膽管結(jié)石

膽總管結(jié)石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結(jié)石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調(diào)整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進(jìn)膽汁分泌和排泄，有助于結(jié)石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內(nèi)鏡治療?1.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：通過內(nèi)鏡將十二指腸乳頭切開，使結(jié)石排出。適用于結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者。2.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）：利用氣囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，使結(jié)石排出。對膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時(shí)，可通過網(wǎng)籃或球囊等器械取出結(jié)石。?三、手術(shù)治療?1.膽總管切開取石術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)方法，切開膽總管取出結(jié)石，可同時(shí)處理膽囊結(jié)石等問題。適用于結(jié)石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，通過腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術(shù)?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評估后決定。

常規(guī)的膽道探查取石一定要下一個T管，留置至少在3個月左右，這三個月T管處于夾閉狀態(tài)，腹部有個T管生活中會有很多不適的感覺，膽道探查一期縫合解決了這種不適狀態(tài)，但是基本要求1結(jié)石取盡。2膽道沒有較重感染。3膽道末端通暢。4需要有良好的縫合技術(shù)。5縫線需要選擇5個零的可吸收線。這些條件缺一不可，否則術(shù)后非常容易發(fā)生膽漏。最近連續(xù)做了幾個腹腔鏡膽道探查一期縫合都在術(shù)后二天出院，沒有膽漏發(fā)生，患者少遭了三個月的罪。非常滿意。

一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術(shù)后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個臂組成，一個臂通向膽總管，另一個臂通向肝總管或十二指腸，而第三個部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認(rèn)識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預(yù)留術(shù)后檢查或治療的通道：①膽道術(shù)后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導(dǎo)下進(jìn)行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時(shí)，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進(jìn)入膽總管通道，便于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護(hù)理“T管”：（一）T管的固定與保護(hù)??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應(yīng)保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關(guān)注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時(shí)機(jī)：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術(shù)之日起第二周后試行夾管，留置3個月以上患者，夾管時(shí)間為術(shù)后一個月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時(shí)，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復(fù)三遍，如無不適，再延長至1小時(shí)、2小時(shí)（一般是先從：飯前1小時(shí)夾閉到飯后1小時(shí)）；第二天再延長至4小時(shí)以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時(shí)松開夾子；如果在患者進(jìn)行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應(yīng)將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：當(dāng)在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應(yīng)當(dāng)開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預(yù)防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應(yīng)保持干燥，若敷料有滲液，應(yīng)及時(shí)更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當(dāng)擠捏：定時(shí)擠壓連接管，確保膽汁及時(shí)排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應(yīng)立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時(shí)到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時(shí)間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。脫管時(shí)間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當(dāng)然也可通過再手術(shù)置管）若T管脫出，切忌回納，應(yīng)在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時(shí)機(jī)：一般術(shù)后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時(shí)活動度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時(shí)可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護(hù)引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應(yīng)選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復(fù)查??定期復(fù)查是確?；颊呖祻?fù)的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應(yīng)密切關(guān)注T管的固定與保護(hù)、預(yù)防感染、保持引流通暢、日常護(hù)理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。

今日我們團(tuán)隊(duì)完成急診重癥膽管炎的快速救治一例：82歲阿婆患膽管結(jié)石膽管炎，伴寒戰(zhàn)好熱39℃！我科迅速啟動救治流程，急診ERCP取石引流，取出結(jié)石及引流膿液！手術(shù)后立竿見影，體溫正常，目前病情明顯緩解！術(shù)中見結(jié)石影網(wǎng)籃取石造影無結(jié)石殘留

腹腔鏡下夾閉膽囊管和膽囊動脈可以用在體內(nèi)不可吸收的鎖扣夾。絕大多數(shù)鎖扣夾一直在膽管外不進(jìn)入膽管。但也有極少數(shù)膽管外鎖扣夾異位到膽總管的情況。最近我們又遇到1例此類病人。男，61歲，4年前在我院行胃癌根治術(shù)（全胃切除+食管空腸吻合術(shù)），1年前因膽囊炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。本次因胃癌來我院定期復(fù)查。腹部CT檢查可疑膽總管下端結(jié)石（圖1），予以磁共振進(jìn)一步檢查，提示膽總管下端結(jié)石（圖2）。由于病人做過全胃切除術(shù)，選擇ERCP取石不合適。為了減少病人創(chuàng)傷，我們選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。腹腔內(nèi)由于兩次手術(shù)后黏連嚴(yán)重，通過仔細(xì)小心分離黏連找到并確定膽總管，將其切開，膽道鏡下見膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，但形狀和顏色奇怪（圖3）。將其取出后為兩枚鎖扣夾及在其周圍包饒形成的棕色結(jié)石（圖4）。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。避免或減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不可吸收鎖扣夾異位入膽總管可通過以下幾點(diǎn)，僅供參考：1.使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈。2.夾閉膽囊管勿太靠近膽總管，一般距離為0.5cm。3.手中要分清結(jié)構(gòu)，減少鎖扣夾的使用數(shù)量。

女，52歲，反復(fù)右上腹隱痛半年，加重2天入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石可能。入我院后，查血轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常。入院CT報(bào)告膽囊管結(jié)石，膽囊密度欠均（圖1），磁共振見膽囊管迂曲，膽囊管結(jié)石位于膽總管后方（圖2、圖3）。行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利，回復(fù)可，出院。膽囊切除術(shù)后9天患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛伴腰背部不適再次入院。復(fù)查CT示膽囊管結(jié)石，已移位到膽總管左側(cè)（圖4），血化驗(yàn)?zāi)懠t素、轉(zhuǎn)氨酶正常?？紤]膽囊管殘余結(jié)石。予以腹腔鏡下再次手術(shù)，分離黏連后，找到殘余膽囊管并追蹤，膽囊管位于膽總管后方，分離膽總管，將膽囊管從膽總管左側(cè)拽出，其在胰腺后方注入膽總管（圖5）。用分離鉗不能觸碰到結(jié)石決定切開膽總管尋找結(jié)石。切開膽總管，膽道鏡檢查在膽總管末端看到結(jié)石，終于找到，約65mm（圖6），予以取出。術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。3個月后復(fù)查CT無異常（圖7）。對膽囊管變異明顯的病人：1.術(shù)前一定要認(rèn)真仔細(xì)閱CT和磁共振片，做到心中有數(shù)。2.術(shù)中要一直追蹤膽囊管至與膽總管的匯入口處，雖然分離面大，有時(shí)需分離出膽總管（該患者的膽囊管從膽總管后方異延續(xù)到左側(cè)在胰腺段匯入膽總管）。3.術(shù)中對切除的標(biāo)本要進(jìn)行查看，明確結(jié)石是否取出。