肝衰竭

肝衰竭是指各種原因引起肝細胞大面積壞死，進而導致肝臟的生物合成、轉化（解毒）、代謝以及排泄功能降低，最終出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征等為主要特征的一種綜合征。

肝衰竭根據(jù)病程急緩可分為 4 型：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。肝衰竭的主要癥狀為健康狀況全面衰退，出現(xiàn)顯著的全身乏力。其中消化道的癥狀表現(xiàn)尤其突出，還可以表現(xiàn)為特殊的臨床癥狀。

在我國引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒感染，主要是乙型肝炎病毒；其次是服用或者接觸對肝臟有損傷的藥物及肝毒性物質，如酒精、化學制劑等，兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。

• 病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型病毒性肝炎如果得不到控制，遷延為慢性，可能引起肝衰竭。巨細胞病毒、腸道病毒等也可造成肝衰竭。
• 長期飲酒：長期酗酒，酒精會引起肝細胞損傷，肝臟在不斷的損傷修復過程中，會出現(xiàn)肝硬化，最終誘發(fā)肝衰竭。
• 妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝是一種發(fā)病急、病情發(fā)展迅猛的危險疾病，可出現(xiàn)肝衰竭。
• 毒物或藥物：長期或反復地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳等具有肝毒性的化學物質，或長期服用異煙肼、辛可芬以及氨甲蝶呤等具有肝毒性的藥物，也可導致肝衰竭。
• 代謝性疾病：血色病和肝豆狀核變性（威爾遜?。┑却x障礙性疾病也可引起肝硬化，進而導致肝衰竭。
• 自身免疫性疾病：原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病均可引起肝衰竭。

肝衰竭的早期癥狀不具有特異性，出現(xiàn)乏力、惡心、食欲不振、腹瀉等。隨著肝衰竭的進展，消化道癥狀加重，出現(xiàn)極度乏力，并逐漸出現(xiàn)典型癥狀。

典型癥狀

全身癥狀

• 發(fā)熱，一般為持續(xù)性低熱
• 虛弱、渾身乏力
• 由于代謝異常，會出現(xiàn)極度消瘦

消化道癥狀

• 食欲減退，尤其是厭油膩等
• 惡心嘔吐
• 腹脹、腹痛

皮膚癥狀

• 全身皮膚以及鞏膜黃染（黃疸），面部皮膚黝黑發(fā)暗
• 肝掌：手掌的大、小魚際處皮膚發(fā)紅，按壓可褪色
• 蜘蛛痣：紅色針尖樣，并有迂曲血管呈放射狀向四周延伸，類似蜘蛛。按壓中央的小動脈，可褪色

出血癥狀

• 齒齦出血，特別是在刷牙時
• 鼻腔出血，可在無外傷時出現(xiàn)
• 皮膚瘀點、瘀斑

內分泌障礙癥狀

• 女性出現(xiàn)月經(jīng)失調、不孕，甚至閉經(jīng)
• 男性可出現(xiàn)乳腺發(fā)育等

其他癥狀

肝衰竭嚴重時會逐漸出現(xiàn)多器官衰竭，除了上述臨床表現(xiàn)越發(fā)嚴重之外，還會有嚴重的繼發(fā)感染、消化道出血、肝肺綜合征、電解質紊亂等相關癥狀。

具體預防方法如下：

• 戒酒
• 養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，接觸病毒性肝炎人群后用肥皂和流動水洗手
• 接種肝炎疫苗，如乙型肝炎疫苗
• 平時吃藥要謹慎
• 定時體檢

肝衰竭的診斷應綜合相關病史、特征性臨床表現(xiàn)，以及實驗室、腦電圖、影像學、病理學檢查結果等。具體檢查方法如下：

實驗室檢查

• 病因學檢查：病毒學、免疫學、相關生化、藥物及毒物檢測。
• 肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、膽紅素、白蛋白、前白蛋白、膽汁酸。
• 乳酸脫氫酶（LDH）、腎功能等。
• 凝血功能：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間顯著延長，纖維蛋白原合成不足、消耗增加，國際標準化比值明顯升高（大于等于 1.5），凝血酶原活動度顯著下降（小于等于 40%）。
• 血氨：與肝性腦病相關，但部分肝性腦病患者沒有血氨升高情況。
• 電解質及酸堿平衡：低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥發(fā)生率高，血清乳酸升高（與治療效果有很大關系）。
• 感染指標：紅細胞沉降率、C 反應蛋白、內毒素、降鈣素原、1,3-β-D 葡聚糖檢測、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測，血、體液及分泌物培養(yǎng)等。

影像學檢查

• 腹部 B 超、CT 及 MRI 等，可以檢查肝硬化程度、門靜脈高壓及血栓、腹水等情況。

目前內科治療還沒有特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的病因治療和綜合治療等措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者確診后，應動態(tài)評估病情，加強監(jiān)護，制定合適的治療措施。

藥物治療

• 保肝護肝藥物：使用抗炎護肝藥物、肝細胞膜修復藥物、解毒保肝藥物及利膽藥物等，可以減輕肝細胞損傷，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內膽汁淤積，改善肝功能。

• 抗病毒藥物：
  對乙肝病毒脫氧核糖核酸定量陽性的肝衰竭患者，不論乙肝高敏脫氧核糖核酸滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類似物抗病毒治療，如恩替卡韋、替諾福韋等。

  對丙型肝炎病毒陽性的患者，排除禁忌后均應抗病毒治療，如聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林。

• 針對不同發(fā)病原因有不同的藥物治療方案：如藥物性肝損傷，除了不能停藥的維持治療外，需停用所有可疑的藥物。自身免疫性肝炎建議使用腎上腺皮質激素治療。

• 腸道微生物調節(jié)劑：減少腸道細菌易位或內毒素血癥，糞便移植是一種可選擇的治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路。

• 降顱內壓藥物：甘露醇或高滲鹽水，可酌情使用袢利尿劑，輸注人血白蛋白。

• 肝性腦病藥物：控制蛋白質攝入在 1.2-1.5 克/千克 · 天（g/kg · d），以及營養(yǎng)支持在 35-40 千卡/千克 · 天（kcal/kg · d），補充支鏈氨基酸，門冬氨酸鳥氨酸降血氨。

• 利尿劑：治療腹水，螺內酯聯(lián)合呋塞米。

• 消化道出血：H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑。

• 門脈高壓性出血：生長抑素類似物或特利加壓素。

• 彌散性血管內凝血：輸注新鮮血漿、凝血酶原復合物或纖維蛋白原等。

手術治療

藥物治療無效或效果不佳時，可考慮人工肝或肝移植手術治療。

• 人工肝治療
  人工肝是一種通過體外人工制造的裝置，可清除代謝產生的有害物質，補充膽汁等肝臟制造的生物活性物質，以達到替代病變肝臟完成功能的治療目的。
  人工肝分為非生物型、生物型和組合型 3 種，目前較多應用的是非生物型。
• 肝臟移植手術
  是目前治療肝衰竭最為有效的方法。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，急性肝衰竭如果不接受肝移植治療，存活率僅為 10％～30％，而接受肝移植治療后存活率可升至 80％～90％。

• 飲食宜清淡、細軟、易消化、無刺激、少量多餐，應細嚼慢咽。
• 烹飪時加工要細，避免堅硬粗糙的食品，如油炸食品、硬果類食物；如有上消化道出血，嚴禁食用上述食品。
• 主食應選擇較軟的，米飯和面條都應比一般的要軟?？梢赃x擇包子、饅頭、餛飩、餃子（注意餡兒要選擇纖維較少的）等。
• 推薦優(yōu)質蛋白飲食：如大豆及其制品（如豆腐、豆腐腦、豆?jié){）；牛奶及奶制品；各種瘦肉類。但食用的量需要咨詢醫(yī)生和營養(yǎng)師。
• 多食用纖維含量較低的蔬菜水果，以補充維生素和礦物質，如冬瓜、南瓜、花菜、蘋果、橘子等，宜用切碎、榨汁以及做泥等方式。

我國肝衰竭患者病因以感染肝炎病毒多見，主要是乙型肝炎病毒。主要具體日常注意事項如下：

• 符合抗病毒治療情況的盡可能予抗病毒治療。
• 預防和控制感染。
• 嚴格控制飲食，仔細控制蛋白質攝入，嚴格控制鈉的攝入。
• 完全戒酒。
• 定期監(jiān)測肝腎功能等。

生活調節(jié)

• 多臥床休息，不可從事能量消耗大的工作。
• 盡量不要出遠門或者進行長途旅行。

心理調節(jié)

• 保持積極樂觀的心態(tài)。
• 家屬要給患病者以安慰和心理疏導，以及耐心的陪伴和良好的照顧。

用藥注意事項

• 任何藥物都應該在醫(yī)生指導下使用。
• 不亂用可能傷害肝臟的藥物以及保健品。
• 非甾體抗炎藥（如布洛芬、乙酰氨基酚、吲哚美辛等）可能會增加食管曲張靜脈破裂出血的風險，應慎服。

就醫(yī)

• 遵醫(yī)囑定期復診。
• 在治療期間，如果癥狀沒有緩解，甚至有所加重，或者出現(xiàn)了新的癥狀，都需要及時去醫(yī)院就診。

治愈情況

• 部分藥物性肝損傷在停用相關藥物并經(jīng)過積極治療后可以治愈。
• 藥物治療可以緩解癥狀，延緩病程進展，但是對部分患者而言難以治愈肝衰竭；肝移植是使用較為完好的肝臟進行移植，可從根本逆轉肝衰竭，也是目前治愈肝衰竭的重要方法之一。
• 提高預后的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，重點是控制原發(fā)疾病的進展，避免不合理用藥，并進行合理的生活干預和營養(yǎng)支持。

危害性

• 影響生活：肝衰竭會出現(xiàn)虛弱、無力、腹痛、腹脹、惡心等癥狀，影響正常的生活。
• 引起并發(fā)癥：如肝性腦病、肝腎綜合征、門靜脈高壓等。嚴重時，還可能會危及生命。