膽管結(jié)石

膽管結(jié)石是由于膽汁淤積和膽道感染等原因，在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病。根據(jù)結(jié)石所在的部位可以分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。

膽管結(jié)石的癥狀取決于有無膽道感染，患者病情輕者可無任何不適；最常見的癥狀是上腹部疼痛或上腹部隱痛；病情嚴(yán)重者，還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。膽管結(jié)石還可能引發(fā)肝功損害、膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化、全身感染、甚至膽管癌等并發(fā)癥。

基本病因

目前膽管結(jié)石的形成機(jī)制尚不明確，但可以明確的是，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 膽道感染、膽道梗阻、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石和原發(fā)性肝外膽管結(jié)石的常見高危因素。
• 膽囊結(jié)石掉入膽總管是繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的主要病因。

危險(xiǎn)因素

如果存在以下情況，可能增加膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)：

• 膽管狹窄、膽管梗阻、膽管節(jié)段性擴(kuò)張
• 膽道內(nèi)存在異物如蛔蟲殘?bào)w、蟲卵等
• 營養(yǎng)不良

典型癥狀

根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。位于膽總管下端的結(jié)石稱為肝外膽管結(jié)石；而分布于肝葉內(nèi)膽管的結(jié)石稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為 Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒顫高熱、黃疸。

• 腹痛：表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛，多為絞痛，可向右肩背部放射，一般呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，通常是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及 Oddi 肌痙攣所致。
• 寒顫高熱：約 2/3 的患者在病程中可出現(xiàn)寒顫高熱，體溫可高達(dá) 39~40℃。
• 黃疸：膽管梗阻后，患者可出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黏膜變黃，常伴有小便顏色加深、大便顏色變淺，完全梗阻時(shí)大便呈陶土樣，患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。

肝內(nèi)膽管結(jié)石：可無癥狀或有肝區(qū)、胸背部的深在而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠。發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝大、有觸痛，黃疸可無或較輕，晚期可發(fā)生敗血癥、休克。

其他癥狀

• 由于結(jié)石反復(fù)刺激膽管，患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。
• 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。
• 當(dāng)患者合并膽管炎或肝膿腫時(shí)，可伴有反復(fù)發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。

并發(fā)癥

由于結(jié)石存在，引起膽管梗阻以及膽汁淤積，繼而細(xì)菌入侵，最終引發(fā)急性膽管炎、膽源性肝膿腫，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致膽道出血和肝膽管癌。

以下措施能夠降低膽管結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)：

• 維持健康體重：如果想減肥，務(wù)必要保持緩慢的節(jié)奏，以每周減重 0.2 ~ 0.9 kg 為目標(biāo)。過快的減重或通過節(jié)食減輕體重并且隨后再次增重時(shí)，膽管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加，對于女性來說尤其如此。
• 規(guī)律用餐，均衡營養(yǎng)：規(guī)律進(jìn)食，避免不吃早飯。限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；多吃雜糧和纖維素（全麥谷物、蔬菜）；確保鈣的攝入（奶制品和綠葉蔬菜）。
• 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)和健康飲食有助于保持健康體重并且降低體內(nèi)膽固醇和甘油三酯。
• 積極治療容易引起結(jié)石的疾病，如膽道慢性炎癥、膽道蛔蟲等。

本病主要依靠查體和 B 超進(jìn)行診斷，臨床檢查輔助排除其他病變，具體檢查方法如下：

查體

• 肝外膽管結(jié)石：發(fā)作時(shí)右上腹和劍突下可觸及深壓痛，如果并發(fā)腹膜炎，可出現(xiàn)右上腹的壓痛、反跳痛和腹肌緊張；合并膽管梗阻時(shí)可見皮膚、鞏膜黃染癥狀。
• 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大肝臟。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示膽管有炎癥發(fā)生。
• 肝腎功能：血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，提示存在膽管梗阻伴發(fā)肝功損害。

影像學(xué)檢查

• B 超：是膽管結(jié)石的首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小、部位，以及是否合并膽管梗阻，但超聲檢查容易受腸內(nèi)氣體干擾，肝外膽管遠(yuǎn)端結(jié)石可能因腸道干擾觀察不清。
• CT：可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變，是否并發(fā)肝硬化或膽管癌，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。但對于一些不伴有明顯膽管擴(kuò)張的細(xì)小結(jié)石，以及與肝實(shí)質(zhì)密度相似的結(jié)石有時(shí)難以直接顯示。
• 磁共振胰膽管造影（MRCP）：為無創(chuàng)性檢查，可以多方位顯示肝內(nèi)、外膽管樹，可準(zhǔn)確判斷膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變，對膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于 CT 法，對確定手術(shù)方案具有重要作用。需指出的是，CT 和 MRCP 有一定的假陽性率，不能代替 B 超檢查。
• 內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）：不受腸氣干擾影響，對膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。該檢查與胃鏡檢查類似，區(qū)別是內(nèi)鏡超聲的頭端帶有超聲探頭，可以在腸道內(nèi)觀察腸道外的膽管結(jié)構(gòu)，可較好的明確膽管下段占位是結(jié)石還是腫瘤。

有創(chuàng)性檢查

• 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）均為有創(chuàng)性檢查，對肝膽管結(jié)石的診斷和治療具有重要價(jià)值，可以清楚地顯示結(jié)石部位、膽管狹窄及擴(kuò)張情況。二者最大的優(yōu)勢是，檢查的同時(shí)可以進(jìn)行治療，如放置膽道引流管、取出結(jié)石等，但有一定的誘發(fā)急性胰腺炎及膽管炎的幾率。

藥物治療

適用于初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；發(fā)病已逾 3 天，無緊急手術(shù)指征的患者。

• 抗生素：膽管結(jié)石患者往往需要抗感染治療，尤其急性發(fā)作的患者，抗生素的選擇早期依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，后期可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇，通常選用在膽汁中濃度較高的藥物。
• 利膽藥物：癥狀輕者，可以考慮服用一些利膽藥物，目前尚未證實(shí)排石藥物的療效，膽管結(jié)石排石過程中可誘發(fā)膽管炎和胰腺炎，較為危險(xiǎn)，不建議采用。
• 護(hù)肝藥物：如果患者出現(xiàn)肝功能異常，可以給予一些護(hù)肝的藥物。其他還有退熱、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)等對癥治療的措施。
• 熊去氧膽酸：可以降低膽汁中的膽固醇含量，抑制膽汁中非結(jié)合膽紅素，理論上有助于降低患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率，療效尚不肯定，有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

手術(shù)治療

肝外膽管結(jié)石的治療：以手術(shù)治療為主，術(shù)中應(yīng)取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢，注意保留膽管下段 oddi 氏括約肌的抗腸液返流功能。如為膽囊結(jié)石掉入膽管繼發(fā)的肝外膽管結(jié)石，在治療膽管結(jié)石的同時(shí)還需切除膽囊，防止后期膽囊結(jié)石再次落入肝外膽管。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療：無癥狀的孤立肝內(nèi)膽管結(jié)石可考慮定期密切觀察隨訪。臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)的患者應(yīng)手術(shù)治療，治療原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。

肝外膽管結(jié)石的手術(shù)治療

• 膽總管切開取石、“T”形管引流術(shù)：為首選方法，可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)，適用于單純膽總管結(jié)石、膽管上下端通暢、無狹窄或其他病變者。
• 膽腸吻合術(shù)：即膽汁內(nèi)引流術(shù)，適用于膽總管遠(yuǎn)端炎癥造成的梗阻無法解除，膽總管擴(kuò)張者；膽管因病變而部分切除無法再吻合者。
• Oddi 括約肌成形術(shù)：適用于膽總管擴(kuò)張程度較輕的膽總管結(jié)石合并膽總管下端短段狹窄或膽總管下端嵌頓結(jié)石者。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療

• 膽管切開取石術(shù)：單純膽管切開取石引流術(shù)多用于急癥和重癥患者，暫時(shí)疏通膽道、控制膽道感染、改善肝功能以挽救生命。
• 肝部分切除術(shù)：切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的方法。
• 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：如膽管狹窄成形、空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)或膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)，適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。

改變飲食習(xí)慣可能不能幫助患者完全擺脫癥狀，但一些生活方式調(diào)整的措施能夠減輕癥狀、預(yù)防發(fā)作：

• 平衡攝入多種營養(yǎng)素
• 減少飽和脂肪的攝入
• 減少高膽固醇的攝入
• 避免極低卡路里飲食

• 膽管結(jié)石術(shù)后，如果身體上帶有膽道引流管，應(yīng)關(guān)注引流管通暢情況和引流液的量、顏色變化。
• 規(guī)律運(yùn)動(dòng)。
• 定期篩查：盡管部分膽管結(jié)石沒有癥狀，但結(jié)石長期存在、反復(fù)刺激膽管可能會(huì)引起膽管癌，應(yīng)定期進(jìn)行癌癥篩查。

• 膽管結(jié)石經(jīng)積極治療后，存在一定的復(fù)發(fā)率，但大多數(shù)預(yù)后較好。
• 膽管結(jié)石并發(fā)梗阻和感染的患者，可出現(xiàn)膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可危及生命。