重慶市人民醫(yī)院

外科營養(yǎng)治療起始于上世紀60年代，與抗生素、麻醉學(xué)、器官移植及重癥監(jiān)護等一起被列入20世紀的重大醫(yī)學(xué)進展。20世紀80年代，免疫營養(yǎng)(immunonutrition)有了很大的創(chuàng)新和進步。在常規(guī)營養(yǎng)制劑中給予特殊營養(yǎng)底物，如ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于協(xié)助調(diào)控機體炎性反應(yīng)，維持機體適度的免疫應(yīng)答，保護腸黏膜屏障功能完整性，減少細菌易位等作用，即稱為免疫營養(yǎng)或藥理營養(yǎng)（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）在魚油中含量豐富，尤其是深海魚（但是深海魚也有重金屬集聚，權(quán)衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，臨床常用的魚油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的臨床營養(yǎng)指南中均曾推薦重癥患者使用含有ω-3PUFA的營養(yǎng)制劑，基于多項研究發(fā)現(xiàn)，添加魚油能顯著降低感染相關(guān)的并發(fā)癥，而對非感染并發(fā)癥及降低死亡率似乎效果不顯著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人體內(nèi)含量非常豐富的一種氨基酸，占總游離氨基酸的50-60%，儲存于骨骼肌、肝臟中，其中2/3在骨骼??；但是在嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥和IBD條件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以滿足機體需要，因此谷氨酰胺也被稱為“條件必需氨基酸”。谷氨酰胺是腸道代謝活躍的細胞如：腸上皮細胞、免疫細胞的重要供能底物，促進腸黏膜的增殖修復(fù)，維護腸黏膜屏障的完整，減少細菌移位；谷氨酰胺是機體重要的氮元素來源，是機體合成氨基酸的重要氮來源；谷氨酰胺還是機體重要化合物的前體；多數(shù)研究認為上述情況下接受谷氨酰胺治療可改善機體的氮平衡和蛋白質(zhì)代謝，減少胰島素抵抗，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率、減輕器官損傷、縮短機械通氣時間和住院時間，但對患者病死率無明顯影響。ESPEN推薦重癥患者進行腸外營養(yǎng)支持時，每日氨基酸制劑應(yīng)包含0.2-0.4g/kg體重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一種廣泛參與細胞代謝的條件必需氨基酸，參與維持T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞的功能，在調(diào)節(jié)機體免疫中發(fā)揮著重要作用。2016年美國胃腸病學(xué)院（ACG）住院成人營養(yǎng)治療指南及ASPEN成人重癥營養(yǎng)支持指南，已不推薦含有精氨酸的營養(yǎng)制劑常規(guī)應(yīng)用于內(nèi)科重癥病人，但術(shù)后的外科重癥患者可以使用；2017年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ESPEN在手術(shù)患者臨床營養(yǎng)指南中提出，并不推薦單獨腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充精氨酸。四、其他免疫營養(yǎng)素膳食纖維在防治腹瀉和便秘、緩解腸易激綜合征癥狀、減輕胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖、保護腸黏膜屏障等方面均有重要作用，在臨床應(yīng)用也較廣泛。但是在重癥患者中，并不能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。（上述圖片均取自網(wǎng)絡(luò)，若侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除）