遺傳代謝病

磷酸甘油酸激酶缺乏癥是一種具有X連鎖遺傳的糖元儲存病。磷酸甘油酸激酶是催化糖解中重要的ATP生成步驟的關(guān)鍵酶?；颊弑憩F(xiàn)出三種主要癥狀：貧血、肌肉病（橫紋肌溶解）、智力低下和各種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。殘余磷酸甘油激酶活性較高（紅細(xì)胞中4-9%，肌肉中5-10%）的患者只表現(xiàn)出肌肉病，而殘余酶活性較低（紅細(xì)胞和肌肉中2.6%）的患者則表現(xiàn)出多系統(tǒng)受累。治療采取亞生酮飲食。低碳水化合物飲食有益。低碳水化合物飲食或間歇性禁食和運動導(dǎo)致的血清酮體增加可以導(dǎo)致肝糖儲積病患者的積極適應(yīng)和身體活動耐受性提高。飲食控制和鍛煉可能導(dǎo)致脂肪酸代謝的誘導(dǎo)，并可能導(dǎo)致殘留的糖分解活性。

1.遺傳代謝性疾病概述1.1定義與分類遺傳代謝性疾病是一組由基因突變引起的疾病，這些疾病導(dǎo)致身體無法正常地合成、代謝、轉(zhuǎn)運或儲存某些物質(zhì)。根據(jù)受影響的代謝途徑，遺傳代謝性疾病可以分為以下幾類：?糖代謝異常：包括半乳糖血癥、果糖不耐癥、糖原貯積病等，這些疾病影響碳水化合物的正常代謝。?氨基酸代謝異常：如苯丙酮尿癥、楓糖尿癥、異戊酸血癥等，涉及氨基酸的代謝障礙。?脂類代謝異常：包括戈謝病、尼曼匹克病等，影響脂肪的代謝和儲存。?有機酸代謝異常：如甲基丙二酸血癥、丙酸血癥等，涉及有機酸的代謝問題。?金屬代謝異常：如肝豆?fàn)詈俗冃?、Menkes病等，影響金屬元素如銅和鐵的代謝。?嘌呤和嘧啶代謝障礙：影響嘌呤和嘧啶的合成和分解，如Lesch-Nyhan綜合征。?色素代謝異常：如高鐵血紅蛋白血癥、樸啉病等，涉及血紅蛋白和其他色素的代謝。?腎小管運轉(zhuǎn)功能障礙：如腎性尿崩癥、抗維生素D性佝僂病等，影響腎臟對物質(zhì)的重吸收和分泌。據(jù)估計，遺傳代謝性疾病的總患病率約為1/2500活產(chǎn)嬰兒，盡管單個病種的發(fā)病率較低，但由于病種繁多，總體上并不罕見[1]。1.2發(fā)病機制遺傳代謝性疾病的發(fā)病機制主要涉及酶活性的降低或缺失，導(dǎo)致代謝途徑受阻。具體機制包括：?酶活性下降：由于基因突變導(dǎo)致酶的結(jié)構(gòu)或功能受損，酶的活性下降，無法有效地催化特定的代謝反應(yīng)。?底物積累：由于酶活性下降，代謝途徑中的底物無法被正常轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致有毒代謝中間產(chǎn)物在體內(nèi)積累。?代謝物缺乏：某些代謝途徑受阻導(dǎo)致必需代謝產(chǎn)物的合成減少，影響正常的生理功能。?旁路代謝途徑激活：主代謝途徑受阻可能激活旁路代謝途徑，產(chǎn)生異常代謝物，進(jìn)一步影響機體功能。例如，在苯丙酮尿癥中，由于苯丙氨酸羥化酶的缺陷，苯丙氨酸無法被轉(zhuǎn)化為酪氨酸，導(dǎo)致苯丙氨酸在血液中積累，可能對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害[2]。而在半乳糖血癥中，由于半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶的缺乏，半乳糖無法被轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致半乳糖及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積累，影響肝臟和腎臟功能[3]。這些疾病的癥狀和嚴(yán)重程度因個體差異、酶活性下降的程度以及代謝物質(zhì)積累的速度而異。早期診斷和治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要，尤其是在新生兒期和嬰兒期[4]。2.遺傳代謝性疾病的癥狀與診斷2.1常見癥狀遺傳代謝性疾病的癥狀多種多樣，且因疾病類型和個體差異而異。以下是一些常見的癥狀和體征：?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對代謝紊亂特別敏感，許多遺傳代謝性疾病在新生兒期或幼兒期發(fā)病時，可表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、驚厥等[5]。例如，在苯丙酮尿癥中，未治療的患兒可能會出現(xiàn)腦損傷，導(dǎo)致智力障礙和癲癇發(fā)作[6]。?消化系統(tǒng)癥狀：拒食、嘔吐和腹瀉是遺傳代謝性疾病常見的早期癥狀，常在進(jìn)食后不久發(fā)生。持續(xù)黃疸伴生長遲緩可能與某些代謝缺陷病相關(guān)，如Crigler-Najjar綜合征和α1-抗胰蛋白酶缺陷[7]。?代謝性酸中毒和酮癥：許多遺傳代謝性疾病可導(dǎo)致代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸急促、疲勞和心率加快。酮癥則表現(xiàn)為酮體在尿液中積聚，常見于糖尿病和脂肪酸氧化障礙[8]。?肝臟腫大和肝功能不全：在半乳糖血癥、酪氨酸血癥等病癥中，由于代謝物質(zhì)在肝臟中的積累，可導(dǎo)致肝臟腫大和肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶增高和腹水[9]。?特殊氣味：某些遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和楓糖尿癥，由于特定代謝產(chǎn)物的積累，患者身上或尿液中可能有特殊氣味，如鼠尿味或楓糖漿味[10]。?容貌怪異和皮膚毛發(fā)異常：在粘多糖病和Menkes病等疾病中，患者可能有容貌怪異和皮膚毛發(fā)色素改變，如脫發(fā)、脆發(fā)和皮膚血管角質(zhì)瘤[11]。?眼部異常：角膜混濁、白內(nèi)障和眼底黃斑部櫻桃紅點等眼部異常在某些遺傳代謝性疾病中較為常見，如GM1和GM2神經(jīng)節(jié)苷脂病[12]。2.2診斷方法遺傳代謝性疾病的診斷依賴于多種實驗室檢查和臨床評估：?新生兒篩查：大多數(shù)遺傳代謝性疾病可以通過新生兒篩查在癥狀出現(xiàn)前得到診斷。這種方法通常涉及血液樣本的生化分析，如氨基酸和酯酰肉堿譜分析，以及尿液有機酸分析[13]。?生化檢查：常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝腎功能檢查等。這些檢查有助于初步判斷或縮小診斷范圍[14]。?特殊實驗室檢查：液相串聯(lián)質(zhì)譜血液氨基酸及酯酰肉堿譜分析、氣相色譜-質(zhì)譜尿液有機酸分析、高效液相色譜等技術(shù)，是國內(nèi)篩查與診斷遺傳性代謝病的主要技術(shù)[15]。?酶活性測定：對于酶活性降低的遺傳性代謝病，酶活性測定具有重要診斷價值。例如，通過測定苯丙氨酸羥化酶活性來診斷苯丙酮尿癥[16]。?基因突變分析：核DNA和線粒體DNA基因突變分析可用于確診遺傳性代謝病，并可進(jìn)行遺傳咨詢或產(chǎn)前診斷。例如，通過分析銅藍(lán)蛋白基因突變來診斷肝豆?fàn)詈俗冃訹17]。?組織活檢：在某些情況下，如懷疑線粒體病或溶酶體貯積病，可能需要進(jìn)行皮膚、肝臟、神經(jīng)或肌肉的活檢，以進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和酶活性測定[18]。綜合上述檢查結(jié)果，結(jié)合患者的臨床特征和家族史，可以對遺傳代謝性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分類。3.遺傳代謝性疾病的治療3.1治療原則遺傳代謝性疾病的治療原則主要集中在以下幾個方面：?限制代謝受阻底物的攝入：通過控制飲食，減少導(dǎo)致代謝紊亂的特定物質(zhì)攝入，以降低有害代謝產(chǎn)物的積累。例如，在苯丙酮尿癥中，限制苯丙氨酸的攝入是治療的關(guān)鍵[19]。?補充生成不足的產(chǎn)物：對于因酶缺陷導(dǎo)致必需物質(zhì)合成減少的疾病，可以通過補充相應(yīng)的物質(zhì)來維持正常的生理功能。例如，在某些有機酸代謝障礙中，補充肉堿可以改善代謝狀況[20]。?清除毒性代謝產(chǎn)物：對于代謝產(chǎn)物積累導(dǎo)致毒性的疾病，可以通過藥物或其他治療手段促進(jìn)其排泄，減少體內(nèi)積累。例如，在甲基丙二酸血癥中，使用維生素B12和葉酸幫助清除甲基丙二酸[21]。?替代療法：對于酶活性完全缺失的疾病，可以考慮使用酶替代療法，如酶替代治療戈謝病[22]。?基因治療：正在研究中的治療方法，旨在通過修復(fù)或替換缺陷基因來治療遺傳代謝性疾病[23]。3.2治療方法針對遺傳代謝性疾病的多樣性，治療方法也因病種而異，以下是一些常見的治療方法：?飲食治療：許多遺傳代謝性疾病通過調(diào)整飲食來控制病情。例如，楓糖尿癥患者需要限制天然蛋白質(zhì)的攝入，同時補充特殊醫(yī)學(xué)配方營養(yǎng)食品[24]。?藥物治療：特定藥物可用于治療某些遺傳代謝性疾病或緩解癥狀。例如，尼替西農(nóng)用于治療酪氨酸血癥I型，可以改善患者的預(yù)后[25]。?酶替代治療：對于某些酶缺陷疾病，如戈謝病，酶替代治療可以提供缺失的酶，減輕癥狀[26]。?器官移植：在某些情況下，如肝臟疾病導(dǎo)致的代謝紊亂，肝臟移植可能是一種有效的治療方法[27]。?基因治療：雖然仍處于研究階段，但基因治療提供了一種潛在的治療手段，通過修復(fù)缺陷基因來治療遺傳代謝性疾病[28]。?對癥治療：對于目前尚無特效治療方法的遺傳代謝性疾病，對癥治療可以減輕癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[29]。?預(yù)防性治療：對于某些遺傳代謝性疾病，如糖原貯積病，通過預(yù)防性治療，如定期給予葡萄糖以防止低血糖發(fā)作，可以減少急性并發(fā)癥的風(fēng)險[30]。綜上所述，遺傳代謝性疾病的治療需要綜合考慮疾病類型、患者狀況和可用的治療手段，制定個體化的治療方案。4.遺傳代謝性疾病的管理與預(yù)防4.1飲食控制飲食控制在遺傳代謝性疾病的管理中起著至關(guān)重要的作用。通過調(diào)整飲食，可以減少有害代謝產(chǎn)物的積累，補充缺乏的必需物質(zhì)，從而維持患者的代謝平衡和生理功能。?限制特定物質(zhì)攝入：對于某些疾病，如苯丙酮尿癥（PKU），患者需要遵循低苯丙氨酸飲食，以控制血液中的苯丙氨酸水平，防止神經(jīng)系統(tǒng)損傷。據(jù)統(tǒng)計，遵循低苯丙氨酸飲食的PKU患者，其智力發(fā)展水平顯著高于未嚴(yán)格控制飲食的患者[31]。?補充特殊營養(yǎng)：在楓糖尿癥（MSUD）的管理中，患者需要限制天然蛋白質(zhì)的攝入，并補充不含支鏈氨基酸的特殊醫(yī)學(xué)配方營養(yǎng)食品。這種飲食管理可以減少毒性代謝產(chǎn)物的積累，防止神經(jīng)系統(tǒng)損傷[32]。?維持能量平衡：對于脂肪酸氧化障礙（FAOD）患者，需要高碳水化合物、低脂肪的飲食，以減少對脂肪酸氧化的依賴，預(yù)防低血糖發(fā)作。推薦每日脂肪供能占總能量攝入的25%30%，碳水化合物供能占50%以上[33]。?定期監(jiān)測與調(diào)整：由于患者的代謝狀態(tài)和營養(yǎng)需求可能隨時間變化，定期監(jiān)測血液中的代謝物水平和營養(yǎng)狀況，以及時調(diào)整飲食計劃，對于確保患者健康至關(guān)重要。4.2遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷在遺傳代謝性疾病的預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，可以幫助高危家庭避免生育受影響的后代。?遺傳咨詢：通過遺傳咨詢，可以評估家庭中遺傳代謝性疾病的風(fēng)險，為家庭提供關(guān)于疾病遺傳模式、影響和預(yù)防措施的信息。遺傳咨詢可以幫助攜帶者了解其子女患病的風(fēng)險，并提供生育選擇[34]。?產(chǎn)前診斷：對于已知有遺傳代謝性疾病風(fēng)險的妊娠，產(chǎn)前診斷可以在胎兒出生前檢測疾病。常用的產(chǎn)前診斷方法包括絨毛膜絨毛采樣（CVS）、羊膜穿刺術(shù)和臍血采樣。這些方法可以檢測胎兒的遺傳物質(zhì)，以確定是否存在特定的遺傳代謝性疾病[35]。?植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）：對于計劃通過輔助生殖技術(shù)懷孕的夫婦，PGD可以在胚胎植入前檢測遺傳性疾病。這種方法可以篩選出不受影響的胚胎，從而避免遺傳代謝性疾病的傳遞[36]。?預(yù)防性流產(chǎn)：在某些情況下，如果產(chǎn)前診斷確認(rèn)胎兒患有嚴(yán)重的遺傳代謝性疾病，且沒有有效的治療方法，父母可能會選擇終止妊娠。這是一個復(fù)雜且個人化的決定，需要在充分了解疾病影響和治療選擇的基礎(chǔ)上做出[37]。通過遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，可以顯著降低遺傳代謝性疾病的發(fā)生率，為家庭提供更多的生育選擇，減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)。5.總結(jié)遺傳代謝性疾病是一類由基因突變引起的代謝障礙，其多樣性和復(fù)雜性要求我們在多個層面進(jìn)行綜合研究和治療。本章節(jié)總結(jié)了遺傳代謝性疾病的關(guān)鍵特征、診斷方法、治療原則以及管理與預(yù)防策略。5.1疾病特征與診斷遺傳代謝性疾病涵蓋了廣泛的代謝途徑異常，從糖代謝到金屬代謝，影響了多個器官系統(tǒng)的功能。這些疾病的癥狀多樣，從神經(jīng)系統(tǒng)異常到消化系統(tǒng)癥狀，再到代謝性酸中毒和酮癥，這些癥狀的多樣性增加了診斷的復(fù)雜性。幸運的是，隨著新生兒篩查技術(shù)的發(fā)展，許多遺傳代謝性疾病得以在癥狀出現(xiàn)前被診斷，為早期干預(yù)提供了可能。生化檢查、酶活性測定和基因突變分析等實驗室檢查是診斷這些疾病的關(guān)鍵工具。5.2治療進(jìn)展治療遺傳代謝性疾病的原則包括限制代謝受阻底物的攝入、補充生成不足的產(chǎn)物、清除毒性代謝產(chǎn)物、替代療法和基因治療。治療方法因病種而異，從飲食治療到藥物治療，再到酶替代治療和器官移植，顯示了治療策略的多樣性。盡管許多治療方法仍處于研究階段，但已有一些疾病通過這些治療得到了顯著改善，甚至治愈。5.3管理與預(yù)防遺傳代謝性疾病的管理依賴于飲食控制、定期監(jiān)測和個體化治療計劃的調(diào)整。遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷為預(yù)防這些疾病的發(fā)生提供了有效手段，幫助家庭做出知情的生育決策。植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）為通過輔助生殖技術(shù)懷孕的夫婦提供了更多的選擇，以避免遺傳代謝性疾病的傳遞。總體而言，遺傳代謝性疾病的研究和治療是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域，需要跨學(xué)科合作和技術(shù)創(chuàng)新。隨著對這些疾病的認(rèn)識加深，我們可以期待更有效的治療方法和預(yù)防策略的出現(xiàn)，以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

我國消化病學(xué)類旗艦期刊《中華肝臟病雜志》專家論壇欄目于2024年9月份發(fā)表了暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科宋元宗教授團(tuán)隊關(guān)于希特林缺陷病診斷治療的論文。25年來，作為一種常染色體隱性遺傳病，希特林缺陷病（CD）的病理生理機制、臨床表型、分子診斷、治療和預(yù)后等方面研究取得積極進(jìn)展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)3種年齡依賴性的CD臨床表型，即希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥、希特林缺陷導(dǎo)致的生長發(fā)育遲緩和血脂異常，以及成人發(fā)病瓜氨酸血癥Ⅱ型。雖然相關(guān)藥物正在研發(fā)，肝臟移植已用于CD患者救治，但CD管理的基礎(chǔ)、核心和關(guān)鍵在于科學(xué)的飲食治療。CD管理涉及患者全生命周期，需要基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科通力合作，也需要父母、家庭和社會等多層次的系統(tǒng)銜接。通過全周期、多學(xué)科和系統(tǒng)化管理，讓CD患者健康地學(xué)習(xí)、工作和生活是有望實現(xiàn)的目標(biāo)。

努南綜合征（NoonanSyndrome，NS）是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳疾病，主要表現(xiàn)為面部特征異常、心臟缺陷、身材矮小、骨骼畸形和智力發(fā)育遲緩。該病的發(fā)病率約為1/1000至1/2500。屬于Rasopathies家族的一員。這一綜合征是由多種基因突變引起的，涉及多個系統(tǒng)，表現(xiàn)多樣，具有高度的臨床異質(zhì)性。一、致病基因：1.PTPN11基因：該基因突變是最常見的致病原因，占所有努南綜合征病例的50%以上。PTPN11基因編碼的蛋白質(zhì)是一個胞質(zhì)蛋白酪氨酸磷酸酶，參與細(xì)胞信號傳導(dǎo)。2.SOS1基因：約占努南綜合征病例的10%-15%。該基因編碼的蛋白質(zhì)在Ras/MAPK信號通路中起調(diào)節(jié)作用。3.RAF1和KRAS基因：這兩種基因的突變各占努南綜合征病例的5%左右。RAF1基因編碼的蛋白質(zhì)也是Ras/MAPK信號通路的一部分，而KRAS基因編碼的是小GTP酶。4.其他基因如NRAS、BRAF、SHOC2和CBL等的突變也與努南綜合征有關(guān)，但較為少見。二、致病機制：努南綜合征的致病機制主要涉及Ras/MAPK信號通路的異常。這一通路在細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和代謝中起關(guān)鍵作用?；蛲蛔儗?dǎo)致信號通路的異常激活或調(diào)控失調(diào)，進(jìn)而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致多系統(tǒng)異常表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)：努南綜合征的臨床表現(xiàn)因個體而異，常見特征包括：1.面部特征異常：典型的面部特征包括寬額、下垂的眼瞼、藍(lán)色或綠色的虹膜、低位耳、寬鼻梁和小下頜。2.心臟缺陷：最常見的心臟問題是肺動脈狹窄和肥厚型心肌病。3.身材矮小：大多數(shù)患者的身高低于正常同齡人。4.骨骼畸形：如胸骨突起或凹陷、脊柱側(cè)彎。5.智力發(fā)育遲緩：約30%的患者有輕度智力發(fā)育遲緩。6.其他：還可能包括淋巴系統(tǒng)異常、眼部和耳部問題、出血傾向和生殖系統(tǒng)異常。四、診斷：努南綜合征的診斷主要基于臨床特征，同時可以通過基因檢測確定相關(guān)基因突變。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括面部特征、心臟缺陷、骨骼異常和家族史?；驒z測可以明確具體的基因突變，輔助確診。五、治療：目前，努南綜合征尚無根治方法，治療主要是針對癥狀和并發(fā)癥的管理：1.心臟治療：包括藥物治療和必要時的手術(shù)治療。2.生長激素治療：對于身材矮小的患者，生長激素治療可能有助于促進(jìn)生長。3.早期干預(yù)和教育支持：針對智力發(fā)育遲緩的兒童，早期干預(yù)和特殊教育支持可以改善預(yù)后。4.多學(xué)科管理：根據(jù)具體癥狀，可能需要心臟科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科、眼科等多個?？频膮f(xié)同管理。六、預(yù)后：努南綜合征的預(yù)后因個體差異較大。大多數(shù)患者可以活到成年，并具有相對正常的生活質(zhì)量。然而，嚴(yán)重的心臟缺陷和其他系統(tǒng)并發(fā)癥可能影響預(yù)后。因此，早期診斷和全面的醫(yī)療管理對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要?？傊暇C合征是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)遺傳疾病，涉及多種基因和信號通路。盡管目前尚無根治方法，但通過綜合的醫(yī)療管理和針對性的治療，可以顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。進(jìn)一步的基因研究和臨床試驗將有助于揭示該病的病因和開發(fā)新的治療策略。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

Enoyl-CoA水合酶短鏈1(ECHS1)是參與纈氨酸分解代謝和脂肪酸β氧化的關(guān)鍵線粒體酶。ECHS1基因的突變導(dǎo)致酶的缺乏，導(dǎo)致纈氨酸分解代謝途徑中某些中間產(chǎn)物的積累。這會破壞丙酮酸脫氫酶復(fù)合體和線粒體呼吸鏈，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)以精神運動發(fā)育遲緩、乳酸酸中毒和類似Leigh綜合征的基底節(jié)病變?yōu)樘卣?。短鏈enoyl-CoA水合酶1(ECHS1)缺乏癥具有廣泛的表型譜，從新生兒死亡到存活到成年。表現(xiàn)為顯著的全面發(fā)育延遲/倒退，運動障礙，眼睛異常，聽力損失，癲癇，和心肌病。早期診斷、適當(dāng)?shù)娘嬍澈蚔aline限制以及避免觸發(fā)是至關(guān)重要的?；颊呔哂胁煌陌l(fā)病年齡和廣泛的臨床特征。在基因診斷后，限制纈氨酸和限制總脂肪的飲食是一種治療選擇。使用限制支鏈氨基酸，特別是限制纈氨酸，還限制了動物蛋白的攝入，并提供了低脂飲食，尤其是乳脂含量較低的飲食。這種限制蛋白質(zhì)和脂肪的飲食開始時具有足夠的耐受性和依從性。三年后，患者注意到肌張力障礙有了改善，特別是在行走方面。走路或站立只需要最小的支撐。早期診斷和限制纈氨酸和脂肪飲食，特別是乳制品脂肪限制飲食，限制了ECHS1缺乏癥患者的疾病進(jìn)展。

中國365例mut型甲基丙二酸血癥患兒的臨床、生化、基因型和預(yù)后分析梁黎黎、凌詩穎、于玥、帥瑞雪、邱文娟、張惠文、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、龔珠文、陳婷、占霞、顧學(xué)范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，兒內(nèi)分泌遺傳代謝科200092【摘要】背景：甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）是常見的遺傳性有機酸代謝性疾病，由甲基丙二酰輔酶A變位酶（mut型）或其輔因子缺陷引起的。本研究旨在調(diào)查中國患者mut型MMA的表型和基因型。方法：我們招募了365例mut型MMA患者，研究了他們的疾病發(fā)病、新生兒篩查（NBS）狀況、生化代謝物水平、基因變異和預(yù)后，并探討表型與基因型關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：152例患者通過串聯(lián)質(zhì)譜法（MS/MS）新生兒篩查計劃被診斷，209例患者因疾病發(fā)病而未進(jìn)行NBS被診斷，4例患者因兄弟姐妹診斷而被診斷。發(fā)病年齡中位數(shù)為15天，癥狀多樣且無特異性。治療后，尿甲基丙二酸和甲基檸檬酸（MCA）水平下降。關(guān)于預(yù)后，152例接受NBS患者中，50.6%健康，30.3%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，13.8%死亡。在209例未接受NBS的患者中，15.3%健康，45.9%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，33.0%死亡。在MMUT基因中共檢測到179種變異，包括52種新變異。c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.914T＞C和c.1663G＞A是五種最常見的變異。c.1663G＞A變異導(dǎo)致表型較輕，預(yù)后更好。結(jié)論：MMUT基因中變異廣泛，包括幾種常見變異。盡管mut型MMA的整體預(yù)后較差，但參與MS/MS擴展的NBS、維生素B12反應(yīng)性和晚發(fā)病是預(yù)后的有利因素。1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是某些氨基酸（異亮氨酸、蘇氨酸、甲硫氨酸和纈氨酸）、奇鏈脂肪酸或膽固醇酯代謝受損引起的遺傳性有機酸代謝障礙病，由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)至少14個與MMA相關(guān)的基因，包括MMUT、MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、HCFC1、LMBRD1、MCEE、SUCLG1、SUCLG2、ABCD4、CD320、ACSF3和ALDH6A1。除了HCFC1遵循X連鎖隱性遺傳模式外，其余遺傳方式為常染色體隱性遺傳。MMA的全球發(fā)病率在1:20000到1:125000之間不等，不同種族之間的差異很大。在中國，越來越多的地區(qū)正在實施串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計劃，這表明中國MMA的發(fā)病率在地區(qū)之間存在顯著差異。在山東省濟寧市，各類MMA的總發(fā)病率為1/5589，河南省為1/6032，在江蘇省徐州市為1/16883，上海市為1/38667，在江蘇省蘇州市為1/40166，浙江省為1/46531。根據(jù)生化表現(xiàn)，MMA可以分為合并型MMA（MMA合并同型半胱氨酸血癥）和單純型MMA。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%，該型主要是由MCM酶（由MMUT基因編碼）完全或部分缺乏引起的，少數(shù)是參與腺苷鈷胺素轉(zhuǎn)運和合成的cblA、cblB、cblH及甲基丙二酰輔酶A異構(gòu)酶缺陷引起的。在中國人群中，MMUT基因缺陷占單純型MMA病例的93.5%。MMUT基因中存在多種變異。MMA的特點是體內(nèi)甲基丙二酸等有毒代謝物蓄積，可通過復(fù)雜的機制導(dǎo)致各種臨床癥狀。例如，甲基丙二酸可以抑制呼吸鏈復(fù)合體活性和線粒體肌酸激酶活性，也能抑制乳酸脫氫酶活性。最新觀點認(rèn)為，甲基丙二酰化的翻譯后修飾在MMA中是病理性的。PamelaSaraEHead等人發(fā)現(xiàn)，廣泛的甲基丙二?；种屏薓MA中尿素循環(huán)和甘氨酸裂解途徑中的酶。sirtuin5可以抵抗由賴氨酸突變?yōu)榫彼嵋鸬孽；?qū)動抑制，控制MMA相關(guān)的翻譯后修飾的代謝。大多數(shù)MMA患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，從早期嚴(yán)重發(fā)?。?歲前發(fā)病）伴高死亡率到晚期較輕發(fā)?。?歲后發(fā)?。?，表現(xiàn)出較高的發(fā)病率。急性代謝性失代償可能間歇性發(fā)生，通常由分解代謝因素（如應(yīng)激和感染）誘發(fā)。總體預(yù)后較差，一些患者有神經(jīng)功能損害。MS/MS在NBS和臨床疑似病例中逐漸增多，使得可以正確和及時地診斷MMA。自1967年Oberholzer等人首次報道MMA以來，對該病的認(rèn)識不斷提高。國內(nèi)對這種疾病的關(guān)注起步較晚，近年來相關(guān)報道逐漸增多，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，mut型MMA患者可能被誤診或遺漏。在本研究中，我們調(diào)查了過去17年中國365名mut型MMA患者的大型隊列，并詳細(xì)回顧了他們的臨床數(shù)據(jù)，包括疾病發(fā)病和NBS狀況、生化代謝物水平、基因變異和結(jié)果，以探討該病的臨床表型和基因型，并為臨床醫(yī)生提供臨床經(jīng)驗。2.材料與方法2.1患者納入2004年至2021年在上海市新華醫(yī)院診斷和/或治療的1940例MMA患者，部分患者是多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診至新華醫(yī)院，其中365例攜帶mut型MMA患者。收集他們的人口統(tǒng)計學(xué)、臨床病史、實驗室檢查和基因檢測數(shù)據(jù)。本研究從監(jiān)護(hù)人處獲得書面知情同意。2.2新生兒篩查（NBS）在中國，有兩種類型的新生兒篩查（NBS）。一是于1983年源于新華醫(yī)院的NBS中心的常規(guī)NBS，近年來已在全國范圍內(nèi)實施，但僅篩查四種疾病：苯丙酮尿癥、先天性腎上腺增生癥、先天性甲狀腺功能減退癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。二是串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計劃，通過質(zhì)譜技術(shù)檢測氨基酸和?；鈮A水平對于診斷數(shù)十種氨基酸代謝疾病、脂肪酸代謝疾病和有機酸代謝疾?。ò∕MA）有益。串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計劃也于2003年起源自上海新華醫(yī)院的新生兒篩查中心，并逐漸被國家推廣到越來越多的地區(qū)。至今，在中國246個NBS中心中約有60%（147/246）的中心提供此服務(wù)，出生后約14天即可獲得檢測報告。兩種NBS類型都是通過采集生后第3天足跟血滴在干濾紙上完成的。隨后，血樣被送到當(dāng)?shù)氐腘BS中心。中國有數(shù)百個NBS中心，從分娩醫(yī)院到NBS中心的距離差異很大。NBS中心通常在出生后第4-7天收到血樣。隨后在NBS中心進(jìn)行檢測。檢測結(jié)果通常在新生兒出生后的第10至14天可用。2.3代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中?；鈮A檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.4MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（NM_000255.3）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院制定的序列變異解釋指南，對變異的致病性進(jìn)行了五級評估。2.5維生素B12有效性和預(yù)后評估共有182名患者使用了維生素B12，但只有部分患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的維生素B12負(fù)荷試驗，而其他患者直接接受了維生素B12治療，未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗。在本研究中，我們參考了維生素B12負(fù)荷試驗的反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷維生素B12治療的有效性。如報告所述，當(dāng)臨床癥狀改善，血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平在維生素B12負(fù)荷試驗后下降超過50%時，患者被認(rèn)為是“維生素B12有效”。當(dāng)血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降不到50%時，患者被定義為“維生素B12部分有效”。因此，對于錯過維生素B12負(fù)荷試驗但接受了維生素B12治療的患者，如果治療后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降，則定義為“治療有效”，否則，患者被認(rèn)為是“治療無效”的。如果只有血C3/C2比值或尿甲基丙二酸水平的數(shù)據(jù)，則使用唯一的數(shù)據(jù)來判斷治療效果。MMA的治療根據(jù)患者對維生素B12的反應(yīng)而有所不同。一般來說，對維生素B12無反應(yīng)的患者用左旋肉堿治療，并采用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的飲食治療，而對維生素B12有反應(yīng)的患者則用維生素B12、左旋肉堿治療，并采用相同的飲食。我們的患者均采用上述兩種方法治療。一些患者使用維生素B12治療，一些患者缺乏是否使用維生素B12的數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的預(yù)后，我們將患者分為四種情況:一、“健康”是指患者保持正常的身體和智力發(fā)育，過著正常的生活。二、“神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙”是指由于疾病的各種系統(tǒng)性并發(fā)癥導(dǎo)致生長和/或智力延遲的患者。生長延遲主要表現(xiàn)為在整個病程中出現(xiàn)的運動障礙、步態(tài)不穩(wěn)定和行走障礙。智力遲緩是根據(jù)年齡發(fā)展表現(xiàn)、教育水平、職業(yè)就業(yè)結(jié)果和智力測試結(jié)果來判斷的。在Gesell發(fā)育量表評估中，DQ≥86為發(fā)育正常；DQ75-85提示可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙；DQ52-74提示輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙；DQ36-51提示中度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙；DQ20-35提示重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙；DQ≤20提示極重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙。韋氏智力測試中，IQ≥80為智力正常；IQ70-79為智力邊緣;IQ55-69為輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙;IQ40-54為中度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙;IQ＜40為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙。第三、“死亡”。第四、“缺乏后續(xù)隨訪”。我們將每個病人的結(jié)果歸為四組中的一組。2.6統(tǒng)計分析非正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)通過Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行評估，并以中位數(shù)（范圍）呈現(xiàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過Student‘st檢驗進(jìn)行評估，并以X±SE呈現(xiàn)。比率的比較由卡方檢驗確定。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1發(fā)病特征本研究招募了來自中國26個省份的365名確診為mut型MMA患者，包括214名男孩和151名女孩。隨訪年齡中位數(shù)為7歲（2-36歲）。如圖1A所示，共有152名（41.6%）患者通過串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計劃被確診，稱為“NBS組”。其余213名患者因發(fā)?。?09例，被稱為“非NBS組”）或因兄弟姐妹MMA診斷（4例，均無疾病發(fā)?。┒辉\斷。總共297例（NBS：88例，非NBS：209例）出現(xiàn)發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為15天（生后1天到9歲）。生后3個月內(nèi)發(fā)病164例，生后3-12個月發(fā)病53例，1-4歲之間發(fā)病30例，4歲以后發(fā)病8例；其余42名患者的具體發(fā)病時間不詳。因此，早發(fā)型（1歲前發(fā)?。┱?5.1%（217/255）。在NBS組中，有88例出現(xiàn)了發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為7天（1天-2歲4個月），其中37例（24.3%，37/152）在通常獲得NBS檢測報告時間（出生后14天）內(nèi)發(fā)病，大約60.2%（53/88）的患者急性發(fā)病，癥狀無特異性，如嘔吐、腹瀉、嗜睡、抽搐和昏迷。其余39.8%（35/88）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展，無急性發(fā)病，特征為進(jìn)行性神經(jīng)認(rèn)知障礙、食欲不振和乏力等癥狀。對于209例未接受串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計劃而通過臨床發(fā)病診斷的非NBS組患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為為22天（1天-9歲4個月），其中89例（42.6%，89/209）在出生后14天內(nèi)發(fā)病，約78.9%（165/209）的患者經(jīng)歷了急性發(fā)病，21.1%（44/209）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展。在MMA慢性疾病表現(xiàn)的患者中，22例（6.0%，22/365）出現(xiàn)了腎功能不全，3例出現(xiàn)肝功能不全，1例出現(xiàn)心肌病。在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面，14.8%（54/365）的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，18.1%（66/365）的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。此外，10例患者（2.7%，10/365）出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，包括6例斜視、3例弱視和1例無視覺或光感，其眼科檢查提示視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞發(fā)育不良。3.2生化特征統(tǒng)計學(xué)評價治療前后血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平作為生化指標(biāo)，見表1。治療前患者血C3水平、C3/C2比值及尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均明顯高于正常范圍。治療后，尿中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平顯著下降。然而，治療后血C3水平明顯升高。治療前后C3/C2比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3.3基因分析本研究對所有365名患者進(jìn)行了MMUT基因測序?？傮w而言，348例患者有復(fù)合雜合或純合變異，其中3例患者在兩個等位基因中有三個變異，17例患者只有一個變異。總共在713個等位基因中檢測到179種不同類型的716種變異(在線補充表1)。179種變異的具體變異和各自的比例如圖2所示，包括錯義變異109個（60.9%）、無義變異25個（14.0%）、移碼變異24個（13.4%）、剪接變異14個（7.8%）、4個外顯子缺失和3個小缺失。最常見的變異是c.729_730insTT（11.17%），其次是c.1106G＞A（6.56%）、c.323G＞A（6.42%）、c.914T＞C（4.61%）、c.1663G＞A（4.47%）、c.1677–1G＞A（3.63%）、c.1280G＞A（3.49%）、c.755dupA（2.93%）、c.424A＞G（2.79%）和c.1630_1631delGGinsTA（2.23%）。共17名患者攜帶純合子變異。六名患者攜帶純合子c.729_730insTT變異，三名患者攜帶純合子c.323G＞A變異，兩名患者攜帶純合子c.1280G＞A（3.49%）變異。此外，攜帶c.1106G＞A、c.755dupA、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.599T＞C和c.441T＞A純合子變異各1例?？偣舶l(fā)現(xiàn)52個新變異，包括31個錯義變異、9個移碼變異、6個剪接變異、3個無義變異、2個外顯子缺失和1個小缺失（在線補充表1）。從地域分布上看，發(fā)病率最高的是山東省(107例)和河南省(63例)，占365例病例的46.6%，其次是浙江省(28例)、江蘇省(27例)、安徽省(27例)和河北省(21例)。山東省和河南省的三種最常見突變分別是c.729_730insTT、c.1106G＞A和c.1663G＞A。3.4治療有效性在我們的隊列中，一些患者接受了維生素B12、左卡尼汀和不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的飲食治療，而另一些患者接受了左卡尼汀和相同飲食的治療，但沒有使用維生素B12。我們根據(jù)方法部分中描述的標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療是否有效。182名患者在使用左旋肉堿和特殊飲食的同時還使用了維生素B12治療，1名患者從未使用過維生素B12,182名患者不清楚他們是否使用過維生素B12。在182名接受維生素B12治療的患者中（89名經(jīng)過NBS和93名未經(jīng)過NBS的患者），有100名患者對維生素B12治療有效，66名患者無效，16名患者因數(shù)據(jù)不完整無法分類。至于預(yù)后，100名對維生素B12有效的患者中，健康63例（63%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙28例（28%），死亡6例（6%），失訪3例。同時，66名對維生素B12無效的患者，健康21例（21/66,31.8%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙33例（33/66,50%），死亡8例（8/66,12.1%），失訪4例。對于其余不清楚他們是否使用過維生素B12的182名患者（63名經(jīng)過NBS和119名未經(jīng)過NBS的患者），治療有效31例，治療無效92例，59例因數(shù)據(jù)不完整無法分類。3.5預(yù)后我們對患者的健康狀況進(jìn)行了隨訪，直至2023年3月，預(yù)后如圖1所示。NBS組152名患者中，88例發(fā)病，59例未發(fā)病，5例失訪。后續(xù)發(fā)病的88名NBS組患者的預(yù)后，46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，18例健康，21例死亡，3例失訪。后續(xù)未發(fā)病的59名NBS組患者健康狀況良好，無癥狀。NBS組152名患者總計77例健康（50.6%），46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙（30.3%），8例失訪（5.3%），21例死亡（13.8%），死亡年齡中位數(shù)為1個月（出生后6天-4歲4個月）。209名因發(fā)病并未進(jìn)行NBS的患者，32例(32/209,15.3%)健康，96例(96/209,45.9%)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和/或運動障礙，12例(12/209,5.8%)失訪，(69/209,33.0%)死亡69例，死亡年齡中位數(shù)為1月齡（出生后3天至11歲）。4例因兄弟姐妹診斷而被發(fā)現(xiàn)的患者未發(fā)病，健康狀況良好。此外，由于神經(jīng)認(rèn)知障礙不明確，包括209名患者中納入的1例在弟弟通過NBS診斷時最終被診斷出來。152例NBS組患者與209例非NBS組發(fā)病患者的不同預(yù)后組成百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.0001)。對于智力測定，在隊列中共測定了63例患者。47例患者接受了Gesell發(fā)育量表評估。結(jié)果顯示，22例發(fā)育正常(DQ≥86)，6例可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙(DQ75-85)，19例存在不同程度的神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙(DQ＜74)。只有3個病人做了韋氏兒童智力測驗。結(jié)果顯示，1例IQ101,1例IQ＜40,1例IQ45。此外，13例患者進(jìn)行了韋氏學(xué)前智力測驗。結(jié)果顯示，8例智力正常(IQ≥80)，3例智力邊緣(IQ70-79)，2例智力落后(IQ＜69)。由于患者數(shù)量少，未對預(yù)后不同的患者進(jìn)行語言和操作IQ分析。根據(jù)發(fā)病年齡，我們將NBS組和非NBS組分別分為“生后14天內(nèi)發(fā)病”和“生后14天后發(fā)病”的亞組，如圖1所示，這樣可以更好地描述每組的預(yù)后。在NBS組中，有37例在生后14天內(nèi)發(fā)病，25例在生后14天后發(fā)病。在非NBS組中，有89例在生后14天內(nèi)發(fā)病，104例在生后14天后發(fā)病。對于在生后14天內(nèi)發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為43.2%（16/37），低于非NBS組的55.0%（49/89）。同時，對于在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為4.0%（1/25），也低于非NBS組的9.6%（10/104）。然而，經(jīng)過統(tǒng)計計算，在生后14天內(nèi)發(fā)病和在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組和非NBS組之間的結(jié)果差異不顯著。有126例（37例進(jìn)行NBS和89例未進(jìn)行NBS）在生后14天內(nèi)發(fā)病，死亡率為51.6%（65/126），36.5%（46/126）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。同時，有129例（25例進(jìn)行NBS和104例未進(jìn)行NBS）在生后14天后發(fā)病，死亡率為8.5%（11/129），58.1%（75/129）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。疾病發(fā)病越早，死亡率越高?？傊?，整個隊列的整體預(yù)后為：142例（142/365，38.9%）出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，113例（113/365，31.0%）健康生活無癥狀，90例（90/365，24.6%）死亡，20例（20/365，5.5%）失訪。至于生存率，非NBS組的早期死亡率高于NBS組，如圖1所示。我們分析死亡患者的發(fā)病時間、死亡時間、維生素B12使用和反應(yīng)性、治療前生化標(biāo)志物（C3、C3/C2、MMA、甲基枸櫞酸）以及變異，如在線補充表2、3所示。從在線補充表2中可以看出，NBS組14例在出生后3天內(nèi)發(fā)病。8例（38.1%）在出生后14天內(nèi)死亡，多數(shù)患者來不及正確診斷并使用維生素B12測定維生素B12反應(yīng)性?；蜃儺惙植紡V泛，c.729_730insTT變異在7個等位基因中發(fā)現(xiàn)，占16.67%（7/42），這一比例高于本研究中所有患者中c.729_730insTT變異的整體比例（11.17%）。同樣，在非NBS組中，如在線補充表3所示，46例在出生后3天內(nèi)發(fā)病，24例在出生后14天內(nèi)死亡（34.8%），其中大多數(shù)患者沒有時間診斷和使用維生素B12。變異分布仍廣泛，非NBS組中，c.729_730insTT變異在18個等位基因中發(fā)現(xiàn)，占13.0%（18/138）也略高于其在該隊列中的總體百分比。值得注意的是，我們的隊列中有21名患者接受了肝移植，年齡中位數(shù)為3.5歲（6個月到10歲）。移植前，均有急性代謝性酸中毒的反復(fù)發(fā)病，其中20例合并有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，僅有1例智力正常。移植后，大多數(shù)兒童的代謝性酸中毒發(fā)病和住院頻率顯著減少，但仍需要限制蛋白質(zhì)攝入和左卡尼汀治療。與移植前相比，20例有認(rèn)知障礙的患者在移植后智力發(fā)展有所改善，但仍落后于同齡兒童；移植前智力正常的1名患者在移植后繼續(xù)保持正常的心理發(fā)展。3.6基因型-表型相關(guān)性基因型-表型相關(guān)性分析是基于最常見的變異或純合子患者中的變異進(jìn)行的：c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1663G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA和c.755dupA。我們分析了不同變異患者治療前后生化指標(biāo)的變化、治療總體有效性、維生素B12反應(yīng)性和預(yù)后，詳細(xì)描述見在線補充表4和表2。生化指標(biāo)方面，8種變異組治療前血C3水平、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均超出正常范圍。c.1663G＞A攜帶組的增幅相對較小，而其他7種變異組的增幅較顯著。治療后，c.729_730insTT攜帶組、c.1280G＞A攜帶組、c.323G＞A攜帶組和c.1630_1631delGGinsTA攜帶組的血C3水平增加而非減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。相比之下，c.729_730insTT攜帶組、c.1106G＞A攜帶組和c.323G＞A攜帶組治療后的尿甲基枸櫞酸水平降低。具體來說，c.1663G＞A變異組與治療前相比，治療后血C3、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均顯著降低。詳細(xì)數(shù)據(jù)見在線補充表4。關(guān)于治療效果，100名對維生素B12有效的患者中，31名攜帶c.1663G＞A變異，15名攜帶c.729_730insTT變異，12名攜帶c.323G＞A變異，11名攜帶c.1106G＞A變異，7名攜帶c.755dupA變異，5名攜帶c.424A＞G變異。在66名對維生素B12無效的患者中，14名攜帶c.729_730insTT變異，11名攜帶c.323G＞A變異，7名攜帶c.1280G＞A變異，5名攜帶c.1106G＞A變異，4名攜帶c.755dupA變異，4名攜帶c.424A＞G變異。所有攜帶c.1663G＞A變異的患者使用維生素B12均有效(100%，31/31)，而攜帶其他變異的患者治療有效或無效的比例不同。除了c.1663G＞A變異外，7種變異（c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.755dupA）均為純合子。為了追蹤這些變異的表型，我們分析了這些變異純合子患者的發(fā)病、治療反應(yīng)和預(yù)后，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。以c.729_730insTT變異組為例，有6名純合子患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為4.9個月（3天-13個月）。4例治療無效，1例治療有效，1例數(shù)據(jù)不詳。關(guān)于預(yù)后，5例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙（5/6），1例死亡（1/6）。這一發(fā)現(xiàn)表明攜帶c.729_730insTT變異的患者的治療有效率低，預(yù)后差。表2顯示，c.1106G＞A、c.323G＞A、c.424A＞G和c.755dupA變異組也顯示出類似的現(xiàn)象和結(jié)論。相比之下，c.1663G＞A攜帶組的表型不同，有32名攜帶c.1663G＞A變異的患者，與其他MMUT基因突變復(fù)合雜合，發(fā)病年齡中位數(shù)為15個月（3天-3歲），31例對維生素B12有效并得到有效治療，1例由于兄弟姐妹診斷而被診斷，目前健康，未使用維生素B12。關(guān)于預(yù)后，26例健康，4例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運動障礙，2例患者失訪。

中國戊二酸尿癥1型患者臨床表現(xiàn)、生化、神經(jīng)影像學(xué)及基因型分析摘要目的：探討中國戊二酸尿癥1型(GA1)患者相關(guān)表型和基因型變異特征。方法：本研究回顧性分析中國大陸101例GA1患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)、生化和基因變異結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)新生兒篩查診斷20例，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷81例。頭大畸形是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為運動障礙和癲癇發(fā)作。59例患者行頭顱MRI檢查，其中58例患者異常，以雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬為最常見表現(xiàn)。GA1患者血戊二酰肉堿水平、戊二酰肉堿/辛酸肉堿比值及尿戊二酸水平升高，上述指標(biāo)經(jīng)治療后下降。共88例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)了74種GCDH基因變異，包括23種新變異。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.4%)，四種最常見的變異為c.1244-2A>C、c.1064G>A、c.533G>A和c.1147C>T。攜帶以上四種變異患者的生化和臨床表現(xiàn)無顯著差異。新生兒篩查診斷患者預(yù)后優(yōu)于臨床發(fā)病患者。結(jié)論：本研究結(jié)果擴大了中國人群GA1的臨床表型和基因變異譜，建議借助串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)將GA1納入新生兒篩查項目，有助于該病早期診斷和治療，從而改善中國GA1患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞：戊二酸尿1型，戊二酰輔酶A脫氫酶，戊二酰肉堿，辛基肉堿，GCDH基因?引言戊二酸尿1型(GA1,OMIM#231670)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶(GCDH)基因變異導(dǎo)致該酶活性顯著降低，從而使戊二酸(GA)、3-羥基戊二酸(3-OH-GA)和戊二酰肉堿(C5DC)在各組織，尤其是腦部蓄積(Kolker等，2006)。GCDH基因定位于染色體19p13.2，長約7kb。據(jù)估計，GA1全球發(fā)病率為1/110,000(Boy等，2017b);然而，該病發(fā)病率在某些基因同源地區(qū)顯著增高，如賓夕法尼亞州蘭開斯特縣的舊阿米什人(1/300-1/400)和加拿大北部土著Ojibway-Cree印第安人(1/300)，這些地區(qū)GA1基因變異常以純合變異形式出現(xiàn)(Hawort等，1991;Morton等，1991)。我國GA1發(fā)病率約1/171411~1/52078，占有機酸血癥的7.6%(Han等，2015;Lin等，2019;Yang等，2020)。根據(jù)尿GA濃度可將戊二酸尿癥1型進(jìn)一步分為兩個生化亞群：低排泄型(尿GA<100mmol/molCr)和高排泄型(尿GA>100mmol/molCr)(Busquets等，2000年)。這兩種亞型具有相似臨床表現(xiàn)，若不治療，紋狀體損傷的風(fēng)險增加(Christensen等，2004;Kolker等，2006)。GA1可分為三種臨床表型：無癥狀型、運動障礙型和隱匿型(Strauss等，2007)。通常，新生兒表現(xiàn)為無癥狀型，但部分新生兒可表現(xiàn)為頭大畸形和額顳葉萎縮?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為腦發(fā)育不全和基底節(jié)區(qū)病變，多數(shù)誘因為急性感染、發(fā)燒和/或嘔吐(Strauss等，2003;Bijarnia等，2008)。2/3未治療患者出現(xiàn)慢性腦功能退化和急性腦病危象，伴有癲癇發(fā)作、昏迷和基底節(jié)區(qū)退化，隨后出現(xiàn)運動和神經(jīng)癥狀，包括運動障礙、肌張力障礙和張力減退(guerrreiro等，2020年)。GA1治療包括低賴氨酸、色氨酸飲食，補充左旋肉堿和及時處理并發(fā)癥(Kolker等，2007)。如果不及時治療，不可逆的神經(jīng)損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘率和死亡率(Lindner等，2006)。借助串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)技術(shù)，無癥狀新生兒可以通過擴大新生兒篩查(NBS)而診斷，NBS已經(jīng)成為改變GA1疾病進(jìn)程的手段?(Boy等，2018)。本研究分析了101名中國GA1患者的臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果、神經(jīng)影像學(xué)、遺傳特征和預(yù)后，以加深我們對該病的理解。?方法患者本研究納入2007年12月至2019年7月上海新華醫(yī)院隨訪的GA1患者101例?(男60例，女41例)?；颊吣挲g9天~11.2歲，回顧性分析患者臨床及實驗室數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意(No.XHEC-D-2020-153)。所有檢查均獲得患者家屬的知情同意。生化分析采用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測干血濾紙片中氨基酸和?；鈮A的濃度(Han人，2015)，串聯(lián)質(zhì)譜儀為美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司產(chǎn)品(API2000型/Apl4000型)。氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)檢測尿液中戊二酸水平(Luo等，2003)，氣相色譜質(zhì)譜儀為日本島津公司產(chǎn)品(QP2010型)。遺傳學(xué)分析根據(jù)血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物技術(shù)有限公司)提取患者及其父母外周血中基因組DNA。PCR技術(shù)擴增GCDH基因(E等，2017)，PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀(AppliedBiosystems,FosterCity,California,UnitedStates)上測序。采用美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(ACMG)標(biāo)準(zhǔn)和指南評估新變異的致病性(Richards等，2015)。應(yīng)用MutationTaster,PolyPhen-2和SIFT預(yù)測新變異致病性。疾病診斷GA1診斷基于MS/MS檢測血液C5DC水平及C5DC/辛基肉堿(C8)比值，GC-MS檢測尿GA水平，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢測也有助于診斷。經(jīng)GCDH基因分析確診GA1患者88例。經(jīng)新生兒篩查診斷的GA1患者可能無癥狀。治療穩(wěn)定期治療(Boy等，2017b)包括:(1)6歲以下患者服用不含賴氨酸、色氨酸的補充劑;(2)6歲以上推薦低賴氨酸的天然蛋白質(zhì)飲食，避免富含賴氨酸食物;(3)終生補充肉堿。急性期治療需要特殊營養(yǎng)和藥物。預(yù)后評估采用臨床隨訪數(shù)據(jù)評估患者運動功能和語言發(fā)育水平。根據(jù)預(yù)后將患者分為正常組和異常組。正常組在日常生活中無明顯殘疾，異常組表現(xiàn)為運動和/或語言障礙，包括行走時需要額外支持，不能有效溝通或發(fā)音。統(tǒng)計分析采用Prism軟件(GraphPad,7.0版本)進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。非參數(shù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗。分類變量組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果臨床特點本研究中101名GA1患者來自22個省份。江蘇、安徽和山東位居前三，占GA1患者總數(shù)的43.6%，其次是福建省，占GA1患者總數(shù)的13.13%。NBS篩查診斷20例(19.8%)，其中男性12例，女性8例。其余81例(80.2%)臨床患者中，78例(96.3%)伴有臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)為6.6月(9天~53.7個月)，診斷年齡中位數(shù)為14.5月(1.2~99月)。臨床患者中有32例(39.5%)在24個月前首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)見表1。頭大畸形是最常見癥狀，也是5例患者的唯一臨床表現(xiàn)，其次是運動障礙和癲癇。無癥狀20例(19.8%)，46例(45.5%)至少出現(xiàn)一種急性腦病危象如癲癇發(fā)作或嘔吐；35例(34.7%)為隱匿性起病，表現(xiàn)為無腦病危象而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和紋狀體損傷。1例3歲患者以反復(fù)頭痛起病。MRI結(jié)果59例患者頭顱MRI結(jié)果見表1，檢查年齡中位數(shù)為1歲(1個月-7.43歲)，其中55例(93.2%)為臨床患者，4例(6.8%)為無癥狀患者(NBS診斷)。58例患者頭顱MRI異常。額顳葉腦側(cè)裂增寬最為常見，其次為基底節(jié)區(qū)異常信號和腦白質(zhì)異常。8名患者在1年內(nèi)接受了第二次MRI檢查，其中7名患者M(jìn)RI無明顯變化，1名患者蛛網(wǎng)膜囊腫較前縮小。生化結(jié)果各組患者治療前后血C5DC、C5DC/C8比值及尿GA值結(jié)果見表2。101例患者均至少1次行MS/MS檢測，89例患者同時進(jìn)行GC-MS分析，其中78例為GA高排泄型。各組患者治療后C5DC濃度、C5DC/C8比值、尿GA水平均有顯著差異。比較上述指標(biāo)，除C5DC外，均在臨床組和NBS組間存在顯著差異。NBS組與臨床組比較，只有治療后的C5DC值存在顯著差異。3例患者在初始評估時C5DC水平正常，其GA1診斷是基于C5DC/C8比值增高，隨后經(jīng)GCDH基因檢測進(jìn)一步證實。9例生化結(jié)果與臨床表現(xiàn)不匹配的患者詳細(xì)情況見表3。1號、2號患者為姐妹，3號、4號患者為姐妹，其余患者無親屬關(guān)系。1-4號患者相關(guān)生化指標(biāo)均明顯升高，但臨床表現(xiàn)較輕。而5-9號患者生化指標(biāo)僅出現(xiàn)中度升高，但臨床表現(xiàn)較1-4號患者嚴(yán)重。基因型和臨床表型相關(guān)性分析共88例(87.1%)患者進(jìn)行GCDH基因檢測。87例患者為復(fù)合雜合變異或純合變異，1例患者僅檢測到一個變異。共檢測出74種GCDH基因變異(圖1)，包括61種錯義變異(82.4%)、6種移碼變異(8.1%)、5種無義變異(6.8%)和2種剪切變異(2.7%)。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.3%)，其次是c.1064G>A(p.Arg355His)(7.4%)，c.533G>A(p.Gly178Glu)(3.5%)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)(2.5%)。17例患者為純合變異，其中9例為C.1244-2a>c純合變異。發(fā)現(xiàn)23種新變異，包括18種錯義變異、4種移碼變異和1種無義變異。其中，17個新錯義變異被MutationTasterSIFT和polyphen2預(yù)測為致病變異。c.493C>A(p.Leu165Met)經(jīng)SIFT預(yù)測為中性變異，但其他兩種算法顯示為致病性突變?；蛐秃团R床表型相關(guān)分析集中在四個最常見的變異:c.1244-2A>C、c.1064G>A(p.Arg355His)、c.533G>A(p.Gly178Glu)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)，對47例攜帶以上四種變異的患者進(jìn)行分析(表4)。這四種變異在發(fā)病/診斷年齡、臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果或預(yù)后方面均無顯著差異。急性腦病危重癥患者中c.1147C>T(p.Arg383Cys)(20%)、c.533G>A(p.Gly178Glu)(14.3%)、c.1064G>A(p.Arg355His)(25%)各1例，?4例為c.1244-2A>C(17.4%)。除1例攜帶c.1244-2A>C變異外，所有患者均為高排泄。綜上所述，這四種基因型在生物化學(xué)和臨床表型上均無顯著差異。預(yù)后所有患者自診斷之日起均接受適當(dāng)治療。96例患者完成隨訪?(圖2)。19例NBS患者中，18例發(fā)育正常，僅1例患者運動發(fā)育落后，但未發(fā)生急性腦病危象，其3歲時不能行走。臨床組共77例患者，3例無癥狀患者因其姐妹發(fā)病而確診。有癥狀患者預(yù)后不同，58例出現(xiàn)運動和/或語言功能障礙，1例于18月齡死亡，其余15例發(fā)育正常。NBS患者與臨床患者預(yù)后有顯著差異(P<0.001)。78例高排泄組患者中，發(fā)育正常30例(38.5%)，致殘43例(55.1%)，死亡1例，失訪4例。11例低排泄組患者中4例(36.4%)發(fā)育正常，7例(63.6%)有運動障礙和/或語言障礙(P>0.05)。

遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥：臨床、生化及基因特征【摘要】背景：cblC型甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機酸血癥。遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥（發(fā)病年齡＞1歲）臨床異質(zhì)性明顯，常易誤診。本研究旨在分析遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的特征并評估該病的預(yù)后。方法：回顧性分析85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的臨床表現(xiàn)、生化檢測結(jié)果、基因變異檢測結(jié)果、治療情況及預(yù)后。結(jié)果：患者發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個月，平均時間為20.7個月）。68.2%患者以神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且多見于學(xué)齡期兒童或青少年。腎臟及心血管系統(tǒng)受累在學(xué)齡前期兒童較為常見，分別見于20%和8.2%的患者。除了首發(fā)表現(xiàn)外，絕大多數(shù)患者存在病情進(jìn)展，其中認(rèn)知功能減退是最常見的癥狀。治療后患者生化檢測指標(biāo)C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和同型半胱氨酸水平顯著下降（P＜0.001）。78例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)24種基因變異，其中有2個變異為新變異。c.482G＞A基因變異為最常見的變異位點。除16例患者恢復(fù)健康，其他患者在長期隨訪中均存在不同程度并發(fā)癥。對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診的時間是預(yù)后不良的獨立危險因素（OR=1.025,P=0.024）。結(jié)論：cblC型甲基丙二酸血癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易漏診、誤診，從而影響患者預(yù)后。對于臨床工作中存在原因不明的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀或腎臟、心血管系統(tǒng)累及，甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。c.482G＞A基因變異在遲發(fā)型患者中最常見。及時診治有助于改善預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】cblC型甲基丙二酸血癥；遲發(fā)型；甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥；神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀；預(yù)后?1.?研究背景及目的甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機酸血癥，其中cblC型甲基丙二酸血癥約占70%。該病是由MMACHC基因變異引起鈷胺素代謝異常，導(dǎo)致腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成缺陷。腺苷鈷胺素是線粒體中將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A的甲基丙二酰輔酶a變化酶的輔助因子，甲基鈷胺素是蛋氨酸合成酶的輔助因子，在胞漿中催化同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。這兩種酶活性受損導(dǎo)致甲基丙二酸、同型半胱氨酸增加及蛋氨酸減少。cblC型甲基丙二酸血癥為常染色體隱性遺傳病。患者可在產(chǎn)前至成年任何年齡段發(fā)病，臨床表現(xiàn)可輕型無癥狀到嚴(yán)重型可致殘甚至危及生命，個體差異較大。根據(jù)發(fā)病年齡，可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型患者多在1歲內(nèi)起病，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、嗜睡、肌張力減低及合并神經(jīng)、眼部和血液等系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥。晚發(fā)型患者可在1歲后任何年齡段發(fā)病，臨床異質(zhì)性明顯，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神行為異常、腎病及血栓栓塞性疾病等。早期診斷和及時治療有助于改善患者的預(yù)后。本研究回顧性收集并分析新華醫(yī)院2010至2022年診治的85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料，擬探討cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床表現(xiàn)、生化特征及基因特征并評估患者的長期預(yù)后情況。2.?臨床表現(xiàn)85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者中，男51例，女34例。所有患者均由發(fā)病確診，發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個月，平均時間為20.7個月）。神經(jīng)精神癥狀為最常見的首發(fā)表現(xiàn)（58/85,68.2%），其次為腎臟受累、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常。肺動脈高壓、血尿/蛋白尿及腎小球疾病在學(xué)齡期前兒童較為常見。而抽搐、嘔吐、嗜睡/昏迷、認(rèn)知功能減退、步態(tài)異常/共濟失調(diào)、下肢乏力及精神異常等表現(xiàn)在學(xué)齡期及青少年患者較為常見。首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀、腎臟受累、心腦血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常的患者從發(fā)病到確診的中位時間分別為2.5月（平均15.8月，范圍0.2-240月），2月（平均37.8月，范圍0.2-149月），4月（平均5月，范圍0.2-146.8月）和1月（平均1.7月，范圍0.5-3.7月）除了首發(fā)癥狀外，絕大多數(shù)患者病情有進(jìn)展。在所有患者中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀是最常見的臨床癥狀。其中，認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績、工作能力下降或反應(yīng)遲鈍，見于58.8%（50/85）的患者，為最常見的臨床表現(xiàn)。其中神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如運動障礙（包括步態(tài)異常、共濟失調(diào)、下肢乏力及痙攣性截癱）、癲癇/抽搐、精神異常（包括社交退縮、失眠、極度興奮、焦慮、抑郁及幻聽）、嗜睡/昏迷、言語障礙、二便失禁、視覺障礙分別見于57.6%(49/85),28.2%(24/85),23.5%(20/85),22.4%?(19/85),12.9%(11/85),7.1%(6/85)and?5.9%(5/86)患者。腎臟系統(tǒng)受累見于23.5%（20/85）患者，包括血尿/蛋白尿（16.5%）、腎小球疾?。?.9%）、腎衰（5.9%）及溶血性尿毒癥綜合征（2.4%）。8例患者存在心血管疾病，包括肺動脈高壓（5.9%）、心衰（4.7%）及心肌?。?.4%）。此外，8例患者存在貧血，3例有厭食癥，3例患者存在急性代謝異常（主要表現(xiàn)為嘔吐、呼吸異常及納差等）27例患者行頭顱MRI檢查，4例未見明顯異常改變，患者影像學(xué)表現(xiàn)主要有腦萎縮10例（37.0%）、腦室增大或腦溝增寬7例（25.9%）及腦白質(zhì)病變4例（14.8%）。其余影像學(xué)表現(xiàn)，包括腦積水、亞急性腦梗死、腦軟化、腦靜脈竇血栓形成及胼胝體變薄僅均見于1例患者。3.?患者長期治療在隨訪期間，所有患者均正常飲食。根據(jù)文獻(xiàn)報道及團(tuán)隊長期的治療經(jīng)驗，HCY不超過50μmol/L的患者代謝控制較好。因此，患者根據(jù)病情調(diào)整羥鈷胺的注射劑量，患者每次注射5-20mg，注射頻率為1天至3周。2例患者失訪。13例患者未接受口服藥物治療，僅單獨羥鈷胺治療。2例患者因癥狀改善在治療后5年及2年自行停止治療。其余68例患者接受羥鈷胺聯(lián)合口服藥物，包括甜菜堿、左卡尼汀和（或）葉酸的治療方案。此外，對于出現(xiàn)腎臟、心血管等并發(fā)癥的患者進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。4.?生化特征cblC型甲基丙二酸血癥患者特征性生化代謝指標(biāo)為血C3、C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸及尿甲基枸櫞酸。治療前患者的同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平均高于參考值，C3、C3/C2比值和甲基枸櫞酸正?；蛏?。治療后所有生化代謝指標(biāo)均顯著下降（P＜0.001），提示患者維生素B12治療有效。5.?基因特征78例患者行基因檢測。純合變異5例（2例為c.80A＞G純合變異，2例為c.394C＞T純合變異，1例為c.482G＞A純合變異），復(fù)合雜合變異73例。共檢測到24種MMACHC變異位點，其中c.482G＞A變異最常見，其次為c.609G＞A、c.80A＞G和c.394C＞T，占全部等位基因比例分別為25%、19.9%、13.5%和6.4%。c.396dupT和c.565C＞G為兩個新變異，經(jīng)Mutation?Taster、Polyphen-2及SIFT預(yù)測具有致病性。6.?臨床預(yù)后至2023年2月，患者年齡為4.6至37.2歲，中位年齡15歲，隨訪中位時間為4.9年（平均5.1年，范圍0.5-13.4年）。2例患者失訪，其余患者存活。16例（18.8%）患者恢復(fù)健康。14例患者臨床表現(xiàn)改善但尚未恢復(fù)正常，其中5例患者存在心血管疾病，8例患者存在腎臟損害，1例患者有貧血。其余53例患者預(yù)后不良，存在不同程度的運動障礙，癲癇，智力障礙，慢性腎衰和肺動脈高壓。剔除失訪和資料缺失的患者，對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡，發(fā)病至確診時間、首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)或腎臟受累及攜帶c.482G＞A和c.80A＞G變異在預(yù)后正常和預(yù)后不良組有統(tǒng)計學(xué)差異。將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診時間為預(yù)后不良的獨立危險因素（OR=1.025,P=0.024）。7.?小結(jié)遲發(fā)型甲基丙二酸血癥臨床異質(zhì)性明顯，臨床診斷困難。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為最常見的臨床表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)原因不明的病例，尤其是合并神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、腎病、心血管疾病甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。在遲發(fā)型甲基丙二酸血癥患者中，c.482G＞A基因變異最常見。提高該病的認(rèn)識，及時診治有助于改善預(yù)后。

MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果相關(guān)性分析——266例中國mut型甲基丙二酸血癥患兒回顧性研究【摘要】目的?分析mut型甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果的相關(guān)性，總結(jié)vitB12治療完全有效型、部分有效型及無效型相關(guān)MMUT基因突變位點。方法?回顧性分析266例基因檢測確診的mut型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料、質(zhì)譜檢測結(jié)果、vitB12負(fù)荷試驗結(jié)果、智力測試結(jié)果及預(yù)后。結(jié)果?完全有效組、部分有效組及無效組分別納入患者81例、27例和158例，發(fā)病率分別為30/81(37.0%)、21/27(77.8%)和131/158(82.9%)，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.0001）。三組治療后血丙酰肉堿（C3）、丙酰肉堿與乙酰肉堿比值（C3/C2）及尿甲基丙二酸水平均低于治療前，完全有效組治療后C3水平[0.20(0.06-0.95)?μmol/L）降至正常范圍，三組間治療前后血C3、C3/C2及尿甲基丙二酸水平差值有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.0001）。266例患者共檢測到基因突變144種，其中無效型突變95個，部分有效型突變8個，包括c.599T>C（p.I200T）、c.1630_1631GG>TA（p.G544）及c.1741C>T（p.R581）等，完全有效型突變26個，包括c.1663G>A（p.A555T）、c.2080C>T（p.R694W）及c.1880A>G（p.H627R）等。完全有效型和部分有效型患者中發(fā)育及智力落后者較無效型患者少（P<0.001）,預(yù)后更佳。結(jié)論?vitB12治療對部分mut型MMA患者有效，每例確診患兒均需行vitB12負(fù)荷試驗，依據(jù)結(jié)果給予對應(yīng)治療，治療有效患者長期預(yù)后更佳。?甲基丙二酸血癥（MMA，OMIM#251000）是一種罕見的常染色體隱性多系統(tǒng)遺傳代謝病，由甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A過程中的酶缺乏引起。MMA的全球發(fā)病率介于1:20,000和1:125,000之間，中國的一項多中心篩查研究顯示其發(fā)病率為1:35,734，各地區(qū)之間差異大，臺灣為1:107,000，華南地區(qū)為1:21,515，華東地區(qū)為1:22,358，河南省新鄉(xiāng)市為1:6,264，山東省濟寧市為1:5,589，目前中國越來越多的地區(qū)利用串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）開展新生兒篩查。根據(jù)生化表現(xiàn)的不同，MMA可分為兩種主要形式：單純型MMA和合并型MMA。在中國，約30%MMA患者為單純型MMA，主要由甲基丙二酰輔酶A突變酶（MCM）或其輔助因子5′-脫氧腺苷鈷胺（AdoCbl）部分或全部缺乏所致。單純型MMA致病基因是MMUT。單純型MMA患者從新生兒期到成年期均可能發(fā)病。甲基丙二酸和其他有毒代謝物的積累會導(dǎo)致多種臨床癥狀和體征，如喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、嗜睡、昏迷、抽搐和代謝性酸中毒，治療不及時可能導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。目前的標(biāo)準(zhǔn)療法包括限制蛋白質(zhì)飲食、補充左旋肉堿、葉酸，以及在有反應(yīng)的患者中使用維生素B12。鈷胺素是MCM的輔助因子，可提高殘余酶的活性，降低代謝失代償?shù)念l率，改善神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和預(yù)后。然而，不同患者對維生素B12的反應(yīng)不同，但具體的影響因素和機制仍不清楚。本研究旨在總結(jié)MMUT基因不同突變位點與維生素B12的反應(yīng)性和療效之間的關(guān)系。?1?對象與方法1.1?對象本研究為回顧性研究，收集2007年2月至2020年1月間在中國多家醫(yī)院和臨床中心確診為單純型MMA的患者。納入通過MMUT基因突變分析確診為單純型MMA的患者，同時排除資料不全的患者。1.2?生化檢測采用美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司串聯(lián)質(zhì)譜儀（AP14000型）檢測干血斑中C3和C2水平，并計算C3/C2比值。干血斑標(biāo)本的制備、檢測及分析參照之前報道。采用日本島津公司氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀（QP2010型）檢測尿液中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸。所有檢查均獲得患者本人或父母知情同意。1.3?MMUT基因突變檢測通過Sanger測序法或二代測序法檢測基因突變。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)確定變異是否已被報道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）的標(biāo)準(zhǔn)和指南，利用MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)、PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、Provean(http://provean.jcvi.org/index.php)和SIFT(https://sift.bii.a-star.edu.sg/)軟件預(yù)測錯義突變的致病性。1.4?治療及隨訪所有患者都接受了維生素B12負(fù)荷試驗。已確診但未接受治療的患者每天肌肉注射1毫克羥鈷胺，連續(xù)注射5天。在注射前和注射后5天分別進(jìn)行血液串聯(lián)質(zhì)譜分析和尿液氣相色譜分析，并對兩次檢測結(jié)果進(jìn)行比較。維生素B12負(fù)荷試驗用于確定患者連續(xù)肌肉注射羥鈷胺的有效性。其中，完全有效患者每5～10天注射一次，每次1毫克。部分有效患者每2～7天注射一次，每次1毫克，同時補充左旋肉堿，50-100毫克/千克/天，并限制蛋白質(zhì)飲食，限量攝入異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸。維生素B12負(fù)荷試驗證明無效的患者不使用羥鈷胺，同時限制蛋白質(zhì)的攝入量，并給予左旋肉堿等藥物治療。無癥狀和病情穩(wěn)定的患者給予維生素B12、左旋肉堿和限制蛋白質(zhì)飲食的治療。急性期患者停止攝入蛋白質(zhì)，注射大劑量羥鈷胺，同時給予左旋肉堿治療。急性期結(jié)束后，再次對這些患者行維生素B12負(fù)荷試驗。在治療過程中，除維生素B12外，所有藥物劑量均保持不變。根據(jù)治療期間臨床表現(xiàn)和生化檢查結(jié)果將患者分為三組。如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降超過50%，為維生素B12完全有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降<50%但>30%，為部分有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值下降<30%，為無效。比較三組患者的臨床表型、生化表現(xiàn)和基因型。在治療前后，對智力發(fā)育情況進(jìn)行了常規(guī)監(jiān)測。42月齡以下患者進(jìn)行格塞爾發(fā)育量表評估，根據(jù)患者發(fā)育商將評估結(jié)果分為正常（發(fā)育商≥85）、邊緣（75<發(fā)育商<85）及落后（發(fā)育商≤75）；4.0~6.5歲患者進(jìn)行韋氏學(xué)前兒童智力量表測試，>6.5~16.0歲患者進(jìn)行韋氏兒童智力量表測試，根據(jù)評估結(jié)果分為正常（智商≥80）、邊緣（70<智商<80）及落后（智商≤70）。1.5?統(tǒng)計統(tǒng)計分析使用SAS8.0(SASInstitute)進(jìn)行。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)（根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗）以中位數(shù)表示。分類數(shù)據(jù)以頻率（率）表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗和Nemenyi事后檢驗進(jìn)行分析。所有檢驗均為雙尾檢驗，P<0.01具有統(tǒng)計學(xué)意義。2?結(jié)果2.1?患者一般情況本研究共納入266例患者，其中男性157例，女性109例。其中，新生兒篩查確診患者170例（64%），其余患者因臨床發(fā)病確診。三組患者的一般信息見表1。完全有效組、部分有效組和無效組分別有81、27和158例患者。完全有效組診斷中位年齡為23.3個月，部分有效組為8.43個月，無效組為3.0個月（P=0.001）。在完全有效組、部分有效組和無效組中，通過新生兒篩查確診的患者分別為58/81(71.6%）、19/27（70.4%）和93/158（58.9%）。所有患者在確診后均接受治療。2.2?臨床表現(xiàn)三組患者的癥狀表現(xiàn)和臨床嚴(yán)重程度存在明顯差異。各組患者發(fā)病比例分別為：完全有效組30/81(37.0%)，部分有效組21/27(77.8%)，無效組131/158(82.9%)（P<0.0001）（表1）。首發(fā)癥狀各不相同，包括不同程度的喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉、肌肉無力、嗜睡、昏迷、黃疸、貧血，以及發(fā)育遲緩。2.3?生化表現(xiàn)各組患者血液中的C3、C3/C2和尿液中的甲基丙二酸水平見表1。各組治療前甲基丙二酸、C3和C3/C2水平均高于上限值（分別為0.23.6mmol/mol、0.5-4.0μmol/L和0.04-0.25）；完全有效組治療前的甲基丙二酸、C3和C3/C2水平低于無效組（均P<0.05）；完全有效組治療前的C3和C3/C2水平低于部分有效組（均P<0.05）；部分有效組的C3/C2低于無效組（P<0.05）。治療后，完全有效組甲基丙二酸、C3和C3/C2的中位水平（表1）均低于其他兩組（均P<0.05）；完全有效組的C3/C2中位水平在正常范圍內(nèi)；部分有效組C3和C3/C2水平（表1）均低于無效組（均P<0.05）。治療前和治療后血液中C3/C2水平的差異在完全有效組和部分有效組均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。治療前和治療后C3、C3/C2和甲基丙二酸水平在三組中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。2.4?基因突變分析在266例單純型MMA患者中，發(fā)現(xiàn)了144個不同的MMUT基因突變（表2-4）。完全有效組、部分有效組和無效組不同突變的數(shù)量分別為35個、14個和95個。在完全有效組的35個突變中（表2），最常見的兩個突變是c.1663G>A（29例）和c.2080C>T（10例）；在部分有效組的14個突變中（表3），最常見的三個突變是c.1741C>T（7例）、c.1630_1631GG>TA（6例）和c.599T>C（6例）；在無效組的95例突變中（表4），最常見的突變包括c.729_730insTT（32例）、c.323G>A（30例）、c.1106G>A（21例）、c.914T>C（15例）和c.1677-1G>A（12例）。2.5?預(yù)后三組患者的預(yù)后存在明顯差異（P<0.0001）。截止研究終點，無癥狀存活患者分別為：完全有效組51例（51/71，70.4%）、部分有效組的9例（9/21，42.9%），在這些無癥狀患者中，完全有效組9例患者和部分有效組6例患者曾經(jīng)歷過疾病發(fā)作，但在治療后無癥狀。無效組中，95例患者（95/122，77.9%）出現(xiàn)發(fā)育遲緩，21例患者（21/122，17.2%）恢復(fù)健康。共有45例患者接受了DQ評估（完全有效組、部分有效組和無效組分別為16、7、22例），完全有效組中，正常8例，邊緣2例，落后6例，異常率為50%（8/16）；部分有效組中，正常4例，邊緣2例，落后1例，總異常率為42.9%（3/7）；無效組中，正常10例，邊緣2例，落后10例，總異常率為54.6%（12/22）。在13例行WPPSI或WSIC的患者中，完全有效組3例（3/5）正常，部分有效組3例（3/3）正常，無效組3例（3/5）正常。??

30例中國患兒MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變與甲基丙二酸血癥輕度臨床癥狀和生化表型相關(guān)梁黎黎、帥瑞雪、于玥、邱文娟、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、葉軍、張惠文、陸德云、龔珠文、占霞、季文軍、余永國、顧學(xué)范、韓連書第一作者：梁黎黎、帥瑞雪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海兒科研究所小兒內(nèi)分泌/遺傳學(xué)教研室，中國上?！菊勘尘埃杭谆嵫Y是一種遺傳性有機酸血癥。該病涉及多個生理系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。主要致病基因MMUT攜帶多個突變位點，其中一種罕見突變位點c.1663G＞A(p.A555T)在亞洲人群中比其他人群更常見。目前，關(guān)于該突變位點的研究較少。因此，本研究旨在分析具有該基因型患者的臨床和生化特征。方法：本研究在國內(nèi)多家醫(yī)院的328例mut型甲基丙二酸血癥患者中，收集了30例MMUT基因突變c.1663G＞A（p.A555T）復(fù)合雜合患者的臨床資料，詳細(xì)分析他們的臨床特征和生化指標(biāo)，并與無該變異的甲基丙二酸血癥患者進(jìn)行比較。結(jié)果：大部分患者通過新生兒篩查確診（26/30），及時接受治療，預(yù)后良好（24/30）。7名患者發(fā)病。4名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙。所有患者均對維生素B12治療有效。攜帶c.1663G＞A（p.A555T）變異患者治療前后血丙酰肉堿、血丙酰肉堿/乙酰肉堿比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸水平均遠(yuǎn)低于非c.1663G＞A（p.1663G＞A）患者。結(jié)論：與MMUT基因其他突變患者相比，c.1663G＞A（p.A555T）突變患者發(fā)病較晚，臨床表型較輕，生化異常程度較輕，維生素B12反應(yīng)較好，發(fā)病率較低，代謝控制較容易，從而獲得更好的預(yù)后。新生兒篩查項目對于這些患者的早期診斷、治療和預(yù)后具有重要作用。關(guān)鍵詞：基因型，甲基丙二酸血癥，MMUT，基因突變，新生兒篩查，串聯(lián)質(zhì)譜法1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是一類罕見的遺傳性有機酸血癥。是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致，主要遺傳方式為常染色體隱性遺傳。甲基丙二酸和異常代謝物的積累會引起各種臨床癥狀。新生兒篩查在各國的推廣有助于計算MMA的發(fā)病率。最近的文獻(xiàn)表明亞太地區(qū)、歐洲、北美、中東和北非(MENA)地區(qū)MMA（所有類型）的新生兒檢出率分別約為1/126,582、1/81,967、1/81,967和1/16,556。中國MMA的發(fā)病率因地區(qū)而異，據(jù)報道上海為1/38,667，浙江省為1/46,531，河南省為1/6,032，江蘇蘇州區(qū)為1/40,166，江蘇徐州區(qū)1/16,883，山東濟寧區(qū)1/5589。目前，中國越來越多地區(qū)正在開展串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)新生兒篩查項目。MS/MS在新生兒篩查和臨床疑似病例識別中的推廣應(yīng)用有利于正確、及時診斷MMA。根據(jù)生化表型，MMA可分為兩種常見類型：單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥。全球單純型MMA發(fā)病率均低于1/100,000，但中東和北非地區(qū)除外，該地區(qū)的發(fā)病率接近6/100,000。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%。大部分單純型MMA患者在出生后幾天或幾個月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀和生化異常，如喂養(yǎng)困難、嘔吐、體重增加緩慢和抽搐。危及生命的急性代謝失代償可能間歇性發(fā)生，通常與感染和壓力有關(guān)?？傮w預(yù)后一般較差，常伴有神經(jīng)和腎功能損害。大部分單純型MMA患者是由編碼MCM蛋白的MMUT基因突變引起的，少數(shù)患者是由于其他基因突變導(dǎo)致，如MMAA、MMAB等。MMUT基因攜帶多種突變類型。不同種族的突變譜有顯著差異。如c.349G＞T(p.E117X)、c.385+5G＞A(IVS2+5G＞A)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.1481T＞A(p.L494X)、c.2179C＞T(p.R727X)是日本患者五種相對常見的突變。印度患者的突變種類較多c.1863A＞T(p.K621N)、c.1943G＞A(p.G648D)、c.1889G＞A(p.G630E)相對常見；c.322C＞T(p.R108C)在西班牙裔患者中常見，而c.2150G＞T(p.G717V)在黑人患者中常見。在中國，最常見的突變包括c.729_730insTT(p.D244Lfs39)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.323G＞A(p.R108H)和c.1107dupT(p.T370Yfs22)。MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變相對罕見，僅報道少數(shù)病例。目前關(guān)于攜帶該突變患者的臨床和生化特點的信息有限。因此本研究納入過去15年中來自多家醫(yī)院的30名攜帶這種突變的單純型MMA患者，詳細(xì)地對其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，包括分子診斷結(jié)果、代謝物水平、治療效果和預(yù)后，并將其與攜帶MMUT基因其他突變的患者進(jìn)行比較，以研c.1663G＞A(p.A555T)突變患者的臨床特征以及該基因型和表型之間的潛在關(guān)系。2.方法2.1患者納入2004年至2019年在國內(nèi)多家醫(yī)院診斷和治療的1799例MMA患者。其中328例攜帶MMUT基因突變。本研究在這些患者中發(fā)現(xiàn)30例（9.15%）攜帶c.1663G＞A(p.A555T)突變的患者，其中大多數(shù)是錯義、無義、移碼變異或外顯子缺失c.1663G＞A（p.A555T）組合的復(fù)合雜合變異，將其定義為“c.1663G＞A組”。為匹配攜帶c.1663G＞A和另一等位基因的“另一個突變”患者，我們選擇了36名與c.1663G＞A組共享某些“另一個突變”的MMA患者，作為配對對照組（非c.1663G＞A組）。本研究比較了兩組患者的臨床和生化表型?；純旱母改富蚍ǘūO(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書，本研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：XHEC-D-2020-024）。2.2代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中?；鈮A檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.3MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（GenBank，NC_000006.12）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報道。通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件預(yù)測錯義突變的致病性。使用ClustalOmega和HOPE網(wǎng)站（https://swissmodel.expasy.org）顯示蛋白質(zhì)中發(fā)生突變的位置。通過HOPE網(wǎng)站建立突變的人類MCM蛋白三維結(jié)構(gòu)，評估突變對蛋白結(jié)構(gòu)的潛在影響。2.4治療MMA的治療因患者對維生素B12的反應(yīng)不同而異。通常維生素B12有反應(yīng)的患者采用維生素B12、左旋肉堿和低異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸飲食治療，而維生素B12無反應(yīng)的患者則采用左旋肉堿和特殊飲食治療。本研究基于維生素B12負(fù)荷試驗和治療過程中維生素B12的治療效果評估維生素B12對患者的療效。維生素B12敏感是指維生素B12負(fù)荷試驗后，與治療前相比，C3/C2比值和甲基丙二酸含量降低50%以上。若維生素B12負(fù)荷試驗后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸下降但低于50%，則定義為“部分反應(yīng)”。對未進(jìn)行負(fù)荷試驗的患者，也參考該判斷標(biāo)準(zhǔn)來評價B12的療效。2.5統(tǒng)計分析：正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)采用Studentt檢驗進(jìn)行統(tǒng)計評估，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行分析。比率的比較通過卡方檢驗進(jìn)行。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1c.1663G＞A組臨床特征3.1.1基本特征表1總結(jié)了每位攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者的詳細(xì)信息。截至目前，該組患者的年齡中位數(shù)為2.8歲（7月-14歲）。其中26例因新生兒篩查陽性確診，2例因發(fā)病而確診（P18，P30），2例（P9，P13）因兄弟姐妹診斷MMA而確診（P8，P12）。僅7例發(fā)病，其中4例進(jìn)行了新生兒篩查（P15、P19、P24、P29），3例未進(jìn)行新生兒篩查（P9、P18、P30）。3.1.2臨床表現(xiàn)在7例臨床發(fā)病的患者中，3例出現(xiàn)急性代謝失衡(P19,P29,P30)，余4例出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙，但無急性癥狀（P9、P15、P18、P24）。3例急性起病患者的癥狀無特異性，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡和抽搐。發(fā)病年齡中位數(shù)為16月（3天-22月）?；颊逷19經(jīng)新生兒篩查確診，自1月起開始左卡尼汀治療。22月齡時因上呼吸道感染引起代謝性酸中毒急性發(fā)作，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、嗜睡、肌無力等癥狀。經(jīng)對癥治療，兩周后患者逐漸康復(fù)?；颊逷29在出生時接受了新生兒篩查，但該患者16月時因呼吸道感染誘發(fā)疾病發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡、抽搐、昏迷等癥狀，才接受治療。輔助檢查提示其存在代謝性酸中毒?；颊逷30在1月齡時出現(xiàn)進(jìn)食困難、體重增加緩慢、肌肉無力和代謝性酸中毒。余4名表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙的患者，P9因同胞（P8）在新生兒篩查中被確診為MMA后在23月齡確診，表現(xiàn)為輕度發(fā)育遲緩：P9在26月時才會說話?；颊逷15表現(xiàn)出發(fā)育遲緩：16月才會獨立行走。P18出生時未接受新生兒篩查，該患者24月才會走路，36月才會說話，在57月時因智力障礙被診斷為MMA。P24因新生兒篩查確診但由于治療依從性低，該患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩，無急性代謝性酸中毒。且該患兒17月仍無法正常行走。3.1.3治療及維生素B12反應(yīng)性30例患者確診后均接受治療。超過一半患者（16/30）在兩月齡前接受治療。大多數(shù)患者對B12治療依從性較好。截至2019年12月，除P1患者治療4月后父母拒絕進(jìn)一步治療以及2例失訪患者（P20、P30）外，余27例患者均接受羥鈷胺和/或左卡尼汀治療。共有9例患者僅接受維生素B12肌注，羥鈷胺單劑量1~10mg，頻率為每兩天一次至每兩周一次。共有13例患者僅接受口服左卡尼汀，劑量為50~100mg/(kg·d)?？偣灿?名患者接受了羥鈷胺和左旋肉堿的治療，劑量與上述相似。近一半的患者繼續(xù)接受專門的飲食治療。7例臨床發(fā)病患者的治療如下。P9在診斷后第一年接受左旋肉堿和羥鈷胺治療，然后僅接受羥鈷胺治療。P15通過新生兒篩查確診，并堅持低蛋白飲食，添加維生素B12和左旋肉堿直至1歲。P18確診后堅持定期左旋肉堿和羥鈷胺治療。患者P19和P24通過新生兒篩查確診，約1月開始接受左旋肉堿和羥鈷胺治療。左旋肉堿劑量為100mg/(kg·d)。患者P24在兩月時，意外停止羥鈷胺治療。患者P29發(fā)病時即使用羥鈷胺和左旋肉堿治療，癥狀迅速緩解，后未臨床發(fā)病?；颊逷30在2.5月齡放棄維生素B12和左旋肉堿治療。關(guān)于維生素B12反應(yīng)性，9名患者在本科室完成了維生素B12負(fù)荷試驗，其中8名患者使用羥鈷胺，1名患者使用甲基鈷胺素(P12)。根據(jù)負(fù)荷試驗前后C3/C2比值和甲基丙二酸水平，5例屬于完全反應(yīng)型，C3/C2比值和甲基丙二酸下降50%以上；部分反應(yīng)型3例，C3/C2比值和甲基丙二酸下降但小于50%。1例患者（P16）C3/C2比值（下降）和甲基丙二酸（上升）變化趨勢不一致。余21名患者未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗。原因如下：（1）部分患者在其他醫(yī)院開始維生素B12治療后轉(zhuǎn)至本科室。(2)C3/C2比值或甲基丙二酸低至正常范圍或略高于正常范圍。除P13從未使用過維生素B12外，余20例患者均參照維生素B12負(fù)荷試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)評價維生素B12的療效。將患者最近一次的C3/C2比值和甲基丙二酸與就診時的兩項指標(biāo)進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)11例患者C3/C2比值和甲基丙二酸下降超過50%（11/21）；6例C3/C2比值和甲基丙二酸下降但低于50%（6/21）；3例（P6、P25、P28）以及P13的C3/C2比值（減少）和甲基丙二酸（增加）的變化趨勢不一致。由于健康狀況、治療情況、尿液濃度、檢測當(dāng)天飲食等多種混雜因素，尿液代謝物很容易出現(xiàn)波動。本研究認(rèn)為血液指標(biāo)（C3/C2比值）的變化更有意義。因此，本研究認(rèn)為血液C3/C2比值降低和尿液甲基丙二酸增加的四名患者（P16、P6、P25、P28）也對維生素B12有反應(yīng)。因此，完成負(fù)荷試驗的所有9名患者均對維生素B12有反應(yīng)，所有接受維生素B12治療的20名患者均反應(yīng)良好。因此，本研究發(fā)現(xiàn)維生素B12治療對攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者非常有效（100%，29/29）。3.1.4預(yù)后就現(xiàn)健康狀況而言，隨訪至2019年12月，有2例患者未能隨訪（P20、P30）。24名患者（24/30，80%）身體健康，未臨床發(fā)病，生活正常。4名患者表現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙（P9、P15、P18和P24）。其中P15和P24在新生兒篩查中確診，P9和P18未進(jìn)行新生兒篩查。P9在22月齡時的Gesell發(fā)育評分分別為粗大運動86、精細(xì)運動66、適應(yīng)性93、語言44、個人社交62。P15在25月齡時的Gesell發(fā)育評分為粗大運動65、精細(xì)運動63、適應(yīng)性58、語言69、個人社交56。17月齡時P24的Gesell發(fā)育評分為粗大運動78、精細(xì)運動69、適應(yīng)性78、語言49和個人社交49。治療后，P18的智力發(fā)育略有改善，WISC分?jǐn)?shù)表明該患者在7.2歲時言語智商為44，表現(xiàn)智商＜40，總智商＜40。曾發(fā)病的患者P19和P29在治療后顯示智力正常?；颊逷30在2.5月齡時診斷MMA并使用維生素B12治療。但其父母在患兒3月齡時放棄治療，本研究未能確認(rèn)P30目前的健康狀況。3.2非c.1663G＞A組的臨床特征對照組患者的詳細(xì)信息如表2所示。對照組中男23例，女13例，年齡中位數(shù)為2.9歲（12月-12.5歲）。22名患者未進(jìn)行MS/MS新生兒篩查，因疾病發(fā)作而被診斷。此外，14名患者通過新生兒篩查確診，其中10名患者伴隨臨床發(fā)病。上述患者發(fā)病年齡中位數(shù)為3月。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、體重增加緩慢、肌肉無力、運動障礙、嗜睡、抽搐、昏迷、智力低下、黃疸、貧血、代謝性酸中毒和進(jìn)行性發(fā)育遲緩。36例患者確診后全部接受治療，開始治療的年齡中位數(shù)為兩月。除1例隨訪期間丟失（C17）和3例維生素B12治療前死亡（C1、C7和C8）外，余32例患者均接受維生素B12負(fù)荷試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12名患者對維生素B12有反應(yīng)，余20名患者對維生素B12無反應(yīng)，總體維生素B12反應(yīng)率為38%，顯著低于c.1663G＞A組。就目前接受治療的健康狀況而言，24名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙（67%），5名患者未臨床發(fā)病、生活健康，6名患者因發(fā)病死亡，死亡年齡在7天至18月。3.3兩組臨床特征比較c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組的臨床特征比較見表3。兩組間的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有顯著差異。c.1663G＞A組發(fā)病比例為7/30（23%），非c.1663G＞A組發(fā)病比例為32/36（89%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。治療方面，c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為100%（29/29），非c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為38%（12/32）（P＜0.0001）。至于預(yù)后，大多數(shù)攜帶c.1663G＞A（p.A555T）的患者在治療中仍無癥狀（24/30）。而大多數(shù)攜帶其他突變的患者表現(xiàn)出發(fā)育遲緩或智力障礙（24/36），并有6名患者死亡。兩組的預(yù)后也存在顯著差異（P＜0.0001）?？傊c攜帶其他突變的患者相比，攜帶c.1663G＞A(p.A555T)的患者發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、臨床表型較溫和、維生素B12反應(yīng)較好，因此預(yù)后較好。3.4生化特征c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組治療前后血C3、血C3/C2比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸見表1和2。c.1663G＞A和非c.1663G＞A組間的比較結(jié)果見表3。治療前，c.1663G＞A組中C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸較正常范圍略有增加。而非c.1663G＞A的4項生化指標(biāo)大部分均較正常范圍顯著升高。c.1663G＞A組治療前4項生化標(biāo)志物均顯著低于非c.1663G＞A，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1、2、3）。治療后兩組中觀察到類似的變化。c.1663G＞A組治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均顯著低于非c.1663G＞A組。在攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者，治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平較治療前明顯下降。而在非c.1663G＞A組中，與治療前相比，治療后C3、甲基枸櫞酸降低，而C3/C2比值、甲基丙二酸升高（表1、2、3）。上述研究表明c.1663G＞A（p.A555T）組患者的治療效果好于非c.1663G＞A（p.A555T）組患者。3.5地理分布情況為了探討突變c.1663G＞A(p.A555T)的地理分布，本研究分析了328名攜帶MMUT基因突變的患者的起源，并計算不同區(qū)域c.1663G＞A(p.A555T)的突變頻率。如表4所示，突變頻率根據(jù)地區(qū)而顯著變化。在山東省人口中發(fā)現(xiàn)該突變頻率最高，其次是河北省和河南省。3.6致病性評價本研究通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件評估了突變c.1663G＞A(p.A555T)的潛在致病性。該突變的預(yù)測分別為“引起疾病”、“可能有害”、“有害”和“有害”。此外，我們根據(jù)2015年ACMG指南，通過WinterVar數(shù)據(jù)庫（http://wintervar.wglab.org）評估了其致病性。因此本研究將其定義為“可能致病”，評分為“PM1+PM2+PP3+PP5”。突變c.1663G＞A(p.A555T)導(dǎo)致MCM蛋白中第555位的丙氨酸變?yōu)樘K氨酸。而突變型蘇氨酸殘基比野生型丙氨酸殘基更大但疏水性小。使用“HOPE”網(wǎng)站（https://www3.cmbi.umcn.nl/hope）對野生型和突變型MCM蛋白可能的3D構(gòu)象進(jìn)行建模，發(fā)現(xiàn)野生型丙氨酸殘基第555位于氨基酸第548至557的α螺旋中，并位于蛋白質(zhì)的核心。突變型蘇氨酸殘基不以α-螺旋作為二級結(jié)構(gòu)，因其空間位阻效應(yīng)和疏水相互作用的喪失，從而影響蛋白質(zhì)的功能。4.結(jié)論該研究是由30名MMA患者組成的大型隊列，其MMUT基因中攜帶罕見致病性c.1663G＞A(p.A555T)變異患者具有較輕的生化和臨床表型，并且對B12治療有反應(yīng)。攜帶該突變的MMA患者臨床癥狀較輕、發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、生化異常較輕、維生素B12反應(yīng)較好、代謝控制較容易、預(yù)后較好。大部分?jǐn)y帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者通過新生兒篩查確診，及時治療后未臨床發(fā)病?；驕y序和MS/MS新生兒篩查有助于該疾病的早期診斷和治療，應(yīng)進(jìn)一步推廣。