急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC是急性膽管炎病情加重的表現(xiàn)形式。是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，膽道梗阻持續(xù)未得到解除，膽管內(nèi)細(xì)菌持續(xù)繁殖并逐漸擴(kuò)散，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，合并多器官損傷的全身感染性疾病，嚴(yán)重可危及病人生命，常常繼發(fā)于肝外膽管結(jié)石和膽道狹窄等疾病。本病的臨床表現(xiàn)：AOSC男女發(fā)病比例相近，多見于青壯年。多數(shù)病人有反復(fù)膽道感染病史和（或）膽道手術(shù)史。本病除有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。AOSC發(fā)病急驟，發(fā)展迅速。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。體格檢查體溫常呈弛張熱或持續(xù)升高達(dá)39～40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。嘴唇發(fā)紺，指甲床青紫，全身皮膚可能有出血點(diǎn)和皮下瘀斑。劍突下或右上腹有壓痛，可有腹膜刺激征。肝常腫大并有壓痛和叩擊痛。膽總管梗阻者膽囊腫大。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)病情選擇簡(jiǎn)單、實(shí)用、方便的檢查方法。超聲可在床邊進(jìn)行，能及時(shí)了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)，對(duì)診斷很有幫助。如病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。對(duì)需要同時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)減壓者可行PTC或ERCP檢查。疾病的治療：治療原則是立即解除膽道梗阻，緊急膽管減壓引流，包括膽總管切開引流和T管引流；ENBD的手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效的降低膽管內(nèi)壓；PTCD對(duì)高位膽管梗阻效果較好。同時(shí)盡快建立靜脈通道，恢復(fù)血容量，并聯(lián)合抗生素治療，糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療。

錢江晚報(bào)·小時(shí)新聞?dòng)浾咛菩皲h通訊員張林霞昨天（5月23日）上午，在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽胰外科病房，即將準(zhǔn)備出院的陳阿婆，看上去臉色和精神都不錯(cuò)?！斑@次真是多虧了這里的醫(yī)生護(hù)士，老太太的性命算是保牢了，想想都后怕……”正在幫阿婆整理出院衣物的兒子由衷地感慨。陳阿婆今年71歲，平時(shí)跟老伴兒一起生活，一向生活節(jié)儉的他們平時(shí)也是粗茶淡飯，身體還算健朗。5月12日那天，陳阿婆吃了一碗隔夜的皮蛋豆腐后，開始出現(xiàn)惡心嘔吐，一開始不是很嚴(yán)重，一連吐了3天后，開始出現(xiàn)高熱、腹瀉、拉水樣便……“那幾天天氣有點(diǎn)悶熱，皮蛋上面其實(shí)有點(diǎn)長(zhǎng)小白毛了，想著倒了可惜，平時(shí)剩菜剩飯也在吃的，應(yīng)該沒事兒。”陳阿婆的老伴兒回憶道。被家人送往醫(yī)院后，陳阿婆緊接著出現(xiàn)了反應(yīng)遲鈍、神志不清、嗜睡、血壓下降、黃疸。經(jīng)過血化驗(yàn)檢查，陳阿婆出現(xiàn)了“膿毒癥休克”，各項(xiàng)指標(biāo)都在走下坡路，為了維持生命體征，陳阿婆入住ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）。經(jīng)過幾天的搶救治療，陳阿婆的病情稍有改善，但是她卻面臨著新的挑戰(zhàn)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，陳阿婆有多年的膽囊結(jié)石病史，這次因?yàn)檫M(jìn)食發(fā)霉食物導(dǎo)致胃腸炎發(fā)作，繼而誘發(fā)了壞疽性膽囊炎、膽總管結(jié)石伴梗阻性化膿性膽管炎。肝膽胰外科王珂副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，急診行“腹腔鏡下膽囊切除，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)”，術(shù)后，效果立竿見影，第一天各項(xiàng)指標(biāo)就迅速好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，陳阿婆感嘆道：“一直有吃剩飯剩菜的習(xí)慣，但這次卻遭了大罪了，太費(fèi)錢了，今后再也不吃剩菜了。”食物為什么會(huì)發(fā)霉變質(zhì)？食物腐敗變質(zhì)的根本原因是微生物污染。微生物在食物上“寄居”一段時(shí)間后會(huì)慢慢出現(xiàn)一些感官上可辨識(shí)的“信號(hào)”，提示我們腐敗變質(zhì)正在發(fā)生，如刺鼻的酸臭味兒或其他特殊的味道，略帶熒光綠色、黑色或者灰色的霉斑等。食物霉變之后，真正給我們帶來健康危害的是霉菌等微生物產(chǎn)生的毒素。我們常見的食物霉變后會(huì)產(chǎn)生多種致癌毒素，對(duì)身體危害極大。霉變食物經(jīng)過加熱，煮熟后能吃嗎？霉變食物的毒素往往滲入食物內(nèi)部，看不見摸不著，高溫，煎、炸、炒等一般的烹飪手段都無法去除。因此，“高溫去霉”并不可取。為了自己和家人的健康著想，對(duì)待霉變食物最理想的辦法就是：盡早扔掉。不要再因?yàn)椤翱上А倍秤米冑|(zhì)發(fā)霉的食物了，輕則腹痛、腹瀉、惡心，重則致癌物質(zhì)在體內(nèi)累積，可能釀成更大的悲劇。隨著天氣逐漸變熱，很多食物隔夜了就容易腐敗變壞，醫(yī)生有幾點(diǎn)建議：一是不要吃剩飯剩菜，尤其是發(fā)霉長(zhǎng)毛的食物；二是膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)，不管有無癥狀，盡早手術(shù)治療，切莫諱疾忌醫(yī)。

1、排除發(fā)熱原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石病史，是否有寄生蟲病史，是否有進(jìn)食高油脂食物；2、患者有高熱，最高可達(dá)39度甚至40度，并且發(fā)熱前有寒戰(zhàn)。抽血化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞升高，在1萬以上，甚至2萬，中性百分比超過80%，這與新冠肺炎的血常規(guī)表現(xiàn)是不一樣的。3、患者有黃疸，表現(xiàn)為皮膚及眼睛鞏膜（白眼球）發(fā)黃，血液檢查，可見膽紅素高于正常；4、患者有腹痛，疼痛呈絞痛，起初是間斷性發(fā)作，之后便是持續(xù)性疼痛。5、超聲檢查可見膽管結(jié)石或者膽管擴(kuò)張，核磁可見明確的膽管結(jié)石。6、結(jié)合本醫(yī)院疫情情況，如果條件允許，可行急診腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查術(shù)。7、如果條件不允許，可在急診條件下行超聲或介入引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)；8、術(shù)后全程抗感染治療，治療方案同急性膽囊炎；

還記得兩年前的那個(gè)晚上 那天晚上護(hù)士打的電話，我只記得兩個(gè)詞，作為一個(gè)肝膽外科醫(yī)生感到緊張血壓飆升的連著一起兩個(gè)詞，“黃疸，發(fā)熱”。這往往意味著危重、搶救、急診手術(shù)。 到了床邊，看到的是一個(gè)老人，床頭卡上寫著98歲的字樣。心電監(jiān)護(hù)顯示心率120幾一會(huì)兒130幾。老人頭很燙，臉顯出暗黃色，閉著雙眼，完全不知道我的到來。我翻開他的眼瞼白色的結(jié)膜黃橙橙的，這時(shí)候老人才咿呀兩聲。腹痛黃疸發(fā)熱加上神智不清，我腦袋就冒出來“急性梗阻性化膿性膽管炎”的診斷了，這是肝膽外科最常見最危急的一種急癥。這種情況下膽道下段被堵住了，肝臟分泌的膽汁被堵在肝膽系統(tǒng)內(nèi)，壓力升高。較大的壓力下，膽汁回流到了血液當(dāng)中，人就變成黃色的了。這時(shí)候整個(gè)膽道系統(tǒng)就像是漏煤氣的房間被緊緊關(guān)上門窗一樣，如果這時(shí)候膽汁被細(xì)菌感染了。此時(shí)感染就是那引燃煤氣爆炸的火花，將迅速加劇了病情。 如果不及時(shí)將膽汁引流出來，可以說九死一生。引流膽汁的方法有從皮膚直接穿刺膽管引流，有開刀或者腹腔鏡手術(shù)打開膽總管放置T管引流，還有用胃鏡經(jīng)過膽總管下段放管引流。 “我們本來這么建議老人進(jìn)行ERCP的，不過當(dāng)時(shí)老人情況還好，家屬覺得可以緩緩?！敝蛋噌t(yī)生說到。 我看著CT顯示膽囊內(nèi)還有膽總管內(nèi)多個(gè)結(jié)石，膽總管開口進(jìn)入腸道的地方明顯一個(gè)石頭卡著。抽血檢查膽紅素是標(biāo)準(zhǔn)的4倍多。心里想著還是需要手術(shù)啊，但是老人差不多100歲了。 我咬牙抽吸了一口冷氣，還是讓主管醫(yī)生安排家屬過來和我進(jìn)行術(shù)前談話。然后聯(lián)系手術(shù)室、ICU。 麻醉值班的是莊醫(yī)生，一個(gè)很利落的女醫(yī)生，一聽電話差不多爆炸了，這時(shí)候差不多快晚上10點(diǎn)了，而她已經(jīng)忙了一天。但最后還是說道，你們盡快一些，我可以幫你維持病人術(shù)中平穩(wěn)，但是能不能醒來才是問題。 老人的家屬是三個(gè)女兒，最大的也70多歲了。我沒有啰嗦，直接說道，如果病人進(jìn)行治療還有希望，不手術(shù)對(duì)于這種年齡老人來說很快就不行了。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，很可能手術(shù)成功，人還是沒了。 老人的女兒意外的堅(jiān)持，在她們簽字的同時(shí)，我和手術(shù)室聯(lián)系送病人。那天值班的周護(hù)士，忙了一天，來不及抱怨一下，就通知護(hù)士把病人送到手術(shù)室。 那天和我值班的是王醫(yī)生，他早早到了手術(shù)室準(zhǔn)備了超聲。如果可以，我們會(huì)優(yōu)先選擇經(jīng)皮肝穿刺，用最小的創(chuàng)傷來解決問題。 麻醉誘導(dǎo)過程還算平穩(wěn)，老人安全進(jìn)入麻醉狀態(tài)。我和王醫(yī)生洗手消毒鋪單，首先開始嘗試穿刺膽管，但是很遺憾的是老人這種急性膽管梗阻肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不厲害，幾次嘗試都不成功。 老人的血壓一直是升壓藥維持著，我們的麻醉醫(yī)生提醒著我們。還是開刀吧，我還是下了決定不用腹腔鏡，主要還是考慮腔鏡下氣腹可能導(dǎo)致二氧化碳潴留以及老人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 開腹進(jìn)去，膽囊腫大的像個(gè)小香梨，瓷白的表面現(xiàn)在黑乎乎的。在膽汁的壓力下，膽總管變粗，盡管局部組織水腫明顯，但還是很順利找到膽總管。切開膽總管的時(shí)候，里面膽汁有種噴涌而出的感覺。吸出膽汁，很快老人血壓心率都出現(xiàn)了穩(wěn)定的跡象。膽總管里面挖出了很多石頭，但是顯然還有，我沒有繼續(xù)操作的想法，在膽總管切開的地方留了一個(gè)T字的膠管，把這個(gè)傷口縫了起來。 接下來需要考慮膽囊的情況，膽囊很大周圍炎癥很嚴(yán)重，如果切除還是需要比較長(zhǎng)的時(shí)間，但不處理，有可能術(shù)后恢復(fù)不會(huì)那么容易。我還是在膽囊底部開了一個(gè)洞，膽汁黑乎乎的，有很多泥沙一樣的結(jié)石。老人膽總管的石頭哪里來呢，估計(jì)就是從膽囊里慢慢掉下去的。 膽囊的這個(gè)開口我也放置一根管進(jìn)行引流，縫合好后把管子從肚皮上放了出來。另外考慮安全還放置了一個(gè)腹腔引流管。這樣子手術(shù)結(jié)束的時(shí)候，老人肚皮上有三條管。 然后老人被送到了ICU。 第二天老人清醒過來了，第三天老人回到了普通病房。5天左右拔出了腹腔引流管，10天后拆線順利出院。一個(gè)月后老人再次來到醫(yī)院進(jìn)行了第二次手術(shù)，通過之前留在肚皮上的管子形成的通道，我利用膽道鏡的技術(shù)順利的把膽管和膽囊里面的石頭完整取了出來。這次出院老人身上沒有了管子。幾個(gè)月后，老人送了一副親筆書寫的字畫，這讓我很開心。這是我成功救治的年齡最大的病人，回想當(dāng)天的情形，我覺得這是我的幸運(yùn)也是老人的幸運(yùn)。專業(yè)的訓(xùn)練在那個(gè)晚上沒有脫節(jié)，整個(gè)過程麻醉醫(yī)生和護(hù)士完美的配合，病人家屬的信任，這些都是這幸運(yùn)的一部分。也許這就是我們的使命，讓死神稍稍遠(yuǎn)離一些。TIP急性梗阻性化膿性膽管炎是肝膽系統(tǒng)最為兇險(xiǎn)的一種急危重癥，死亡率很好，最主要的表現(xiàn)是腹痛、黃疸、發(fā)熱合并神志不清或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。急性梗阻性化膿性膽管炎急診最重要的一點(diǎn)是解除膽道梗阻，而后考慮后續(xù)治療。解除梗阻的方法包括ERCP，PTCD，以及膽總管切開T管引流。膽總管結(jié)石最為常見的病因是膽囊結(jié)石，較小的結(jié)石可以通過膽囊管進(jìn)入膽總管并停留在膽總管下段導(dǎo)致黃疸，急性期可能導(dǎo)致急性化膿性梗阻性黃疸。

當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、意識(shí)障礙和低血壓時(shí)，高度疑似此病。本病需立即處理，治療的主要目的是膽道減壓以減輕毒血癥，首選是ERCP 微創(chuàng)技術(shù)：內(nèi)鏡下乳頭肌切開取石術(shù)，其次是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流，外科開刀手術(shù)不建議作為首選。 注意： ①應(yīng)用抗菌素是有一定效果，但還是建議及早去醫(yī)院治療，同時(shí)要開始禁食水 ②及早減壓引流是最佳選擇，ERCP＋乳頭肌切開取石術(shù)：如果病情允許，行ERCP和乳頭肌切開取石術(shù)； ③鼻膽管引流：如果不能行乳頭肌切開取石術(shù)，立即行鼻膽管引流。