肝臟切除術(shù)

肝臟是人體最大的“化工廠”，全身的血液都需要通過門靜脈和肝動靜脈入臟，進(jìn)行解毒、營養(yǎng)物質(zhì)加工、多種酶合成和激素的滅活等。人體肝臟儲存著一定量的肝糖原，是進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)的“應(yīng)急庫”。肝臟還能分泌膽汁，是一個消化腺體。肝臟手術(shù)后，體內(nèi)的代謝及生化功能紊亂，需要適當(dāng)治療，以促進(jìn)功能恢復(fù)和肝組織再生。肝臟手術(shù)后，容易出現(xiàn)的營養(yǎng)問題主要有：低血糖、低蛋白血癥、凝血因子合成減少、膽汁分泌減少。營養(yǎng)治療要點(diǎn)：1．術(shù)后禁食的目的是使胃腸功能得到休息，避免出現(xiàn)胃腸功能紊亂。因此，需要靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、維生素、電解質(zhì)、微量元素等。期間要特別注意血糖、白蛋白的變化。2．經(jīng)口進(jìn)食后，需要從無脂流質(zhì)飲食開始過渡至低脂半流質(zhì)飲食。3．適當(dāng)增加糖、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（甜食、維生素可以滿足維持血糖和新陳代謝的需要；低脂高蛋白飲食不增加肝臟的負(fù)擔(dān)，還可以成為肝臟修復(fù)的原料）。因此，魚、禽、肉、蛋、豆類蛋白、新鮮瓜果蔬菜是此時(shí)最佳的選擇。4．長期的無脂飲食會造成脂溶性維生素缺乏，故可以食用中鏈脂肪（天然存在于棕櫚仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的來源之一）替代部分普通脂肪，這樣既不會引起增加肝臟負(fù)擔(dān)引起腹脹，還能為機(jī)體提供一定的脂質(zhì)能量。（文中圖片取材于網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除）

1.術(shù)后恢復(fù):如果手術(shù)順利的話，一般術(shù)后七八天左右患者就可以出院回家繼續(xù)休養(yǎng)了。在休養(yǎng)期間，患者需要按醫(yī)囑進(jìn)行服藥。飲食上以容易消化，高蛋白，富含維生素的飲食為主。術(shù)后一個月左右逐漸恢復(fù)至正常飲食。出院以后每天可以進(jìn)行適量的運(yùn)動，如散步；術(shù)后一個月左右可以恢復(fù)正常的活動，比如說慢跑，騎車，但不宜進(jìn)行太劇烈的運(yùn)動；術(shù)后三個月左右可以完全恢復(fù)日?；顒樱缬斡荆蚯虻?。如果切口愈合良好，一般拆線一周以后腹帶可以拿掉了，可以進(jìn)行淋浴洗澡。一個月以后可以適當(dāng)?shù)呐菰琛?2.關(guān)于用藥:出院的時(shí)候一般都會帶一些藥物繼續(xù)服用一段時(shí)間。如果有乙肝的話，帶的抗病毒藥需要每天服用，不能輕易停藥，有些患者是需要終身服用的。如果帶的藥物吃完了，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提前配好，保證藥物不要中斷。帶的保肝的藥物，根據(jù)肝功能恢復(fù)的情況，一般術(shù)后建議先吃兩周到一個月。如果肝功能指標(biāo)完全正常了，保肝藥可以選擇停藥。如果有其他藥物的話，需要按出院的時(shí)候醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行服用和調(diào)整。 3.關(guān)于復(fù)查:如果是肝癌的話，一般建議術(shù)后2個月以內(nèi)做第一次全面復(fù)查及可能的輔助性TACE治療。之后的復(fù)查周期一般是每三個月一次。檢查的項(xiàng)目包括:肝功能，生化，血常規(guī)，AFP，CEA，CA19-9，異常凝血酶源，乙肝兩對半，HBVDNA。肝臟增強(qiáng)磁共振，肝膽B(tài)超。大約一年之后磁共振及一些驗(yàn)血的項(xiàng)目可以根據(jù)情況每半年檢查一次，但是肝臟B超及AFP、異常凝血酶原最好還是要維持每三個月左右一次。如果是肝臟良性腫瘤，沒有乙肝，那么每年定期體檢一次就可以了。

手術(shù)后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時(shí)間復(fù)查，復(fù)查哪些項(xiàng)目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因?yàn)閺?fù)查的目的、意義各不相同，復(fù)查的時(shí)間和復(fù)查項(xiàng)目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術(shù)后復(fù)查的目的、意義、時(shí)間和項(xiàng)目，以期為我科術(shù)后患者解除思想疑慮和提供復(fù)查參考。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術(shù)后復(fù)查的目的術(shù)后復(fù)查的目的歸納起來有以下幾點(diǎn)：（1）明確手術(shù)目的是否達(dá)到，即手術(shù)療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否解除了病人痛苦，肝癌切除術(shù)是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術(shù)是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術(shù)后復(fù)查的意義如上所述，術(shù)后復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)是否達(dá)到手術(shù)目的、是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和惡性腫瘤術(shù)后是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后復(fù)查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者采取必要的康復(fù)措施。如：肝癌術(shù)后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復(fù)，根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和休息、適當(dāng)活動、避免中重體力勞動或活動，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)和傷口抗張力恢復(fù)。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷性狹窄，要早期手術(shù)矯正狹窄或行膽腸吻合術(shù)以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預(yù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術(shù)、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術(shù)后復(fù)查的時(shí)間（1）“隨時(shí)復(fù)查原則”：是復(fù)查的基本原則和萬有準(zhǔn)則，即：病人術(shù)后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時(shí)隨時(shí)都需要復(fù)查，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時(shí)處理。（2）良性疾病復(fù)查時(shí)間：一般在術(shù)后1-3月復(fù)查一次，如病人恢復(fù)良好、相關(guān)功能正常，此后沒有異常不需定期復(fù)查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術(shù)后血小板復(fù)查時(shí)間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術(shù)后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；血小板恢復(fù)正常后按良性疾病復(fù)查。（3）惡性疾病復(fù)查時(shí)間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復(fù)查時(shí)間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后第一次復(fù)查在術(shù)后1-3月，建議術(shù)后第一年每3月復(fù)查一次，第二年每3-6月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次；對生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，建議每月復(fù)查一次，并采取必要的治療措施。4、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查項(xiàng)目以能體現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)器官解剖和生理功能恢復(fù)狀態(tài)為原則，以期指導(dǎo)采取康復(fù)措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術(shù)建議復(fù)查項(xiàng)目如下：（1）肝膽胰良性疾病術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目術(shù)后復(fù)查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復(fù)，必要時(shí)行CT、MRCP等項(xiàng)目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)后正常時(shí)表現(xiàn)為膽總管代償性擴(kuò)張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目如肝癌切除、膽管癌根治術(shù)、胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學(xué)檢查項(xiàng)目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物（術(shù)前增高時(shí)有意義，術(shù)前不增高則無意義）等檢驗(yàn)項(xiàng)目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物，必要時(shí)DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術(shù)術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目脾切除術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時(shí)行上腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

作為肝臟與腹壁疝外科的醫(yī)師，編者在每次查房和出門診的時(shí)候都會遇到患者進(jìn)行咨詢：大夫，我們做完手術(shù)以后應(yīng)該注意點(diǎn)什么啊，要吃點(diǎn)什么，是不是有些“發(fā)物”和忌口的不能吃，不然傷口長不好等問題，接下來編者就根據(jù)患者經(jīng)常提問和關(guān)注的一些問題對大家進(jìn)行一些科普講解。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陸朝陽一、肝臟手術(shù)術(shù)后什么時(shí)候可以下地活動肝臟手術(shù)大致可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種主要形式，如無特殊情況一般術(shù)后第二天上午就可以坐起，如無不適，下午可以嘗試在家屬攙扶下下地站立和稍微走動，根據(jù)自身情況決定運(yùn)動量。及早的下地活動有助于血液循環(huán)，加快刀口愈合；減少因下肢血流運(yùn)動減慢而導(dǎo)致的血栓并發(fā)癥；也可增加肺活量，減少術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率；還可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)腸蠕動，減少腹脹，加快排氣排便。如手術(shù)中因病情原因?qū)τ诟闻K游離范圍較大，術(shù)后需增加臥床時(shí)間1-2日，但此時(shí)仍需床上活動下肢和經(jīng)常翻身以減少術(shù)后并發(fā)癥。二、肝臟手術(shù)后什么時(shí)候可以進(jìn)食現(xiàn)在臨床中對快速康復(fù)外科理念的推廣和認(rèn)可，肝臟手術(shù)術(shù)后第二天上午如無明顯腹脹等情況，即可飲用少量清水，如無不適可增加液體量。術(shù)后第三天可進(jìn)食米湯、果汁等不含固體成分的飲料，如無不適可增加飲用量。以后每天根據(jù)自身情況逐漸加量直到正常飲食。三、術(shù)后正常進(jìn)食后該吃些什么術(shù)后飲食有一些幾個注意事項(xiàng)1.少食多餐由于多數(shù)患者在術(shù)后會因肝功能減退、腹水增多、腸道功能恢復(fù)不佳而出現(xiàn)腹脹不適、食欲不佳等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該勸導(dǎo)患者將進(jìn)食視為治療手段之一，無需考慮三餐定點(diǎn)定時(shí)，有食欲時(shí)就立即進(jìn)食。通過少食多餐，打破腹脹不適進(jìn)食減少蛋白降低腹水增多腹脹加重食欲更差的惡性循環(huán)。同時(shí)，配合適當(dāng)運(yùn)動，達(dá)到事半功倍的效果。2.清淡細(xì)軟飲食清淡，盡量避免油炸、燒烤類食物，采用蒸、燉、煮等健康烹調(diào)方法來制作食物，減少調(diào)料用量，拒絕油膩、腌制、辛辣、霉變、生冷、過燙、干硬食物。清淡細(xì)軟的飲食有助于肝功能和消化道功能的術(shù)后恢復(fù)，還能減少肝硬化患者術(shù)后食管靜脈曲張出血、肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。3.魚蝦蛋奶+新鮮蔬果術(shù)后患者恢復(fù)階段需要足夠的營養(yǎng)支持，需要多進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉食物。優(yōu)質(zhì)蛋白來源包括蒸魚、燉蛋（多白少黃）、煮蝦、新鮮奶制品。新鮮蔬果則是高維生素來源。術(shù)后低鉀的患者可食用新鮮橙汁、獼猴桃、香蕉來補(bǔ)充鉀。如果實(shí)在是吃不下或吃很少導(dǎo)致營養(yǎng)不良，可以考慮增加速愈素、怡補(bǔ)康等蛋白營養(yǎng)粉。4.無需忌口常有患者咨詢術(shù)后是否需要忌口？其實(shí)，除了上述的三點(diǎn)中提及的各項(xiàng)禁忌外，術(shù)后無需對某種食物忌口，例如羊肉、雞蛋、雞肉、海鮮等，適量進(jìn)食并無不可。5.戒煙戒酒煙霧中含有多種致癌成分，不利于刀口的愈合，并且煙霧中的許多化學(xué)成分進(jìn)入血液中需要肝臟來解毒和代謝，增加肝臟負(fù)擔(dān)。酒精對于肝臟的毒害作用是眾所周知的，目前酒精被認(rèn)為是明確的致癌物質(zhì)，因此術(shù)后應(yīng)戒煙戒酒，使肝臟合理休息和恢復(fù)。四、肝臟手術(shù)后多久可以出院什么時(shí)候出院需要根據(jù)自身的恢復(fù)情況來決定，術(shù)后引流管內(nèi)引流液減少到可以拔管的程度，并且血液指標(biāo)恢復(fù)良好，自身狀態(tài)和飲食活動等都明顯恢復(fù)就可以考慮出院。五、出院后多久來復(fù)查，每次都復(fù)查什么內(nèi)容術(shù)后第一次復(fù)查一般在術(shù)后1個月的時(shí)候，之后根據(jù)自身情況一般每3個月復(fù)查一次。術(shù)后2年是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰，所以應(yīng)該定期復(fù)查。如果沒有明顯的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3-5年，可以每6個月復(fù)查一次。術(shù)后5年，即可每年復(fù)查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根據(jù)主管醫(yī)師的意見進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。血液學(xué)檢查主要包括肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物（主要為AFP、CA199、CEA等，可以根據(jù)術(shù)前異常情況咨詢主治大夫后增減）。影像學(xué)檢查包括肝臟增強(qiáng)CT、肝臟B超、肝臟MRI等。檢查結(jié)果交給主治大夫參考后再決定下一次檢查時(shí)間，或進(jìn)行其他治療。六、病毒感染相關(guān)肝病術(shù)后的抗病毒治療必不可少大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不僅與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，與術(shù)后復(fù)發(fā)亦存在相關(guān)性。積極抗病毒治療在延緩肝纖維化發(fā)展、保護(hù)肝功能的同時(shí)，可以降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后應(yīng)長期使用抗病毒藥物，目的是將HBV的復(fù)制抑制至最低水平，對于腫瘤的復(fù)發(fā)也有很大意義，同時(shí)避免由于乙肝病毒活化影響肝臟功能，影響后續(xù)治療的進(jìn)行。因此乙肝患者在術(shù)后需要依據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行持續(xù)的抗病毒治療。以上是本次科普的全部內(nèi)容，希望能夠讓大家對于肝臟術(shù)后注意事項(xiàng)有一定的了解。

肝癌手術(shù)都是大型手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷很大，需要全身麻醉。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的類型取決于很多因素：· 患者的年齡和總體健康狀況· 患者的肝功能：肝硬化嚴(yán)重的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高· 手術(shù)切除范圍：大范圍的肝切除風(fēng)險(xiǎn)高于局部肝切除· 醫(yī)院和外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的手術(shù)技巧和醫(yī)療水平肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥：膽漏肝臟里面有膽管，膽管里面有膽汁，手術(shù)切除肝臟時(shí)需要切掉一部分肝臟，自然會有一部分膽管被切斷。膽管的斷端可能會有膽汁流出來，手術(shù)醫(yī)生都會將膽管斷端縫起來，但是術(shù)后仍然可能有膽汁從斷端那里流出來。稱之為膽漏。肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率不到10%。術(shù)后第3日或之后，復(fù)查引流液中的膽紅素濃度如果為血清膽紅素濃度的3倍以上，顏色深黃，即可診斷膽漏。肝切除術(shù)后的膽漏程度可進(jìn)一步分為A、B或C級。A級膽漏不會影響患者的臨床治療，只需要密切觀察即可，出現(xiàn)B級膽漏時(shí)需要進(jìn)行積極的治療干預(yù)，例如穿刺引流，直到引流液減少到每天50ml，顏色清亮，才可拔管。而出現(xiàn)C級膽漏時(shí)則需要再次行剖腹手術(shù)修補(bǔ)膽管。肺部并發(fā)癥 術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)分別有40%和22%的患者會發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間過長、右肝切除術(shù)。肺炎的危險(xiǎn)因素包括術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動。出現(xiàn)胸腔積液一般也不用緊張，少量的胸腔積液會慢慢吸收，不會影響患者的活動，但是中到大量的胸腔積液可能會引起呼吸困難，活動后氣促等癥狀，這時(shí)需要做胸腔穿刺，將積液引出來緩解癥狀。腹水肝病患者常見腹水，重度腹水或腹水增多時(shí)，應(yīng)警惕有門靜脈血栓形成的可能或隨后可能發(fā)生肝衰竭。血栓性并發(fā)癥門靜脈血栓形成及肝動脈血栓形成是肝切除術(shù)的潛在并發(fā)癥。門靜脈血栓形成的癥狀通常不明確，且可能被術(shù)后疼痛掩蓋，但肝功指標(biāo)急劇升高時(shí)應(yīng)懷疑門靜脈血栓形成。只要懷疑存在血栓性并發(fā)癥，建議進(jìn)行腹部超聲或CT以評估門靜脈和/或肝動脈血流。如果出現(xiàn)門靜脈或肝動脈血栓形成，則可能需要再次手術(shù)。肝衰竭肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝切除術(shù)后肝衰竭。肝功能衰竭說明肝臟合成、排泄及解毒功能的能力受損，其表現(xiàn)為術(shù)后第5日或之后出現(xiàn)INR升高和高膽紅素血癥。輕度的肝功能衰竭需要用護(hù)肝藥物，補(bǔ)充白蛋白，改善凝血功能等對癥處理。按照術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，我們可以將其分為急性期、早期和晚期并發(fā)癥。術(shù)后1-3天是并發(fā)癥發(fā)生率最高的時(shí)間。術(shù)后立即出現(xiàn)· 出血：發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。4-6小時(shí)常見，因血管打結(jié)脫落或血管凝血塊移位等原因造成肝斷面止血的部位再次出血。這可能需要用止血藥，輸血控制，嚴(yán)重時(shí)，需要返回手術(shù)室重新探查止血?！?休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或敗血癥?！?尿量少：術(shù)中和術(shù)后液體補(bǔ)充不足。術(shù)后早期出現(xiàn)· 疼痛· 惡心和嘔吐：陣痛泵或止痛藥物有可能會引起術(shù)后的惡心嘔吐?！?發(fā)熱：正常術(shù)后因?yàn)榻M織炎癥反應(yīng)正常也會引起低熱。感染可能會引起發(fā)熱。· 肺炎· 傷口或吻合口裂開· 深靜脈血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 壓瘡（褥瘡）· 麻痹性腸梗阻術(shù)后晚期出現(xiàn)· 纖維粘連引起的腸梗阻。· 切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手術(shù)部位疼痛

肝切除是外科比較復(fù)雜的大手術(shù)，經(jīng)過術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)前評估后，肝切除手術(shù)中患者又會經(jīng)歷那些危險(xiǎn)，我們?nèi)绾伪ＷC患者的安全呢，了解以下知識，對于患者及家屬非常重要。1. 麻醉選擇：開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉一般選擇全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉、全身麻醉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉。如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉或肋間神經(jīng)阻滯麻醉有利于保護(hù)肺功能、減輕心血管負(fù)荷、減少術(shù)中全麻藥物用量、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間，是肝切除術(shù)較為理想的麻醉選擇。2. 手術(shù)方式：根據(jù)手術(shù)入腹方式分為開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)和機(jī)器人輔助下腹腔鏡肝切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)入路和切口選擇以能夠良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)。我們會采用術(shù)中超聲探查肝臟病變的數(shù)目及范圍，判斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，標(biāo)記肝靜脈等重要血管走行。對于肝左外葉、左半肝、右半肝和肝臟II-VI段病灶切除，我們會根據(jù)情況選擇進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)，減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間。手術(shù)中，我們應(yīng)用超聲吸引刀、超聲刀等等精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷器械，精確解剖和處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)、保留剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)的完整性以及避免肝斷面對攏縫合。肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的優(yōu)化選擇可將術(shù)中出血量降至最低， 并降低術(shù)后肝斷面出血率和術(shù)后膽漏的發(fā)生率，保護(hù)剩余肝功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)。3. 不放置鼻胃管：過去我們做肝臟手術(shù)，需要放置鼻胃管，會引起患者術(shù)后不適和應(yīng)激反應(yīng)，可能會加重肺部感染、肺不張，且影響患者術(shù)后早期進(jìn)食，延緩肝切除術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)在肝切除，我們并非常規(guī)放置鼻胃管，如果術(shù)中放置鼻胃管者，手術(shù)結(jié)束后會拔出。4. 預(yù)防術(shù)中低體溫：術(shù)中發(fā)生低體溫（低于36℃）與麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能和術(shù)中熱量丟失有關(guān)，可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等。肝切除術(shù)中我們采用綜合保溫措施，提前預(yù)熱保溫床墊、以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、腹腔沖洗液加溫、使用輸液加溫器對輸入液體進(jìn)行加溫等，預(yù)防術(shù)中低體溫，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。5. 術(shù)中輸血：術(shù)前對于低血小板的患者，我們會考慮在手術(shù)開始前，先輸注血小板。術(shù)中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我們會主動輸注紅細(xì)胞懸液。術(shù)中凝血功能差的患者，我們會補(bǔ)充凝血物質(zhì)及新鮮冰凍血漿。6. 腹腔引流管放置：肝切除術(shù)中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)出血以及早期發(fā)現(xiàn)膽漏。然而，大量研究發(fā)現(xiàn)引流管的放置并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前，我們肝切除術(shù)中放置腹腔引流管，但正常進(jìn)食后，沒有膽漏、出血時(shí)，術(shù)后2-4天我們會拔除。對于良性肝腫瘤患者、肝臟II-VI段腫瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外側(cè)葉切除的患者，可以選擇微創(chuàng)腹腔鏡肝切除，目前腹腔鏡器械、電外科平臺、超吸刀、水刀、射頻止血、腹腔鏡超聲等等應(yīng)用，完全可以保證微創(chuàng)手術(shù)的安全性，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)后，患者痛苦小，術(shù)后6小時(shí)就可以下地活動，術(shù)后3-5天就可以出院，恢復(fù)要優(yōu)于開腹手術(shù)。當(dāng)然對于開腹手術(shù)的患者，術(shù)中的精細(xì)操作、精準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后的快速康復(fù)措施的實(shí)施，也可以保證患者安全、順利的出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時(shí)，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達(dá)到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時(shí)間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。大部分肝癌病人有肝臟的基礎(chǔ)疾病(如慢性肝炎、肝硬化)，有些病人還有其他疾病(如糖尿病，高血壓病等)，因此，術(shù)前的整體評估非常關(guān)鍵。這里包括病人是否有重要合并疾患，腫瘤的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的部位，肝功能狀況，甚至腫瘤的生物學(xué)特性評估。1.術(shù)前肝臟儲備功能評估：我們術(shù)前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學(xué)肝實(shí)質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機(jī)體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計(jì)算切除肝體積、剩余肝體積，及吲哚氰綠15 min 滯留率，精確地評估手術(shù)切除的可行性。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點(diǎn)，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于10min時(shí)測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機(jī)器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率。2. 術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過人工智能技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，切肝范圍及剩余肝體積，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異血管。采用三維可視化技術(shù)確定肝臟可切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入路及最佳的肝實(shí)質(zhì)分割層面，預(yù)見并設(shè)計(jì)重要脈管結(jié)構(gòu)的切除和重建，系統(tǒng)性評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制訂風(fēng)險(xiǎn)控制對策。術(shù)前在電腦中基于虛擬肝臟模擬切除，可以對不同手術(shù)方案進(jìn)行比較、篩選和優(yōu)化，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實(shí)的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來福音通過合理的外科決策、可控的外科干預(yù)以及可預(yù)測性的治療效果完善治療方案， 加速患者術(shù)后康復(fù)。目前由于三維可視化技術(shù)復(fù)雜，需要人工標(biāo)記腫瘤、血管，工作量巨大，收費(fèi)項(xiàng)目還無法醫(yī)保報(bào)銷。對于復(fù)雜肝臟手術(shù)、腫瘤體積較大、肝臟炎癥硬化較重時(shí)，仍然建議術(shù)前采用三維可視化技術(shù)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。3. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉(zhuǎn)移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血?dú)?，了解患者對全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，梗阻性黃疸的患者根據(jù)情況我們需要穿刺減黃、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，白蛋白低的患者必要時(shí)輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開始補(bǔ)充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。對于乙肝、丙肝的患者，術(shù)前要開始服用抗病毒藥物，防止術(shù)后出現(xiàn)重癥爆發(fā)性淤膽型肝炎。4. 術(shù)前宣教：術(shù)前積極心理輔導(dǎo)對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)意義重大。術(shù)前由專門的醫(yī)護(hù)人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復(fù)、減少患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期進(jìn)食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護(hù)士溝通。5. 術(shù)前營養(yǎng)支持：術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（nutritional risk screening，NRS2002）對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)一步應(yīng)用特異性營養(yǎng)狀況評估工具進(jìn)行營養(yǎng)評定，了解患者營養(yǎng)狀況。NRS 2002≥3 分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持。NRS 2002<3 1="" 6="">10 d；體重指數(shù)（body mass index，BMI）<18.5 kg/m2；血清ALB<30 g/L；無肝腎功能不全]，可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予7～14 d 營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療。肝切除術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，臨床最常用的如安素、宜力佳、佳膳等等。6. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：肝切除對腸道的要求相對較低，腸道準(zhǔn)備不利于患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)，故不需常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)前我們僅僅給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。除非考慮肝臟腫瘤有胃腸道侵犯時(shí)、或消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移需要同時(shí)切除腫瘤及轉(zhuǎn)移灶時(shí)，需要聯(lián)合消化道切除重建時(shí)，會給予口服洗腸鹽等瀉藥。7. 術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前長時(shí)間禁食對患者不利，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者。肝硬化患者深夜進(jìn)食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝。對于無胃腸動力障礙患者，推薦術(shù)前6 h 起禁食固體食物。8.預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護(hù)士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應(yīng)用抗生素時(shí)，不會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。我們會在皮膚切開前30 min～1 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)時(shí)間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中會追加一次；預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h。肝切除術(shù)選擇抗菌藥物包括：二代頭孢菌素和（或）甲硝唑。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備：其他術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。肝切除有出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前會抽血樣，送輸血科，進(jìn)行配血、備血，以備術(shù)中應(yīng)用。術(shù)前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準(zhǔn)備合適的麻醉和監(jiān)測。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。肝切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，精心的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前肝臟儲備功能評估、術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時(shí)，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達(dá)到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時(shí)間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。肝切除的患者需要在術(shù)后配合醫(yī)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。1. 術(shù)后預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛：肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重疼痛，患者會不愿咳嗽、不愿深呼吸影響排痰，不愿下地活動影響胃腸功能恢復(fù)、影響傷口愈合、造成下肢靜脈血栓甚至肺栓塞，進(jìn)而影響術(shù)后快速康復(fù)。現(xiàn)在 我們術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾體鎮(zhèn)痛等等藥物，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)／不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵（我們常稱為PCA泵）、切口局部浸潤等。阿片類藥物（如嗎啡、杜冷丁等等）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物（NSAIDs藥物）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定， 可以減輕術(shù)后疼痛。2. 圍手術(shù)期抗血栓治療：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，除凝血因子缺乏外，有時(shí)伴有血小板減少和功能缺陷，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，特別是大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變。圍手術(shù)期我們會補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板等等。肝切除患者大多為腫瘤患者，本身又有下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，血栓脫落會出現(xiàn)肺栓塞、威脅生命。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動；機(jī)械預(yù)防是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除術(shù)是否使用藥物預(yù)防性抗血栓治療尚有爭議。我們是在術(shù)后24小時(shí)沒有出血傾向的血栓高危患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗血栓治療，防止術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。此外，術(shù)后患者家屬幫助患者按摩下肢、鼓勵患者術(shù)后6小時(shí)就下地活動，可以很好的預(yù)防下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。3. 術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防：術(shù)后惡心和嘔吐是影響術(shù)后早期進(jìn)食、延遲出院的原因之一。術(shù)后惡心和嘔吐危險(xiǎn)因素包括：女性、PONV 或暈動癥病史、非吸煙者、術(shù)后阿片類藥物使用、吸入麻醉藥使用、<50 歲成人、腹腔鏡手術(shù)等。術(shù)后發(fā)生頭暈、惡心和嘔吐不要驚慌，是麻醉藥、全麻的副反應(yīng)，我們術(shù)后會預(yù)防性使用止吐藥物，如5-HT3 受體拮抗藥、糖皮質(zhì)激素等。4. 圍手術(shù)期液體治療：肝切除術(shù)后早期易出現(xiàn)水和電解質(zhì)失衡，肝功能不全進(jìn)一步影響水和電解質(zhì)平衡，圍手術(shù)期液體治療直接關(guān)系到肝切除患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)。補(bǔ)液過多會增加循環(huán)容量和心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，也是術(shù)后發(fā)生胸腔積液和腹腔積液的危險(xiǎn)因素。我們術(shù)中、術(shù)后會根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。5. 術(shù)后預(yù)防過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)：肝切除術(shù)的多種損傷因素如手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染和焦慮等可引起促炎因子過度釋放，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，是引起各種并發(fā)癥的重要原因，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。我們通過合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)，控制過度炎癥反應(yīng)及其造成的不良后果，從而保護(hù)重要器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后我們會應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、潘妥洛克等等）可有效預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，減少術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血及出血所致的風(fēng)險(xiǎn)。6. 防治術(shù)后腹腔積液：肝細(xì)胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥。肝切除術(shù)后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、肝再生受抑，還存在發(fā)生自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用多種方式預(yù)防和治療腹腔積液，包括控制性補(bǔ)液、輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應(yīng)用以及使用特利加壓素等等。7. 術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管：導(dǎo)尿管留置會增加泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會，加重患者的不適感并影響術(shù)后早期活動，我們在肝切除術(shù)后1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。放置腹腔引流管，術(shù)后2～4 天進(jìn)食后無明顯引流液，我們會盡早拔除。有的時(shí)候，肝功能不好的患者，肝切除術(shù)后會從腹腔引流管中引出大量腹水，有時(shí)每天有500-2000ml引流量，不要著急，在確定沒有出血、膽漏的情況下，我們會主動拔出引流管，不讓蛋白、電解質(zhì)流失，通過輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應(yīng)用，讓腹水再吸收，從尿液排出，這樣有利于患者恢復(fù)。8. 術(shù)后早期進(jìn)食：肝切除術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、安全有效補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡，對術(shù)后加速康復(fù)有重要促進(jìn)作用。鼓勵患者在術(shù)后6 小時(shí)后飲水、術(shù)后1 天流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、正常飲食。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者我們會有計(jì)劃地給予營養(yǎng)支持治療（如安素、宜力佳等等）。9. 術(shù)后早期活動：術(shù)后早期活動可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生、防止深靜脈血栓形成。因此，建議術(shù)后一天就積極下地活動，建立肝切除術(shù)后每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量，如第一天在床邊活動、第二天在病室內(nèi)活動、第三天在病區(qū)走廊活動。10. 術(shù)后其他治療：肝切除術(shù)后還會應(yīng)用一些保肝藥物、減黃藥物，幫助患者肝功能快速恢復(fù)。對于凝血功能異常的需要補(bǔ)充維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，幫助糾正凝血功能。對于有病毒性肝炎的患者，需要進(jìn)食后，恢復(fù)抗病毒藥物，防止術(shù)后肝炎病毒的復(fù)發(fā)、出現(xiàn)重癥瘀膽型肝炎。11. 肝切除手術(shù)后的出院標(biāo)準(zhǔn)：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；通暢排氣排便； 肝功能Child-Pugh 分級A 級或膽紅素恢復(fù)正常或接近正常；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）； 患者同意并希望出院。術(shù)前客觀評價(jià)肝臟功能狀態(tài)、合理設(shè)計(jì)肝臟切除方式、精準(zhǔn)操作外科手術(shù)、全面的術(shù)后管理是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施，醫(yī)護(hù)及患者、家屬的共同努力才能共同幫助患者快速康復(fù)、順利出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時(shí)，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達(dá)到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時(shí)間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。術(shù)前我們需要評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭。術(shù)前肝臟儲備功能評估：我們術(shù)前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學(xué)肝實(shí)質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機(jī)體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A級可以耐受手術(shù)，Child B級經(jīng)過保肝、白蛋白輸注等肝臟功能改善到A級可以手術(shù)，Child C級不能耐受肝切除手術(shù)。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計(jì)算切除肝體積、剩余肝體積，精確地評估手術(shù)切除的可行性。在以往復(fù)雜手術(shù)中，醫(yī)生主要依據(jù)患者CT和核磁共振圖像，由于只是平面化的二維圖像，醫(yī)生需要依靠自己的想象構(gòu)造出器官和腫瘤的立體空間商討幾套手術(shù)方案，在手術(shù)室動刀打開腹腔后才能選擇到最佳手術(shù)方案。而如今，隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像，通過人工智能技術(shù)，標(biāo)注腫瘤。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定切肝范圍及剩余肝體積，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異血管，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實(shí)的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來福音。為保證手術(shù)安全，剩余肝體積要大于根據(jù)患者身高、體重計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點(diǎn)，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于15min時(shí)測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機(jī)器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率(ICG R15)。吲哚氰綠15 min 滯留率越高說明肝臟功能越差，需要保留的剩余肝體積越大。只有通過術(shù)前精確的評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，才能保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭，保證患者術(shù)后安全的康復(fù)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午