黃疸

梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因為膽汁排泄受阻影響了維生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對梗阻性黃疸患者檢測異常凝血酶原有助于評估病情和判斷預(yù)后，同時也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因為肝細(xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。

后來，我們專門又請彩超科王主任會診，雖然患者膽總管擴張不明顯，但是，王主任還是發(fā)現(xiàn)了患者膽總管末端可疑的微小結(jié)石，并且發(fā)現(xiàn)了膽囊內(nèi)的微結(jié)石。又請我們消化內(nèi)科主任會診，考慮膽總管結(jié)石，做了ERCP取石：于降部找到主乳頭，主乳頭開口呈絨毛狀、粘膜充血水腫，乳頭區(qū)可見黑色小結(jié)石數(shù)個，乳頭位置難以擺正，導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管，造影示胰頭部胰管呈環(huán)狀，體尾部胰管未見異常，保留導(dǎo)絲于胰管，另取導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀選擇膽總管插管仍困難，導(dǎo)絲仍反復(fù)進入胰管、保留導(dǎo)絲于胰管，向膽總管方向預(yù)切開，可見黑色小結(jié)石排出，沿胰管導(dǎo)絲置入胰管支架，導(dǎo)絲切開刀再次選擇膽總管插管成功，造影示：肝外膽管不擴張，最大直徑0.5cm，未見明顯負(fù)影，行十二指腸乳頭小切開后，取石網(wǎng)藍(lán)及取石球囊反復(fù)取石、取出少許絮狀物，取石后球囊阻塞造影，肝外膽系清晰，未見負(fù)影，膽囊部分顯影，放置鼻膽引流管于左側(cè)肝管，膽汁引流通暢，充分抽氣后退鏡，鼻膽管造影示：肝外膽管不擴張、未見負(fù)影，造影劑排泄通暢。鏡下診斷:總管泥少樣結(jié)石?；颊唿S疸的真正原因找到了，可是，這表現(xiàn)真的太不典型！我們也通過微創(chuàng)的ERCP取出了膽總管結(jié)石，患者的黃疸下來了，又把患者轉(zhuǎn)到肝膽外科，需要通過腹腔鏡切除膽囊，以防再次發(fā)生膽總管結(jié)石。通過這個患者的診療過程，大家是否了解了黃疸的診斷套路？黃疸的診斷有多難？有時候，病史，真的是下決心最重要的參考之一！

前段時間，門診來了一位63歲的男性患者，肉眼可見患者的皮膚鞏膜黃染?！澳氵@黃多長時間了？有沒有腹痛、惡心嘔吐，有沒有發(fā)燒？”“我這是突然發(fā)生的，有10天時間了，開始的時候有點腹痛，沒有惡心嘔吐，沒有發(fā)燒。我這是什么病？重不重？”“你這是明顯的黃疸，多數(shù)是肝膽方面的疾病，有些需要藥物治療，有些需要手術(shù)治療，當(dāng)前最重要的任務(wù)，想辦法查清原因，針對病因做好治療?！被颊呓邮芰俗≡簷z查治療的建議，立即辦理了住院手續(xù)，同時，我也給我的下級醫(yī)師們發(fā)送了一條短信息：“按照黃疸，腹痛，肝損傷思路排查，重點膽石癥，肝炎，藥物肝?！弊≡褐?，我的下級醫(yī)師給患者查了肝功能，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶都明顯增高，黃疸中主要是直接膽紅素增高，于是按照黃疸的診斷思路：第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒有擴張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。這個患者考慮是梗阻性黃疸，是肝內(nèi)還是肝外梗阻呢？接下來的彩超沒有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然沒有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，CT亦然！怎么辦？查超聲胃鏡，還是沒有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、腫瘤等證據(jù)！診斷陷入僵局，轉(zhuǎn)換思路，按照肝損傷九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝損傷；3.藥物或者毒素引起的肝損傷；4.脂肪肝；5.遺傳和代謝性疾病引起的肝損傷；6.心臟和血管疾病引起的肝損傷；7.寄生蟲病引起的肝損傷；8.自身免疫性疾病引起的肝損傷；9.不明原因引起的肝損傷。排除了病毒等因素，化驗還真的有自身免疫抗體的可疑證據(jù)，但是，不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，怎么辦，做肝穿刺活檢，結(jié)果并不考慮自身免疫性肝病，藥物性肝損傷不能除外。那天我大查房，和下級醫(yī)生詳細(xì)分析了所有的檢查結(jié)果，在深入病房查房環(huán)節(jié)，我和患者及家屬做了真誠地交流，我說：“根據(jù)目前所有的檢查結(jié)果，我們無法做出診斷，但是，我們觀察到一個重要的特點，就是黃疸有時高一點，有時低一點！一般來講，梗阻性黃疸，能夠時輕時重，最可能的是膽總管結(jié)石，只有結(jié)石，有時候梗阻，有時候可以石頭漂起來，讓膽紅素降低，如果是癌癥，除非癌癥壞死，膽管再通，一般來講，黃疸是越來越重！結(jié)合你病史中有腹痛，有黃疸，黃疸時輕時重，雖然沒有發(fā)燒，我還是考慮有膽總管結(jié)石。我曾經(jīng)有個發(fā)小，四次胰腺炎，來我這里查原因，和你的狀況類似，我當(dāng)時分析有四種結(jié)局：有石頭，取出來，好了，皆大歡喜；有石頭，取了，出了問題，認(rèn)了；沒石頭，取了，沒出問題，只是花錢，可以接受；如果是沒石頭，取了，出了問題，可以接受嗎？他們最終信任我們，得到了第一種結(jié)局，現(xiàn)在幾年過去了，他再沒有發(fā)作胰腺炎了。你這個情況和他類似，希望好好考慮考慮?！?/p>

絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就處于中晚期，失去手術(shù)機會，高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質(zhì)量顯著下降，無法耐受進一步化療或放療等，減黃、退黃、護肝、改善全身狀況成為當(dāng)務(wù)之急。臨床上對于阻塞性黃疸的治療包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽管引流，內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對于阻塞性黃疸的診治，首先應(yīng)該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見病因為壺腹癌、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術(shù)包括：膽管腫瘤切除；淋巴結(jié)清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術(shù)。膽管癌是是肝內(nèi)第二常見惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據(jù)腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個類型。這一分型也有助于PTCD引流術(shù)，因此在臨床工作中得到廣泛認(rèn)可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經(jīng)外科和介入治療后，險象環(huán)生，而又峰回路轉(zhuǎn)起死回生的曲折故事！一晃十多年過去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來的老先生檢查發(fā)現(xiàn)得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經(jīng)過我院肝膽外科姜院長和楊主任等眾多專家的細(xì)心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內(nèi)，患者病情控制良好。但隨著時間推移，患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，伴有腹水，體質(zhì)每況愈下，而后出現(xiàn)感染性休克。姜院長親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉(zhuǎn)機，一致認(rèn)為PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）是當(dāng)務(wù)之急。我們趕緊做好術(shù)前各項準(zhǔn)備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術(shù)難度大的特點，順利建立引流通道，可謂是病來如山倒！雖然介入手術(shù)成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當(dāng)天下午，患者并沒有明顯好轉(zhuǎn)的跡象，出現(xiàn)了嚴(yán)重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復(fù)雜，決定選擇了自動出院。當(dāng)時作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰知故事到此并沒有結(jié)束，正可謂柳暗花明又一春?；颊咦詣映鲈?6天后，姜院長打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點水未進情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經(jīng)昏睡16天了，患者當(dāng)機立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經(jīng)皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術(shù)機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內(nèi)組織會慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導(dǎo)致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細(xì)膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細(xì)胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細(xì)胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

原發(fā)性肝癌梗阻性黃疸放療前必須處理＆介入治療是控制肝內(nèi)病灶的基本手段肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放射治療1例（男/69歲）原發(fā)性肝癌＆門靜脈血栓＆下腔靜脈血栓＆右腎上腺轉(zhuǎn)移-姑息放療-iSABR/TOMO2015復(fù)旦中山醫(yī)院參加腹盆部腫瘤放射綜合治療培訓(xùn)-曾輝介入治療是控制肝內(nèi)病灶的基本手段曾輝醫(yī)生按：適合介入者，介入1~2次就可以了，介入一月后開始放療。不適合介入者，也可以姑息放療，只照GTV或內(nèi)收GTV，減癥姑息放療。肝動脈栓塞化療(TACE)是建立在如下的理論基礎(chǔ)上:①肝癌血供95%來自肝動脈;②正常肝組織血供25%~30%來自肝動脈,70%~75%來自門靜脈:③肝動脈栓塞導(dǎo)致肝腫瘤血供減少90%,且缺血壞死;④局部藥物濃度可比全身濃度高100~400倍:⑤經(jīng)肝動脈化療,藥物不良反應(yīng)降低。由此可見肝動脈即使被栓塞,肝臟的血供仍可來自門靜脈,故對不能手術(shù)切除的肝內(nèi)腫瘤,只要動脈血供豐富,又不存在門靜脈完全阻塞,或是阻塞但側(cè)支循環(huán)已形成,均需要進行肝動脈碘油栓塞化療。可是,這種治療對絕大部分患者而言是姑息性治療,因為肝癌的血供還來自門靜脈。外放療可以和介人結(jié)合,互補優(yōu)缺點。對肝外的病灶,受到血管分布的限制,實際上很難對腫瘤動脈進行選擇性栓塞,沒有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明肝細(xì)胞癌的肝外轉(zhuǎn)移灶對介入治療有效。介入結(jié)合外放療肝細(xì)胞癌有4個好處:①減少(reduction)腫瘤負(fù)荷,從而減少放療劑量;②治療與發(fā)現(xiàn)(revelation)肝內(nèi)小病灶,使得放療能局限在肝內(nèi)大的腫瘤,減少正常肝組織受照射的體積;③碘油的沉積,有利于在模擬機下定位和驗證(re-verifcation);④碘油阻斷動脈血供,乏氧細(xì)胞死亡或腫瘤體積縮小,原乏氧細(xì)胞得到再氧供(re-oxygenation),類似抗腫瘤血管生成的效果,可能使腫瘤細(xì)胞對射線更加敏感。梗阻性黃疸放療前必須處理原發(fā)性肝癌導(dǎo)致梗阻性黃疸的可能原因有肝內(nèi)腫瘤特別是肝門區(qū)腫瘤、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫膽道或者是膽管癌栓。梗阻性黃痘表現(xiàn)為血清總膽紅素持續(xù)上升,患者表現(xiàn)為全身黃痘、厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀,持續(xù)黃痘加重肝臟的損害,患者常常在短時間內(nèi)(1個月左右)出現(xiàn)肝竭死亡。針對壓迫膽道的腫瘤進行放射治療,放療初始導(dǎo)致腫瘤水腫,壓迫加重,直至放療結(jié)束后1~3個月,腫瘤才會逐步縮小,梗阻性黃疸方逐漸緩解。為了緩解黃疸,減輕放療中的反應(yīng),放療前必須引流膽汁。膽汁引流有兩種方法,一是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺,引人導(dǎo)管至擴張的肝內(nèi)膽管,我們稱這種引流為外引流;另一種方法是通過內(nèi)鏡,經(jīng)十二指腸在膽管內(nèi)置人內(nèi)支架,解除膽管梗阻,我們俗稱內(nèi)引流。外引流安全、簡便,便于計算每日引出膽汁數(shù)量,了解膽道梗阻程度,一旦梗阻解除,可以隨時拔出引流管;內(nèi)引流復(fù)雜,有的留置支架不能取出,終身留置在膽道內(nèi),容易發(fā)生膽道感染。因此,我們推薦外引流。