肝內(nèi)膽管結(jié)石

門診經(jīng)常有患者帶著超聲報(bào)告單來咨詢，絕大多數(shù)報(bào)告都描述成“肝內(nèi)膽管結(jié)石”或“肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化”。那么肝內(nèi)膽管結(jié)石都有什么癥狀，都什么樣的需要治療呢？首先說癥狀：其實(shí)，絕大多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石是沒有任何癥狀的，只有當(dāng)結(jié)石多發(fā)或者巨大引起其上游膽管的梗阻以后才會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸等癥狀。再說治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不需要治療，只有上述結(jié)石引起膽管堵塞而出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸、肝臟萎縮甚至腫瘤的才需要治療。治療方法包括膽管切開取石、肝部分切除等。因此，體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化，不必恐慌，可自己仔細(xì)閱讀超聲或CT報(bào)告，對(duì)那些報(bào)告里沒有描述“膽管梗阻”、“膽管擴(kuò)張”、“肝臟萎縮”等字樣的沒有癥狀的患者，是不需要任何治療的，僅需定期復(fù)查即可。

這分為兩種情況：第一種、鈣化灶（CT可見）主要成分為碳酸鈣，密度較高，和骨頭差不多，藥物治療無效，也不需要治療，隨訪觀察即可。第二種、肝內(nèi)結(jié)石指肝內(nèi)膽管結(jié)石，分為兩類：1、膽色素結(jié)石（主要成分為碳酸鈣），同樣藥物治療無效；2、膽固醇結(jié)石（膽固醇為主，血脂的一種），熊去氧膽酸類利膽溶石藥物可能有效，但整體有效率低且容易復(fù)發(fā)，更有效的辦法可能是：清淡飲食多運(yùn)動(dòng)，控制體重血脂，將攝入的脂肪類成分全部消耗掉，膽固醇結(jié)石可能自愈。當(dāng)然了，一般檢查通常難以區(qū)分病灶是在膽管內(nèi)或者膽管外，因此，籠統(tǒng)稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化。Whatever（不管如何），一般不需要治療。除非在大的膽管里面才需要處理，治療主要依靠手術(shù)。是否在大膽管里面，則可以用MRCP（磁共振胰膽管成像）確認(rèn)。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

普通人如果身患肝內(nèi)外膽管結(jié)石。常規(guī)的場景當(dāng)然是?？漆t(yī)生會(huì)建議手術(shù)治療。第二是患者自己會(huì)盡量避免手術(shù)而尋求藥物治療。他們期望吃了利膽藥以后能夠“打散”結(jié)石或者清除結(jié)石?，F(xiàn)在市面上針對(duì)肝膽結(jié)石的所謂利膽藥種類繁多。珠三角地區(qū)的患者特別喜歡到香港澳門購買所謂的膽石清片，利膽通，什么強(qiáng)消石，以及所謂德國日本進(jìn)口的結(jié)石特效藥。事以愿違的是長時(shí)間吃了一大通無論進(jìn)口或者國產(chǎn)的利膽藥以后，做B超或者CT下來發(fā)現(xiàn)結(jié)石依舊存在。無非是疼痛的癥狀間歇性的緩解一下又重復(fù)性的發(fā)作。對(duì)患者自己來說他可能認(rèn)為這是有效的。但是從疾病的評(píng)估來講是無效的?，F(xiàn)實(shí)的療效和藥物說明書上陳述的療效差別巨大。所以說肝膽結(jié)石的患者僅僅依靠服用利膽藥是作用不大的，根治的有效手段還是手術(shù)治療?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)完全可以做到所有的肝膽結(jié)石手術(shù)都用微創(chuàng)方法進(jìn)行。肝膽結(jié)石分為兩種。肝外的膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。100%的可以用腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石。清除結(jié)石和去除滋生結(jié)石的膽囊。有些單純的膽總管結(jié)石可以用胃鏡聯(lián)合膽道鏡取石免除手術(shù)切開膽總管。第2種肝內(nèi)的區(qū)段性的膽管結(jié)石也是可以用腹腔鏡進(jìn)行肝部分切除清除結(jié)石的。微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石在三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生都能夠嫻熟進(jìn)行。借助最新的縫合材料能夠使患者免除以前的術(shù)后長期置管的弊端，大大縮短術(shù)后住院的時(shí)間。手術(shù)以后再服用一些利膽藥相當(dāng)程度上可以避免以后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。緩解因手術(shù)或混濁的膽汁感染等肝膽管炎癥帶來的腹痛等癥狀。這是兩全其美的方法?？傊Ｊ中g(shù)聯(lián)合利膽藥是治療肝膽管結(jié)石的最佳選擇。有些體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在的點(diǎn)狀或者散在的小的結(jié)石或者鈣化灶。其實(shí)對(duì)身體或者臟器本身沒有多大的負(fù)面影響。既不需手術(shù)也不需要藥物治療。有些病人偶爾右上腹部疼痛不能把它歸咎于小的結(jié)石引起。膽石病的治療和咨詢?？浦猩绞腥嗣襻t(yī)院肝膽外科每周二上午或周四下午周載平主任醫(yī)師

我們科的門診，除了膽囊結(jié)石和膽囊息肉，就屬于肝內(nèi)結(jié)石或鈣化的患者最多。這本身是兩個(gè)問題，肝內(nèi)結(jié)石指肝內(nèi)膽管結(jié)石，石頭在膽管內(nèi)，而肝內(nèi)鈣化則在膽管外的肝實(shí)質(zhì)，大多數(shù)時(shí)候彩超和CT（圖1）無法分辨是否在膽管內(nèi)，故籠統(tǒng)的報(bào)肝內(nèi)結(jié)石或鈣化（見圖2，模式圖）。不管如何，只要檢查沒有明確是膽管內(nèi)結(jié)石，醫(yī)學(xué)界都是建議觀察為主，因?yàn)闊o法分辨即表示石頭不在主要的膽管里面，對(duì)人體并沒有影響，即不會(huì)有不舒服的表現(xiàn)，也不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。而肝內(nèi)鈣化，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為更無關(guān)緊要，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石還有可能越長越多，最終累及主要膽管，需要治療。而鈣化根本沒有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以更不會(huì)有不適和不良后果。因此，這兩個(gè)問題目前等同于是同一個(gè)問題，都不需要處理，觀察即可，每年復(fù)查彩超。有人可能擔(dān)心繼發(fā)感染、癌變等風(fēng)險(xiǎn)。誠然，如果明確結(jié)石是在主要的膽管，容易繼發(fā)膽道梗阻、黃疸、反復(fù)發(fā)炎。而慢性炎癥可能誘發(fā)癌變，醫(yī)生都會(huì)建議治療。但癌變是個(gè)漫長的過程，如果平時(shí)沒有任何癥狀，說明并沒有慢性炎癥的表現(xiàn)，癌變的風(fēng)險(xiǎn)和正常人（沒有結(jié)石或鈣化）沒有太大差別。再者，取石都是從肝外的膽管進(jìn)入，用膽道鏡取石，而最細(xì)的膽道鏡也無法進(jìn)入末梢的膽管（圖3），因此，要處理末梢的肝內(nèi)結(jié)石或鈣化，只能切除相應(yīng)部位的肝臟，或者將肝臟剖開慢慢尋找，而肝創(chuàng)面都鮮血淋淋，類似大海撈針?？偠灾?，隨訪無風(fēng)險(xiǎn)，處理又代價(jià)太大，因此，目前最好的建議是觀察。但觀察不等于不管，需要每年復(fù)查肝膽彩超，了解病情變化，萬一病情進(jìn)展，可以及時(shí)治療。打個(gè)比方，人體就像整個(gè)地球，末梢的小膽管就像每一座山下的小溪，最終越匯越寬，變成大江大河，即為左右肝管和膽總管，最終流向腸道（大海）幫助消化食物。對(duì)于整個(gè)地球而言，一兩條小溪即使廢用，也不影響整體。我們要做的是監(jiān)測好廢用的小溪，保護(hù)好整個(gè)地球的生態(tài)。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。