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王曄飛副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 肝膽外科 膽總管結石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進膽汁分泌和排泄，有助于結石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內鏡治療?1.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）：通過內鏡將十二指腸乳頭切開，使結石排出。適用于結石較小、數(shù)量較少的患者。2.內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）：利用氣囊擴張十二指腸乳頭，使結石排出。對膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時，可通過網(wǎng)籃或球囊等器械取出結石。?三、手術治療?1.膽總管切開取石術：傳統(tǒng)的手術方法，切開膽總管取出結石，可同時處理膽囊結石等問題。適用于結石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術：具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，通過腹腔鏡技術進行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評估后決定。2024年09月20日
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丁成明副主任醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個臂組成，一個臂通向膽總管，另一個臂通向肝總管或十二指腸，而第三個部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預留術后檢查或治療的通道：①膽道術后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導下進行膽道造影，了解膽道內是否存有殘留結石以及其狹窄病變情況等。②與此同時，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進入膽總管通道，便于術后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護理“T管”：（一）T管的固定與保護??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動時，應注意保護好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術后24小時內引流量約300-500ml，恢復飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應考慮結石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時機：待引流管內的泥沙樣結石或雜質引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術之日起第二周后試行夾管，留置3個月以上患者，夾管時間為術后一個月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復三遍，如無不適，再延長至1小時、2小時（一般是先從：飯前1小時夾閉到飯后1小時）；第二天再延長至4小時以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時松開夾子；如果在患者進行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時應注意事項：當在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應當開放夾閉的T型管，查看引流管內膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時，應嚴格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應保持干燥，若敷料有滲液，應及時更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內逆行感染。2.適當擠捏：定時擠壓連接管，確保膽汁及時排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導尿管繼續(xù)引流。脫管時間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當然也可通過再手術置管）若T管脫出，切忌回納，應在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結石則不能拔管。造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結石則不能拔管。????造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內外膽管有無結石殘留或復發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時機：一般術后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時活動度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復查??定期復查是確?；颊呖祻偷闹匾h(huán)節(jié)，患者應按照醫(yī)生的建議進行復查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應密切關注T管的固定與保護、預防感染、保持引流通暢、日常護理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確?；颊叩陌踩涂祻?。2024年08月28日5222
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丁光耀主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 普外科 1.膽總管結石一般來源有兩種，一種是膽囊內結石或肝內膽管結石排出至膽管，另一種是膽管內自己長出的結石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟無創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準確了解膽管大小與結石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結石，即ERCP取石；第三種對于單個很小的結石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來得看人，看他的運氣跟人品了哈哈。2023年07月25日374
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 1.什么是膽總管結石？人的膽道系統(tǒng)非常復雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，最終流入膽總管。在進食之前，膽總管末端的括約肌會收縮，使膽汁暫時儲存在膽囊中；而在進食時，括約肌會打開，膽汁進入腸道，幫助消化食物。膽結石的形成原因非常復雜，目前尚未完全清楚。結石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結石通常會導致急性炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內危及生命。膽總管結石也可以導致慢性炎癥，患者可能會反復出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴重影響生活質量。如果結石長時間存在，還可能增加患膽管癌的風險。2.如何治療膽總管結石？膽總管結石的治療目前在技術上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術（LCBDE）和內鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術主要適于單純性膽總管結石，經(jīng)術前腹部B超或MRCP檢查明確。術后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結石殘留后方可拔除。（2）內鏡下膽管逆行造影取石術在經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術的病人。膽囊結石合并膽管結石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結石，再行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。但費用相對較高，而且ERCP并不能保證100%成功。2023年06月21日544
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 全胃切除術后通常行空腸代胃手術。如果發(fā)生膽管結石，處理起來很棘手。ERCP對沒有做過胃腸手術的病人，可以作為治療的一種方式，將結石從切開十二指腸乳頭取出（類似胃鏡）。但胃切除術后腸道的解剖結構發(fā)生了變化，ERCP操作及其困難，因此，很少采用此手段進行治療。過去包括現(xiàn)在采用的方式是開腹手術取結石，但開腹手術創(chuàng)傷大，病人術后回復慢。腹腔鏡手術雖然創(chuàng)傷小，病人術后恢復快，但由于病人做過全胃手術后往往粘連很嚴重，給操作帶來了很多困難和風險。然而，成功實施了腹腔鏡手術，病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷，同時減少手術風險?。先舉一例。男，82歲，20年前“腦出血”行手術治療，15年前因“胃癌”行“全胃切除術”。本次出現(xiàn)腹痛，入院檢查為膽囊和膽總管結石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術，病人術后恢復迅速，順利出院。將我們處理過的十余例全胃切除術后行腹腔鏡膽總管手術的病人做一經(jīng)驗總結，以便更好的，更安全的治療病人。1.全胃手術病人往往采用腹部正中切口，因此，第一個穿刺孔要在臍下，稍遠離原切口下端。穿刺方向為下腹部，減少副損傷機會。2.氣腹后，置入腹腔鏡從左側繞開與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管，（粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個布簾子掛在肝臟和膽囊前方）。直視下在左側上腹壁穿一5mm孔，通過此孔用剪刀和分離鉗分離，要緊貼腹壁分離，分出膜狀結構，用剪刀解開，仔細辨認腸管進行分離。無需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。（可在右上腹穿一5mm孔輔助分離），然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關注點是不要損傷腸管。3.手術結束前，注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個穿刺器周圍有無腸管，確保腸管無損傷。2022年10月07日398
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷和治療肝膽胰管疾病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、可重復等優(yōu)點。但是，作為難度最大的消化內鏡，且是針對膽管和胰管的操作，不可避免會導致一些并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。因此，ERCP術后的康復治療也非常重要，病人應該按以下要求去做：1.注意腹痛、體溫、血淀粉酶水平和大便情況。2.臥床休息，24小時后可以進行簡單的活動，在不感到不適的情況下，可以下床活動。3.繼續(xù)禁食、禁水，術后第二日如果血淀粉酶檢測值處于正常范圍，可進流質食物，再逐步過渡到普食，吃飯喝水后不要平躺，而要坐著或散步，增加胃腸蠕動，減少腹脹感，防止反流性膽管炎。4.ERCP術后鼻子上一般會帶一根藍色或白色的管子，這根管子叫鼻膽管，頭端位于膽道內，末端連接負壓球，主要起引流膽汁，減退黃疸的作用。術后應避免被病人無意中拔出，也要避免管子彎曲折疊從而失去引流作用。另外要注意負壓球要一直保持負壓吸引。5.鼻膽管引流出來的膽汁顏色一般是棕黃色或墨綠色，可混有少量絮狀物。大部分患者每天的引流量在200ml-400ml之間，部分人達500ml，甚至更多。如果鼻膽管膽汁引流量少于100ml或出現(xiàn)較多絮狀物，要注意膽道感染可能。6.如果病人ERCP術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，一般3天左右拔除鼻膽管。如果后期還準備行外科手術治療，一般在術中拔除或術后拔除。7.如出現(xiàn)下列情況者應及時聯(lián)系醫(yī)生：1)鼻膽管膽汁顏色變?yōu)榘导t色醬油樣2)出現(xiàn)嘔血、黑便3)劇烈、持續(xù)腹痛4)寒戰(zhàn)、高熱5)胸悶、呼吸困難6)頸部皮下積氣7)其它導致生命體征不穩(wěn)定的情況溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月19日3280
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龔獨輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 異物—感染—結石，三者互為因果的結果就是梗阻性黃疸，膽道感染，肝功能受損，甚至胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 病例分享：該患者為中年男性，1年前因膽總管結石在外院行ERCP，術后留置塑料膽道支架，一般是建議術后3個月取出的，但該患者沒有及時復診，沒有及時取出膽道支架，導致反復膽道感染，膽道支架被結石完全包裹，形成鑄型結石，膽總管梗阻、黃疸、發(fā)熱，肝功能受損；如不及時就醫(yī)，可能發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。 還好有微創(chuàng)，通過腹腔鏡+膽道鏡手術，取出膽總管結石及殘留了一年的支架管，解除了梗阻，通暢引流。希望患者早日康復。2021年04月10日2457
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周志堅主治醫(yī)師 廣豐區(qū)人民醫(yī)院 急診科 1.手術后二周開始夾管，第一天在飯前、飯后各夾閉管1小時，第二天在飯前、飯后各夾閉管2小時，第三天在飯前、飯后各夾閉管3小時，夾管三天后持續(xù)夾管，夾管期間如有腹痛、腹脹不適，盡快開放管子。術后30天到術后45天前往手術醫(yī)生門診就診行T型管造影或膽道鏡探查，根據(jù)造影或探查情況決定拔管時間。夾管期間建議用腹帶保護，自我觀察如有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，停止夾管，及時來院急診就診； 2.平時注意穿松軟衣服，防止引流管受壓； 3.盡量不要污染引流管周圍的傷口，若要淋浴時用塑料膜覆蓋引流管處，浴后用消毒藥水消毒，防止傷口感染； 4.盡量避免提舉重物或過度活動； 5.保護好T管并在T管上標明記號，以便觀察是否脫出； 6.出院后每日定時觀察及傾倒引流液并計量，無需每日更換引流袋； 7.清淡飲食，忌油膩，宜吃優(yōu)質蛋白（牛奶，魚，瘦肉等），蔬菜，水果（西瓜，橙汁類等），以補充電解質； 8.如出現(xiàn)進食量減退、尿量減少、無力等癥狀，需盡快醫(yī)院復診，查血氣分析和電解質，補液治療。2021年02月07日2794
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