溶血性貧血

G6PD缺陷又稱蠶豆病，由于G6PD基因突變引起紅細胞表面G6PD不同程度失活，患者體內(nèi)二氫煙酰胺腺嘌呤二核苷酸生成減少，導(dǎo)致還原型谷胱甘肽生成減少，使得紅細胞在發(fā)生氧化損傷時變形性低，易產(chǎn)生溶血。大部分G6PD缺陷患者無臨床表現(xiàn)，僅在暴露于溶血觸發(fā)因素后才會出現(xiàn)不同程度的溶血性及貧血。本病最早發(fā)現(xiàn)于接觸蠶豆后發(fā)病的患者，故稱作"蠶豆病"。本病雖無特殊治療方法，但可預(yù)防。患者飲食上避免進食蠶豆及蠶豆制品，避免使用氧化性藥物(如伯氨喹、氯喹等抗瘧疾藥，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，磺胺類抗菌藥等)，減少感染應(yīng)激等，可預(yù)防發(fā)病。

蠶豆病也叫葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。本病是由于紅細胞膜的一種叫作葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）的酶類缺乏，使紅細胞穩(wěn)定性下降，不能抵抗氧化作用帶來的損傷，最終導(dǎo)致紅細胞易被破壞，發(fā)生溶血。國際上根據(jù)酶活性和溶血表現(xiàn)，本病可以分為I型、II型、III型、IV型、V型這5種類型。我國根據(jù)癥狀將本病分為新生兒高膽紅素血癥；食物、藥物或感染誘發(fā)的急性發(fā)作性溶血；自發(fā)性慢性非球形細胞性溶血性貧血（也稱為先天性非球形細胞性溶血性貧血）三種。分型不同，意味著疾病嚴重程度不同，或者誘因和癥狀也不同，其中IV型、V型基本沒有溶血表現(xiàn)，I型經(jīng)常發(fā)生溶血。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥主要累及血液系統(tǒng)。

蠶豆病是一種遺傳性溶血性疾病，在食用蠶豆或其制品后容易誘發(fā)。發(fā)病時會出現(xiàn)頭暈、厭食、皮膚及鞏膜黃染、醬油色尿液等表現(xiàn)，需及時進行治療。此類患者在臨床用藥方面有一定限制，禁用或慎用會引起溶血的藥物。常見的有以下幾種：1、解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、對乙酰氨基酚；?2、抗菌藥物：如鏈霉素、氯霉素、呋喃妥因；3、皮膚消毒劑：如氯己定、苯扎溴銨等；4、促凝血藥物：如凝血因子；5、抗瘧藥物：如青蒿素、奎寧；6、磺胺類藥物：如磺胺甲氧達嗪、磺胺醋酰鈉滴眼液。此外，還有如治療麻風(fēng)藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗結(jié)核藥物等，也需要慎用。同時治療時也禁止患者輸注親屬或患蠶豆病者的血細胞；因此，蠶豆病患者日常用藥需慎重，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

在我國兩廣地區(qū)，有一種遺傳病屬于高發(fā)遺傳病，叫「G-6-PD缺乏」，俗稱蠶豆病。對于蠶豆病的孩子來說，對乙酰氨基酚的使用可能會存在一定的風(fēng)險，因此我們會建議需要使用退熱藥物時優(yōu)先選擇布洛芬。但有研究表明，對乙酰氨基酚正常治療劑量通常安全，如不小心服用也不必過于焦慮，必要時及時就醫(yī)。藥物過敏史欄填上「G-6-PD缺乏」，醫(yī)生開具處方前自然會為您考慮好。生活中注意回避樟腦，不吃蠶豆。

不是！關(guān)鍵看紅細胞酶活性G6PD缺乏癥是一種遺傳病，變異基因位于X染色體上，男性因為只有一個X染色體，因此一旦攜帶致病基因必定會得病，而女性有兩個X染色體，只有在兩個都攜帶致病基因的時候才會發(fā)病，這也是為什么臨床上男孩子發(fā)病率更高的原因，也是坊間傳言的「蠶豆病傳男不傳女」的來歷。那么，是不是攜帶了致病基因的男孩子，這輩子一定和蠶豆無緣，女孩子就一定沒事呢？答案是，當(dāng)然不是！因為決定大家能不能吃蠶豆的，不是基因本身，而是疾病的分型——世界衛(wèi)生組織根據(jù)G6PD的缺乏程度和溶血的嚴重程度，把疾病分成了五個大類。Ⅰ類變異型：比較少見，因為紅細胞酶的活性只有正常人的10%以下，所以一出生就發(fā)現(xiàn)貧血，新生兒病理性黃疸，逐漸會有肝脾腫大，皮膚鞏膜黃染，甚至需要定期輸血。這一類人是需要長期跟醫(yī)院打交道的，這一類人別說是吃蠶豆了，有好多藥物都不能用。Ⅱ類變異型和Ⅲ類變異型：這兩個類型相對第一種多見。雖然Ⅱ類紅細胞酶嚴重缺乏，Ⅲ類的紅細胞酶活性也只是正常人的10~60%，但是他們通常僅在感染或接觸特定藥物、化學(xué)物質(zhì)時發(fā)生間歇性溶血。不過也別擔(dān)心，這種情況的溶血，大多在感染得到控制、停止接觸藥物和化學(xué)物品、以及新的紅細胞長出來（這些新的紅細胞酶活性會比老的紅細胞酶活性要高，可以理解為年輕人比較有活力）之后，溶血也就自行停止了。這部分人根據(jù)酶活性程度不同，誘發(fā)溶血的條件也有不同。酶活性相對高一點的人，可能需要幾種誘因湊在一起才會誘發(fā)，比如先是出現(xiàn)了某種特定感染，然后吃了某種藥物，才會誘發(fā)溶血。對于這類人，單純感染或者單純吃常規(guī)劑量的某種藥物可能是安全的(因個人紅細胞酶活性情況和狀態(tài)而異)。Ⅳ類變異型和Ⅴ類變異型：是指檢測到相關(guān)的基因突變，但是紅細胞酶活性接近正常，這部分人即使接觸了強氧化物，吃了蠶豆，也不會有事，他們和正常人一樣不需要顧忌很多。從上面的描述中我們也可以看出來，真正有可能在毫不知情的情況下接觸蠶豆并誘發(fā)溶血的，一般只有Ⅱ類變異型和Ⅲ類變異型，蠶豆病嚴格來說只是「由蠶豆誘發(fā)的G6PD缺乏癥患者出現(xiàn)的溶血癥狀」，并不是G6PD缺乏癥的全部。所以，并不是男孩子就一定不能吃，女孩子就絕對沒問題，還是要看紅細胞酶活性夠不夠高，夠高，就算是患病的男孩子也可以吃蠶豆，不夠高，哪怕只是攜帶致病基因的女孩子也需要回避蠶豆以及其他一系列的誘發(fā)因素。

兩廣南粵，先天遺傳性溶血性貧血疾病比較多見，諸如地中海貧血，G6PD缺乏癥（蠶豆?。?，遺傳性異常血紅蛋白病等，嚴重者，自幼發(fā)病，臨床黃疸明顯，貧血嚴重，脾臟越發(fā)腫大之類。 西醫(yī)沒有什么好的辦法，多為對癥處理，間斷輸血等，也有切脾手段，再就是高精尖之造血干細胞移植等。 2021年9月份，經(jīng)人介紹，一位五歲男孩趕來廣州尋求我的中醫(yī)辨治調(diào)理，期望減緩黃疸，改善貧血并提升血紅蛋白，也提升免疫力防治感冒/感染等。 針對此類先天遺傳所致慢性溶血性貧血一類疾病，中醫(yī)角度來說，與脾腎與濕瘀相關(guān)：稟賦缺陷，遺傳基因不穩(wěn)，紅細胞發(fā)育異常，先天之本“腎”相關(guān)，腎主骨髓，滋生精血也！骨髓異常紅細胞釋放到外周血，易于血管內(nèi)、外溶血發(fā)作而黃疸貧血，此與后天之本“脾”相關(guān)，脾主運化，氣血生化之源！ 患兒自幼發(fā)病，當(dāng)?shù)匚麽t(yī)血液兒科確診遺傳性溶血性貧血，屬于紅細胞膜發(fā)育異常所致，西醫(yī)沒有什么辦法，貧血嚴重的話就輸血，并擬定以后采取切脾治療，因為西醫(yī)認為“脾臟”破壞了紅細胞而致溶血性貧血！盡管當(dāng)?shù)匾步邮苓^中醫(yī)治療，由于非擅長血液病中醫(yī)大夫，效果實在不好！ 于是慕名來診，接診之時，貧血明顯，血紅蛋白80左右，膽紅素明顯升高，總膽紅素200多，甚至接近300，如前分析，予以補益脾腎角度治療為主，補腎以“扶持”先天而穩(wěn)定紅細胞，健脾以“把握”后天而免于破壞，經(jīng)驗性施以黃芪、參類、茯苓、白術(shù)、淫羊藿等藥味；由于腎虛易于瘀血，而脾虛易于濕蘊，濕瘀交織，蘊積不散而滋生黃疸，在扶正補虛之健脾補腎基礎(chǔ)上，加味柴胡，黃芩，郁金，白芍，桂枝，赤芍，梔子，茵陳等除濕祛瘀。 經(jīng)過上述方藥治療三個月，血紅蛋白由來診之時的85克逐漸升至90，96（當(dāng)?shù)匮簝嚎漆t(yī)生說，此乃數(shù)年里最好結(jié)果呢），此次歲末年尾復(fù)查血象提示血紅蛋白大于100，到了105克/升！同時復(fù)查血清膽紅素，其總膽紅素由200+至300左右水平逐漸降低至180，160，此次140多點！治療的三個月期間，孩子一般狀況與體質(zhì)得以明顯改善，感冒等誘因影響明顯減少，少有的面色紅潤也呈現(xiàn)于面頰。 不論父母還是當(dāng)?shù)匮簝嚎贫急陡幸馔馀c驚訝，李達教授中藥辨治，效果挺好！因為孩子自幼發(fā)病至今3年多，從未有過這樣好的膽紅素生化指標與血常規(guī)的血紅蛋白水平喔！ 家長有信心，醫(yī)生有經(jīng)驗，孩子又配合，相信繼續(xù)中藥辨治調(diào)理一段時間，必須獲得更上層樓的效果！

分享一下美國兒科學(xué)會2011年比較的對乙酰氨基酚和布洛芬的一些特點?？梢钥吹?，這兩種藥物在效果方面類似，布洛芬維持功效的時間略長。大量的臨床研究證明，在一般情況下兩種藥物并沒有明顯的優(yōu)劣之分。 兩種退熱藥的使用區(qū)別如下： 1、年齡。6個月以下的孩子不建議用布洛芬，3個月以下不建議用對乙酰氨基酚， 3個月以下孩子的發(fā)熱都建議帶孩子去醫(yī)生面診，讓醫(yī)生判斷病因，也讓醫(yī)生來幫你選擇治療方案。 2、“蠶豆病”（G-6-PD酶缺乏癥）?！靶Q豆病”孩子發(fā)熱選擇退熱藥時需謹慎。過去醫(yī)學(xué)界一直認為“蠶豆病”寶寶使用對乙酰氨基酚退熱有發(fā)生溶血的危險，但是最新的科學(xué)研究已經(jīng)證實在常規(guī)劑量下“蠶豆病”寶寶使用對乙酰氨基酚是相對安全的，不過很多學(xué)會仍建議大家為確診“蠶豆病”的寶寶退熱首選布洛芬。 3、當(dāng)孩子有嚴重的嘔吐、腹瀉，脫水可能較為嚴重的情況下，一般不首選布洛芬退熱。當(dāng)孩子有基礎(chǔ)的腎臟疾病，如腎炎等，退熱藥也不首選布洛芬。 4、當(dāng)孩子的發(fā)熱是由某些特殊疾病導(dǎo)致時，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇退熱藥。比如水痘的孩子發(fā)熱，就不推薦使用布洛芬，因為有加重或繼發(fā)感染的風(fēng)險，但是可以用對乙酰氨基酚退熱。

遺傳性溶血性貧血的紅細胞通常在脾臟被吞噬破壞，行脾切除術(shù)能升高血紅蛋白、降低黃疸，但脾切除后感染及血栓風(fēng)險增加，因此需權(quán)衡利弊、掌握脾切除的指征。不同類型遺傳性溶血脾切除時機推薦遺傳性球形紅細胞增多癥根據(jù)疾病的嚴重程度決定是否切脾 遺傳性球形紅細胞增多癥患者脾切除術(shù)后的遠期血栓并發(fā)癥發(fā)生率增高：40歲以上切脾后的遺傳球患者動脈硬化事件（如中風(fēng)、心肌梗死、冠狀動脈或頸動脈動脈手術(shù)）發(fā)生率和未切脾的患者相比增加5.6倍。第一次事件發(fā)生在脾切除后10年或幾十年后。如有脾切除的指征，伴癥狀性膽囊結(jié)石，在脾切除同時切除膽囊。因癥狀性膽結(jié)石需要行膽囊切除術(shù)的患者是否同時切脾有爭議：同時切脾降低將來膽管結(jié)石的風(fēng)險，但增加脾切除后敗血癥風(fēng)險。二、脾切除術(shù)手術(shù)方式選擇開腹脾切除術(shù)：可以發(fā)現(xiàn)副脾并去除，降低復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷較大、有腹壁疤痕。腹腔鏡脾切除術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)適合脾大小正?；蜉p度腫大的患者，與開腹脾切除術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)優(yōu)勢：（i）創(chuàng)傷較??；(ii）并發(fā)癥少；(iii）住院時間短；（四）腹壁疤痕少；（v）費用更低。脾臟顯著增大的患者，可在術(shù)前行選擇性脾動脈栓塞，減少脾臟的大小、減輕血細胞減少。三、脾切除術(shù)的并發(fā)癥脾切除后感染脾臟有免疫和過濾血液的功能，脾切除術(shù)后感染風(fēng)險增加，尤其是有包膜的微生物，如肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌。脾切除術(shù)后發(fā)生敗血癥的風(fēng)險包括：脾切除的適應(yīng)癥（球形紅細胞增多癥為中等風(fēng)險，其他遺傳性貧血為更高風(fēng)險）、患者切脾的年齡（5歲以前風(fēng)險最高）、脾切除后的時間（切除后第一年風(fēng)險最高）。減少嚴重感染的策略包括: (i)患者教育，發(fā)熱時及時就診采取措施；(ii)疫苗接種；(iii)預(yù)防性抗生素。2.脾切除后血栓并發(fā)癥脾切除術(shù)后早期和遠期靜脈及動脈血栓風(fēng)險增高，包括急性脾靜脈、門靜脈血栓，遠期的嚴重血栓并發(fā)癥。急性脾靜脈、門靜脈血栓形成的風(fēng)險與切脾的病因有關(guān)，溶血性疾病切脾后風(fēng)險大于免疫性血小板減少癥，兩者均大于外傷后脾切除。發(fā)生時間在術(shù)后1周左右，可做彩超篩查。 遠期心血管事件如心肌缺血、肺動脈高壓發(fā)生率增高。

具體看是哪一種溶血性貧血。1、先天性溶血性，如紅細胞膜病變——遺傳性球形紅細胞增多癥，紅細胞酶病變——蠶豆病，紅細胞的血紅蛋白病變——地中海貧血、不穩(wěn)定血紅蛋白病。這些溶血性貧血患者體質(zhì)弱，感染新冠病毒后有發(fā)生重癥風(fēng)險，因此建議打新冠疫苗。但是臨床試驗數(shù)據(jù)是缺乏的。根據(jù)地中海貧血的觀察數(shù)據(jù)，理論上感染率會高，但實際患新冠比例不高，可能是患者有更早和更警惕的隔離措施。2、自身免疫性溶血性貧血，治療使用免疫抑制劑，比如糖皮質(zhì)激素，環(huán)孢菌素，以及細胞毒性的免疫抑制劑，因此不建議接種新冠肺炎疫苗。主要原因：（1）免疫抑制劑治療過程中，使用疫苗后不能產(chǎn)生足夠免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠抗體； （2） 滅活疫苗使用，還有感染風(fēng)險； （3）使用疫苗激活免疫系統(tǒng)，有可能誘發(fā)自身免疫性溶血性貧血發(fā)作。3陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥不建議打疫苗，理由見另一篇科普文章。