門靜脈高壓癥

普萘洛爾和卡維地洛在治療門靜脈高壓癥時(shí)有以下不同：?一、作用機(jī)制?1.普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，主要通過(guò)降低心輸出量、減慢心率，減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力。2.卡維地洛：是一種非選擇性β受體阻滯劑兼具有α1受體阻滯作用。除了降低心輸出量和減慢心率外，其α1受體阻滯作用可進(jìn)一步擴(kuò)張血管，降低門靜脈阻力，對(duì)降低門靜脈壓力效果可能更顯著。?二、療效?1.降低門靜脈壓力程度：一般認(rèn)為卡維地洛在降低門靜脈壓力方面可能比普萘洛爾更有效。2.個(gè)體差異：不同患者對(duì)兩種藥物的反應(yīng)可能不同，具體療效因人而異。?三、副作用?1.普萘洛爾：常見副作用有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、乏力、頭暈等。由于其對(duì)β2受體也有阻滯作用，可能加重支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。2.卡維地洛：除了可能出現(xiàn)與普萘洛爾類似的副作用外，因具有α1受體阻滯作用，可能導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生率相對(duì)較高。但對(duì)支氣管痙攣的影響相對(duì)較小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。?四、用法用量?1.普萘洛爾：一般從小劑量開始，逐漸增加劑量至能耐受的最大劑量，以達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。2.卡維地洛：同樣需從小劑量起始，根據(jù)患者的耐受情況和治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。

患者男性47歲，乙肝并酒精性肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)，白細(xì)胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療。治療前脾臟明顯增大，脾動(dòng)脈增粗，合并脾動(dòng)脈盜血綜合癥。行脾動(dòng)脈主干栓塞限流術(shù)，在脾動(dòng)脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動(dòng)脈血流。術(shù)后復(fù)查見脾大片缺血梗死灶，脾動(dòng)脈盜血減輕。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞4.3，血小板155。術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)提示脾功能亢進(jìn)得到改善。點(diǎn)評(píng)：患者巨脾門脈高壓并脾功能亢進(jìn)脾動(dòng)脈盜血綜合癥，且已經(jīng)出現(xiàn)消化道出血，脾切除創(chuàng)傷較大，常規(guī)的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者發(fā)燒疼痛等癥狀嚴(yán)重，且降低門脈壓力及糾正脾動(dòng)脈盜血綜合癥的效果不夠確切。本案例采取脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞限流的方案，術(shù)后不僅脾亢糾正，而且脾動(dòng)脈盜血綜合癥有所減輕，此方案降低門脈壓力的效果也比較顯著，可部分替代TIPS術(shù)以避免術(shù)后患者反復(fù)肝性腦病的困擾，值得業(yè)界更多嘗試。

門脈高壓是指由于各種原因?qū)е赂闻K內(nèi)部的門靜脈壓力升高的情況。門脈高壓的臨床表現(xiàn)包括：腹水，食管胃底靜脈曲張，脾腫大和脾功能亢進(jìn)。引起門脈高壓的最常見原因是肝硬化，由于肝臟結(jié)構(gòu)被纖維化所替代，導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻。一般慢性肝病患者進(jìn)展到肝硬化后才出現(xiàn)門脈高壓，門脈壓力隨肝硬化病情進(jìn)展而逐漸加重。但部分PBC患者，即使在疾病早期階段，也會(huì)出現(xiàn)門脈高壓。對(duì)PBC患者來(lái)說(shuō)，門脈高壓可能會(huì)早于肝硬化發(fā)生，稱為無(wú)肝硬化門靜脈高壓（Precirrhoticportalhypertension）。無(wú)肝硬化門靜脈高壓指的是在沒有肝硬化的情況下出現(xiàn)的門靜脈壓力升高，此時(shí)肝臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生顯著的纖維化或結(jié)構(gòu)重組，但門靜脈系統(tǒng)的壓力已經(jīng)增加。以下總結(jié)PBC患者合并無(wú)肝硬化門脈高壓的臨床特征和潛在機(jī)制。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓有多普遍？根據(jù)門脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率有所不同，但都比想象的要高。2021年，《EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology》論文，以基于肝靜脈壓力梯度（HVPG）測(cè)量值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在無(wú)肝硬化的PBC患者中，82%有門靜脈高壓（HVPG>5mmHg），其中34%的患者為高風(fēng)險(xiǎn)門靜脈高壓（HVPG>12mmHg）。大多數(shù)患者的HVPG在隨訪期內(nèi)的3-5年內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，僅有小幅增加。熊去氧膽酸治療有助于改善門靜脈壓力。近期，另一篇發(fā)表在《GutandLiver》的研究論文，基于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)診斷為門脈高壓：（1）特異性表現(xiàn)，包括胃、食管或者異位靜脈曲張，或門脈高壓性出血，或者影像學(xué)提示門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放;（2）非特異性表現(xiàn)，包括腹水,血小板<150×109/L,脾臟長(zhǎng)徑≥13cm。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，165名無(wú)肝硬化PBC患者中，40名（24.2%）有門脈高壓。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓患者有何臨床特征？與不合并門脈高壓的患者相比，無(wú)肝硬化門脈高壓患者更有可能出現(xiàn)黃疸、腹水、上腹部不適等癥狀，對(duì)熊去氧膽酸治療應(yīng)答反應(yīng)較差，并且更有可能發(fā)生失代償事件。堿性磷酸酶ALP水平高、白細(xì)胞低、高M(jìn)ayo評(píng)分和高FIB-4指數(shù)值是PBC患者發(fā)生無(wú)肝硬化門脈高壓的高危預(yù)測(cè)因素。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓有何組織學(xué)特征？門靜脈壓力與肝組織中膽汁淤積、界面性肝炎和門管區(qū)及門竇血管纖維化顯著相關(guān)。與不合并門脈高壓的患者相比，無(wú)肝硬化門脈高壓患者更常出現(xiàn)膽管缺失、CK7陽(yáng)性細(xì)胞程度增加、門區(qū)纖維化程度增加，更可能出現(xiàn)閉塞性門脈血管病、不完全間隔纖維化、門管異常和非區(qū)域性肝竇擴(kuò)張，但淋巴濾泡聚集程度顯著下降。PBC患者為何會(huì)出現(xiàn)無(wú)肝硬化門脈高壓？近期，在《TheJournalofPathology》發(fā)表研究結(jié)果指出門靜脈閉塞可能與PBC無(wú)肝硬化門脈高壓發(fā)生有關(guān)。PBC小膽管增生逐漸占據(jù)了原本屬于門靜脈的“領(lǐng)地”，并壓迫門靜脈，可能導(dǎo)致門靜脈閉塞，引發(fā)門靜脈高壓。參考文獻(xiàn)：1.?WarnesTW,RobertsSA,SmithA,CopeVM,ValesP,HaboubiNY,McMahonRF.Portalhypertensioninprimarybiliarycholangitis:prevalence,naturalhistoryandhistologicalcorrelates.EurJGastroenterolHepatol.2021Dec1;33(12):1595-1602.2.????HuYF,LiSX,LiuHL,DuZX,WangSS,ChenMY,WangL,XiongQF,ZhongYD,LiuDX,YangYF.PrecirrhoticPrimaryBiliaryCholangitiswithPortalHypertension:BileDuctInjuryCorrelate.GutLiver.2024Apr16.doi:10.5009/gnl230468.3.????ShanS,ZhaoX,Wood-TrageserMA,HuD,LiuL,QiB,JianJ,WangP,LvW,HuC.Obliterationofportalvenulescontributestoportalhypertensioninbiliarycirrhosis.JPathol.2024Jun;263(2):178-189.doi:10.1002/path.6273.

患者女性，66歲，1年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴雙下肢水腫，超聲考慮肝硬化，脾腫大，腹腔積液?；颊邿o(wú)乙肝丙肝等病史，考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化伴食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)，中度貧血，腹腔積液，2型糖尿病。于2022-11-10、2022-12-01、2023-01-10、2023-02-08、2023-03-07行食管靜脈曲張?zhí)自委煛?023-11-17血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.89↓↓X10^9/L,血小板計(jì)數(shù)24.00X10^9/L。內(nèi)科治療效果不佳，故到我科求治。術(shù)前CT提示脾臟增大，腹腔積液。經(jīng)過(guò)利尿補(bǔ)充白蛋白等治療后腹腔積液基本消失，行脾動(dòng)脈主干栓塞治療，造影可見脾動(dòng)脈增粗，脾臟增大。在脾動(dòng)脈主干釋放彈簧圈進(jìn)行栓塞治療。行脾微波消融治療。微波消融術(shù)后脾臟可見大片無(wú)強(qiáng)化毀損區(qū)。術(shù)后血常規(guī)提示血小板及白細(xì)胞較術(shù)前明顯上升，但是仍然未能恢復(fù)正常水平。治療前肝功能：白蛋白低，膽紅素增高。術(shù)后肝功能基本正常。點(diǎn)評(píng)：患者術(shù)前肝硬化脾亢門脈高壓腹腔積液中度貧血及糖尿病，體質(zhì)非常虛弱，雖然經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療一年余，但是病情并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，我們采取先脾動(dòng)脈主干栓塞降低門脈壓力，然后行脾消融治療進(jìn)一步糾正脾功能亢進(jìn)的方案，術(shù)后患者體質(zhì)明顯改善，肝功能恢復(fù)正常，腹腔積液及下肢水腫完全消失，血小板及白細(xì)胞明顯提高，兩次介入手術(shù)術(shù)后患者均順利恢復(fù)，無(wú)明顯不適，這個(gè)方案為脾亢門脈高壓患者提供又一個(gè)治療選擇，多年來(lái)已經(jīng)有不少患者從這個(gè)方案獲益，相信未來(lái)這個(gè)方案會(huì)得到更多患者認(rèn)同及采納。

肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會(huì)導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴(yán)重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)，死亡率高達(dá)80%。我科近日便收治了一位這樣高風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者?；颊吣行?，68歲，長(zhǎng)期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復(fù)嘔血、便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復(fù)出血，1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療，可是1個(gè)月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見圖1，經(jīng)多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復(fù)嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術(shù)，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患眩颊呷匀欢啻未蟪鲅?，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時(shí)，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關(guān)頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動(dòng)過(guò)緩。最后在臨時(shí)起搏器的支持下推進(jìn)了復(fù)合手術(shù)室。術(shù)中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導(dǎo)絲、穿刺針均無(wú)法穿過(guò)，由于裸支架的干擾，也無(wú)法開通平行通道，見圖2。在這緊急關(guān)頭手術(shù)醫(yī)生決定從腹側(cè)入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端穿刺置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲嘗試開通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴(kuò)張、胃冠狀靜脈迂曲擴(kuò)張，肝內(nèi)支架閉塞，見圖3、4。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合，經(jīng)過(guò)多次超選未能進(jìn)入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長(zhǎng)鞘管支撐，微導(dǎo)絲反復(fù)碾磨、鉆探才進(jìn)入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導(dǎo)絲艱難行走至支架肝靜脈端時(shí)再度被阻擋，無(wú)法突破，最后使用穿刺針突破進(jìn)入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內(nèi)支架開通后，沿導(dǎo)絲行原支架球囊擴(kuò)張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時(shí)行擴(kuò)張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經(jīng)過(guò)6小時(shí)的奮戰(zhàn)，終于達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術(shù)是于肝內(nèi)在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進(jìn)行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對(duì)于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達(dá)95%，TIPS對(duì)復(fù)發(fā)性活動(dòng)性靜脈曲張出血的止血效果達(dá)70%-90%。TIPS手術(shù)是目前介入治療中技術(shù)含量最高、手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，TIPS術(shù)后肝內(nèi)支架閉塞的再開通更時(shí)難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術(shù)力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。

患者女性42歲，因?yàn)榉磸?fù)腹痛一月余，加重伴發(fā)熱4天急診入院?；颊呒韧幸腋胃斡不T脈高壓脾亢及腹腔積液病史，曾經(jīng)在外院行內(nèi)鏡下套扎及脾動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后出現(xiàn)門脈主干血栓并有自發(fā)性腹膜炎病史。入院增強(qiáng)ct提示橫結(jié)腸升結(jié)腸腸壁增厚水腫，腹腔多發(fā)滲出。肝硬化脾大門脈高壓，門脈右支血栓形成及右側(cè)胸腔積液。入院后患者意識(shí)變差，出現(xiàn)氣促，腹痛明顯，炎癥指標(biāo)增高，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，凝血功能障礙等，給予禁食，抗凝，抑酸，替考拉寧加亞胺培南抗炎，補(bǔ)充白蛋白及血漿，糾正電解質(zhì)等治療，胃腸外科會(huì)診建議繼續(xù)支持治療。兩天后患者發(fā)熱及腹痛開始好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗炎抗凝等治療，后患者順利出院，繼續(xù)抗凝治療，出院后患者偶有腹脹疲乏無(wú)力，無(wú)其他明顯不適。休養(yǎng)兩月后行脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞治療。術(shù)后患者腹腔積液基本消失，無(wú)明顯腹脹腹痛，繼續(xù)抗凝治療。因?yàn)榛颊呷匀挥衅⒐δ芸哼M(jìn)，行脾微波消融治療。復(fù)查可見脾臟大片無(wú)強(qiáng)化區(qū)。術(shù)后患者無(wú)明顯不適，繼續(xù)抗凝治療。點(diǎn)評(píng)：患者乙肝肝硬化門脈高壓脾亢多年，既往曾在外院行內(nèi)鏡下套扎及脾栓塞治療，后續(xù)出現(xiàn)門靜脈主干血栓，但是由于患者肝功能不佳，凝血功能不好等原因沒有得到充分的抗凝治療，導(dǎo)致反復(fù)門脈高壓性腸病并曾發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。本次發(fā)病病情危重，結(jié)腸高度腫脹周邊多發(fā)滲出，且腹痛明顯并有發(fā)熱意識(shí)變差及氣促等重度感染的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候是否需要積極tips降低門脈壓力甚至需要外科切除結(jié)腸均需要權(quán)衡利弊。幸運(yùn)的是經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)順利出院。但是這個(gè)患者如果沒有進(jìn)一步的有效干預(yù)，后續(xù)大概率還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)門脈高壓性腸病而隨時(shí)危及生命，我們和家屬反復(fù)溝通病情后采取脾動(dòng)脈主干栓塞治療降低門脈壓力，后續(xù)聯(lián)合脾消融進(jìn)一步糾正脾亢，同時(shí)繼續(xù)抗凝治療繼續(xù)清除殘余血栓。接受我們治療后患者體質(zhì)明顯改善，目前已經(jīng)無(wú)明顯不適，血栓大部分消失，目前繼續(xù)小劑量抗凝治療門脈殘余血栓。

作者：郭向峰申剛【基本信息】男，5歲?！炯膊☆愋汀緼bernethy畸形II型【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】門靜脈造影+彈簧圈栓塞治療【推薦理由】Abernethy畸形是一種罕見的先天性門靜脈畸形，既往需開腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，介入治療作為一種微創(chuàng)、有效的治療方法正逐漸替代傳統(tǒng)開刀手術(shù)。治療過(guò)程患者因長(zhǎng)期便血就診我院，行檢查考慮先天性門靜脈畸形（Abernethy畸形II型），后收入我院為進(jìn)一步治療，入院后完善相關(guān)檢查后入導(dǎo)管室，行造影進(jìn)一步明確了分流道情況，在確定位置后放置了彈簧圈治療，栓塞滿意，術(shù)后再次復(fù)查分流血管已未見血流信號(hào)。術(shù)中造影?術(shù)后復(fù)查