肝母細胞瘤

肝母細胞瘤是兒童最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在嬰幼兒中發(fā)病率最高。?隨著診治研究的改進，治愈率從上世紀八十年代早期的30%已提高到現(xiàn)在的80%，進步很大。?盡管如此，根據多數研究數據顯示，那些在初次治療緩解后復發(fā)的患者的預后仍然很差，3年無事件生存期僅為34%，3年總生存率為43%。?由于病例太少，還沒有關于如何治療復發(fā)性肝母細胞瘤的統(tǒng)一的共識或指南。?最近，一項來自德國HB99多中心臨床試驗和德國肝腫瘤登記處的研究，詳細描述了肝母細胞瘤復發(fā)時的表現(xiàn)，以及經過挽救治療后的生存率。?該研究回顧了1999年至2018年間接受治療的362例肝母細胞瘤患者的記錄，確定了25例復發(fā)的患者，復發(fā)率6.9%。如此低的復發(fā)率提示德國肝母細胞瘤治療水平較高。?從首次診斷到首次復發(fā)的時間從5~66個月不等，中位時間為13個月。有2例患者在最初診斷后36個月才復發(fā)。?其中單純在肝臟局部復發(fā)的患者占24%，轉移性復發(fā)占68%，局部和轉移部位同時復發(fā)的占8%。?在隨訪結束時，局部復發(fā)的患者有67%存活，轉移性復發(fā)的患者有53%存活，局部和轉移聯(lián)合復發(fā)患者的存活率為0%。?與以往研究相似，初次診斷時年齡偏高、男性、有更高的臨床分期、更多的預后不良因素例如腫瘤破裂、不良病理類型等等，這些病人相對容易復發(fā)。?值得注意的是，初始治療中，保守的手術治療方案仍然可以帶來良好的效果，而積極的治療并不一定能改善結果。因此，肝移植并不一定能防止局部復發(fā)。?研究還發(fā)現(xiàn)，并非所有的肺轉移患者都需要進行轉移病灶的切除來防止進一步的肺復發(fā)。?另外，在初始治療期間，手術和化療的時機可能會影響生存率。從手術到下一次化療時間超過21天的患者復發(fā)和死亡相對較多，縮短這個間隔能改善患者預后。?值得注意的是，至少20%的患者在復發(fā)時甲胎蛋白≤10ng/mL，在正常范圍。另外有20%的患者在復發(fā)時甲胎蛋白為11-100ng/mL，輕微升高。提示單獨參考甲胎蛋白監(jiān)測復發(fā)不一定準確，甲胎蛋白輕微上升或不上升也有可能復發(fā)。?復發(fā)特征與復發(fā)后的預后有一定關系。復發(fā)患者中68%為轉移性復發(fā)，其中65%發(fā)生在肺部。?有以下這些因素的患者復發(fā)后的預后較差：??轉移性復發(fā)但不是肺轉移?復發(fā)時甲胎蛋白正常?復發(fā)后只化療無手術?初診時手術切除不干凈?挽救治療開始后甲胎蛋白下降較慢?此外，患者復發(fā)后首先接受化療，預后優(yōu)于首先接受手術。與其他藥物相比，伊立替康可能在復發(fā)中發(fā)揮較好的作用，已經有大量研究證實了伊立替康對復發(fā)患者有好處。?研究還發(fā)現(xiàn)，用過一種以上的靶向藥的復發(fā)患者比完全不用的患者預后相對好一些。對于肝移植，盡量在一線治療中使用。如果一線治療中未做移植，復發(fā)后如果合適，仍然需要做肝移植。?經過積極的治療，這批病人復發(fā)后的3年總生存率和無事件生存率分別為63%和48%，比以往很多研究都好。?總之，掌握肝母細胞瘤復發(fā)時的特征，識別影響復發(fā)后生存率的不良因素，有助于改善復發(fā)患者的預后。

雖然希特林缺陷病成人患者中肝細胞癌的風險相對較高，但兒科患者中希特林缺陷病與肝臟腫瘤的關系仍不明確。本文患兒10月齡時確診希特林缺陷病，經飲食治療病情好轉。4歲9月齡時因腹脹兩周再次就診，體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，AFP水平高達27605ng/mL，CT在肝右葉發(fā)現(xiàn)巨大包塊，門靜脈癌栓形成。經過4輪化療后，于5歲3月齡時接受肝右葉切除和腔靜脈癌栓取出術，病理證實為轉移性肝母細胞瘤。術后鞏固化療，一度病情平穩(wěn)。5歲10月齡時腫瘤肝左葉復發(fā)，經積極治療，6歲1月齡時病情惡化進展至肝衰竭死亡。本文是國際首例希特林缺陷病合并肝母細胞瘤的病例報道，提示這兩者之間存在聯(lián)系的可能性。

治療前占位于肝左外葉，腫瘤巨大，8㎝×7㎝×7㎝，加之患兒僅2歲5月，腹腔體積小，術中顯露操作均很困難治療中四孔法腹腔鏡下肝左外葉切除術。精準游離處理肝左外葉肝動脈、門靜脈分支，沿肝左靜脈左側逐步離斷肝組織，斷面顯露肝左靜脈，全程出血15ml治療后治療后6天術后已恢復，轉腫瘤科繼續(xù)后續(xù)化療

我們團隊的《全球首例不阻斷第一肝門的機器人肝切除術治療兒童肝母細胞瘤》在北大核心期刊《臨床小兒外科雜志》2023，22（12）1114-1118發(fā)表，進一步拓展了兒童機器人手術的治療范圍，突破機器人手術的年齡和體重極限，為廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科2023年的臨床工作畫上句號，也是2024年工作的新起點。

對于肝母細胞瘤的術中定位，傳統(tǒng)上根據視覺、觸覺及術中超聲對其進行定位，對于外形規(guī)整、邊界清晰的較大的單發(fā)腫瘤，定位上沒有難度，但對于一些外形不規(guī)整邊界不清晰，尤其是伴有多發(fā)轉移灶的定位，傳統(tǒng)方式就存在一定的局限性，容易造成腫瘤邊界判斷不清導致術后腫瘤殘留，或者術中未能發(fā)現(xiàn)全部轉移灶導致遺漏的可能。近年來，我科引入并常規(guī)開展了數十例吲哚菁綠熒光顯像下肝母細胞瘤的術中導航，通過在手術前2-3天給予患者注射吲哚菁綠（ICG），正常肝組織可以很快吸收血中的ICG并排入膽道，但腫瘤組織攝取ICG后代謝緩慢，導致ICG滯留在腫瘤內，手術時在近紅外光的照射下，由于ICG可以呈現(xiàn)出熒光，因此腫瘤就自行躍然肝上，無處遁形了。我們通過熒光顯影，可以直觀的看到腫瘤的形態(tài)及邊界，再根據其邊界，標記預切除線，沿預切除線劈開肝臟，同時在離斷肝臟內部實質的過程中，也可以實時根據熒光的指引，分離腫物與正常肝臟組織，從而避免腫瘤組織的殘留。該技術對于肝內微小病灶的定位尤其更具優(yōu)勢，例如術后復發(fā)的患者，復發(fā)灶往往較小且多發(fā)，加之前次手術后，殘余肝臟組織增生及粘連較重，單憑視覺及觸覺難以發(fā)現(xiàn)病灶，往往需要借助術中超聲的幫助，超聲掃查剩余肝臟組織來尋找病灶，該傳統(tǒng)方式比較被動且存在遺漏可能，而此技術在熒光下可使病灶主動顯影，明顯降低了遺漏的風險。該患者為一例肝母細胞瘤術后復發(fā)的病例，殘余肝臟組織增生且粘連較重，復發(fā)灶較小，在視覺及觸覺上難以探及，而在熒光下，該處病灶自行顯影，難題迎刃而解，加之超聲進一步確認，以及熒光和超聲對其他部位的雙重掃查，從而避免病灶殘留的可能。此例患者為肝硬化合并肝內多發(fā)小病灶，在肝硬化背景下，肝臟表面遍布多發(fā)肝硬化結節(jié)，難以判斷何處為病灶，在熒光指引下，病灶自行顯影，術后經病理證實，病灶為肝細胞肝癌。此外，由于ICG經肝臟代謝后排入膽道，術中在近紅外光的照射下，膽道系統(tǒng)也呈現(xiàn)出熒光，膽囊、膽總管清晰可見，有利于術中膽管的辨識，因此該技術也同樣可以減少術中膽道損傷的發(fā)生。同樣，由于膽汁中存有ICG，膽汁也呈現(xiàn)為綠色，術后擠壓膽囊，熒光下觀察肝臟斷面是否有綠色的膽汁流出，對于判斷膽瘺也同樣有幫助，自采用該技術以來，術后膽瘺的發(fā)生率顯著減低。該技術實現(xiàn)了肝臟腫瘤的術中顯像，猶如手術中的高德地圖一般，為手術提供了精準的導航，為精確的打擊標定了坐標，同時也減少了腫瘤的殘留、復發(fā)以及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供了更加精準和優(yōu)質的治療。

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（國家兒童醫(yī)學中心-上海）的腫瘤外科是國家臨床重點?？疲彩菄鴥茸畲蟮母文讣毎龅脑\治中心之一，目前各種復雜肝臟腫瘤切除手術均已經開展，包括右三葉、左三葉的極量肝切除術，尾狀葉肝腫瘤切除術，門靜脈癌栓切除術等。中心開展MDT診療模式，即腫瘤外科、腫瘤內科、放射科、病理科一起的多學科協(xié)作治療模式，共同協(xié)商最佳的診治方案，使得整個治療過程更為安全，更為經濟。肝母細胞瘤是兒童時期最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率極低，只有約1.5/百萬。目前，中國每年新發(fā)的肝母細胞瘤病例數在400例左右，上海兒童醫(yī)學中心通過MDT模式診治過的肝母細胞瘤每年近40多例，其中疑難腫瘤病例數（約占總病例數的1/2以上）在全國處于同行領先地位。目前我院已經開展了肝母細胞瘤多項基礎及臨床研究；診治過的肝母細胞瘤總病例數已接近300例，5年無事件生存率（EF）達到77%，5年總生存率（OS）達到85%，處于國內領先水平。

1、所有肝母細胞瘤都需要術前化療嗎？???肝母細胞瘤發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積往往較為巨大，因此很多病人需要進行術前化療，化療后不但腫瘤體積會有所縮小，腫瘤的質地也會較為固縮，有利于術中操作，術中出血也會相應的減少。但對于一些腫瘤體積不是很大，靠近肝臟一側或者肝臟周邊甚至局部外生的腫瘤，也可以先手術切除，術后再行化療，需要具體情況具體分析，制定個體化的治療方案。2、化療通路怎么選擇？PICC還是輸液港？由于化療藥物對血管的刺激和損傷較大，直接經外周靜脈輸注往往容易導致嚴重的靜脈炎，因此化療藥物往往需要經過中心靜脈的通路進行輸注，以減少對外周靜脈的刺激，常用的有PICC和輸液港。PICC是經過外周靜脈穿刺，將一根細長的導管置入中心靜脈，好處是操作簡便，不需要經過麻醉，損傷小，費用低，隨時可以更換，缺點是留置時間較短，一般最長在半年左右，中間不使用時需要每周維護一次，對肢體活動有一定限制；輸液港是在胸壁皮下埋置一個港座，這個港座連接一個導管，導管放置在中心靜脈里，輸液時用專用港針穿刺這個輸液座，優(yōu)點是可以長期攜帶，不影響活動，不使用時每月維護一次即可，缺點是取放均需要麻醉手術，費用較高。具體選擇哪種化療通路主要還是根據病情及家屬自身的意愿決定，如果腫瘤位置局限，不存在多發(fā)的轉移，預估只需要進行常規(guī)的化療6-8次，可以考慮放置PICC；如果瘤體巨大侵犯周圍組織或曾經破裂過，存在門靜脈或肝靜脈的瘤栓以及肝內或肝外的轉移，預計需要長期多次反復的化療，可以考慮放置輸液港，尤其是在切除腫瘤的術中同時放置輸液港，從而避免單獨進行一次麻醉置港的手術。3、肝母細胞瘤化療前需要取活檢嗎？????肝母細胞瘤根據影像學檢查以及腫瘤標志物等檢查，臨床診斷往往較為明確，對于臨床診斷明確的肝母細胞瘤，并不一定非要取活檢，活檢作為有創(chuàng)性的操作，手術活檢或者穿刺活檢首先往往需要麻醉，加之活檢后腫瘤有出血或者破裂的風險，更為重要的是，對于肝母細胞瘤這種存在包膜的腫瘤，活檢會破壞包膜的完整性，違反了無瘤原則，活檢后腫瘤有局部轉移及播散的風險，在臨床診斷明確的前提下，根據腫瘤具體的情況，先行化療或直接手術即可，常規(guī)進行活檢沒有必要。4、肝母細胞瘤甲胎蛋白一定升高嗎，甲胎不高是不是就一定是良性的？??大部分肝母細胞瘤甲胎蛋白都是升高的，但有一些少見的情況，術后病理明確是肝母細胞瘤，但甲胎蛋白是正常的，甲胎蛋白作為肝母細胞瘤的腫瘤標記物，敏感性及特異性都很高，但并不絕對，有一些其他肝臟惡性腫瘤甲胎蛋白同樣是正常的，而且肝母細胞瘤其中有一型甲胎蛋白不高反而惡性程度更高。5、肝母細胞瘤是惡性腫瘤，是不是不容易治好呢？??肝母細胞瘤的預后也要看具體情況，例如腫瘤的部位、大小、與周圍血管的關系、是否存在瘤栓、是否存在其他器官的轉移、初診時甲胎蛋白的水平、腫瘤細胞的惡性程度以及對于化療藥物的敏感性等等。肝母細胞瘤的各種病理類型中，以單純胎兒型預后最佳，術后甚至無需化療，以小細胞未分化型預后最差。6、肝母細胞瘤怎么分期呢？??肝母細胞瘤的分期主要有兩種，一種是基于影像學判斷的術前分期，即PRETEXT/POST-TEXT分期。PRETEXT分期是指未經過任何治療的情況下評價，POST-TEXT分期是指經過術前化療后的情況，該種分期基于術前影像學的結果，將肝臟分為左外（Ⅱ、Ⅲ段）、左內（Ⅳ段）、右前（Ⅴ、Ⅷ段）及右后（Ⅵ、Ⅶ段）四個肝區(qū)。Ⅰ期：腫瘤局限在1個肝區(qū)，相鄰的另外３個肝區(qū)無腫瘤侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及１個或２個肝區(qū)，相鄰的另外２個肝區(qū)無腫瘤侵犯；Ⅲ期：2個或３個肝區(qū)受累，另１個相鄰的肝區(qū)未受累；Ⅳ期：腫瘤累及所有４個肝區(qū)。還有一種是基于手術情況和術后病理的COGEvans分期系統(tǒng)。Ⅰa期：腫瘤完全切除，組織病理學類型為單純胎兒型；Ⅰb期：腫瘤完全切除，除單純胎兒型以外其他組織病理學類型；Ⅱ期：腫瘤基本切除，有鏡下殘留；Ⅲ期：腫瘤有肉眼殘留，或基本切除伴淋巴結陽性，或腫瘤破裂或腹膜內出血；Ⅳ期：診斷時發(fā)生遠處轉移，不論原發(fā)病灶是否完全切除。7、肝母細胞瘤的手術方式是怎樣的？???手術方式可以比較簡單的分為規(guī)則性切除和不規(guī)則性切除。規(guī)則性切除指的是按照以血管為基礎的Couinaud分葉法，將肝臟分為二葉八段，將包含腫瘤在內的部分肝葉或肝段切除，如右半肝切除、右三葉切除等，優(yōu)點是按照血管解剖切除，術中出血少，手術操作較為簡單，殘余肝臟的供血和回流受影響少，缺點是有一部分正常的肝組織可能會和腫瘤一并被切除掉。??由于肝母細胞瘤體積往往較為巨大，橫跨多個肝葉，且腫瘤表面被覆包膜，因此，不規(guī)則性切除往往更為常用，術中沿腫瘤包膜，將腫瘤與正常肝組織分離，將腫瘤剝離切除，優(yōu)點是正常肝組織丟失較少，缺點是剝離面較大，術中出血較多，手術難度較高，殘余肝臟斷面旁的肝組織供血和回流可能會有一些影響。其中最常見的就是肝中葉的巨大腫瘤，腫瘤兩邊都存在正常的肝組織，尤其是腫瘤體積巨大的情況下，兩邊存在的正常肝組織體積都不大，若行半肝或三葉的規(guī)則切除，勢必會丟失一部分的正常肝組織，導致殘留肝臟體積過小，術后存在肝臟功能衰竭的風險，這時候往往需要施行肝中葉的切除，將肝臟中間的腫瘤“挖出”，保留兩側的正常肝組織。??到底選擇哪種術式，需要根據具體的情況具體分析，針對不同病人，制定個體化的手術方案。如果患側丟失的正常肝組織較少，健側的殘肝體積完全可以滿足機體的需要，血管也能得以保留，可以考慮行患側的半肝或三葉的規(guī)則切除；如果單純保留健側，殘余肝臟體積過小，則需要評估兩側的腫瘤與血管的關系，在保證兩側的供血血管和回流血管完好的情況下，可以考慮實施不規(guī)則的肝中葉切除。8、怎么判斷術后剩余肝臟夠不夠用呢？???手術后剩余肝臟的體積判斷對手術來講尤為重要，殘肝體積過小，術后會出現(xiàn)急性肝功能衰竭導致病人死亡的發(fā)生，因此需要術前進行精準的計算，從而避免悲劇的發(fā)生。術前通過CT或者現(xiàn)在市面上很多3D軟件進行測量，計算出擬保留的殘余肝臟體積，再根據患者的年齡、身高、體重，通過公式計算出該患者的標準肝體積，通常認為殘余肝臟體積占標準肝體積的20%以上是安全的。同時還可以應用殘余肝臟重量和體重的比值來進行評估，殘余肝臟占體重的1%以上是安全的，最小不能小于0.8%。9、肝母細胞瘤術后出現(xiàn)膽瘺怎么辦？??膽瘺在肝母術后并不少見，量少時表現(xiàn)為引流液的顏色呈金黃色伴油狀，量大時呈棕黑色，一些膽瘺為肝臟的斷面上存在的小膽管術中未確實結扎所致，但更常見的是腫瘤較為巨大，壓迫Glisson系統(tǒng)，由于兩者粘連緊密，在腫瘤剝離切除過程中，膽管受到損傷且術中未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后修補不當所致。術后短期內出現(xiàn)輕度膽瘺經充分引流并加強抗感染及營養(yǎng)支持下，很大一部分能自行愈合，但膽瘺如果長期不愈合或量較大時，需要再次手術。再次手術時要探明膽瘺的具體情況，若為膽管的斷端，不涉及殘余肝臟的膽汁引流，可縫合修補；若為仍承擔引流作用的肝葉或肝段的主要膽管，則要看其具體情況，若為小的側壁瘺，修補后不影響其通暢，可以小針細線修補，若已完全離斷或修補困難，可行內引流術。我科在切除肝臟腫瘤時，常規(guī)保留膽囊，可將膽囊游離后上提至膽瘺處，行膽管-膽囊吻合，經膽囊將膽汁引流入腸道。若無法行膽管-膽囊吻合，可游離近端空腸，行膽管-空腸Roux-en-Y吻合，將膽汁內引流入腸道。??我科近年來引進了肝腫瘤吲哚菁綠術中導航技術，術前2-3天注射吲哚菁綠，該藥物僅能被肝細胞特異性攝取并代謝，腫瘤內的肝細胞可以攝取但代謝緩慢，該藥物就蓄積在肝腫瘤內部，在近紅外光下腫瘤可顯示熒光，實現(xiàn)腫瘤精準定位，同時該藥物僅經膽汁代謝，因此膽管及膽汁也可顯示熒光，這在術中對于膽管位置的判斷和腫瘤切除后膽瘺的檢查起到了重要的指引作用，應用此技術后，我科肝腫瘤術后的膽瘺發(fā)生率已顯著下降。10、肝母細胞瘤術后腹腔積液怎么回事？??肝母細胞瘤體積往往較為巨大，將腫物切除后，原來腫瘤的地方就空出來了，容易在局部形成包裹性積液，有時術后3個月甚至半年還持續(xù)存在，但也不用特別擔心，如果沒有什么不適，等著它自己慢慢吸收就好了，如果積液內有繼發(fā)感染或持續(xù)性增大，可以在B超引導下穿刺放入一根引流管，將積液引流出來，如果引流液呈黃色，引流量一直不減少，可能存在膽瘺的可能，經持續(xù)引流后，小的膽瘺有自行愈合的可能，若持續(xù)膽瘺，則需要再次手術解決膽瘺的問題。11、肝母細胞瘤術后引流管需要帶多長時間？肝母細胞瘤術后引流量的多少還是和腫瘤本身的大小和部位有關系的，腫瘤體積大，剝離面自然就大，滲出量就多，腫瘤術前壓迫肝門，術中切除腫瘤的同時，局部淋巴管損傷的嚴重，術后腹水量也大，總之術后需注意觀察腹腔引流量的變化，如果引流量不大，顏色正常，可以盡早拔除，如果到出院時引流量還是比較大，也不用擔心，可以帶著引流管先行出院，于相關專業(yè)按時化療，不要因為帶著引流管就耽誤化療，等引流量少了再拔除就是了。