門靜脈高壓癥

患者女性，58歲，特發(fā)性門脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，出血風險大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌。患者脾臟顯著增大，白細胞、血小板顯著降低，脾功能亢進重。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復順利出院。術(shù)后3月復查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進食好?；炇景准毎⒀“寤謴驼?，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團消失、胃腎分流消失。手術(shù)治療效果很好。下面顯示的是患者術(shù)前術(shù)后的對比資料:患者是個特發(fā)性的門脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個特別粗大的曲張靜脈團，就相當于一顆定時炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔心又焦慮。這個曲張靜脈團有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風險，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒法去降低出血風險，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒法去止血。使得這類患者，有問題，沒有特別簡單有效的解決方法。更加加重了患者的憂慮。針對門脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術(shù)，同時解除了胃底粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，降低了出血風險。同時也解決了脾大脾亢問題，可謂一舉兩得。手術(shù)效果是立竿見影。對于這種疾病，我們的門脈高壓癥外科專科，積累了大量的外科診療經(jīng)驗。對于這類患者，是一個福音。

肝癌合并門脈高壓的治療，相對單純的肝癌以及單純的門脈高壓癥來說，比較棘手！國內(nèi)大部分的門脈高壓癥患者都有較為嚴重的肝硬化，肝功基礎(chǔ)不好。門脈高壓癥導致白細胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風險。同時門脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時刻有嘔血或者黑便的風險。這個時候，如果肝臟再長了肝癌，對于肝癌的治療，其因為肝硬化、門脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門脈高壓癥重，對于肝癌切除來說，圍手術(shù)其出血風險、肝功能不全風險大大增加。手術(shù)條件達不到時，為了保證安全，盡量不選擇手術(shù)切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門脈高壓癥嚴重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會受到影響。對于肝癌合并門脈高壓癥的患者，既然手術(shù)、介入、熱消融以及靶向免疫都會受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對肝癌，我們的治療目標是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對于門脈高壓癥，患者面臨的問題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、脾大脾功能亢進。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾功能亢進。前提也是保證安全。當肝癌合并門脈高壓癥的時候，合適的治療方式就是同時或者分階段達到肝癌以及門脈高壓癥的治療目標。當患者肝功能基礎(chǔ)可的時候，我們可以通過脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險，解決脾大脾功能亢進。術(shù)中可以通過手術(shù)切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術(shù)中的處置能保證術(shù)后不發(fā)生肝功能不全。同時處置的好處在于一個手術(shù)解決了兩個問題。而且因為術(shù)后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風險大大降低、白細胞血小板恢復正常，患者術(shù)后如果發(fā)生腫瘤的復發(fā)，患者有條件進一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術(shù)不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門脈高壓癥比較重，肝功基礎(chǔ)不能耐受同時處理肝癌和門脈高壓癥。我們可以采取分階段進行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾亢。術(shù)后患者肝功能會好轉(zhuǎn)，同時因為白細胞、血小板恢復正常了。二期我們可以再針對肝癌采取介入/消融/手術(shù)切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達到了滅活或者控制肝癌，同時降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決了脾大脾功能亢進。下面是一個肝癌患者，同時有門脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進。針對肝癌采取了微波消融，針對門脈高壓癥，做了脾部分切除術(shù)、胃腎分流離斷術(shù)。術(shù)后三月復查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團消失，脾臟恢復正常，白細胞、血小板恢復正常。一次手術(shù)治療，一刀解決了所有問題。

普萘洛爾和卡維地洛在治療門靜脈高壓癥時有以下不同：?一、作用機制?1.普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，主要通過降低心輸出量、減慢心率，減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力。2.卡維地洛：是一種非選擇性β受體阻滯劑兼具有α1受體阻滯作用。除了降低心輸出量和減慢心率外，其α1受體阻滯作用可進一步擴張血管，降低門靜脈阻力，對降低門靜脈壓力效果可能更顯著。?二、療效?1.降低門靜脈壓力程度：一般認為卡維地洛在降低門靜脈壓力方面可能比普萘洛爾更有效。2.個體差異：不同患者對兩種藥物的反應(yīng)可能不同，具體療效因人而異。?三、副作用?1.普萘洛爾：常見副作用有心動過緩、低血壓、乏力、頭暈等。由于其對β2受體也有阻滯作用，可能加重支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。2.卡維地洛：除了可能出現(xiàn)與普萘洛爾類似的副作用外，因具有α1受體阻滯作用，可能導致體位性低血壓發(fā)生率相對較高。但對支氣管痙攣的影響相對較小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。?四、用法用量?1.普萘洛爾：一般從小劑量開始，逐漸增加劑量至能耐受的最大劑量，以達到降低門靜脈壓力的目的。2.卡維地洛：同樣需從小劑量起始，根據(jù)患者的耐受情況和治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。

門靜脈高壓癥食管靜脈曲張患者的飲食應(yīng)避免以下食物：?一、堅硬粗糙食物?1.堅果類：如杏仁、腰果、核桃等，其質(zhì)地堅硬，在吞咽過程中可能劃傷曲張的食管靜脈。2.油炸食品：如炸雞塊、炸薯條等，外皮較硬且脆，容易損傷食管。3.烤饃片、鍋巴等：這些食物干燥堅硬，可能會對食管造成機械性刺激。?二、辛辣刺激性食物?1.辣椒、花椒：會強烈刺激食管黏膜，使血管擴張，增加出血風險。2.大蒜、生姜：具有較強的刺激性，可能導致食管痙攣，不利于病情。?三、高纖維食物?1.芹菜、韭菜等：這些蔬菜纖維較粗，不易消化，可能在通過食管時引起摩擦。2.全麥面包、糙米等：富含大量膳食纖維，可能刺激食管。?四、過熱過冷食物?1.過熱的食物：如剛出鍋的熱湯、熱飯等，會燙傷食管黏膜，使血管擴張，容易引發(fā)出血。2.過冷的食物：如冷飲、冰淇淋等，會使食管痙攣，也可能導致不良后果。?五、酒類及含酒精飲料?1.白酒、啤酒、葡萄酒等：酒精會直接損傷肝臟和食管黏膜，加重門靜脈高壓和食管靜脈曲張。2.酒精飲料：即使是低度的酒精飲料也應(yīng)避免飲用。?六、刺激性飲品?1.咖啡：含有咖啡因，可能刺激胃腸道，加重病情。2.濃茶：濃茶中的茶堿等成分可能對食管黏膜產(chǎn)生不良影響。

患者中年男性，肝豆狀核變性病史多年，口服硫酸鋅片、二巰丁二酸膠囊治療?；颊唛g斷黑便，長年貧血，化驗顯示血色素顯著降低，白細胞、血小板顯著降低。凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降。胃鏡檢查是食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。腹部影像學檢查示肝硬化明顯，巨脾。因食道胃底靜脈重度曲張導致反復黑便及巨脾導致腹脹、白細胞血小板顯著降低，給予行脾部分切除斷流術(shù)，解除脾大脾功能亢進，保留部分脾臟功能，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險。手術(shù)順利，術(shù)后恢復順利出院。術(shù)后4月再次入院復查?；颊呔駹顟B(tài)好，進食增加，體力明顯增加，腹脹消失，未再黑便，白細胞、血小板恢復正常，血色素恢復正常，凝血功能恢復正常。肝功能可。食道內(nèi)外靜脈曲張較前緩解，剩余脾臟維持在正常大小范圍，存活良好。治療效果不錯。

患者男性47歲，乙肝并酒精性肝硬化門脈高壓脾功能亢進亢進，白細胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療。治療前脾臟明顯增大，脾動脈增粗，合并脾動脈盜血綜合癥。行脾動脈主干栓塞限流術(shù)，在脾動脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動脈血流。術(shù)后復查見脾大片缺血梗死灶，脾動脈盜血減輕。復查血常規(guī)提示白細胞4.3，血小板155。術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)提示脾功能亢進得到改善。點評：患者巨脾門脈高壓并脾功能亢進脾動脈盜血綜合癥，且已經(jīng)出現(xiàn)消化道出血，脾切除創(chuàng)傷較大，常規(guī)的部分脾動脈栓塞術(shù)后患者發(fā)燒疼痛等癥狀嚴重，且降低門脈壓力及糾正脾動脈盜血綜合癥的效果不夠確切。本案例采取脾動脈主干彈簧圈栓塞限流的方案，術(shù)后不僅脾亢糾正，而且脾動脈盜血綜合癥有所減輕，此方案降低門脈壓力的效果也比較顯著，可部分替代TIPS術(shù)以避免術(shù)后患者反復肝性腦病的困擾，值得業(yè)界更多嘗試。

門脈高壓是指由于各種原因?qū)е赂闻K內(nèi)部的門靜脈壓力升高的情況。門脈高壓的臨床表現(xiàn)包括：腹水，食管胃底靜脈曲張，脾腫大和脾功能亢進。引起門脈高壓的最常見原因是肝硬化，由于肝臟結(jié)構(gòu)被纖維化所替代，導致血液流動受阻。一般慢性肝病患者進展到肝硬化后才出現(xiàn)門脈高壓，門脈壓力隨肝硬化病情進展而逐漸加重。但部分PBC患者，即使在疾病早期階段，也會出現(xiàn)門脈高壓。對PBC患者來說，門脈高壓可能會早于肝硬化發(fā)生，稱為無肝硬化門靜脈高壓（Precirrhoticportalhypertension）。無肝硬化門靜脈高壓指的是在沒有肝硬化的情況下出現(xiàn)的門靜脈壓力升高，此時肝臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生顯著的纖維化或結(jié)構(gòu)重組，但門靜脈系統(tǒng)的壓力已經(jīng)增加。以下總結(jié)PBC患者合并無肝硬化門脈高壓的臨床特征和潛在機制。PBC合并無肝硬化門脈高壓有多普遍？根據(jù)門脈高壓診斷標準的不同，文獻報道的發(fā)生率有所不同，但都比想象的要高。2021年，《EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology》論文，以基于肝靜脈壓力梯度（HVPG）測量值為診斷標準，發(fā)現(xiàn)在無肝硬化的PBC患者中，82%有門靜脈高壓（HVPG>5mmHg），其中34%的患者為高風險門靜脈高壓（HVPG>12mmHg）。大多數(shù)患者的HVPG在隨訪期內(nèi)的3-5年內(nèi)保持相對穩(wěn)定，僅有小幅增加。熊去氧膽酸治療有助于改善門靜脈壓力。近期，另一篇發(fā)表在《GutandLiver》的研究論文，基于臨床診斷標準，對符合以下任意一條標準診斷為門脈高壓：（1）特異性表現(xiàn)，包括胃、食管或者異位靜脈曲張，或門脈高壓性出血，或者影像學提示門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放;（2）非特異性表現(xiàn)，包括腹水,血小板<150×109/L,脾臟長徑≥13cm。根據(jù)這一標準，165名無肝硬化PBC患者中，40名（24.2%）有門脈高壓。PBC合并無肝硬化門脈高壓患者有何臨床特征？與不合并門脈高壓的患者相比，無肝硬化門脈高壓患者更有可能出現(xiàn)黃疸、腹水、上腹部不適等癥狀，對熊去氧膽酸治療應(yīng)答反應(yīng)較差，并且更有可能發(fā)生失代償事件。堿性磷酸酶ALP水平高、白細胞低、高Mayo評分和高FIB-4指數(shù)值是PBC患者發(fā)生無肝硬化門脈高壓的高危預測因素。PBC合并無肝硬化門脈高壓有何組織學特征？門靜脈壓力與肝組織中膽汁淤積、界面性肝炎和門管區(qū)及門竇血管纖維化顯著相關(guān)。與不合并門脈高壓的患者相比，無肝硬化門脈高壓患者更常出現(xiàn)膽管缺失、CK7陽性細胞程度增加、門區(qū)纖維化程度增加，更可能出現(xiàn)閉塞性門脈血管病、不完全間隔纖維化、門管異常和非區(qū)域性肝竇擴張，但淋巴濾泡聚集程度顯著下降。PBC患者為何會出現(xiàn)無肝硬化門脈高壓？近期，在《TheJournalofPathology》發(fā)表研究結(jié)果指出門靜脈閉塞可能與PBC無肝硬化門脈高壓發(fā)生有關(guān)。PBC小膽管增生逐漸占據(jù)了原本屬于門靜脈的“領(lǐng)地”，并壓迫門靜脈，可能導致門靜脈閉塞，引發(fā)門靜脈高壓。參考文獻：1.?WarnesTW,RobertsSA,SmithA,CopeVM,ValesP,HaboubiNY,McMahonRF.Portalhypertensioninprimarybiliarycholangitis:prevalence,naturalhistoryandhistologicalcorrelates.EurJGastroenterolHepatol.2021Dec1;33(12):1595-1602.2.????HuYF,LiSX,LiuHL,DuZX,WangSS,ChenMY,WangL,XiongQF,ZhongYD,LiuDX,YangYF.PrecirrhoticPrimaryBiliaryCholangitiswithPortalHypertension:BileDuctInjuryCorrelate.GutLiver.2024Apr16.doi:10.5009/gnl230468.3.????ShanS,ZhaoX,Wood-TrageserMA,HuD,LiuL,QiB,JianJ,WangP,LvW,HuC.Obliterationofportalvenulescontributestoportalhypertensioninbiliarycirrhosis.JPathol.2024Jun;263(2):178-189.doi:10.1002/path.6273.

治療前肝硬化導致門靜脈高壓會引起嘔血，腹水等癥狀，患者很痛苦，即使吃軟質(zhì)食物，仍有可能出血，隨時有生命危險，經(jīng)皮穿刺門體靜脈分流術(shù)是一種介入微創(chuàng)治療，在門靜脈和肝靜脈之間放一個支架，再栓塞隨時可能出血的食道胃底靜脈，避免消化道出血和腹水形成，治療前腹部皮膚可見靜脈曲張，造影見食道胃底靜脈和臍靜脈曲張治療中經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈后，擴張通道，栓塞曲張出血的靜脈，并在通道上放入支架治療后治療后即刻患者恢復良好，無不適感覺，腹壁靜脈曲張消失，避免上消化道大出血（嘔血）和腹水發(fā)生

肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會導致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復內(nèi)鏡干預，死亡率高達80%。我科近日便收治了一位這樣高風險的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者?；颊吣行?，68歲，長期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復嘔血、便血，當?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復出血，1年前于當?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療，可是1個月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見圖1，經(jīng)多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術(shù)，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療。可是效果不佳，患者仍然多次大出血，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關(guān)頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動過緩。最后在臨時起搏器的支持下推進了復合手術(shù)室。術(shù)中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導絲、穿刺針均無法穿過，由于裸支架的干擾，也無法開通平行通道，見圖2。在這緊急關(guān)頭手術(shù)醫(yī)生決定從腹側(cè)入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠端穿刺置入導管、導絲嘗試開通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴張、胃冠狀靜脈迂曲擴張，肝內(nèi)支架閉塞，見圖3、4。導管、導絲配合，經(jīng)過多次超選未能進入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長鞘管支撐，微導絲反復碾磨、鉆探才進入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導絲艱難行走至支架肝靜脈端時再度被阻擋，無法突破，最后使用穿刺針突破進入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內(nèi)支架開通后，沿導絲行原支架球囊擴張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時行擴張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經(jīng)過6小時的奮戰(zhàn)，終于達到預期目標，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術(shù)是于肝內(nèi)在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達95%，TIPS對復發(fā)性活動性靜脈曲張出血的止血效果達70%-90%。TIPS手術(shù)是目前介入治療中技術(shù)含量最高、手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，TIPS術(shù)后肝內(nèi)支架閉塞的再開通更時難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術(shù)力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。

近期，北京小兒外科專家張金山教授，通過多年對于Rex手術(shù)治療兒童門靜脈海綿樣變的抗凝治療管理進行研究發(fā)現(xiàn)，他們采用的肝素聯(lián)合波立維的抗凝方案在改善Rex手術(shù)預后，提高Rex手術(shù)后分流血管血流方面具有顯著效果，為Rex手術(shù)的成功再添新方法，成為造福廣大門脈高壓患兒的福音。這是我國學者首次在國際上提出Rex手術(shù)后術(shù)后抗凝的治療方案，體現(xiàn)了我國治療兒童門脈高壓的優(yōu)勢和水平。