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任家俊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 為什么膽絞痛啊專(zhuān)挑半夜里發(fā)作，因?yàn)槲覀兩虾Ｔ捳f(shuō)啊，就是他特老居塞韋擦最門(mén)斯不要理想類(lèi)型窩死在門(mén)診啊，有很多的膽囊結(jié)石病人反應(yīng)病情時(shí)啊，都會(huì)不約而同的提到這樣的一個(gè)現(xiàn)象，就是明明白天人還好好的，可一到晚上啊似乎就會(huì)發(fā)生劇烈的疼痛，這種痛啊讓人坐立不安，疼得直冒冷汗，這呢其實(shí)就是我們典型的膽絞痛。首先我們的晚餐啊通常是一天中啊最豐盛的一頓，那些高脂高蛋白的食物特別的多，這些食物啊都會(huì)刺激的我們的膽囊啊發(fā)生收縮，這樣啊會(huì)排出大量的膽汁幫助消化，如果不巧在膽囊內(nèi)啊有結(jié)石，那么結(jié)石在膽囊收縮的過(guò)程中啊，有可能會(huì)堵在膽囊的出口，引發(fā)疼痛。其次啊，我們身體里啊有一對(duì)互相拮抗的神經(jīng)系統(tǒng)，叫交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，在夜間睡眠時(shí)啊，通常是副交感神經(jīng)進(jìn)行主導(dǎo)，這類(lèi)神經(jīng)啊會(huì)增強(qiáng)包括胃腸道。 膽道及輸尿管的蠕動(dòng)和收縮，所以啊當(dāng)你入睡時(shí)啊，我們膽囊的收縮活動(dòng)啊會(huì)更加的頻繁，膽絞痛發(fā)生的幾率啊相應(yīng)的也會(huì)增高。另一方面啊，我們?nèi)梭w的另一組拮抗神經(jīng)交感神經(jīng)在夜間啊相對(duì)是處于活躍性降低的，而夜晚的環(huán)境啊相對(duì)又是安靜，所以我們?nèi)梭w對(duì)于痛覺(jué)的感知啊更加敏銳，半夜里面啊睡夢(mèng)中被痛醒的體驗(yàn)也會(huì)被放大。其實(shí)啊，交感副交感神經(jīng)的因06月28日
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石，顧名思義即位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結(jié)石的分布部位）膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。文獻(xiàn)研究認(rèn)為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素等。膽總管結(jié)石又可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)等原因?qū)е履懣偣軆?nèi)直接形成的結(jié)石稱(chēng)為原發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，稱(chēng)之為“泥沙樣結(jié)石”。 由肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)石掉出到膽總管內(nèi)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結(jié)石。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約10％～20％有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石，這可能導(dǎo)致許多健康問(wèn)題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石更偏愛(ài)哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會(huì)影響肝內(nèi)結(jié)合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽總管結(jié)石發(fā)病率增多，故膽總管結(jié)石患者中女性占多數(shù)。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對(duì)雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。三，膽道蛔蟲(chóng)感染蛔蟲(chóng)病者，蛔蟲(chóng)逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，更容易生形成結(jié)石。四，肥胖癥不健康的飲食習(xí)慣與肥胖及不健康飲食有關(guān)。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過(guò)多，加之肥胖者大都活動(dòng)少，易生膽總管結(jié)石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石；甜食過(guò)多又促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積；經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。膽總管結(jié)石有什么癥狀？ 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復(fù)發(fā)作。原發(fā)性膽總管結(jié)石常見(jiàn)的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結(jié)石堵住膽管導(dǎo)致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過(guò)肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)， 如梗阻性黃疸長(zhǎng)期未得到解決，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。4. 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。膽總管結(jié)石正確選擇合適的診斷方式對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以及對(duì)結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對(duì)于高密度的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對(duì)直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低；在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結(jié)石時(shí)不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說(shuō)明 ERCP在對(duì)膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢(shì)。膽總管結(jié)石的治療方法： 膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，經(jīng)保守治療（非手術(shù)）12～24小時(shí)，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經(jīng)精神障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查術(shù)，切開(kāi)或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴(yán)重的感染表現(xiàn)。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開(kāi)取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。一定注意：有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石病史、膽總管結(jié)石患者等容易誘發(fā)結(jié)石的人群，一定要注重檢查，及時(shí)處理結(jié)石及相關(guān)病因，切莫因?yàn)椴恢匾?，讓結(jié)石坎頓梗阻誘發(fā)嚴(yán)重感染。2021年10月01日1753
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鄭海明副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 我們?cè)谙圃\療中發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病很常見(jiàn)，比如胃炎、胃潰瘍、腸息肉等，相比來(lái)說(shuō)膽道疾病的患者可能比較少，比如膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、胰腺炎、胰腺癌、膽管癌等，其中較常見(jiàn)的就是膽結(jié)石了。這里要注意的是，膽結(jié)石其實(shí)分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（如下圖）。 所以，其實(shí)膽管結(jié)石是一種不少見(jiàn)的疾病，常常是慢性起病，會(huì)急性發(fā)作，病因比較復(fù)雜。常有膽囊炎、膽囊結(jié)石及反復(fù)膽道感染病史的人群會(huì)發(fā)展為膽管結(jié)石，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。一般以慢性、反復(fù)發(fā)作腹痛為主要癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管炎、感染性休克等。 要注意膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石不同，膽囊結(jié)石有時(shí)可以不處理，但是膽管結(jié)石只要發(fā)現(xiàn)、即使沒(méi)有癥狀也建議治療，以免結(jié)石堵在膽管內(nèi)，引起嚴(yán)重的膽管炎或膽源性胰腺炎而追悔莫及?？梢圆扇〉闹委熓侄斡校?1、外科手術(shù)治療（創(chuàng)傷較大）；2、ERCP（內(nèi)鏡微創(chuàng)取石）；3、藥物保守治療（可能反復(fù)發(fā)作，平時(shí)需嚴(yán)格控制飲食）。 ERCP到底是什么？ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，是指使用十二指腸鏡（如前圖），就像一根穿過(guò)口、食道、胃并在小腸中找到膽管開(kāi)口的管道一樣，在小腸找到并穿過(guò)膽管入口，通過(guò)器械取出結(jié)石，或放置支架進(jìn)行引流等。 它其實(shí)是一種相對(duì)微創(chuàng)的內(nèi)鏡取石方法，比外科手術(shù)（如開(kāi)腹及腹腔鏡），具有創(chuàng)傷更小、費(fèi)用較低、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，并且可以重復(fù)操作（類(lèi)似胃鏡），一般術(shù)后2天可進(jìn)食出院。這種技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡、X線成像技術(shù)，做到精準(zhǔn)微創(chuàng)取石，盡量避免患者開(kāi)刀，是一種微創(chuàng)、有效治療膽管結(jié)石的手段。 上海六院鄭海明醫(yī)生，從事消化科工作10余年，獨(dú)立開(kāi)展ERCP取石超過(guò)1000例，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技術(shù)，受到很多患者認(rèn)可。有內(nèi)鏡專(zhuān)病門(mén)診開(kāi)展，也可解答線上問(wèn)題。2021年08月12日1717
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 呃，那么如果是，呃，呃，這個(gè)得了膽動(dòng)管結(jié)石的話呢，呃，那么患者呢，是可以有癥狀，也可以沒(méi)有癥狀，如果結(jié)石比較大，那么有些患者呢，可能會(huì)出現(xiàn)啊，急性膽道梗阻的癥狀啊，那么會(huì)因?yàn)楸热缯f(shuō)啊，急性化膿性膽管炎啊，發(fā)熱腹痛黃疸，那么這些癥狀呢，到急診啊，就診啊，那么有些啊，膽總管結(jié)石呢，呃，非常小，那么患者呢，可能也暫時(shí)沒(méi)有任何的一個(gè)臨床癥狀啊，那么有有些時(shí)候呢，是在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，但不管這個(gè)膽總管結(jié)石是大或者是小，那么只要發(fā)現(xiàn)呢，都需要做積極的啊，這個(gè)祛濕治療。2021年07月29日1509
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張建國(guó)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 膽管結(jié)石主要是指發(fā)生在膽管內(nèi)，包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管里面的結(jié)石。這類(lèi)結(jié)石在治療上，可以通過(guò)外科手術(shù)來(lái)解決，或者通過(guò)ERCP手術(shù)解決。相比較而言，ERCP手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，已經(jīng)成為非常重要的膽管結(jié)石治療方法。膽管結(jié)石可以引起膽管炎、黃疸，其常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛。小的膽管結(jié)石還可以引起急性胰腺炎，同樣會(huì)出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐的癥狀。還有一部分病人膽管增寬，還伴隨有膽道的腫瘤，出現(xiàn)黃疸、茶色尿、皮膚瘙癢、大便陶土色等等。2021年07月06日905
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨著生活水平的提高和影像學(xué)檢查的進(jìn)步，越來(lái)越多的人被檢查出患有膽總管結(jié)石，一部分膽總管結(jié)石患者可以沒(méi)有明顯的癥狀，但是也有一部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等嚴(yán)重的表現(xiàn)，甚至治療不及時(shí)會(huì)危及生命。 什么是膽總管 膽總管是肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成的人體器官部位，向上和肝總管和肝內(nèi)各級(jí)分支的小膽管相連，向下與胰管相會(huì)合，開(kāi)口于十二指腸降段的十二指腸乳頭。膽總管全長(zhǎng)約7cm~9cm，直徑0.6cm~0.8cm。人體肝臟產(chǎn)生的膽汁經(jīng)過(guò)肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管流入小腸，幫助消化各種食物。 什么是膽總管結(jié)石 顧名思義就是指膽總管里的結(jié)石，我們平時(shí)經(jīng)常聽(tīng)到腎結(jié)石、膽囊結(jié)石等疾病，膽總管結(jié)石和這些疾病一樣，就是本不該有結(jié)石的膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小石頭。膽總管的結(jié)石可以一個(gè)，也可以多個(gè)，小的只有2、3毫米，大的可以達(dá)到3、4厘米。這些結(jié)石可以是膽囊里的結(jié)石掉到膽總管里的，也可以是在膽總管里逐漸形成的。結(jié)石絕大多數(shù)是膽色素結(jié)石，少數(shù)是膽固醇結(jié)石，有些很硬，醫(yī)用電脈沖激光都難以打碎；有些很軟，類(lèi)似于細(xì)小的泥沙。 膽總管結(jié)石有哪些表現(xiàn) 當(dāng)結(jié)石沒(méi)有堵塞關(guān)鍵部位時(shí)候，大部分患者沒(méi)有明顯的癥狀，可以表現(xiàn)出右上腹隱痛、飽脹不適、打呃和噯氣等癥狀。但是當(dāng)結(jié)石阻塞了膽總管并繼發(fā)細(xì)菌感染引起膽管炎時(shí)，患者就會(huì)有明顯的癥狀，典型臨床表現(xiàn)就是發(fā)熱、右上腹痛、黃疸，嚴(yán)重的患者會(huì)疼的滿地打滾，也就是經(jīng)常能聽(tīng)到的“膽絞痛”，對(duì)于一些老年體弱的患者，甚至?xí)＜吧? 哪些檢查可以發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 01 腹部B超 超聲檢查具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)傷性、可反復(fù)多次、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，是診斷膽總管結(jié)石的首選檢查方法。B超下結(jié)石表現(xiàn)為典型的強(qiáng)回聲，后方有明顯的聲影，膽總管可以擴(kuò)張大于1cm，膽囊內(nèi)也可能有結(jié)石同時(shí)存在，體位改變后，一些結(jié)石的位置可以移動(dòng)。雖然超聲簡(jiǎn)便易行，但是由于腸管內(nèi)氣體、臟器周?chē)镜扔绊懀共緽超對(duì)膽總管下段的結(jié)石和微小結(jié)石往往難以診斷。 02 CT CT對(duì)含鈣的結(jié)石敏感性較高，平掃即可顯示膽總管結(jié)石，大部分的膽色素性結(jié)石或混合性結(jié)石都可以診斷，但是CT對(duì)單純膽固醇性結(jié)石的敏感性較差，容易發(fā)生漏診。目前大多醫(yī)院都有急診CT的條件，對(duì)于懷疑膽總管結(jié)石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一種特殊的磁共振成像方式，叫做磁共振胰膽管造影，對(duì)膽總管結(jié)石有著很好的敏感性和特異性，是目前診斷膽總管結(jié)石最為常用和最為準(zhǔn)確的方式之一，對(duì)結(jié)石的大小、形態(tài)都有很好的顯示。但是對(duì)于一些特殊部位的小結(jié)石有時(shí)候不能很好的顯示。 04 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡是一種特殊的內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的前端有一個(gè)超聲探頭，在檢查時(shí)，將內(nèi)鏡放在胃、十二指腸等部位，近距離的對(duì)膽總管進(jìn)行超聲掃查，可以很好的減少腸腔內(nèi)氣體對(duì)超聲的影響，對(duì)于臨床上懷疑的膽總管內(nèi)的微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石可以做出精確的診斷。由于設(shè)備本身較為昂貴，需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行操作，所以不是十分普及。我科每年都要進(jìn)行數(shù)百例的超聲內(nèi)鏡檢查，診斷了大量膽總管結(jié)石的患者。 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療（ERCP） ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的英文簡(jiǎn)稱(chēng)，它是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從開(kāi)口插入造影導(dǎo)管至膽總管和胰管，來(lái)治療肝臟、膽管和胰腺的多種疾病。膽總管結(jié)石正是ERCP治療的絕對(duì)適應(yīng)證。 ERCP是一種微創(chuàng)治療手段，可以治療絕大部分的膽總管結(jié)石，和傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谑改c鏡下打開(kāi)十二指腸乳頭，應(yīng)用網(wǎng)籃、氣囊、激光、子母鏡等各種器械，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出并清理干凈，大大減輕了患者的痛苦。我科每年進(jìn)行上千例的ERCP手術(shù)，其中就包括大量各種各樣的膽總管結(jié)石患者，安全、有效地為患者解除了病痛。 ERCP治療后要注意什么 患者恢復(fù)出院后，建議選擇一些纖維含量高的蔬菜和水果，少吃或不吃食用油炸燒烤、高膽固醇、高糖、高鹽的食物，戒除煙酒，注意休息，勞逸結(jié)合。因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石有復(fù)發(fā)的可能性，所以要定期復(fù)查，有癥狀要及時(shí)就診。 東方內(nèi)鏡｜保護(hù)每一“胃”、“腸”享好生活 消化內(nèi)鏡科地址： 本部陸家嘴院區(qū)（即墨路150號(hào)）門(mén)診三樓 世博園院區(qū)（云臺(tái)路1800號(hào)）門(mén)診三樓 文案 / 李景澤 編輯 & 排版 / 初 元2021年05月31日1102
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張建國(guó)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 膽管結(jié)石主要是指發(fā)生在膽管內(nèi)，包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管里面的結(jié)石。這類(lèi)結(jié)石在治療上，可以通過(guò)外科手術(shù)來(lái)解決，或者通過(guò)ERCP手術(shù)解決。相比較而言，ERCP手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，已經(jīng)成為非常重要的膽管結(jié)石治療方法。膽管結(jié)石可以引起膽管炎、黃疸，其常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛。小的膽管結(jié)石還可以引起急性胰腺炎，同樣會(huì)出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐的癥狀。還有一部分病人膽管增寬，還伴隨有膽道的腫瘤，出現(xiàn)黃疸、茶色尿、皮膚瘙癢、大便陶土色等等。2021年05月10日1072
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 患有膽總管結(jié)石會(huì)出現(xiàn)什么情況？ 1、上腹部疼痛：這是由于膽結(jié)石阻塞膽總管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然發(fā)作，疼痛程度多較劇烈伴有惡心嘔吐。 2、黃疸：病人感到腹痛后次日，會(huì)出現(xiàn)眼白和皮膚發(fā)黃，小便顏色變深。這也都是膽總管結(jié)石阻塞膽管引起，膽總管結(jié)石引起的膽管阻塞常常是不完全的，阻塞膽管的結(jié)石也常會(huì)發(fā)生松動(dòng)，因此膽總管結(jié)石所致的黃疸一般不會(huì)太深，而且在病程之中黃疸會(huì)時(shí)淺時(shí)深，而且呈進(jìn)行性加深。 3、發(fā)熱：如在結(jié)石阻塞的基礎(chǔ)上在合并細(xì)菌感染時(shí)病人會(huì)在腹痛之后，接著出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖和發(fā)熱，體溫常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治療，隨著病情進(jìn)展，會(huì)逐步惡化，主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱，四肢濕冷等，若不及時(shí)治療，病人可能迅速死亡。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。是全身出現(xiàn)炎癥后的表現(xiàn)。出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎合并全身重癥感染的表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，死亡率極高。 一般需急癥行ERCP（逆行性膽胰管造影）+ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）治療，治療效果顯著，病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，明顯降低死亡率，一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。 但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語(yǔ)或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)。 如何診斷患有膽總管結(jié)石？ 1，對(duì)肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。 2，膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有癥狀，腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱提示膽管炎，需急診處理。 3，有時(shí)膽總管結(jié)石排石時(shí)堵塞膽胰管共同開(kāi)口并發(fā)急性胰腺炎而危及生命。 4，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料。同時(shí)ERCP可取組織作病理檢查。 超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴(kuò)張。目前學(xué)術(shù)界已公認(rèn)ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。 如何治療膽總管結(jié)石？ 1，膽總管結(jié)石是肝外阻塞性黃疸，嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見(jiàn)原因。 2，阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染，由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。 3，盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對(duì)合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進(jìn)行抗生素治療。 4，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)是ERCP在治療方面的應(yīng)用：安全，有效，微創(chuàng)，痛苦小，可重復(fù)性強(qiáng)，診斷與治療一體化。 這種治療方法主要是用高頻電刀電將十二指腸乳頭切開(kāi)，利用金屬取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出。這種技術(shù)安全微創(chuàng)有效，可重復(fù)性強(qiáng)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)EST引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術(shù)治療時(shí)低。 5，對(duì)于膽總管結(jié)石的老年及已行多次膽道手術(shù)的患者，EST的確為一種良好的微創(chuàng)治療方法。 6，當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時(shí)，內(nèi)鏡下膽胰分流、膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果。 7，在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約切開(kāi)、膽胰分流、取石術(shù)或乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)，如果結(jié)石過(guò)大，取出困難，可先經(jīng)機(jī)械碎石或激光、液電碎石后再取出結(jié)石。 線上講座～膽源性（膽石性胰腺炎）胰腺炎 在進(jìn)行ERCP手術(shù)，解決膽總管結(jié)石 學(xué)術(shù)會(huì)議交流2021年05月02日984
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王治星主任醫(yī)師 張家口市宣化區(qū)醫(yī)院 普外科 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來(lái)自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結(jié)石阻塞程度和有無(wú)膽道感染。輕者可出現(xiàn)上腹不適或間斷疼痛，發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動(dòng)，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語(yǔ)或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 有以上癥狀和懷疑膽總管結(jié)石者，可先進(jìn)行B超檢查多數(shù)可以確診，部分患者需進(jìn)行核磁共振檢查方可明確診斷。 一旦明確診斷應(yīng)盡早按排手術(shù)。手術(shù)需切除膽囊、切開(kāi)膽總管取石、T型管引流，引流管要持續(xù)20天左右，拔除T管前還需要進(jìn)行膽管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石還需要通過(guò)膽道鏡取石。膽總管切開(kāi)取石后還有可能復(fù)發(fā)，術(shù)后仍需要定期口服利膽藥物2021年03月16日1701
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 臨床上有一部分人是通過(guò)體檢才發(fā)現(xiàn)的，平常沒(méi)有癥狀，稱(chēng)為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。當(dāng)膽囊結(jié)石卡在膽囊頸部或膽囊管，堵塞了膽汁排泄的通道，常常會(huì)出現(xiàn)膽絞痛癥狀。最典型的是飽餐或進(jìn)食油膩食物后，誘發(fā)右上腹或上腹部的疼痛，可放射到肩背部，引起右肩、腰背部疼痛，發(fā)作劇烈時(shí)，可伴有急性炎癥，還可以出現(xiàn)惡心、嘔吐。還有很大一部分病人僅僅是在吃得過(guò)飽、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時(shí)覺(jué)得上腹部隱隱作痛，或者有噯氣、飽脹感，容易被誤診為胃病。如果出現(xiàn)急性膽囊炎，除疼痛外，還會(huì)發(fā)熱，右上腹膽囊區(qū)有壓痛。2021年03月11日835
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