nèi)障，但這種情況較為少見。4.2實驗室檢查（血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅等）實驗室檢查是威爾遜病診斷的重要手段，通過檢測血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅等指標(biāo)，可以為診斷提供有力支持。?血清銅藍(lán)蛋白檢測：銅藍(lán)蛋白是血中銅元素的主要運輸工具，在血中以與銅結(jié)合或非結(jié)合形式存在。正常人血清銅藍(lán)蛋白為210-450mg/L。威爾遜病患者血清銅藍(lán)蛋白水平通常低于正常值。一般來說，銅藍(lán)蛋白越低對威爾遜病診斷意義越大。但腎病綜合征所致嚴(yán)重低蛋白血癥可引起銅藍(lán)蛋白顯著降低。因此，血清銅藍(lán)蛋白水平并不能充分診斷或除外威爾遜病。?24小時尿銅檢測：基礎(chǔ)尿銅是指24小時尿液中全部銅，反映血液循環(huán)中非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅的多少。未經(jīng)治療的患者基線尿銅排泄量高于100μg/24h則考慮診斷威爾遜病。盡管尿銅試驗的敏感性和特異性不盡如人意，但由于其無創(chuàng)、簡便、價廉、可重復(fù)等優(yōu)點十分突出，仍是臨床常用的診斷指標(biāo)。?其他實驗室檢查：除了血清銅藍(lán)蛋白和24小時尿銅檢測外，其他實驗室檢查也有助于威爾遜病的診斷。例如，肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常。血清銅檢測可以反映血清中銅的總量。肝銅試驗歷來被視為診斷威爾遜病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性在于其他原因所致慢性膽汁淤積性肝病也可引起肝銅升高。4.3基因檢測基因檢測是威爾遜病診斷的重要手段之一，通過檢測ATP7B基因的突變，可以為診斷提供明確的依據(jù)。?基因檢測的重要性：威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳病，其致病基因是位于13號染色體上的ATP7B基因。該基因編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶在銅代謝中起關(guān)鍵作用。ATP7B基因突變會導(dǎo)致該酶的功能缺陷或完全喪失，從而引發(fā)銅代謝障礙。因此，基因檢測對于威爾遜病的診斷具有重要意義。?基因檢測的方法：目前，基因檢測的方法包括全基因組測序、新一代測序和多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)等。這些方法可以檢測出ATP7B基因的各種突變類型，包括錯義突變、無義突變、剪接位點突變等。在中國，常見的致病變異包括p.R778L、p.P992L和p.T935M，這些突變占所有致病變異的50%-60%。?基因檢測的局限性：盡管基因檢測可以檢測出ATP7B基因的突變，但基因型與表型之間的關(guān)系尚未完全明確。因此，基因檢測結(jié)果不能完全預(yù)測患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度。此外，基因檢測的成本較高，且需要專業(yè)的實驗室和設(shè)備。5.治療策略5.1低銅飲食低銅飲食是威爾遜病治療的基礎(chǔ)，目的是減少銅的攝入，減輕體內(nèi)銅的負(fù)擔(dān)。患者應(yīng)嚴(yán)格限制含銅量高的食物攝入，如動物內(nèi)臟、貝殼類、堅果、豆類、巧克力、咖啡等。研究表明，低銅飲食可以有效降低體內(nèi)銅的含量，減少銅在肝臟、大腦等器官的沉積。此外，患者還應(yīng)避免使用銅制的炊具和餐具，以減少銅的攝入。通過低銅飲食，可以有效緩解威爾遜病的癥狀，延緩病情進(jìn)展。5.2藥物治療（青霉胺、鋅劑等）藥物治療是威爾遜病治療的核心，主要目的是促進(jìn)銅的排出和減少銅的吸收。?青霉胺：青霉胺是一種常用的排銅藥物，通過絡(luò)合細(xì)胞內(nèi)的銅，使其進(jìn)入血液循環(huán)并隨尿液排出。研究表明，青霉胺對威爾遜病患者的療效顯著，能夠有效降低體內(nèi)銅的含量。然而，青霉胺也可能引發(fā)一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。因此，在使用青霉胺時，需要密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行劑量調(diào)整。?鋅劑：鋅劑是另一種常用的藥物，通過促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞內(nèi)金屬硫蛋白的合成，阻止銅的吸收。鋅劑的療效確切，不良反應(yīng)較少，已成為治療威爾遜病的首選藥物之一。研究表明，鋅劑可以有效減少銅在腸道的吸收，增加糞銅的排出。此外，鋅劑還可以與其他藥物聯(lián)合使用，提高治療效果。5.3對癥治療對癥治療是根據(jù)患者的具體癥狀進(jìn)行針對性治療，以緩解患者的不適和改善生活質(zhì)量。?肝臟損害：對于肝臟損害的患者，可以采取保肝治療措施，如使用護(hù)肝藥物，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。研究表明，保肝治療可以有效改善患者的肝功能，延緩肝硬化的進(jìn)展。?神經(jīng)精神癥狀：對于出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者，應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針對性的治療。例如，對于肌張力障礙和肢體僵硬的患者，可以選擇金剛烷胺、苯海索等藥物；對于震顫癥狀，苯海索和復(fù)方多巴類藥物是有效的選擇；對于精神行為異常的患者，可以使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物。6.預(yù)后與隨訪6.1治療效果評估威爾遜病的治療效果評估是確?；颊唛L期健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過多種手段綜合評估治療效果，可以及時調(diào)整治療方案，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。?臨床癥狀改善：治療的主要目標(biāo)是緩解患者的臨床癥狀，包括肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀及其他系統(tǒng)損害。例如，肝臟功能的改善可以通過血清轉(zhuǎn)氨酶水平的下降來評估。對于神經(jīng)精神癥狀，如肌張力障礙和震顫，可以通過臨床量表評分來監(jiān)測癥狀的改善情況。研究表明，經(jīng)過有效的排銅治療，患者的肌張力障礙和震顫癥狀可以顯著減輕。?實驗室指標(biāo)變化：實驗室檢查是評估治療效果的重要手段。血清銅藍(lán)蛋白水平的恢復(fù)和24小時尿銅排泄量的降低是治療有效的關(guān)鍵指標(biāo)。正常情況下，治療后血清銅藍(lán)蛋白水平應(yīng)逐漸升高，而24小時尿銅排泄量應(yīng)逐漸降低。此外，肝功能指標(biāo)如血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的改善也反映了肝臟損害的緩解。?影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以直觀地觀察到器官的結(jié)構(gòu)變化。例如，顱腦MRI檢查可以顯示基底節(jié)區(qū)等部位的病變是否有所改善。治療有效的患者，其MRI上的高信號區(qū)域會逐漸變淺、變小。此外，肝臟超聲或MRI檢查也可以評估肝臟纖維化或肝硬化的進(jìn)展情況。?生活質(zhì)量評估：除了臨床癥狀和實驗室指標(biāo)的改善，患者的生活質(zhì)量也是評估治療效果的重要方面。通過問卷調(diào)查和患者自評，可以了解患者在日常活動、工作、學(xué)習(xí)等方面的能力恢復(fù)情況。研究表明，經(jīng)過有效治療，患者的日常生活能力可以顯著提高，生活質(zhì)量得到明顯改善。6.2長期隨訪與監(jiān)測威爾遜病是一種需要長期管理的疾病，定期隨訪和監(jiān)測對于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)一步損害至關(guān)重要。?隨訪頻率：根據(jù)患者的具體情況，隨訪頻率通常為每3-6個月一次。在治療初期，建議每月隨訪一次，以密切監(jiān)測治療反應(yīng)和不良反應(yīng)。病情穩(wěn)定后，可逐漸延長隨訪間隔，但至少每6個月進(jìn)行一次全面評估。?監(jiān)測內(nèi)容：隨訪期間需要進(jìn)行全面的監(jiān)測，包括臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)檢查。臨床癥狀的監(jiān)測包括對肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀及其他系統(tǒng)損害的評估。實驗室檢查應(yīng)包括血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅、血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)。影像學(xué)檢查則根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)臋z查項目，如顱腦MRI、肝臟超聲等。?藥物治療調(diào)整：根據(jù)隨訪結(jié)果，醫(yī)生需要及時調(diào)整治療方案。如果發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時更換藥物或調(diào)整劑量。例如，對于不能耐受青霉胺的患者，可以改用鋅劑或曲恩汀。此外，對于治療有效的患者，可以逐漸減少藥物劑量，但需維持終身治療。?患者教育與支持：長期隨訪不僅是對患者病情的監(jiān)測，也是對患者進(jìn)行教育和心理支持的過程。醫(yī)生應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)、治療方案和預(yù)后，提高患者的治療依從性。同時，提供心理支持，幫助患者應(yīng)對疾病帶來的心理壓力。研究表明，良好的患者教育和心理支持可以顯著提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。7.高危人群篩查與預(yù)防7.1高危人群定義威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其高危人群主要包括以下幾類：?家族史患者：有威爾遜病患者家族史的人群，尤其是患者的兄弟姐妹、子女及堂表親等一級親屬。據(jù)統(tǒng)計，威爾遜病先證者的兄弟姐妹患該病的概率為1/4，其子女患病的概率為1/200。這些親屬攜帶致病基因的可能性較高，發(fā)病風(fēng)險顯著增加。?不明原因肝、神經(jīng)或精神異常患者：包括不明原因的肝功能異常、持續(xù)肝轉(zhuǎn)氨酶升高、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙患者。這些癥狀可能與銅代謝障礙有關(guān)，需警惕威爾遜病的可能性。7.2篩查方法對于高危人群，早期篩查是預(yù)防和及時治療威爾遜病的關(guān)鍵。常用的篩查方法包括：?眼科檢查：使用裂隙燈檢查角膜的凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。凱-費環(huán)呈綠褐色或暗棕色，位于角膜后彈力層。研究顯示，約98%伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者和50%伴有肝臟疾病癥狀的患者中可觀察到凱-費環(huán)。?血清銅藍(lán)蛋白檢測：血清銅藍(lán)蛋白水平通常低于正常值（210-450mg/L）。如果血清銅藍(lán)蛋白水平低于120mg/L，應(yīng)引起高度重視，并進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測。?24小時尿銅檢測：未經(jīng)治療的患者基線尿銅排泄量高于100μg/24h則考慮診斷威爾遜病。尿銅檢測是一種無創(chuàng)、簡便、1.疾病概述1.1定義與命名威爾遜?。╓ilsonDisease，WD），又稱肝豆?fàn)詈俗冃裕℉epatolenticularDegeneration，HLD），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。該病的命名來源于英國醫(yī)生山姆·亞歷山大·金尼爾·威爾森（SamuelAlexanderKinnierWilson），他在1912年首次完整描述了該病的臨床特征。其發(fā)病機(jī)制主要是由于位于13號染色體上的ATP7B基因突變，導(dǎo)致銅在肝臟、大腦及其他器官中過度沉積，從而引發(fā)一系列臨床癥狀。1.2發(fā)病率與流行病學(xué)威爾遜病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和患病率存在一定的差異。據(jù)估計，其患病率約為1/30,000到1/50,000。然而，一些特定地區(qū)或人群的患病率可能更高。例如，在克里特島的一個小山村，患病率高達(dá)1/15。這種差異可能與遺傳背景、環(huán)境因素以及診斷技術(shù)的普及程度有關(guān)。在中國，安徽地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，威爾遜病的發(fā)病率約為5.87/100,000。此外，女性患者發(fā)病年齡較男性晚約2年，且肝臟受累相對較多，這可能與女性患者雌激素水平相關(guān)。盡管威爾遜病是一種罕見病，但由于其臨床表現(xiàn)多樣且易被誤診，實際患病率可能被低估。綜上所述，威爾遜病的發(fā)病率和流行病學(xué)特征因地區(qū)和人群而異，且存在性別差異。提高對該病的認(rèn)識和診斷能力，有助于更準(zhǔn)確地評估其流行病學(xué)特征，并改善患者的預(yù)后。2.發(fā)病機(jī)制2.1銅代謝障礙威爾遜病的核心病理機(jī)制是銅代謝障礙。正常情況下，人體每日攝入的銅量約為1-2mg，主要在胃和十二指腸被吸收，隨后與循環(huán)白蛋白結(jié)合，并被多種組織攝取。銅在肝臟中與α?-球蛋白結(jié)合形成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白，90%的銅通過膽汁排出，少量通過腎臟排出。然而，在威爾遜病患者中，這一銅代謝過程受到嚴(yán)重干擾。由于ATP7B基因突變，編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶功能受損，導(dǎo)致銅無法正常通過膽汁排出，進(jìn)而大量銅在肝臟中積聚。當(dāng)肝臟儲存銅的能力達(dá)到極限時，銅會以游離形式進(jìn)入血液，并在大腦、腎臟、角膜等其他器官沉積。這種銅的異常沉積會對細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致組織損傷和功能障礙。例如，銅在肝臟沉積可引發(fā)肝硬化，而在大腦沉積則會導(dǎo)致錐體外系癥狀和精神障礙。2.2基因缺陷（ATP7B基因）威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳病，其致病基因是位于13號染色體上的ATP7B基因。該基因編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶在銅代謝中起關(guān)鍵作用。ATP7B基因突變會導(dǎo)致該酶的功能缺陷或完全喪失，從而引發(fā)銅代謝障礙。目前已發(fā)現(xiàn)超過900種ATP7B基因突變，這些突變在不同地區(qū)和人群中分布不同。在中國，常見的致病變異包括p.R778L、p.P992L和p.T935M，這些突變占所有致病變異的50%-60%。不同類型的基因突變對銅代謝的影響程度不同，例如，截短突變可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝功能衰竭，而某些錯義突變則可能表現(xiàn)為較晚發(fā)病。盡管基因型與表型之間的關(guān)系尚未完全明確，但研究表明，某些基因突變與特定的臨床表現(xiàn)有一定關(guān)聯(lián)。例如，c.2299insC變異更傾向于表現(xiàn)為肝損傷，而p.A1003T變異則與神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)。然而，由于基因表達(dá)受多種因素影響，目前尚無法通過基因檢測準(zhǔn)確預(yù)測患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度。3.臨床表現(xiàn)3.1神經(jīng)精神癥狀威爾遜病的神經(jīng)精神癥狀是其主要臨床表現(xiàn)之一，多見于10-30歲起病的患者。這些癥狀通常在肝臟癥狀之后出現(xiàn)，但也有部分患者以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)癥狀。?肌張力障礙：這是威爾遜病最常見的神經(jīng)癥狀之一，早期可能僅表現(xiàn)為局部或節(jié)段性肌張力異常，隨后逐漸發(fā)展為全身性扭轉(zhuǎn)痙攣?；颊呖赡艹霈F(xiàn)面部怪容、流涎、吞咽困難等癥狀。在嚴(yán)重的情況下，肌張力障礙會導(dǎo)致肢體嚴(yán)重攣縮，影響患者的日常生活能力。?震顫：震顫在威爾遜病患者中也很常見，多為姿勢性或動作性震顫，表現(xiàn)為粗大不規(guī)則的震顫。靜止性震顫相對較少見，但嚴(yán)重的姿勢性震顫可能呈“撲翼樣震顫”，容易被誤診為肝性腦病。?肢體僵硬和運動遲緩：部分患者會出現(xiàn)類似帕金森病的癥狀，如肢體僵硬、運動遲緩、書寫困難、寫字過小、行走緩慢等。這些癥狀可能會影響患者的日?；顒幽芰Γ档蜕钯|(zhì)量。?精神行為異常：威爾遜病患者的精神行為異常并不少見，甚至可能早于肝臟損害和神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。在青少年患者中，精神行為異?？赡鼙憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、人格改變、情緒波動、易激惹甚至性沖動。而在年長患者中，類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁狀態(tài)甚至自殺更為常見。盡管有研究報道威爾遜病患者認(rèn)知功能下降，但總體上不會發(fā)生明顯的認(rèn)知功能減退。3.2肝臟損害肝臟損害是威爾遜病的另一個重要臨床表現(xiàn)，多見于嬰幼兒及兒童患者。肝臟癥狀的發(fā)病年齡通常較早，大部分患者在10-13歲起病。?急性肝炎：患者可能出現(xiàn)不明原因的黃疸、食欲差、惡心、乏力等急性肝炎癥狀。這些癥狀與病毒性肝炎相似，容易導(dǎo)致誤診。經(jīng)護(hù)肝降酶等治療后，癥狀可有所好轉(zhuǎn)。?暴發(fā)性肝衰竭：少數(shù)患者可能突發(fā)急性肝衰竭，即暴發(fā)性肝衰竭。部分患者伴有溶血性貧血，若不及時治療，致死率高達(dá)95%。即便經(jīng)過排銅和護(hù)肝治療，患者的肝功能仍可能急劇惡化。有文獻(xiàn)報道，在因急性肝衰竭行急診肝移植的患者中，威爾遜病患者占6%-12%。?慢性肝病或肝硬化：肝臟損害若未及時干預(yù)，常常進(jìn)展為慢性肝病或肝硬化。慢性肝病的臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為黃疸、萎靡、腹脹、全身浮腫等。肝硬化可為代償性或失代償性，門脈高壓性肝硬化亦可缺乏明顯的臨床癥狀，而僅表現(xiàn)為脾腫大或血細(xì)胞減少。3.3其他系統(tǒng)損害威爾遜病不僅影響神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟，還會對其他系統(tǒng)造成損害。?腎臟損害：銅離子在腎臟沉積可能導(dǎo)致腎小管功能異常，表現(xiàn)為腎性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。在嚴(yán)重的情況下，還可能出現(xiàn)腎結(jié)石。?骨關(guān)節(jié)?。夯颊呖赡艹霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)疼痛、積液、炎癥等癥狀。這些癥狀可能會影響患者的活動能力和生活質(zhì)量。?心肌損害：銅在心肌沉積可能導(dǎo)致心肌功能異常，表現(xiàn)為心律不齊和心臟肌肉萎縮。?肌?。恒~在肌肉組織沉積可能導(dǎo)致肌無力和肌萎縮。?生殖系統(tǒng)損害：青年女性患者可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。這些癥狀可能與銅在生殖系統(tǒng)沉積有關(guān)。?血液系統(tǒng)損害：銅在血液中沉積可能導(dǎo)致紅細(xì)胞膜氧化受損，形成溶血性貧血。這種貧血可能呈急性發(fā)作、陣發(fā)性或慢性。?眼部損害：銅在角膜沉積可形成凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。凱-費環(huán)呈綠褐色或暗棕色，位于角膜后彈力層。此外，銅在晶狀體沉積可能導(dǎo)致葵花樣白內(nèi)障，但這種情況較為少見。4.診斷方法4.1臨床表現(xiàn)評估威爾遜病的臨床表現(xiàn)評估是診斷的重要環(huán)節(jié)，其癥狀多樣且復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)。神經(jīng)精神癥狀和肝臟損害是該病的主要臨床表現(xiàn)，但其他系統(tǒng)的損害也不容忽視。?神經(jīng)精神癥狀評估：神經(jīng)精神癥狀是威爾遜病的常見表現(xiàn)，多見于10-30歲起病的患者。肌張力障礙是其最常見的神經(jīng)癥狀之一，早期可能僅表現(xiàn)為局部或節(jié)段性肌張力異常，隨后逐漸發(fā)展為全身性扭轉(zhuǎn)痙攣。震顫在威爾遜病患者中也很常見，多為姿勢性或動作性震顫。此外，精神行為異常也不少見，甚至可能早于肝臟損害和神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。在青少年患者中，精神行為異?？赡鼙憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、人格改變、情緒波動等。而在年長患者中，類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁狀態(tài)甚至自殺更為常見。?肝臟損害評估：肝臟損害是威爾遜病的另一個重要臨床表現(xiàn)，多見于嬰幼兒及兒童患者。肝臟癥狀的發(fā)病年齡通常較早，大部分患者在10-13歲起病。急性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化是常見的肝臟損害表現(xiàn)。其中，暴發(fā)性肝衰竭是一種嚴(yán)重的肝臟損害形式，若不及時治療，致死率高達(dá)95%。即便經(jīng)過排銅和護(hù)肝治療，患者的肝功能仍可能急劇惡化。?其他系統(tǒng)損害評估：威爾遜病不僅影響神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟，還會對其他系統(tǒng)造成損害。腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病、心肌損害、肌病、生殖系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害和眼部損害等都是該病可能涉及的其他系統(tǒng)。例如，銅在角膜沉積可形成凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。銅在晶狀體沉積可能導(dǎo)致葵花樣白內(nèi)障，但這種情況較為少見。4.2實驗室檢查（血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅等）實驗室檢查是威爾遜病診斷的重要手段，通過檢測血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅等指標(biāo)，可以為診斷提供有力支持。?血清銅藍(lán)蛋白檢測：銅藍(lán)蛋白是血中銅元素的主要運輸工具，在血中以與銅結(jié)合或非結(jié)合形式存在。正常人血清銅藍(lán)蛋白為210-450mg/L。威爾遜病患者血清銅藍(lán)蛋白水平通常低于正常值。一般來說，銅藍(lán)蛋白越低對威爾遜病診斷意義越大。但腎病綜合征所致嚴(yán)重低蛋白血癥可引起銅藍(lán)蛋白顯著降低。因此，血清銅藍(lán)蛋白水平并不能充分診斷或除外威爾遜病。?24小時尿銅檢測：基礎(chǔ)尿銅是指24小時尿液中全部銅，反映血液循環(huán)中非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅的多少。未經(jīng)治療的患者基線尿銅排泄量高于100μg/24h則考慮診斷威爾遜病。盡管尿銅試驗的敏感性和特異性不盡如人意，但由于其無創(chuàng)、簡便、價廉、可重復(fù)等優(yōu)點十分突出，仍是臨床常用的診斷指標(biāo)。?其他實驗室檢查：除了血清銅藍(lán)蛋白和24小時尿銅檢測外，其他實驗室檢查也有助于威爾遜病的診斷。例如，肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常。血清銅檢測可以反映血清中銅的總量。肝銅試驗歷來被視為診斷威爾遜病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性在于其他原因所致慢性膽汁淤積性肝病也可引起肝銅升高。4.3基因檢測基因檢測是威爾遜病診斷的重要手段之一，通過檢測ATP7B基因的突變，可以為診斷提供明確的依據(jù)。?基因檢測的重要性：威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳病，其致病基因是位于13號染色體上的ATP7B基因。該基因編碼的銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶在銅代謝中起關(guān)鍵作用。ATP7B基因突變會導(dǎo)致該酶的功能缺陷或完全喪失，從而引發(fā)銅代謝障礙。因此，基因檢測對于威爾遜病的診斷具有重要意義。?基因檢測的方法：目前，基因檢測的方法包括全基因組測序、新一代測序和多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)等。這些方法可以檢測出ATP7B基因的各種突變類型，包括錯義突變、無義突變、剪接位點突變等。在中國，常見的致病變異包括p.R778L、p.P992L和p.T935M，這些突變占所有致病變異的50%-60%。?基因檢測的局限性：盡管基因檢測可以檢測出ATP7B基因的突變，但基因型與表型之間的關(guān)系尚未完全明確。因此，基因檢測結(jié)果不能完全預(yù)測患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度。此外，基因檢測的成本較高，且需要專業(yè)的實驗室和設(shè)備。5.治療策略5.1低銅飲食低銅飲食是威爾遜病治療的基礎(chǔ)，目的是減少銅的攝入，減輕體內(nèi)銅的負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)嚴(yán)格限制含銅量高的食物攝入，如動物內(nèi)臟、貝殼類、堅果、豆類、巧克力、咖啡等。研究表明，低銅飲食可以有效降低體內(nèi)銅的含量，減少銅在肝臟、大腦等器官的沉積。此外，患者還應(yīng)避免使用銅制的炊具和餐具，以減少銅的攝入。通過低銅飲食，可以有效緩解威爾遜病的癥狀，延緩病情進(jìn)展。5.2藥物治療（青霉胺、鋅劑等）藥物治療是威爾遜病治療的核心，主要目的是促進(jìn)銅的排出和減少銅的吸收。?青霉胺：青霉胺是一種常用的排銅藥物，通過絡(luò)合細(xì)胞內(nèi)的銅，使其進(jìn)入血液循環(huán)并隨尿液排出。研究表明，青霉胺對威爾遜病患者的療效顯著，能夠有效降低體內(nèi)銅的含量。然而，青霉胺也可能引發(fā)一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。因此，在使用青霉胺時，需要密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行劑量調(diào)整。?鋅劑：鋅劑是另一種常用的藥物，通過促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞內(nèi)金屬硫蛋白的合成，阻止銅的吸收。鋅劑的療效確切，不良反應(yīng)較少，已成為治療威爾遜病的首選藥物之一。研究表明，鋅劑可以有效減少銅在腸道的吸收，增加糞銅的排出。此外，鋅劑還可以與其他藥物聯(lián)合使用，提高治療效果。5.3對癥治療對癥治療是根據(jù)患者的具體癥狀進(jìn)行針對性治療，以緩解患者的不適和改善生活質(zhì)量。?肝臟損害：對于肝臟損害的患者，可以采取保肝治療措施，如使用護(hù)肝藥物，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。研究表明，保肝治療可以有效改善患者的肝功能，延緩肝硬化的進(jìn)展。?神經(jīng)精神癥狀：對于出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者，應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針對性的治療。例如，對于肌張力障礙和肢體僵硬的患者，可以選擇金剛烷胺、苯海索等藥物；對于震顫癥狀，苯海索和復(fù)方多巴類藥物是有效的選擇；對于精神行為異常的患者，可以使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物。6.預(yù)后與隨訪6.1治療效果評估威爾遜病的治療效果評估是確?；颊唛L期健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過多種手段綜合評估治療效果，可以及時調(diào)整治療方案，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。?臨床癥狀改善：治療的主要目標(biāo)是緩解患者的臨床癥狀，包括肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀及其他系統(tǒng)損害。例如，肝臟功能的改善可以通過血清轉(zhuǎn)氨酶水平的下降來評估。對于神經(jīng)精神癥狀，如肌張力障礙和震顫，可以通過臨床量表評分來監(jiān)測癥狀的改善情況。研究表明，經(jīng)過有效的排銅治療，患者的肌張力障礙和震顫癥狀可以顯著減輕。?實驗室指標(biāo)變化：實驗室檢查是評估治療效果的重要手段。血清銅藍(lán)蛋白水平的恢復(fù)和24小時尿銅排泄量的降低是治療有效的關(guān)鍵指標(biāo)。正常情況下，治療后血清銅藍(lán)蛋白水平應(yīng)逐漸升高，而24小時尿銅排泄量應(yīng)逐漸降低。此外，肝功能指標(biāo)如血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的改善也反映了肝臟損害的緩解。?影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以直觀地觀察到器官的結(jié)構(gòu)變化。例如，顱腦MRI檢查可以顯示基底節(jié)區(qū)等部位的病變是否有所改善。治療有效的患者，其MRI上的高信號區(qū)域會逐漸變淺、變小。此外，肝臟超聲或MRI檢查也可以評估肝臟纖維化或肝硬化的進(jìn)展情況。?生活質(zhì)量評估：除了臨床癥狀和實驗室指標(biāo)的改善，患者的生活質(zhì)量也是評估治療效果的重要方面。通過問卷調(diào)查和患者自評，可以了解患者在日?；顒印⒐ぷ?、學(xué)習(xí)等方面的能力恢復(fù)情況。研究表明，經(jīng)過有效治療，患者的日常生活能力可以顯著提高，生活質(zhì)量得到明顯改善。6.2長期隨訪與監(jiān)測威爾遜病是一種需要長期管理的疾病，定期隨訪和監(jiān)測對于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)一步損害至關(guān)重要。?隨訪頻率：根據(jù)患者的具體情況，隨訪頻率通常為每3-6個月一次。在治療初期，建議每月隨訪一次，以密切監(jiān)測治療反應(yīng)和不良反應(yīng)。病情穩(wěn)定后，可逐漸延長隨訪間隔，但至少每6個月進(jìn)行一次全面評估。?監(jiān)測內(nèi)容：隨訪期間需要進(jìn)行全面的監(jiān)測，包括臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)檢查。臨床癥狀的監(jiān)測包括對肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀及其他系統(tǒng)損害的評估。實驗室檢查應(yīng)包括血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅、血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)。影像學(xué)檢查則根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)臋z查項目，如顱腦MRI、肝臟超聲等。?藥物治療調(diào)整：根據(jù)隨訪結(jié)果，醫(yī)生需要及時調(diào)整治療方案。如果發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時更換藥物或調(diào)整劑量。例如，對于不能耐受青霉胺的患者，可以改用鋅劑或曲恩汀。此外，對于治療有效的患者，可以逐漸減少藥物劑量，但需維持終身治療。?患者教育與支持：長期隨訪不僅是對患者病情的監(jiān)測，也是對患者進(jìn)行教育和心理支持的過程。醫(yī)生應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)、治療方案和預(yù)后，提高患者的治療依從性。同時，提供心理支持，幫助患者應(yīng)對疾病帶來的心理壓力。研究表明，良好的患者教育和心理支持可以顯著提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。7.高危人群篩查與預(yù)防7.1高危人群定義威爾遜病是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其高危人群主要包括以下幾類：?家族史患者：有威爾遜病患者家族史的人群，尤其是患者的兄弟姐妹、子女及堂表親等一級親屬。據(jù)統(tǒng)計，威爾遜病先證者的兄弟姐妹患該病的概率為1/4，其子女患病的概率為1/200。這些親屬攜帶致病基因的可能性較高，發(fā)病風(fēng)險顯著增加。?不明原因肝、神經(jīng)或精神異常患者：包括不明原因的肝功能異常、持續(xù)肝轉(zhuǎn)氨酶升高、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙患者。這些癥狀可能與銅代謝障礙有關(guān)，需警惕威爾遜病的可能性。7.2篩查方法對于高危人群，早期篩查是預(yù)防和及時治療威爾遜病的關(guān)鍵。常用的篩查方法包括：?眼科檢查：使用裂隙燈檢查角膜的凱-費環(huán)（Kayser-Fleischerring），這是威爾遜病的典型標(biāo)志。凱-費環(huán)呈綠褐色或暗棕色，位于角膜后彈力層。研究顯示，約98%伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者和50%伴有肝臟疾病癥狀的患者中可觀察到凱-費環(huán)。?血清銅藍(lán)蛋白檢測：血清銅藍(lán)蛋白水平通常低于正常值（210-450mg/L）。如果血清銅藍(lán)蛋白水平低于120mg/L，應(yīng)引起高度重視，并進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測。?24小時尿銅檢測：未經(jīng)治療的患者基線尿銅排泄量高于100μg/24h則考慮診斷威爾遜病。尿銅檢測是一種無創(chuàng)、簡便、價廉、可重復(fù)的診斷指標(biāo)。?基因檢測：檢測ATP7B基因的突變，這是確診威爾遜病的重要手段?；驒z測可以明確診斷，并為患者的親屬提供遺傳咨詢。在中國，常見的致病變異包括p.R778L、p.P992L和p.T935M，這些突變占所有致病變異的50%-60%。7.3預(yù)防措施對于高危人群，采取以下預(yù)防措施可以有效降低發(fā)病風(fēng)險：?低銅飲食：嚴(yán)格限制含銅量高的食物攝入，如動物內(nèi)臟、貝殼類、堅果、豆類、巧克力、咖啡等。研究表明，低銅飲食可以有效降低體內(nèi)銅的含量，減少銅在肝臟、大腦等器官的沉積。此外，患者還應(yīng)避免使用銅制的炊具和餐具。?定期體檢：高危人群應(yīng)定期進(jìn)行上述篩查項目，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的銅代謝障礙。建議每年至少進(jìn)行一次全面體檢，包括血清銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅、肝功能檢查等。?遺傳咨詢：對于有家族史的高危人群，遺傳咨詢可以幫助他們了解疾病的遺傳風(fēng)險，做出明智的生育決策。遺傳咨詢師可以提供關(guān)于疾病遺傳模式、風(fēng)險評估和預(yù)防措施的專業(yè)建議。?藥物預(yù)防：對于已確診的無癥狀患者或高危人群，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用鋅劑等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。鋅劑可以阻止銅的吸收，減少銅在體內(nèi)的積累。研究表明，鋅劑的療效確切，不良反應(yīng)較少，已成為治療威爾遜病的首選藥物之一。

患者中年男性，肝豆?fàn)詈俗冃圆∈范嗄?，口服硫酸鋅片、二巰丁二酸膠囊治療。患者間斷黑便，長年貧血，化驗顯示血色素顯著降低，白細(xì)胞、血小板顯著降低。凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降。胃鏡檢查是食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。腹部影像學(xué)檢查示肝硬化明顯，巨脾。因食道胃底靜脈重度曲張導(dǎo)致反復(fù)黑便及巨脾導(dǎo)致腹脹、白細(xì)胞血小板顯著降低，給予行脾部分切除斷流術(shù)，解除脾大脾功能亢進(jìn)，保留部分脾臟功能，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后4月再次入院復(fù)查?；颊呔駹顟B(tài)好，進(jìn)食增加，體力明顯增加，腹脹消失，未再黑便，白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，血色素恢復(fù)正常，凝血功能恢復(fù)正常。肝功能可。食道內(nèi)外靜脈曲張較前緩解，剩余脾臟維持在正常大小范圍，存活良好。治療效果不錯。

你聽說過肝豆?fàn)詈俗冃约膊幔炕加性摬〉男『⑼ǔ１怀蔀椤般~娃娃”患有該病的老人常被誤診為“帕金森”它是肝病科最常見的罕見病也是臨床癥狀復(fù)雜多變，很易誤診的疾病舉個例子?44歲的劉女士六年前自覺乏力不適，沒有重視。直到一年前，出現(xiàn)進(jìn)食困難、手足不自覺顫抖的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療時被確診為帕金森病。治療半年后，未見明顯好轉(zhuǎn)。相繼又出現(xiàn)了肝硬化，膽紅素輕度升高，血常規(guī)檢驗血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞均低于正常值，但始終沒能明確具體病因。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，終于確診困擾患者多年的“帕金森”，實則為肝豆?fàn)詈俗冃?。但并不是所有的“肝豆”患者都如劉女士一樣，發(fā)病過程緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，肝豆?fàn)詈俗冃杂胁煌呐R床分型：肝型：持續(xù)的肝功能異常、肝硬化等；腦型：可見帕金森綜合征、運動障礙甚至精神障礙等；其他類型：可見腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害等；混合型：上面各型的組合。一些患者的某些癥狀和帕金森相似，常見的是精細(xì)動作困難以及靜止性、意象性或姿勢性震顫，極易讓患者誤認(rèn)為自己得了帕金森。了解多一點：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜氏病、威爾森氏癥、常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。正常人在日常飲食中可以吸收排除所需要的銅，但“肝豆”患者卻不行?；颊唧w內(nèi)的銅易于彌散到組織，主要沉積于腦、肝臟、腎臟、角膜等處。體內(nèi)過量的銅可以對多種酶產(chǎn)生抑制作用，銅離子會產(chǎn)生大量的自由基直接損害細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)的蛋白及核酸等物質(zhì)，導(dǎo)致組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能異常。肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病率是多少？全球肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病率為1/3萬~1/10萬，致病基因載體約為1/90。該疾病在中國更為普遍。青少年中肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病率比成人更高。如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致殘疾甚至死亡。它也是一種能夠治療的少數(shù)神經(jīng)遺傳性疾病。重點在于早期發(fā)現(xiàn)，診斷和治療。要注意的是，肝豆?fàn)詈俗冃允悄壳隘熜ё畲_切、治療效果最好的神經(jīng)遺傳病之一，但目前國內(nèi)外尚無方法可根除該病，現(xiàn)階段需終身服藥，對于號稱能夠完全治愈、有祖?zhèn)髅胤降仍捳Z，患者切勿相信。

Wilson?。╓D）也稱肝豆?fàn)詈俗冃裕袑＜抑赋?，WD可能不是少見病[1]，國內(nèi)文獻(xiàn)也常有50例以上的病例分析。WD是為數(shù)不多可治療的遺傳性疾病，適當(dāng)及時的治療生存期與正常人無異。WD多樣化、無特異性的臨床表現(xiàn)，加之少見和認(rèn)識不足，極易誤診和漏診。篩選WD無臨床癥狀一級親屬可發(fā)現(xiàn)肝和其他臟器已有銅積累造成的損害，如不治療，將進(jìn)展為有癥狀患者，因此，WD早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重要的意義[2]。??1?發(fā)病機(jī)制??銅是人體必需的微量元素，是許多金屬蛋白的輔助因子。日常飲食每天攝入銅約2-5mg，主要由十二指腸和近端小腸腸上皮細(xì)胞吸收入肝，肝細(xì)胞利用銅進(jìn)行代謝，并吸收銅形成新生的銅藍(lán)蛋白，將過多的銅經(jīng)膽汁排出。當(dāng)銅膽汁排泄途徑受損，就會引起肝內(nèi)銅積聚。??1912年KinnierWilson首次描述了此病后，明確了銅在WD發(fā)病機(jī)制中的作用和常染色體隱性遺傳模式。13號染色體上有編碼金屬轉(zhuǎn)運P型腺苷三磷酸酶（ATP酶）基因，其中銅離子轉(zhuǎn)運ATP酶β肽（ATP7B）基因主要在肝細(xì)胞表達(dá)，負(fù)責(zé)銅在肝細(xì)胞內(nèi)的跨膜轉(zhuǎn)運，缺如或受損將影響銅藍(lán)蛋白的形成，造成銅膽汁排泄障礙和肝細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷，過多的銅還可溢入血液到其他器官如腦、腎和眼角膜等。??ATP7B是WD的致病基因，WD是該基因的缺陷突變導(dǎo)致銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳病。??2?臨床表現(xiàn)??不足18歲患者大多僅見肝臟病變，而成年人則或伴有神經(jīng)精神病變。??WD主要見于3-55歲。5歲以下患兒越來越多見，3歲幼兒肝硬化、5歲幼兒急性肝衰竭的病例也有報道。也有70歲、80歲高齡患者經(jīng)分子基因方法診斷。因此，年齡不是除外診斷的可靠依據(jù)。??2.1?肝臟癥狀??呈現(xiàn)多樣化?？杀憩F(xiàn)為無癥狀的生化異常，或重癥的急性肝衰竭。也可類似急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病。肝活檢、影像學(xué)可疑似脂肪肝。初診時或已呈現(xiàn)晚期肝病如慢性肝炎或肝硬化。極少表現(xiàn)為無肝硬化門脈高壓的孤立性脾腫大。無癥狀患兒常因肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶異常偶爾發(fā)現(xiàn)。??2.2?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀??主要為錐體外系受損癥狀，如不自主運動、震顫、痙笑面容。聲帶、發(fā)音肌肉或吞咽肌肉的局灶性肌張力障礙可出現(xiàn)發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難和流涎。構(gòu)音障礙最常見。???2.3?精神行為異常??比較常見。約2/3患者在疾病初期就出現(xiàn)精神癥狀，可以伴或不伴肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若為首發(fā)癥狀，就容易誤診，有報道出現(xiàn)精神癥狀到WD診斷平均延誤時間為2.4年。20%WD確診前曾精神科就醫(yī)。成年人主要表現(xiàn)情感障礙（抑郁或雙相情感障礙），精神障礙、睡眠障礙以及不易發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙。青少年患者精神行為異?？杀憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、情緒波動等，容易與青春期生理性情緒變化和性格改變混淆。老年患者可表現(xiàn)為類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣、抑郁狀態(tài)甚至自殺等精神行為異常。??2.4?眼部表現(xiàn)??Kayser–Fleischer環(huán)（K-F環(huán)）是銅沉著于角膜后彈力層形成的綠褐色或暗棕色環(huán)，是WD典型特征之一，應(yīng)由有經(jīng)驗眼科醫(yī)師裂隙燈下檢查。僅44%-62%肝臟病變?yōu)橹鞯腤D可見到K-F環(huán)。???葵花樣白內(nèi)障是WD的另一個眼部表現(xiàn)，為銅沉積于晶狀體所致，但不會妨礙視力，也需裂隙燈下檢查。K-F環(huán)和葵花樣白內(nèi)障經(jīng)驅(qū)銅治療后，均可逐漸消散。???2.5?血液學(xué)表現(xiàn)??銅離子對紅細(xì)胞膜的損傷，可誘發(fā)嚴(yán)重的非免疫性血管內(nèi)溶血。??2.6?其他臟器表現(xiàn)主要累及心臟、腎臟、骨骼及內(nèi)分泌系統(tǒng)等，直接或間接與銅毒性作用有關(guān)。??3?實驗室檢查??3.1肝功能檢查??常見血清轉(zhuǎn)氨酶異常，幼小嬰幼兒可能會正常。??3.2?血清銅藍(lán)蛋白??銅藍(lán)蛋白是肝細(xì)胞合成和分泌入血循環(huán)的132-kDa糖蛋白，作為一種金屬蛋白，每分子銅藍(lán)蛋白（全銅藍(lán)蛋白）含有6個銅原子，是血液中銅的主要載體。肝細(xì)胞還分泌入血少許無銅蛋白（前銅藍(lán)蛋白）。免疫法檢測血清銅藍(lán)蛋白是全銅藍(lán)蛋白和前銅藍(lán)蛋白的總和，所以會高估血清銅藍(lán)蛋白水平。??大多WD血清銅藍(lán)蛋白降低，但正常血清銅藍(lán)蛋白不能除外WD。正常人血清銅藍(lán)蛋白是30–50mg/dl，低于20mg/dl時WD的可能性較大，若有K-F環(huán)則可診斷WD。血清銅藍(lán)蛋白作為WD篩選和診斷指標(biāo)有較大的局限性，兒童尤其需要注意。新近研究發(fā)現(xiàn)，分子基因?qū)W確診的WD，血清銅藍(lán)蛋白濃度低于20、14和10mg/dl的陽性預(yù)測值分別為48.3%、100%和100%，陰性預(yù)測值分別為98.7%、97.1%和91.9%，結(jié)果表明血清銅藍(lán)蛋白水平越低，WD診斷準(zhǔn)確性越高。??3.3尿酸??由于腎小管損傷，尿酸鹽重吸收異常，肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者血清尿酸可能會降低。??3.4血清銅和非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅??WD患者血清總銅（90%是銅藍(lán)蛋白中不可交換銅）通常是低于正常水平，與血清銅藍(lán)蛋白下降成比例。血清銅藍(lán)蛋白下降，而血銅水平正?；蛏?，說明升高的銅濃度不是與銅藍(lán)蛋白的結(jié)合銅（非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅），也就是說，增加的銅是具有生物活性的可交換銅，可見于肝損傷的WD患者。??3.524小時尿銅排泄??24小時尿銅升高非常有助于WD診斷，它反映了血清非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅水平。急性肝衰竭時，隨機(jī)尿測得極高銅含量也提示W(wǎng)D，通常情況下隨機(jī)尿標(biāo)本意義不大。有癥狀患者，常規(guī)臨界診斷值＞100μg/24h，但約16%-23%患者會漏診，因此，臨界值為40μg/24h?更為合適，這也是兒童最佳臨界值。??24小時尿銅測定可作為WD一級親屬的篩查方法，但不是唯一的無癥狀個體篩查方法。??3.6?肝活檢??肝活檢可以定量肝細(xì)胞內(nèi)銅含量和肝損傷分期，也有助于排除其他肝病。肝組織銅含量尚不能常規(guī)檢測。??3.7?腦核磁共振檢查??腦核磁共振檢查異常信號部位通常與WD病變一致，主要在基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦橋以及白質(zhì)。一般來說，反復(fù)的磁共振檢查無助于確定預(yù)后或監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)展。??腦CT的WD診斷作用有限，常不推薦應(yīng)用。??3.8?基因檢測??致病基因ATP7B長約80kb，編碼區(qū)4.3kb，包括21個外顯子。最常見的基因突變是錯義突變、缺失或插入。高度疑似患者可先行ATP7B基因熱點突變檢測，無陽性發(fā)現(xiàn)者應(yīng)篩選ATP7B基因全長編碼區(qū)及其側(cè)翼序列。?4?鑒別診斷?4.1自身免疫性肝炎?臨床特征和肝活檢組織學(xué)檢查，尤其是年輕患者，很難與自身免疫性肝炎鑒別。激素治療反應(yīng)不良的疑似自身免疫性肝炎患兒，需考慮WD可能性。極少或兩者并存。?4.2?非酒精性脂肪肝?WD可有嚴(yán)重的肝脂肪變性，而類似非酒精性脂肪肝病。無論是非酒精性脂肪肝病或WD，患兒均可見明顯的脂肪變性而炎癥輕微。WD可呈現(xiàn)Mallory–Denk小體的非酒精性脂肪肝炎組織學(xué)特征。但非酒精性脂肪肝病24小時尿銅是低的，血清銅藍(lán)蛋白雖也趨于正常下限，但很少會是異常低值或達(dá)到WD診斷水平。目前肥胖患者增多，WD并發(fā)可能性更高了。??5診斷??任何原因不明的肝病、神經(jīng)精神癥狀患者均應(yīng)考慮WD可能性。臨床診斷常比較復(fù)雜，國內(nèi)外指南多數(shù)推薦萊比錫計分法和診斷流程二者兼用，以相互補(bǔ)充。??5.1?萊比錫計分[6]??K-F環(huán)：(+)2，（-）0；神經(jīng)精神癥狀（腦MRI）：(+)2，（-）0；Coombs（-）溶貧：(+)1，（-）0；24h尿銅：正常0，升高2倍以內(nèi)1，＞2倍2;肝銅:正常-1,升高5倍以內(nèi)1,＞5倍2;羅丹寧陽性肝細(xì)胞:無0,有1；血清銅藍(lán)蛋白：正常0，10-20mg/dl1，＜10mg/dl2;染色體突變:二條4,一條1,無0。???WD診斷：總分≥4高度可能，2-3分可能，需進(jìn)一步檢查，0-1不太可能。?5.2診斷流程[3,4]?5.2.1肝病癥狀和K-F環(huán)陽性或陰性分別見圖1和圖2。?????????5.2.2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和K-F環(huán)陽性或陰性分別見圖3和圖4。??????6?藥物治療?6.1D-青霉胺?首個口服治療藥物，通過巰基螯合銅，促進(jìn)銅從尿液排泄。初始用藥后，24小時尿銅排泄量?？桑?000μg/天，隨著體內(nèi)總銅量減少尿銅排泄量減少。?青霉胺用法：遞增給藥可提高D‐青霉胺的耐受性，從250–500mg/天開始，然后每4-7天增加250mg，達(dá)約1000–1500mg/天。通常劑量15–20mg/kg/天，最大量2000mg/天，分2-4次給藥。一些專家強(qiáng)烈建議“低起點逐步增量”的這種方法，可避免神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，但缺少對照研究結(jié)果。成人維護(hù)劑量為10–15mg/kg/天（約750–1000mg/天），分兩次給藥。兒童以小劑量開始逐步增加，給藥量為20mg/kg/天，約每天250mg，分2次或3次給藥。兒童維持劑量為10–15mg/kg。餐前一小時或餐后2小時服藥，避免食物影響D-青霉胺的吸收。維生素B6可常規(guī)口服，每天25-50mg，其實停用D、L消旋青霉胺后，對維生素B6的代謝影響已經(jīng)很少發(fā)生。?治療初始，尿銅排泄量可迅速達(dá)到極值，24h尿銅可超1000-2000μg。維持治療階段，24h尿銅應(yīng)該在200–500μg(3–8μmol)。有效的治療，血清非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅可變正常。原先24h尿銅200-500μg患者，給藥后＞500μg提示依從性不良或藥量疏忽減少以及銅攝入過多或藥物吸收障礙。過度治療使過多銅驅(qū)除，24h尿銅可<100μg。血清銅和可交換銅水平可估計非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅水平，過度治療時后者非常低下（通常＜5μg/dl），而依從性不良時，血清銅和可交換銅水平升高，非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅升高（＞25μg/dl）。?治療期間，血清銅藍(lán)蛋白可能下降或仍保持低水平，維持治療階段則可能升高，可能與嚴(yán)重肝功能受損后肝臟合成功能恢復(fù)有關(guān)。相反，維持治療期間血清銅藍(lán)蛋白下降可能提示過度治療。?青霉胺副作用很多，30%患者因嚴(yán)重副作用需要停藥。早期過敏反應(yīng)多出現(xiàn)在服藥開始后1-3周，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少、蛋白尿等，應(yīng)立即停藥。晚期腎毒性常見，表現(xiàn)為蛋白尿和/或血尿，需立即停藥。另外，可見骨髓毒性等多種副作用。?6.2?曲恩?。═rientine）?作為金屬螯合劑，替代D-青霉胺于1969年用于臨床，可促進(jìn)腎臟銅排泄。用藥初始24h尿銅排泄常＞1000μg，隨著體內(nèi)總銅量減少而尿銅排泄減少。與D-青霉胺一樣，曲恩汀增加尿鋅和鐵排泄。?尚不清楚一定比D-青霉胺作用弱，但是，調(diào)整劑量可以改變其作用強(qiáng)度。?曲恩汀能有效治療WD，尤其適用于不能耐受D青霉胺患者，也適合于脾腫大引起的嚴(yán)重血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥患者。曲恩汀是WD甚至是失代償期肝病可首選的有效治療藥物?，F(xiàn)有資料表明對WD患兒也是安全有效的。?曲恩汀副作用很少（fewsideeffects）。但有國內(nèi)指南指出[5]:“最初認(rèn)為曲恩汀不良反應(yīng)少見，隨著廣泛應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)以及發(fā)生率和D-青霉胺并無區(qū)別。潛在不良反應(yīng)包括全血細(xì)胞減少、出血性胃炎、味覺喪失、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和神經(jīng)系統(tǒng)惡化等，約26%WD患者在初始治療期間出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?！?初始治療15-20mg/kg/天，每天最大劑量為2000mg，2-3次服用。與D-青霉胺那樣，初始數(shù)周（2-3周）應(yīng)逐步增加，維持劑量為10-15mg/kg/天，分2-3次口服。兒童初始劑量20mg/kg/天，大約250mg，分2-3次口服，并逐漸增加。＞20mg/kg/天可能會增加副作用。維持劑量10-15mg/kg/天。曲恩汀應(yīng)當(dāng)在餐前一小時或餐后2小時服用。二鹽酸鹽曲恩汀制劑為避免氧化降解，需冷藏儲存。新型四鹽酸鹽曲恩汀則可常溫下保持穩(wěn)定。?6.3?鋅制劑鋅制劑可以誘導(dǎo)腸粘膜細(xì)胞產(chǎn)生金屬硫蛋白，后者與腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的銅結(jié)合，并隨脫落的腸粘膜細(xì)胞進(jìn)入腸道通過糞便排出，從而減少銅的腸道吸收。鋅制劑起效作用緩慢，副作用少。鋅制劑目前作為維持治療的一線藥物，但多數(shù)用于無癥狀患者。D-青霉胺或曲恩汀加上鋅制劑的聯(lián)合用藥可用于嚴(yán)重患者治療，務(wù)必注意二者的用藥時間，需要長的間隔時間分別服用，決不能同時服用。鋅劑量是以元素鋅（mg）來計算的。大齡兒童和成人150mg/天，分三次口服，起碼是一天二次。?6.4四硫代鉬酸銨（TTM）?作為螯合劑，通過多種機(jī)制發(fā)揮作用。能與血液中銅結(jié)合；促進(jìn)銅的膽汁排泄；促進(jìn)銅與金屬硫蛋白結(jié)合；與食物服用時能干擾腸道銅的吸收。早期劑型穩(wěn)定性差、易氧化。良好的新型劑型正在臨床試驗中。?綜上所述，肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病)臨床上不少見，也是為數(shù)不多的可治性遺傳性疾病，因此，及早發(fā)現(xiàn)非常重要。本文簡述了WD的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及診斷和藥物治療，希望與大家一起分享最新的臨床進(jìn)展和知識。?參考文獻(xiàn)[1][2][3][4][5][6]

一文讀懂肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃裕╤epatolenticulardegeneration，HLD）又稱Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因ATP7B編碼一種銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶，該基因的致病變異導(dǎo)致ATP酶的功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙。大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，患者出現(xiàn)肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischerring，K-F環(huán)）等表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)Wilson病的臨床癥狀包括神經(jīng)損害、精神異常、肝臟損害、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病、心肌損害、肌病等。女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等（具體臨床表現(xiàn)見表1）。表1.wilson病患者各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)二、輔助檢查角膜K-F環(huán)：K-F環(huán)為角膜邊緣的黃綠色或黃灰色色素環(huán)，一般在手電筒側(cè)光照射下肉眼可見，如未見到，需要采用眼科裂隙燈檢查明確角膜K-F環(huán)。銅代謝相關(guān)生化檢查：血清銅藍(lán)蛋白：Wilson患者一般＜200mg/L（正常值200～500mg/L）24h尿銅：Wilson患者24h尿銅≥100ug（正常人小于100ug）顱腦MRI：殼核、尾狀核頭部、丘腦、中腦、腦橋及小腦T1低信號、T2高信號，少數(shù)情況下可出現(xiàn)T1高信號或T1、T2均低信號。T2加權(quán)像時，殼核和丘腦容易出現(xiàn)混雜信號，蒼白球容易出現(xiàn)低信號，尾狀核等其他部位多為高信號。此外，可有不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大及額葉皮質(zhì)軟化灶等。MRI病灶可隨著治療逐漸變淺變小。血尿常規(guī)：肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時，血常規(guī)可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞和（或）紅細(xì)胞減少；尿常規(guī)可見鏡下血尿、微量蛋白尿等。肝脾檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高和（或）白蛋白降低；肝脾B超示肝實質(zhì)光點增粗、回聲增強(qiáng)甚至結(jié)節(jié)狀改變；部分患者脾腫大。肝臟MRI常示肝脂質(zhì)沉積、不規(guī)則結(jié)節(jié)及肝葉萎縮等?；蚝Y查：對于臨床證據(jù)不足但又高度懷疑Wilson病的患者，篩查ATP7B基因致病變異對診斷具有指導(dǎo)意義。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)對于原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀（尤其是錐體外系癥狀）或精神癥狀患者均應(yīng)考慮Wilson病的可能性。診斷要點推薦如下：（1）神經(jīng)和（或）精神癥狀；（2）原因不明的肝臟損害；（3）血清銅藍(lán)蛋白降低和（或）24h尿銅升高；（4）角膜K-F環(huán)陽性；（5）經(jīng)家系共分離及基因致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B基因致病變異。符合（1或2）+（3或4）或（1或2）+5時均可確診Wilson??；符合3+4或5但無明顯臨床癥狀時則診斷為Wilson病癥狀前個體；符合前3條中的任何2條，診斷為「可能Wilson病」，需進(jìn)一步追蹤觀察，建議進(jìn)行APT7B基因檢測，以明確診斷。四、治療Wilson病的治療應(yīng)遵循「早期治療，終身治療，終身監(jiān)測」原則，治療上主要包括以下幾方面：（1）個體化應(yīng)用排銅或阻止銅吸收的藥物和鋅制劑（表2）；（2）個體化對癥治療；（3）手術(shù)治療；（4）終身低銅飲食（表3），即使是肝移植后也應(yīng)堅持；（5）動態(tài)監(jiān)測治療效果和藥物不良反應(yīng)。對癥治療主要是針對患者的神經(jīng)癥狀、精神異常、肝功能異常等給予相應(yīng)的藥物、康復(fù)、心理、血液透析或血漿置換等一系列對癥措施。手術(shù)治療主要是針對暴發(fā)性肝功能衰竭及肝硬化失代償期患者行肝移植，以及對伴門脈高壓和（或）巨脾患者行脾切除和（或）分流術(shù)。表2.臨床常用排銅和阻止銅吸收的藥物及鋅制劑介紹表3.低銅飲食原則五、預(yù)后Wilson病主要死于嚴(yán)重的肝臟疾病或嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者因疾病負(fù)擔(dān)或抑郁自殺。然而，Wilson病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過長期規(guī)范的排銅治療或肝移植治療，Wilson病患者的壽命可大幅延長。尤其是在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。

????兒童體檢中發(fā)現(xiàn)血銅超標(biāo)，即使孩子沒有明顯臨床異常表現(xiàn)，也應(yīng)及時在專業(yè)兒科醫(yī)師和其他科醫(yī)師指導(dǎo)下積極監(jiān)測尋找原因，或規(guī)范診療及時排除肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｒ驗殂~是從食物攝入獲取，所以對血銅超標(biāo)孩子的日常飲食管理尤為重要。通過減少銅的攝入，促進(jìn)銅的排出，可以保護(hù)肝、腎、腦等器官功能，可以防止病變顯現(xiàn)和病情發(fā)展。一、飲食原則1、低銅、促排銅飲食。2、增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，以保護(hù)肝功能（嚴(yán)重肝功能差、腎功能不全者蛋白質(zhì)攝入量遵醫(yī)囑）。3、高維生素飲食，尤其是B族、Vc含量高的果蔬以及含VA和葉黃素的食物。4、控制脂肪攝入量。5、適量攝入碳水化合物。二、食物選擇????在低銅的基礎(chǔ)上，選擇高鋅、高鈣、高鉬、高鎂等礦物質(zhì)的食物。選擇高蛋白、高維生素食物。脂肪攝入量因人而異。慎食油炸、堅硬、粗纖維食物。1、強(qiáng)調(diào)低銅飲食，避免食用含銅高的食物：如動物內(nèi)臟和血、豆類、堅果類和菌類、魷魚、巧克力、咖啡、可可、蛋黃、小米、蕎麥面、糙米、豆類、堅果類、薯類、菠菜、茄子、南瓜、蕈類、菌藻類、干菜類、干果類、軟體動物、貝類、螺類、蝦蟹類。某些中藥，如龍骨、牡蠣、蜈蚣、全蝎等。????日常適宜攝食的低銅食物有：精白米、面、豬前腿肉、雞翅、雞脯肉、白菜、蘿卜、藕、莖藍(lán)、蘋果、桃子、牛奶(牛奶不僅低銅，而且長期服有排銅效果)等。2、增加攝入鋅、錳、鉬、蛋白質(zhì)、維生素含量高的食物，以促進(jìn)銅的排出。a、增加含B族維生素食物的攝入量，尤其是含VB6的食物。由于低銅的食物大多VB6缺乏，同時在消化VB12時，B6是必不可少的；人體在利用鎂時，B6也是必要的。而鎂能協(xié)助抵抗抑郁癥，可作為天然的鎮(zhèn)靜劑。b、增加含維生素C的食物。VC含量高的食物有保護(hù)肝臟的食療功效，同時還可以防感染。如金橘（對呼吸道疾患有益）、鮮栆（天然維生素丸）尤其是冬栆含VC243mg/100g、含銅0.08mg/100g、含鋅0.19mg/100g、含錳0.13mg/100g（2004中國食物成分表）綜合起來看，比較適合肝豆患者。草莓銅低硒高、西瓜含VC等維生素豐富。說到水果順便提一下無花果和桑葚。無花果每100克可食部含銅微量，含鋅0.80mg、含鎂96mg（2004中國食物成分表）。河北的紅桑葚每100克可食部含銅0.06mg、硒6.50ug、鋅0.25mg、鈣30mg；河北的白桑葚每100克可食部含銅0.08mg、硒4.80ug、鋅0.27mg、鈣43mg（2002中國食物成分表）。這兩樣水果雖然VC含量低，但是營養(yǎng)價值高，可算低銅高硒、高鋅水果。尤其是無花果干保存期較長，是肝豆患者難得的零食。c、增加攝入含鋅高的食物。含鋅高的食物大多含銅都高。故可遵醫(yī)囑藥物補(bǔ)充葡萄糖酸鋅。d、國外有用四鉬硫酸鹽沺療肝豆?fàn)詈俗冃缘膱蟮?。所以可增加食物中的鉬含量，如鯉魚、木耳等食物，都是銅低鉬高的食物，同時魚類優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量豐富，可保護(hù)肝臟促迚排銅。海帶（鉬2324.2、銅0.13），因銅比較高，可適當(dāng)選擇食用。海帶較適于便密、高脂、高壓、支氣管哮喘的肝豆患者。脾胃虛寒泄瀉的肝豆患者慎食。e、增加維生素A含量高的食物，以提高視力，保護(hù)呼吸道粘膜功能。在低銅的基礎(chǔ)上選擇黃心胡蘿卜、黃色水果、牛奶、奶制品、魚肝油等。f、增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,以保護(hù)肝功能。蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物氨基酸可促進(jìn)排銅?？蛇x用蛋清、鵪鶉蛋、牛奶、酸奶、鯉魚、鯽魚、鮭魚、黃花魚、帶魚等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。3、減少脂肪的攝入。肝豆患者多有脂代謝紊亂，所以應(yīng)控制脂肪攝入。少食肥肉。處于青春發(fā)育期的輕癥患者可適當(dāng)放寬。4、補(bǔ)鈣。牛奶是肝豆膳食補(bǔ)鈣的首選。肝豆患者常有鈣、磷代謝障礙，加上長期用藥，多缺鈣，應(yīng)給含鈣豐富的食物。同時還要注意維生素D和鎂（這里又回到WB6的問題）的補(bǔ)充。a、避免過多攝入含磷高的食物。不考慮銅，單從鈣吸收的角度看，就要避免攝入碳酸飲料、咖啡、漢堡包、炸薯片等含磷高的食物。青少年肝豆患者尤其注意，堅持拒絕洋快餐。b、注意鈣與鎂的平衡。因為當(dāng)鈣與鎂的比例為2：1時最利于鈣的吸收利用。含鎂較多的食物堅果類、豆類、瓜子、谷物等食物含銅都比較高，肝豆患者不宜選用。肝豆患者可選用（金槍魚、鮭魚、鯖魚）。必要時可在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下補(bǔ)充鎂劑。c、據(jù)報道將含鈣高的食物和維生素C含量高的食物一起服用，其生物利用度可增加12％。d、膳食纖維和鈣的吸收有報道：正常成年人的飲食從每頓纖維含量低的精面包改為纖維含量高的粗面包時，鈣（鎂、鋅和磷）隨著出現(xiàn)負(fù)平衡。過多攝入膳食纖維可使腸蠕動增快，食物通過腸道速度加快，使鈣的吸收率降低。故低鈣的肝豆患者要少食高膳纖的食物。有食管靜脈曲張的肝豆患者也需慎食膳食纖維高的食物，以防消化道大出血。便密的輕癥肝豆患者可適當(dāng)選用低銅的膳食纖維食物，如芹菜莖、韭菜等以增加糞銅排泄。

目前肝病史+檢測可協(xié)助發(fā)現(xiàn)部分ATP基因隱性遺傳患者及病例；長期正規(guī)驅(qū)銅、護(hù)肝、抑制銅吸收，監(jiān)測血、尿液、肝臟、腎臟、腦功能曲恩汀尚未進(jìn)入國內(nèi)；對二巰基丁二酸膠囊服用不能耐受，可考慮葡萄糖酸鋅、谷胱甘肽、EDTA、中西結(jié)合治療手段，感謝各位對我們肝豆病研究進(jìn)展的關(guān)注

一、限制使用合銅量高的食物1.肉類：避免食用動物內(nèi)臟（肝、腦、心、腎等）、動物血制品（豬血、雞血、鴨血等）及鴨鵝肉，適量食用牛肉、羊肉及豬肉(3~4兩/天）。2.海產(chǎn)類：避免食用有殼類海產(chǎn)品（牡蠣、扇貝、蝦、龍蝦、蛤蜊）及章魚、魷魚、蟹等。3.谷類：避免食用全谷類（糙米、全麥等），麩皮、胚芽及其制品。4.蔬菜瓜果類：避免食用蘑菇、脫水蔬菜、罐頭蔬菜和市售干果（葡萄干、椰果及干李等）。5.核果及干豆類：避免食用核桃、腰果、杏仁花生、花生醬、芝麻、芝麻醬、黃豆及黃豆制品（豆腐、豆腐干、素雞、豆腐皮等）。6.其他：避免食用巧克力、可可粉、酵母粉等，黑胡椒、咖喱粉、肉桂可少量用于烹調(diào)提味，但避免食用黑胡椒醬、咖喱飯、鹽酥雞等。二、不可使用銅制容器盛裝食物和水。三、飲水中可能含有過多銅離子，銅含量超過100ug/L時需改用去除礦物質(zhì)的瓶裝水，銅含量低于1ug/L最佳。四、避免服用添加銅離子的復(fù)合維生素制劑。

???肝豆?fàn)詈俗冃?，又稱Wilson病（Wilson’sdisease，WD），是第13對染色體上的編碼銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶B的基因突變引起的常染色體隱性遺傳疾病。導(dǎo)致銅在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和經(jīng)膽汁排泄障礙，過量的銅沉積在肝臟和腦、角膜、腎臟以及骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚等組織。???根據(jù)美國國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIDDK）估計，全球約1/30000的人患有該疾病。我國目前尚缺乏大樣本多中心的WD發(fā)病率調(diào)查，但有文獻(xiàn)分析，該病發(fā)病率在中國比西方國家更高。本文對WD的臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)。????WD的臨床表現(xiàn)????在體內(nèi)銅儲積到過高的水平之前，患者可能不會表現(xiàn)出明顯的癥狀。WD的癥狀可能廣泛存在，影響肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、大腦、眼部或其他器官。1.肝臟癥狀???患者可能出現(xiàn)以下肝臟疾病伴隨癥狀：黃疸、肝區(qū)疼痛、尿色深、白便、疲勞、惡心、嘔吐。部分患者只有在發(fā)生慢性肝病和肝硬化并發(fā)癥時才可能出現(xiàn)癥狀，包括：虛弱和疲乏、不明原因的體重減輕、腹水或由于液體積聚導(dǎo)致的腹脹、下肢腫脹、黃疸、皮膚瘙癢。2.神經(jīng)系統(tǒng)和精神健康癥狀????患者也可能因為體內(nèi)銅水平過高而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這些癥狀多見于成年人，但也可影響到兒童。在大約40%-50%的WD患者中，首發(fā)癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，包括：震顫、肌肉僵硬、身體協(xié)調(diào)、言語和吞咽困難。此外，患者還可出現(xiàn)焦慮、精神病、抑郁、行為和人格改變等表現(xiàn)。3.眼部癥狀???銅沉積在眼睛中會導(dǎo)致角膜周圍出現(xiàn)K-F環(huán)，顏色可能為綠色、金色或棕色。威爾遜氏病協(xié)會指出，K-F環(huán)將影響大約95%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者和65%出現(xiàn)肝臟癥狀的患者。兒童年齡越小，K-F環(huán)的陽性率越低，小于10歲的無癥狀WD患兒中陽性率僅為5%～12.5%。????WD的診斷????醫(yī)生可以根據(jù)患者的病史和檢查結(jié)果診斷WD。如果得知患者存在WD家族史，可能有助于醫(yī)生更快地做出診斷?；驒z測是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查包括以下幾項：眼部檢查：檢查K-F環(huán)。體格檢查：檢查皮膚變化、肝臟腫大、腹部和下肢腫脹以及黃疸。24小時尿液檢查：檢查尿液中的銅含量。肝活檢：如果血液和尿液檢查的結(jié)果不明確，醫(yī)生可對患者進(jìn)行肝活檢，以檢查患者肝損傷的程度，并確定組織中的銅含量。影像學(xué)檢查：如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，醫(yī)生可采用MRI和CT檢查。血液檢查：檢查銅藍(lán)蛋白水平、血清銅、肝酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、紅細(xì)胞（檢查貧血）。????WD的治療?????WD是少數(shù)可治療性遺傳疾病之一，治療手段主要包括飲食控制、藥物治療和肝臟移植等。若能早期診斷，早期啟動低銅飲食和排銅治療，患者可實現(xiàn)疾病緩解，并可獲得良好的生活質(zhì)量和與正常人近似的生存期，無須肝移植。????飲食控制????WD一經(jīng)診斷，則需終身治療，因為停止治療意味著銅將再次積聚。在初始治療期間，患者應(yīng)避免攝入富含銅的食物，包括：巧克力、肝臟、蘑菇、堅果、貝類、干豆、干果、含全麥的食物等。此外，患者還應(yīng)檢查家中供水是否通過銅管，以防影響到自身的飲水。當(dāng)患者體內(nèi)的銅含量處于安全水平時，應(yīng)咨詢醫(yī)生，以明確是否可以開始攝入富含銅的食物?；颊咴诜萌魏窝a(bǔ)充劑之前也應(yīng)該咨詢醫(yī)生，因為這些補(bǔ)充劑中可能含有銅。英國肝臟信托基金會指出，WD患者應(yīng)避免飲酒，以免加重病情。???藥物治療???目前用于治療WD的藥物包括青霉胺、曲恩汀、四硫鉬酸銨及鋅劑等。在西方國家，曲恩汀已經(jīng)有取代青霉胺首選藥物地位的趨勢，但該藥在我國尚未應(yīng)用。目前在我國，青霉胺、鋅劑仍然是最常用的排銅藥物。青霉胺是第一個用于治療WD的藥物，經(jīng)大量研究證實療效確切。通過促進(jìn)尿銅排泄起到治療WD的作用，兒童常用劑量為15～20mg/kg/d，分2-4次給藥。飯前0.5-1h服用。肝病為主要表現(xiàn)的患者多在用藥后2-6個月肝功能改善明顯，維持治療1年以上，病情趨于穩(wěn)定，病情穩(wěn)定時可減量或間歇用藥。鋅劑可干擾腸道攝取銅。較大兒童推薦劑量為鋅元素150mg/d。體重<50kg的兒童給藥劑量為鋅元素75mg/d，3次/天，3歲以下兒童首選鋅劑，鋅劑和食物同服降低療效，餐后2-3h給藥。與其他螯合劑聯(lián)合應(yīng)用是否能提高療效尚不清楚，但為避免抵消鋅劑作用，螯合劑應(yīng)在不同時間給藥。????肝臟移植????WD導(dǎo)致的急性肝衰竭或失代償期肝硬化多需要進(jìn)行肝移植。由于生物化學(xué)異常主要存在于肝臟，因此原位肝移植能夠解決根本問題。原位肝移植后中位生存時間為2.5年，最長生存時間為20年。但肝移植不能完全替代驅(qū)銅治療，很多患者在肝移植后仍需要低銅飲食以及驅(qū)銅治療。