胰腺結(jié)石

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由多種因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥疾病，病理表現(xiàn)為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床癥狀上可為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，以及糖尿病、脂肪瀉等胰腺外分泌功能不全和胰腺內(nèi)分泌功能障礙表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成，往往遷延不愈且處理棘手，病情的進(jìn)展將帶來頑固性疼痛和體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，生活質(zhì)量明顯下降，甚至可能導(dǎo)致癌變，患者多需終身治療，大大的加重了社會(huì)的公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而CP的全球發(fā)病率為9.62?/10萬，死亡率為0.09?/10萬，男性患者數(shù)量大約是女性患者的2倍，其致病因素常見的有酗酒、吸煙、遺傳、高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等，隨著社會(huì)發(fā)展及生活水平、生活習(xí)慣、環(huán)境的變化，慢性胰腺炎的發(fā)病率逐年增高，因此絕對(duì)禁酒、戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、避免高脂飲食往往是診療指南的首要推薦。在慢性胰腺炎患者中，胰管結(jié)石的發(fā)生率可達(dá)90％以上，具體機(jī)制至今仍未完全明確，目前經(jīng)典的胰石蛋白理論認(rèn)為，胰液中的胰石蛋白可以抑制鈣鹽結(jié)晶的形成和生長(zhǎng)，關(guān)鍵在于它能夠螯合碳酸鈣的活性部位，而CP患者胰腺細(xì)胞和胰管腔內(nèi)中存在胰石蛋白濃度在各種致病因素作用下降低，使得胰液中的碳酸鈣過飽和后析出沉淀，最終形成結(jié)石。結(jié)石的形成會(huì)導(dǎo)致胰液排出受阻、胰腺實(shí)質(zhì)高壓和局部缺血，引起頑固性胰源性疼痛和胰腺內(nèi)外分泌功能減退，因此徹底有效地去除胰管結(jié)石、通暢胰管引流可以大大緩解CP患者腹痛等癥狀，明顯提高生活質(zhì)量，并降低胰腺炎再發(fā)及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石微創(chuàng)治療主要是指介入方面，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和（或）胰腺體外震波碎石術(shù)（P-ESWL）為一線治療方法，相比較開刀手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，大大提高了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)能否透過Ｘ線將結(jié)石分為陽(yáng)性結(jié)石與陰性結(jié)石，陰性結(jié)石或最大徑＜５mm的陽(yáng)性結(jié)石可通過ERCP取出，最大徑＞５mm且位于胰頭或胰體的陽(yáng)性結(jié)石應(yīng)行P-ESWL將結(jié)石充分粉碎（直徑＝5mm的結(jié)石視具體情況選擇治療方案）。然而準(zhǔn)確定位結(jié)石是ESWL期間的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，因?yàn)榻Y(jié)石可能在呼吸周期中進(jìn)出，導(dǎo)致沖擊從結(jié)石傳遞到胰腺實(shí)質(zhì)，使患者可能出現(xiàn)急性胰腺炎、消化道出血、穿孔、感染、石結(jié)（結(jié)石碎裂后堵塞胰管遠(yuǎn)端，導(dǎo)致胰液流出障礙胰管壓力急劇升高，患者出現(xiàn)難以緩解的腹痛）等并發(fā)癥。???近年來，隨著ERCP子母鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)碎石術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)于無法開展P-ESWL或經(jīng)P-ESWL充分碎石后結(jié)石仍未碎裂的患者，可考慮行胰管腔內(nèi)碎石術(shù)，常用的腔內(nèi)碎石術(shù)有機(jī)械碎石術(shù)（ML）、液電碎石術(shù)（EHL）和激光碎石術(shù)（LL）。南陽(yáng)市中心醫(yī)院胰腺外科ERCP團(tuán)隊(duì)秉承“鏡”益求精的理念，在省內(nèi)率先同時(shí)開展體外震波碎石和胰管腔內(nèi)碎石，在近年內(nèi)已成功治療了多位慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的患者，傳統(tǒng)的P-ESWL后患者若無法自發(fā)排石，則需再行ERCP取石，而團(tuán)隊(duì)借助子母鏡技術(shù)和腔內(nèi)碎石術(shù)的應(yīng)用，能夠做到在直視下觀察結(jié)石，準(zhǔn)確定位，并且結(jié)石碎裂后直接取石，大大減少了操作步驟和醫(yī)療費(fèi)用，其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢(shì)，使得在治療胰管結(jié)石中的價(jià)值日益突出。胰腺外科劉馳主任表示，團(tuán)隊(duì)也將繼續(xù)深入研究學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不斷探索慢性胰腺炎的診治新方法，為廣大胰管結(jié)石患者帶來福音。

胰管結(jié)石是慢性胰腺炎常見并發(fā)癥。根據(jù)分布位置，分為I型，胰頭部，II型胰體部，III型胰尾部，IV型廣泛分布。病因多種，飲酒，慢性胰腺炎，膽管疾病，膽道蛔蟲，營(yíng)養(yǎng)不良，甲旁亢，遺傳，高鈣血癥等。癥狀主要有腹痛、脂肪瀉、糖尿病、黃疸等。治療主要是內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)等。內(nèi)鏡治療包括ERCP取石，體外沖擊波碎石（ESWL），機(jī)械碎石，液電碎石，激光碎石等。胰管結(jié)石質(zhì)地較硬，網(wǎng)籃取石有嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，spyglass直視下激光碎石有明顯的優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)，費(fèi)用低，術(shù)程簡(jiǎn)單，康復(fù)快速。

膽結(jié)石、腎結(jié)石、牙結(jié)石…….，我們不陌生，但很少聽說胰腺里的結(jié)石！胰管結(jié)石是臨床中較為少見的疾病，正常人群中的發(fā)病率較低，不超過1％。胰管結(jié)石主要由碳酸鈣和一些多糖構(gòu)成，結(jié)石大多呈白色，表面粗糙，猶如天鵝絨一般，可以單個(gè)或多個(gè)分布于胰管內(nèi)。胰管結(jié)石的病因迄今尚不十分明確，大量資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果證明，胰管結(jié)石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：胰管結(jié)石導(dǎo)致主胰管梗阻，胰液分泌不暢，引起胰管內(nèi)壓力升高，加重胰腺組織結(jié)構(gòu)的破壞。胰管結(jié)石患者的臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為下述癥狀：上腹痛：絕大多數(shù)患者以上腹痛就診，上腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、可有絞痛，并向背部放射。脂肪瀉：持續(xù)性的胰腺外分泌功能受損，胰酶分泌減少所致。糖尿?。撼掷m(xù)性的胰腺內(nèi)分泌功能受損，胰島素分泌不足所致。體重下降：持續(xù)性的胰腺內(nèi)外分泌功能受損所致。黃疸：胰管結(jié)石或腫大胰頭壓迫膽總管所致。腹部包塊此外，少數(shù)胰管結(jié)石患者可發(fā)生癌變！診斷：CT、MRI、MRCP是確診胰管結(jié)石的首選方法。治療原則：“取盡胰管結(jié)石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流”。

俗話講，民以食為天。經(jīng)常有病友問我，胰腺手術(shù)后，出院了回家后恢復(fù)期的飲食如何調(diào)理，能夠更好的為下一步治療打基礎(chǔ)。 建議您開始還是以清淡飲食為主，忌油膩及高蛋白飲食，忌飲酒，避免暴飲暴食。 一般來說，應(yīng)盡量避免進(jìn)食魚類、牛奶和豆制品這些高蛋白的食物。 可以逐漸進(jìn)食易消化的米湯，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片湯，細(xì)絲面條，酌情加入少許雞蛋清，精瘦肉沫。爛糊的小咸菜，腐乳湯也是可以幫助補(bǔ)充鹽份的配菜，同時(shí)可以調(diào)節(jié)口味。 另外，也可以通過口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液等要素飲食來逐漸過度到正常飲食。 具體到每個(gè)個(gè)體，飲食要求不能一刀切，最終還要看個(gè)體的耐受情況，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不適，不影響術(shù)后的恢復(fù)，并且能夠?yàn)橄乱徊降闹委熖峁椭突A(chǔ)，才是我們希望達(dá)到的效果！ 如果您還有這方面的問題，請(qǐng)您與我聯(lián)系。我會(huì)及時(shí)回復(fù)您的問題，幫助您早日康復(fù)！

什么是胰管結(jié)石？胰管結(jié)石你聽說過嗎？或許你知道腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽囊結(jié)石......但說起胰管結(jié)石，相信多數(shù)人都會(huì)一臉茫然。顧名思義，胰管結(jié)石，就是胰管里面的結(jié)石。隨著我國(guó)飲食生活習(xí)慣的改變，慢性胰腺炎患者越來越多。我國(guó)發(fā)病率約為8/10萬人。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎是最常見并發(fā)癥之一，胰管結(jié)石梗阻導(dǎo)致胰管高壓和胰液流出不暢，導(dǎo)致患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，包括頑固性上腹痛、腹瀉、甚至誘發(fā)胰腺癌等，必須及時(shí)治療。胰管結(jié)石是怎么來的？俗話說：萬事有因。胰管結(jié)石與酗酒、慢性胰腺炎、膽管結(jié)石或膽道感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、蛋白質(zhì)缺乏等因素相關(guān)，其中酗酒最為常見。長(zhǎng)期大量飲酒、慢性胰腺炎等可導(dǎo)致胰石蛋白減少，胰液中碳酸鈣結(jié)晶沉淀，形成胰管結(jié)石。胰管結(jié)石怎么治療？胰管結(jié)石的治療方法取決于結(jié)石的分布和大小，胰管狹窄或擴(kuò)張情況，以及有無合并其他胰腺組織病變。既往主要以傳統(tǒng)外科手術(shù)治療胰管結(jié)石，有費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石是胰管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選治療方法。主要治療方法有經(jīng)十二指腸鏡胰管括約肌切開取石、胰管擴(kuò)張、胰管支架置入、內(nèi)鏡下胰管取石等。自從ERCP技術(shù)出現(xiàn)后，僅通過一根胃鏡就可取出膽管內(nèi)的結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者耐受性好。ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結(jié)石安全、有效目前針對(duì)陰性結(jié)石或直徑小于5mm的結(jié)石，首選應(yīng)用ERCP治療。但是，對(duì)于體積較大和復(fù)雜的胰管結(jié)石（胰管狹窄、結(jié)石嵌頓等等），ERCP取石往往失敗。2018版歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦：主胰管內(nèi)大于5mm的陽(yáng)性胰頭/體部的結(jié)石，選擇體外震波碎石（ESWL）治療。根據(jù)結(jié)石情況不同，每位患者需接受1個(gè)或數(shù)個(gè)震波療程。我國(guó)最早開展胰管結(jié)石ESWL治療是上海市長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，經(jīng)過對(duì)于6000余例胰管結(jié)石患者的治療，發(fā)現(xiàn)ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結(jié)石安全、有效，可作為胰管結(jié)石的一線治療手段，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。ESWL操作是在X線透視下定位后，設(shè)置碎石參數(shù)，頻率為120次/分，能量等級(jí)6級(jí)（16KV）,單次碎石不超過5000次。對(duì)經(jīng)ESWL充分碎石后未自發(fā)排出結(jié)石的胰管結(jié)石患者，可行ERCP治療。公利醫(yī)院消化內(nèi)科：精準(zhǔn)治療胰管結(jié)石公利醫(yī)院消化內(nèi)科是集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的浦東新區(qū)首家“院士專家工作站”、高峰學(xué)科、重點(diǎn)?？?、重點(diǎn)亞?？疲ㄒ饶懡Y(jié)石?？疲?、特色專病、醫(yī)院品牌學(xué)科，是浦東新區(qū)消化系統(tǒng)疾病?？坡?lián)盟牽頭單位。2018年，在浦東新區(qū)及海軍軍醫(yī)大學(xué)的大力支持下，同長(zhǎng)海醫(yī)院消化科李兆申院士團(tuán)隊(duì)合作，申報(bào)并成功獲批浦東新區(qū)高峰學(xué)科建設(shè)，雙方深度融合，成立公利醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)部、上海市胰腺疾病研究所（浦東分部）。公利醫(yī)院消化內(nèi)科在浦東新區(qū)率先開展了胰管結(jié)石的ESWL治療，目前已開展200余例。10%～20%的胰管結(jié)石為難治性結(jié)石，體積大、數(shù)量多、硬度高，靠單純的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治療或者外科手術(shù)，ESWL可以較好的解決這個(gè)問題：借助于造影劑，使結(jié)石顯影，X線下定位后再行碎石治療。若碎石后，結(jié)石清除效果差，可行ERCP治療。在胰管結(jié)石治療方面，我們積極開展了大量工作，具有全市先進(jìn)的診治技術(shù)。本亞專科研究領(lǐng)域和技術(shù)攻關(guān)方向在區(qū)域相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)具有鮮明特色和較強(qiáng)的解決疑難、復(fù)雜、危重病能力，能解決胰管結(jié)石患者的診治問題，本亞?？婆R床收治的病例數(shù)、治療效果處于區(qū)域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院領(lǐng)先水平，歡迎廣大患者來我院就診治療。

胰管結(jié)石是臨床中較為少見的疾病，正常人群中的發(fā)病率較低，不超過1%。胰管結(jié)石主要由碳酸鈣和一些多糖構(gòu)成，結(jié)石大多呈白色，表面粗糙，猶如天鵝絨一般，可以單個(gè)或多個(gè)分布于胰管內(nèi)。胰管結(jié)石的病因迄今尚不十分明確，大量資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果證明，胰管結(jié)石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：胰管結(jié)石導(dǎo)致主胰管梗阻，胰液分泌不暢，引起胰管內(nèi)壓力升高，加重胰腺組織結(jié)構(gòu)的破壞。胰管結(jié)石患者的臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為下述癥狀：上腹痛：絕大多數(shù)患者以上腹痛就診，上腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、可有絞痛，并向背部放射。脂肪瀉：持續(xù)性的胰腺外分泌功能受損，胰酶分泌減少所致。糖尿?。撼掷m(xù)性的胰腺內(nèi)分泌功能受損，胰島素分泌不足所致。體重下降：持續(xù)性的胰腺內(nèi)外分泌功能受損所致。黃疸：胰管結(jié)石或腫大胰頭壓迫膽總管所致。腹部包塊此外，少數(shù)胰管結(jié)石患者可發(fā)生癌變！診斷：CT、MRI、MRCP是確診胰管結(jié)石的首選方法。治療方法：治療原則：“取盡胰管結(jié)石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流”。治療方法包括內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療的方法：胰管括約肌切開、胰管狹窄處擴(kuò)張、支架放置引流、鼻胰管引流等。內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等。內(nèi)鏡下治療的缺點(diǎn)：因解剖部位的限制，無法取出胰頭鉤突、胰體尾部、分支胰管內(nèi)結(jié)石，亦無法徹底清除病灶，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率高，患者需要反復(fù)多次取石，有較高的再次入院率和醫(yī)療花費(fèi)。手術(shù)治療的方法：胰管空腸Roux-Y側(cè)側(cè)吻合、胰實(shí)質(zhì)切開取石、胰腺部分切除術(shù)、Whipple手術(shù)等。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：較高的結(jié)石清除率和較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率，除此之外，對(duì)外科合并癥(如胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、膽管結(jié)石等)的患者，手術(shù)治療更加徹底有效。因此，外科手術(shù)一直是許多國(guó)內(nèi)、外胰腺醫(yī)療中心治療胰管結(jié)石的首選方法。手術(shù)治療的缺點(diǎn)：恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等。以錢祝銀主任醫(yī)師為核心的南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格遵循“取盡胰管結(jié)石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流、保留胰腺功能”經(jīng)內(nèi)鏡下反復(fù)治療無效的胰管結(jié)石患者。

胰腺是人體重要器官，既有生成胰島素，控制血糖功能，又有分泌胰液，幫助消化的功能。總體而言，胰管結(jié)石屬于少見疾病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約1%，部分病人沒有或很少有臨床癥狀，導(dǎo)致就醫(yī)時(shí)胰腺萎縮厲害，甚至合并發(fā)生了胰腺癌，故而需要明確其診治方案。 胰管結(jié)石病人主要有反復(fù)上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪瀉，甚至黃疸，具體根據(jù)結(jié)石部位，發(fā)病時(shí)間而定，主要依靠CT、磁共振檢查方能明確。 胰管結(jié)石一般分為四種類型，I型：結(jié)石主要位于胰頭部；II型：結(jié)石主要位于胰體部；III型：結(jié)石位于胰尾部；IV型：結(jié)石位于胰頭到胰尾部。治療方法依據(jù)不同分型而定。 近期我們連續(xù)收治了兩例胰管結(jié)石病人，均成功為其手術(shù)治療。第一例為65歲，因?yàn)樯细雇窗楸巢刻弁?個(gè)月由綿竹某醫(yī)院轉(zhuǎn)入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。我院FORCE CT檢查提示從胰頭鉤突到胰尾部均有粗大結(jié)石，胰管擴(kuò)張明顯。手術(shù)探查顯示胰頭部有一3*2厘米腫塊，切除后術(shù)中冰凍檢查查見癌細(xì)胞。因?yàn)橐认袤w尾部已經(jīng)重度萎縮，患者不得不接受全胰腺切除術(shù)，分析其原因，系胰管結(jié)石導(dǎo)致了慢性胰腺炎，時(shí)間長(zhǎng)了，逐漸癌變。術(shù)后需要終身胰島素替代治療，以控制血糖。第二例為56歲男性，因?yàn)槠つw鞏膜黃染2周入院，增強(qiáng)CT檢查提示胰管結(jié)石伴胰管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石，磁共振檢查顯示主胰管擴(kuò)張，膽總管堆積泥沙樣結(jié)石，合并糖尿病10年。行胰管切開取石，胰頭部分切除，膽總管切除，胰腸吻合、膽腸吻合，手術(shù)中見其胰管直徑達(dá)到0.8厘米，膽總管膽囊內(nèi)堆積上千枚細(xì)沙粒樣結(jié)石，幸而術(shù)后病檢未見癌變。 胰管結(jié)石發(fā)病的具體原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纖維化導(dǎo)致胰腺外分泌功能紊亂是其重要原因，而結(jié)石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅僅能夠處理其并發(fā)癥，減輕對(duì)人體的損害，所以醫(yī)學(xué)并不完美，需要進(jìn)一步探索。取出結(jié)石，通暢胰腺的引流，往往能夠部分減輕胰管堵塞所導(dǎo)致的進(jìn)一步損害，甚至部分病例糖尿病可以減輕，所以及時(shí)科學(xué)處置尤其重要。

1.注意飲食休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。飲食種類沒有限制（如果有糖尿病，需要糖尿病飲食），需要少食多餐，逐漸調(diào)整，1月后恢復(fù)日常飲食8成左右即可，術(shù)后維持體重不要下降最重要。 2.監(jiān)測(cè)記錄血糖（空腹及三餐后2小時(shí)），如出現(xiàn)血糖升高，內(nèi)分泌科就診調(diào)整血糖。 3.聯(lián)合脾切除的患者，術(shù)后至少每周復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)持續(xù)升高，請(qǐng)我科過血液科就診。 4.進(jìn)食后若經(jīng)常出現(xiàn)明顯腹脹消化不良癥狀，可口服胰酶制劑（胰酶腸溶膠囊或復(fù)方消化酶）。 5.若術(shù)后病理為惡性腫瘤，術(shù)后3周左右于腫瘤科就診盡早術(shù)后綜合治療。 6.術(shù)后一個(gè)月返院復(fù)查（腹部超聲或增強(qiáng)CT，血常規(guī)，肝功能，腎功能，離子，血糖，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物等），以后每3個(gè)月復(fù)查，良性病患者可延長(zhǎng)至半年一年復(fù)查。 7.隨時(shí)出現(xiàn)不適請(qǐng)就近醫(yī)院就診，以免貽誤病情。

胰管結(jié)石又稱為胰石癥，是位于胰腺導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石，是臨床少見病和難治病之一，多為慢性胰腺炎表現(xiàn)之一，為胰管內(nèi)沉積的蛋白質(zhì)栓鈣化而成，引起胰管狹窄、梗阻、胰腺纖維化等病損，對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能影響較大，主要癥狀為腹痛、消瘦、糖尿病和脂肪瀉。臨床診斷依賴于影像學(xué)檢查，CT對(duì)胰管結(jié)石診斷敏感性最高，能檢出1.0cm以下的胰管結(jié)石，CT聯(lián)合MRCP能提高診斷準(zhǔn)確率。該病預(yù)后較差，無論治療方法如何，糖尿病和并發(fā)胰腺癌是影響病人長(zhǎng)期生存的主要因素。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化或末端微小胰管結(jié)石也歸于胰腺結(jié)石，是為假性結(jié)石，不需處理。主胰管結(jié)石是真性結(jié)石，多引起胰管狹窄、梗阻和胰腺組織纖維化、萎縮，出現(xiàn)糖尿病、消化不良甚至胰腺癌等一系列并發(fā)癥。能接診到這種病例的醫(yī)生不多，張繼紅醫(yī)生在有限的胰管結(jié)石病例診治中取得一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料總結(jié)胰管結(jié)石的手術(shù)治療，供廣大病員就診時(shí)參考。經(jīng)內(nèi)鏡切開Oddi括約肌胰管取石僅適用于無胰管狹窄且能夠取盡的胰管結(jié)石。胰管結(jié)石的手術(shù)治療原則是祛除結(jié)石、解除梗阻、緩解疼痛、防止胰腺進(jìn)一步毀壞和惡變，盡可能保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能。胰管結(jié)石的治療尚未形成固定術(shù)式，具體手術(shù)方式根據(jù)結(jié)石的大小、部位、胰管狹窄程度、胰腺組織纖維化范圍和有無癌變等多方面綜合考慮。 1、胰管切開取石、胰腺空腸吻合術(shù)目前胰管結(jié)石最有效的方法是胰管切開取石、胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，是臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方式，適應(yīng)于胰頭體部多處結(jié)石均伴有多處狹窄和擴(kuò)張者。張繼紅醫(yī)生提示：胰腺空腸吻合術(shù)的關(guān)鍵是胰腺被膜與空腸吻合，防止胰瘺發(fā)生。2、胰體尾切除術(shù) 適應(yīng)于胰管結(jié)石局限于胰體尾部且該部胰腺毀壞較為嚴(yán)重者。當(dāng)胰體尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，胰腺殘端縫合；當(dāng)胰管近端有狹窄因素時(shí)，則應(yīng)行遠(yuǎn)端胰管空腸行套入式或端-側(cè)式Roux-en-Y式吻合。3、胰實(shí)質(zhì)切開取石 適應(yīng)于胰頭體孤立性結(jié)石近端又無狹窄者，在結(jié)石處切開纖維化的胰腺組織取出結(jié)石，將切開的胰管及胰腺妥善縫合。4、胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)于胰頭部多發(fā)性結(jié)石，胰頭毀壞或有惡變者。張繼紅醫(yī)生曾見一胰頭廣泛結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重腹痛的病例行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)后疼痛緩解，未發(fā)生并發(fā)癥。5、合并癥處理（1）胰管結(jié)石合并胰腺假性囊腫：胰管切開取石、囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)。（2）胰管結(jié)石合并胰腺癌：當(dāng)術(shù)中疑為癌變時(shí)。應(yīng)行冰凍切片。經(jīng)確診后進(jìn)行如下治療：瘤腫局限于包膜內(nèi)，位于胰頭則行胰十二腸切除；若病變?cè)谝认俚姆秶^廣，未發(fā)生周圍轉(zhuǎn)移，可行全胰切除。術(shù)后內(nèi)外分泌不足行替代治療。以上手術(shù)，如胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等切除為主的手術(shù)可在腹腔鏡下完成，但對(duì)手術(shù)方式不確定和以重建（如胰管多處狹窄）為主的手術(shù)宜開腹手術(shù)。張繼紅醫(yī)生提示廣大患者：胰管結(jié)石確診后應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，對(duì)減輕疼痛、延緩胰腺內(nèi)外分泌不全（如糖尿病、消化不良）的發(fā)生和預(yù)防胰腺癌的發(fā)生具有一定臨床意義。參考文獻(xiàn)（略）。

患者： 今年三月份體檢發(fā)現(xiàn)胰腺結(jié)石， 癥狀：出現(xiàn)消瘦、糖尿病(現(xiàn)胰島素治療中)，無腹痛，無脂肪瀉，無黃疸等其他癥狀。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做ERCP手術(shù)，石頭太大，無法取，放了個(gè)支架進(jìn)去。6月份復(fù)查，CT結(jié)果和3月份的一模一樣，取出支架。 請(qǐng)問： 1、像我這情況必須做開刀手術(shù)嗎？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？不做手術(shù)變癌的幾率大概多少？ 2、如果做手術(shù)，手術(shù)能否一次把石頭取干凈，取不干凈是否需要分幾次做手術(shù)取石？ 3、如果做手術(shù)，術(shù)后時(shí)不時(shí)出現(xiàn)腹痛的幾率大概多少(怕時(shí)不時(shí)腹痛影響工作)？ 4、如果做手術(shù)，術(shù)后能否痊愈嗎？術(shù)后變癌幾率會(huì)降低嗎？變癌幾率大概多少？ 5、如果做手術(shù)，術(shù)后糖尿病好轉(zhuǎn)的幾率大概多少？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：讓我看看相關(guān)CT片再回答好嗎？患者：謝大夫，您好！您是說CT的描述嗎？還是具體的CT片子？CT描述如下： CT影像描述：胰腺體積縮小，以頭部及尾部明顯，胰管增寬，胰管內(nèi)多發(fā)致密影，最大一個(gè)約2.5×1.0厘米大小，胰周脂肪間隙基本清晰稍欠，增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)稍均勻強(qiáng)化，膽總管下端見一約0.6×0.3厘米致密影，肝門區(qū)可見一枚結(jié)節(jié)約2.2×1.8厘米。肝臟形態(tài)大小正常。肝葉比例適中，邊緣光整。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密影，增強(qiáng)后雙期掃描肝內(nèi)無異常強(qiáng)化灶，門脈主干及其分支顯影正常，肝內(nèi)外膽道無擴(kuò)張。膽、脾未見異常，腹膜后未見淋巴結(jié)腫大。 意見：慢性胰腺炎，主胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石并胰管梗阻擴(kuò)張，膽總管下段小結(jié)石可能，肝門淋巴結(jié)腫大。 如需要具體的片子，要怎么傳給您呢？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：對(duì)不起，影像科室的報(bào)告只是影像醫(yī)生的意見，如果要問我的意見，請(qǐng)上傳相關(guān)影像讓我判斷。是片子，不是報(bào)告。患者：請(qǐng)問： 1、像我這情況必須做開刀手術(shù)嗎？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？不做手術(shù)變癌的幾率大概多少？ 2、如果做手術(shù)，手術(shù)能否一次把石頭取干凈，取不干凈是否需要分幾次做手術(shù)取石？ 3、如果做手術(shù)，術(shù)后時(shí)不時(shí)出現(xiàn)腹痛的幾率大概多少(怕時(shí)不時(shí)腹痛影響工作)？ 4、如果做手術(shù)，術(shù)后能否痊愈嗎？術(shù)后變癌幾率會(huì)降低嗎？變癌幾率大概多少？ 5、如果做手術(shù)，術(shù)后糖尿病好轉(zhuǎn)的幾率大概多少？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：診斷：胰腺結(jié)石伴胰腺功能不全，如血清CA199和胰液CA199均陰性可排除惡性。個(gè)人意見：1.ERCP取不出來這種結(jié)石，內(nèi)支架管易引起胰管內(nèi)感染；2.手術(shù)方案一是胰管切開取石+胰管-空腸側(cè)側(cè)吻合，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以達(dá)到胰管內(nèi)減壓和活檢的目的，但胰頭和胰尾的結(jié)石可能取不出來，強(qiáng)行取出會(huì)致術(shù)中大出血，術(shù)后發(fā)生惡變的組織多；3.手術(shù)方案二是胰十二指腸切除或全胰切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，可以切除胰頭或全胰及其內(nèi)的結(jié)石，腹痛緩解率高，術(shù)后發(fā)生惡變的組織相對(duì)較少或無。4.無論何種手術(shù)，術(shù)后均需胰腺內(nèi)外分泌替代治療。本科目前推存方案二。