重慶市人民醫(yī)院

外科營(yíng)養(yǎng)治療起始于上世紀(jì)60年代，與抗生素、麻醉學(xué)、器官移植及重癥監(jiān)護(hù)等一起被列入20世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。20世紀(jì)80年代，免疫營(yíng)養(yǎng)(immunonutrition)有了很大的創(chuàng)新和進(jìn)步。在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)制劑中給予特殊營(yíng)養(yǎng)底物，如ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于協(xié)助調(diào)控機(jī)體炎性反應(yīng)，維持機(jī)體適度的免疫應(yīng)答，保護(hù)腸黏膜屏障功能完整性，減少細(xì)菌易位等作用，即稱為免疫營(yíng)養(yǎng)或藥理營(yíng)養(yǎng)（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）在魚(yú)油中含量豐富，尤其是深海魚(yú)（但是深海魚(yú)也有重金屬集聚，權(quán)衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，臨床常用的魚(yú)油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的臨床營(yíng)養(yǎng)指南中均曾推薦重癥患者使用含有ω-3PUFA的營(yíng)養(yǎng)制劑，基于多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，添加魚(yú)油能顯著降低感染相關(guān)的并發(fā)癥，而對(duì)非感染并發(fā)癥及降低死亡率似乎效果不顯著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人體內(nèi)含量非常豐富的一種氨基酸，占總游離氨基酸的50-60%，儲(chǔ)存于骨骼肌、肝臟中，其中2/3在骨骼??；但是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥和IBD條件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以滿足機(jī)體需要，因此谷氨酰胺也被稱為“條件必需氨基酸”。谷氨酰胺是腸道代謝活躍的細(xì)胞如：腸上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞的重要供能底物，促進(jìn)腸黏膜的增殖修復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障的完整，減少細(xì)菌移位；谷氨酰胺是機(jī)體重要的氮元素來(lái)源，是機(jī)體合成氨基酸的重要氮來(lái)源；谷氨酰胺還是機(jī)體重要化合物的前體；多數(shù)研究認(rèn)為上述情況下接受谷氨酰胺治療可改善機(jī)體的氮平衡和蛋白質(zhì)代謝，減少胰島素抵抗，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率、減輕器官損傷、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，但對(duì)患者病死率無(wú)明顯影響。ESPEN推薦重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，每日氨基酸制劑應(yīng)包含0.2-0.4g/kg體重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一種廣泛參與細(xì)胞代謝的條件必需氨基酸，參與維持T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫中發(fā)揮著重要作用。2016年美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG）住院成人營(yíng)養(yǎng)治療指南及ASPEN成人重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南，已不推薦含有精氨酸的營(yíng)養(yǎng)制劑常規(guī)應(yīng)用于內(nèi)科重癥病人，但術(shù)后的外科重癥患者可以使用；2017年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN在手術(shù)患者臨床營(yíng)養(yǎng)指南中提出，并不推薦單獨(dú)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充精氨酸。四、其他免疫營(yíng)養(yǎng)素膳食纖維在防治腹瀉和便秘、緩解腸易激綜合征癥狀、減輕胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖、保護(hù)腸黏膜屏障等方面均有重要作用，在臨床應(yīng)用也較廣泛。但是在重癥患者中，并不能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。（上述圖片均取自網(wǎng)絡(luò)，若侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除）