鼻疾病

首先我們要明確幾個概念：1.正常人用鼻呼吸對比用嘴小口型呼吸，二者呼吸時胸廓起伏幅度相等；2.鼻腔寬大者用鼻呼吸對比用嘴張大至鼻腔寬度的中口型呼吸，二者呼吸時胸廓起伏幅度相等；3.因鼻阻力大而長期張口的呼吸相當于鼻腔寬大者的呼吸，二者胸廓起伏幅度相當，胸廓起伏幅度都會變??；4.鼻腔寬大者不用鼻而用嘴小口型呼吸相當于正常人用鼻呼吸，但鼻腔寬大者不可能持續(xù)用嘴小口型呼吸；5.呼吸時胸廓起伏幅度越大表示肺泡張閉功能越好；6.設(shè)定100個正常人用鼻呼吸時胸廓平均起伏幅度為正常呼吸胸廓起伏幅度。這時的肺泡張閉幅度為正常肺泡張閉幅度。這時的鼻阻力值為正常鼻阻力值；7.鼻阻力過大或過小都是異常的，都會導(dǎo)致胸廓起伏幅度變小，每個人用嘴改變口型呼吸都可以體會到胸廓的變化；8.鼻腔寬大2年以上者，持續(xù)的肺泡張閉不全會引起肺泡功能下降。下面進入正題：一、正常鼻腔有多寬？沒軟組織的顱骨的中鼻道平面最寬。正常人不收縮鼻粘膜時，下鼻甲內(nèi)下處的總鼻道平面容易插入2.7mm耳內(nèi)鏡檢查，中鼻道平面容易插入4mm軟管纖維喉鏡。全麻時，軟組織被大力擠壓后，可經(jīng)鼻插入中鼻道平面1cm的麻醉插管。鼻粘膜及粘膜下組織通過舒縮來調(diào)整呼吸舒適度。微波、激光、海扶刀、冷凍、特殊中藥塞鼻、西藥粘膜下注射等方法，對鼻粘膜及鼻粘膜下組織的傷害是不可挽回的，都傷害了鼻粘膜及粘膜下組織對人體呼吸的調(diào)節(jié)作用。大量門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人，鼻腔窄的人體質(zhì)更健康，鼻腔明顯寬大者體質(zhì)多數(shù)不佳，詢問后，多數(shù)人有乏力、胸悶、氣短、易心慌、睡眠差等癥狀。這些鼻腔結(jié)構(gòu)沒受過傷害的鼻腔寬大，稱為自發(fā)性鼻腔寬大。二、鼻腔多寬合適，鼻阻力多大對人體呼吸更有利，目前沒有醫(yī)學(xué)標準。我認為，經(jīng)鼻吸氣時能讓肺泡充分張開吸入氧氣，經(jīng)鼻呼氣時能讓肺泡充分閉合呼出二氧化碳，這時的鼻腔寬窄度適中，這時的鼻阻力剛好。大家承認了這個觀點，我們就可以推論出：1.長期張口呼吸（等同鼻腔寬大）時是否會引起肺泡張閉不全；2.長期張口呼吸，著重提出是_長期，小兒出現(xiàn)雞胸是否與肺泡不能正常開閉，引起肺軟組織發(fā)育不良，導(dǎo)致肺軟組織小，以致胸廓出現(xiàn)雞胸；3.鼻阻力計設(shè)計及使用的科學(xué)性：鼻阻力大小的結(jié)果應(yīng)該反映出經(jīng)鼻呼吸時，多大的鼻阻力最適合肺泡的張閉，過大或過小都是異常的。目前的鼻阻力計形同虛設(shè)：沒設(shè)定鼻阻力正常值，為什么是正常值；鼻阻力值過大或過小為什么是異常的；鼻阻力測定值與呼吸時胸廓的擴張值與縮小值沒有建立科學(xué)的聯(lián)系。三、肺泡有3億個，又小又多。呼吸時多少肺泡在張閉，張閉的幅度有多大，張閉所用的時間是多少（肺泡及其周圍有彈力纖維，張閉需要氣壓及時間）。鼻阻力、軟腭舌肌咽喉肌收縮能力、胸廓擴張收縮能力、肺泡及其周圍微小彈力纖維的擴張收縮能力、腹壓大小、膈肌的抬高下降能力等等都對肺泡的張閉有影響。鼻阻力對肺泡的張閉幅度影響是否最大？有多大，無人知曉。但通過對比用鼻深呼吸與用口深呼吸（相當于鼻阻力很?。r胸廓的擴張與收縮幅度，可知鼻阻力對肺泡的張閉影響非常大，并且起決定性作用。四、人體內(nèi)血液流動的動力是：1.心臟的搏動；2.肺泡內(nèi)的壓力，因為肺泡壓力的大小會影響其周圍毛細血管內(nèi)血液的流動速度。深呼吸及胎息可以證實這個觀點。鼻腔寬大（張口呼吸）會影響肺泡的張閉，會影響肺泡內(nèi)的壓力，會影響全身血液流動的速度及壓力，相同時間內(nèi)流向全身的血液變少。中醫(yī)講的氣虛與鼻阻力相關(guān)，因為肺主一身之氣，肺通于鼻，鼻是肺的門戶。五、對于喉切除術(shù)后，鼻腔腫瘤切除術(shù)后，鼻阻力全無，有人說這對病人呼吸沒影響？我認為，不可能沒有影響！有人問過這些病人術(shù)后是否有乏力嗎？術(shù)后多長時間出現(xiàn)乏力，是否是漸進性乏力（肺泡失用需要時間，用進廢退）？乏力的原因是什么？乏力的原因是因為腫瘤的傷害還是肺泡張閉不全？六、鼻阻力過大時的張口呼吸，與鼻阻力過小時（等同張口呼吸）的呼吸，有什么不同？答：鼻阻力過大引起的張口呼吸并不是持續(xù)的，在鼻通氣時還是能夠用鼻相對正常通氣的，而鼻腔寬大鼻阻力過小時的呼吸是持續(xù)的，不管清醒時還是睡眠時。七、有人說為什么擴容術(shù)術(shù)后很多病人沒有不適？真的沒有不適嗎？有人調(diào)查研究過嗎？沒有！每個人的認知與解決問題的能力是不同的。前文所說，影響肺泡張閉的因素有很多，主要是肌內(nèi)的協(xié)調(diào)，如軟腭肌、舌肌、咽喉肌、氣管肌、胸廓內(nèi)外肌、肺泡及其周圍彈力纖維、膈肌、腹肌等等。但這些肌肉的協(xié)調(diào)需要用意念去主動調(diào)節(jié)，能力強的人會通過練呼吸或運動去改善肺泡的張閉，輕度鼻腔寬大可以代償。重度鼻腔寬大呢？人的代償能力是有限的。清醒時可以用意念控制各種肌肉去調(diào)節(jié)呼吸，調(diào)節(jié)肺泡的張閉，熟睡后只有自主呼吸了。鼻腔寬大者熟睡后無法主動調(diào)節(jié)肺泡的張閉，這時就會發(fā)現(xiàn)，如果鼻阻力過小對肺泡張閉影響很大是真實存在的，真的會出現(xiàn)肺泡內(nèi)二氧化碳潴留及全身血流動力減弱，人在睡眠時常常會被自己憋醒?。。?

最近來自廣東佛山順德的小何，15歲，鼻塞1年多了，非常的影響學(xué)習(xí)和睡眠。在當?shù)蒯t(yī)院吃了不少的藥物，效果比較差。這次放假來找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生要去能徹底的解決自己的鼻塞問題，要不然影響學(xué)習(xí)時的注意力。做了鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查后發(fā)現(xiàn)主要的問題是下鼻甲肥大，堵塞了鼻腔。這種情況如果藥物治療效果不好，通過鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是可以解決的。由于要中考，就及時入院了。這次安排的是全麻鼻內(nèi)鏡下下鼻甲射頻消融術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下用射頻針消融雙側(cè)的下鼻甲，這樣下鼻甲就可以明顯的縮小，而且不會明顯的影響下鼻甲的功能。整個的手術(shù)用時約30分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于鼻塞，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

鼻部疾病是我們生活中的常見病，近年來隨著人們居住環(huán)境和生活習(xí)慣的變化，包括過敏性鼻炎在內(nèi)的鼻部疾病更是呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。鼻腔局部用藥是治療鼻部疾病的常用手段，但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)患者在鼻部用藥方法方面還存在很多誤區(qū)。那么，鼻部用藥，您用對了嗎？這里，我們就來講講鼻腔局部用藥的用法和注意事項吧。鼻腔局部用藥是利用鼻腔與外界天然相通的優(yōu)勢，于鼻腔局部操作、施加藥物治療鼻部疾病的一種治療手段。這種治療方式歷史悠久，我國傳統(tǒng)醫(yī)書《五十二病方》、《本草綱目》、《醫(yī)學(xué)起源》中都有“鼻療”的記載。與口服或注射給藥等全身給藥方法相比，鼻腔局部用藥具有施加藥物可直接作用于病變部位，局部藥物濃度高，全身副作用小等優(yōu)勢。目前常用的鼻腔局部用藥方式包括滴鼻劑治療，噴鼻劑治療和鼻腔沖洗治療。我們先從滴鼻劑的使用方法說起，滴鼻劑是將藥物滴入鼻腔以作用于鼻腔鼻竇以及鼻咽部黏膜的一種給藥方式，因此滴鼻劑使用時務(wù)必使藥物達到以上作用部位，為了實現(xiàn)這一點建議按照以下方法使用：患者仰面平躺，頭稍后仰（見圖1），每側(cè)鼻孔滴入滴鼻劑1-2滴，用藥2分鐘后起身。我們再來看看噴鼻劑使用方法。噴鼻劑是利用高壓給藥裝置將藥物霧化后噴入鼻腔的一種給藥方式，與滴鼻劑一樣噴鼻劑的使用同樣有講究。由于人體鼻中隔（就是我們兩個鼻孔中間那道“墻”）表面血管豐富，如果長期將藥物噴至該面，就會造成鼻腔出血的狀況，為了避免這種情況的發(fā)生，同時使藥物更好的進入鼻腔鼻竇區(qū)域，我們需要按照下面的方法使用噴鼻劑：將噴頭塞入鼻腔（見圖2），用右手為左側(cè)鼻腔噴藥，左手為右側(cè)鼻腔噴藥，這樣做可以使噴頭朝向鼻腔外側(cè)方向，避免損傷鼻中隔黏膜。同時，噴藥的時候，最好用另一只手將另一側(cè)鼻孔按壓住，將藥液噴入鼻腔后用力吸鼻，這樣能夠保證藥液更好到達用藥部位。除了上面講的滴鼻劑和噴鼻劑，目前在臨床中還有一種常見的鼻腔局部治療手段就是鼻腔沖洗。目前，鼻腔沖洗中使用的主要沖洗劑是鹽水，使用鹽水沖洗不僅可將鼻腔分泌物清除干凈，同時鹽水本身也具有殺菌的作用。使用鼻腔沖洗時要注意，沖洗時嘴巴微張，頭部不要偏斜，不要講話或作吞咽的動作，以免沖洗液通過咽鼓管逆流進入中耳腔（見圖3）。沖洗時，沖洗液自鼻腔和口中自然流出即可。需要特別強調(diào)的是鼻腔沖洗這種治療手段只適合成年人和5歲以上能夠正確操作沖洗器的兒童，不能操作沖洗器的兒童不建議使用這種治療方式以免造成不適。此外，沖洗器中所用鹽水的濃度也有講究，一般有3%（高濃度）和0.9%（低濃度）兩種濃度，高濃度一般用于有鼻塞的患者，使用時間一般不要超過兩周，以免造成鼻腔干燥不適，一般使用一到兩周后就應(yīng)轉(zhuǎn)為低濃度洗鼻。以上是滴鼻劑、噴鼻劑和鼻腔沖洗的使用方法，需要強調(diào)的是在臨床中有時根據(jù)治療需要以上提到的治療手段需要同時使用，那么這時在用藥順序上就要注意了。原則上先用鹽水沖洗鼻腔待鼻腔分泌物清理干凈后再用其他鼻腔局部治療手段，這樣不僅可以為后續(xù)藥物的使用創(chuàng)造更加清潔的環(huán)境，同時可以避免將剛剛置入鼻腔的藥物沖掉。以上就是鼻腔常見的幾種治療方式的注意事項，希望對您有所幫助。

????我科來了一例空鼻綜合征的患者，患者自述在進行雙側(cè)上鼻甲和中鼻甲切除，鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)鼻腔內(nèi)干燥，過度通氣，頭疼，焦慮，需要安眠藥維持睡眠，患者通過鄭大一附院燒傷與修復(fù)重建外科公眾號了解到崔正軍主任成功治療空鼻綜合征的案例，慕名而來，希望自己的癥狀也可以像以前成功救治的那位空鼻癥患者一樣得到救治。崔正軍主任在了解病人病情與意愿后，最終選擇了移植自體植入物手術(shù)方案，即可以糾正患者當前癥狀也避免了排斥反應(yīng)。下面我們科普一下空鼻綜合征，希望幫助更多的空鼻綜合征患者早日康復(fù)！??空鼻綜合征是指鼻腔內(nèi)的黏膜缺少適量的分泌物導(dǎo)致的一組癥狀，包括呼吸、嗅覺和溫度感覺異常等?？毡蔷C合征可能會發(fā)生在鼻腔手術(shù)后，也可能是由于過度切除鼻內(nèi)殼骨（鼻甲）的手術(shù)所致。其他原因可能包括老齡化、持續(xù)的鼻炎、藥物濫用等。主要癥狀：1.氣息異常：患者呼出的氣味可能不正常或者非常難聞。2.軟組織癥狀：鼻子內(nèi)部的軟組織會變得干燥、疼痛或者灼熱。3.鼻塞：空鼻綜合征的患者不會感到鼻塞，當他們鼻腔沒有足夠的濕度時，他們會感到不適。4.鼻出血：干燥的鼻黏膜很脆弱，容易出現(xiàn)小的破裂和出血。5.休息障礙：由于鼻子干燥，患者會感到喉嚨干燥，影響睡眠質(zhì)量。常見空鼻綜合征的治療：1.使用加濕器：加濕器可以在鼻部和喉嚨干燥的時候增加濕度，減輕癥狀。2.喝更多的水：保持身體水分充足可以減輕空鼻綜合征的癥狀。3.鼻腔噴霧器：噴霧器可以向鼻腔內(nèi)部提供濕潤的氣體，這可以減輕干燥、疼痛和出血等癥狀。4.護理鼻子：可以使用無刺激性的洗鼻液進行鼻腔清潔，這有助于保持鼻腔濕潤。5.藥物治療：可以使用類固醇點鼻劑、鼻腔潤滑劑等藥物治療空鼻綜合征的癥狀。治療：鼻腔黏膜下埋藏術(shù)（脫細胞異體真皮，自體真皮脂肪，耳后筋膜，等等）、鼻閾閉鎖術(shù)、前鼻孔閉合術(shù)等。手術(shù)目的是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，從而阻止氣流直接沖擊鼻腔，減輕對黏膜刺激，降低鼻黏膜水分蒸發(fā)，減輕黏膜干燥及結(jié)痂形成，改善鼻黏膜外環(huán)境，增加了鼻阻力，改善呼吸通氣功能。不良反應(yīng)為充填物脫出、并發(fā)感染、異體排異反應(yīng)、復(fù)發(fā)等。典型病例：山東籍中年患者，男，曾做過中鼻甲和下鼻甲肥大切除術(shù)，術(shù)后診斷為空鼻綜合征，輾轉(zhuǎn)許多家醫(yī)院的耳鼻喉科和整形科，都不給他治療，他死的心都有了。萬般無奈下，他來到鄭大一附院找到燒傷科崔正軍教授，崔教授打破常規(guī)，鼻腔粘膜下填充自體真皮脂肪，鼻孔基底部縮窄縫合，患者癥狀明顯改善。在任何情況下，都應(yīng)該咨詢醫(yī)生進行治療，希望可以幫助更多的處于空鼻綜合征嚴重影響的患者恢復(fù)正常生活，早日康復(fù)！

一、概述鼻源性頭痛（rhinogenousheadache）：是指鼻腔、鼻竇、鼻咽部病變引起的頭痛，約占全部頭痛的5％，常見的鼻部疾病有急、慢性鼻炎、急、慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽癌等。鼻源性頭痛的部位較深，呈鈍痛或隱痛，無搏動，白天重，部分患者的頭痛與頭位和時間相關(guān)，有的晨起時比較嚴重，有的晨輕暮重。通常還伴有鼻塞、鼻癢、流清涕、膿涕、鼻出血。低頭彎腰、衣領(lǐng)過緊、全身用勁時可加重頭痛，原因與上述動作影響靜脈回流，靜脈壓增高，鼻粘膜充血水腫有關(guān)。鼻腔噴涂粘膜收縮劑頭痛可減輕。二、病因及發(fā)病機理鼻腔的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)的眼支和上頜支。眼支再分出篩前神經(jīng)至鼻腔前部；上頜支分出的鼻后上、后下神經(jīng)分別分布至中、下鼻甲；分出的上牙槽前、中、后神經(jīng)支分布到上頜竇黏膜、頰側(cè)黏膜、牙齦。此外，鼻腔還有交感和副交感神經(jīng)分布，司鼻腔粘膜血管的舒縮和腺體的分泌功能。另外，由于鼻腔由窄狹的管腔、孔洞和間隙構(gòu)成，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易遭受炎癥侵襲，產(chǎn)生的大量炎性分泌物不易排出，從而發(fā)生阻塞引發(fā)頭痛。急性鼻竇炎性頭痛的原因是由于鼻竇粘膜發(fā)炎水腫，鼻竇開口阻塞，竇腔內(nèi)空氣被吸收，出現(xiàn)所謂的“負壓性頭痛”，竇腔粘膜血管在負壓狀態(tài)下開始擴張，滲出增加，竇腔內(nèi)壓力逐漸由低變高，出現(xiàn)“張力性頭痛”。高位鼻中隔偏曲、鉤突、篩泡及鼻甲體積腫脹，鼻腔變窄，中、下鼻甲受壓可引發(fā)反射性頭痛。炎性分泌物刺激鼻腔粘膜的痛覺感受器，也是鼻源性頭痛的因素。三、臨床表現(xiàn)和治療１、鼻病的癥狀：常見的有鼻塞、流涕（清涕、膿涕）、嗅覺減退或消失、鼻痛等；2、頭痛：頭痛常位于鼻根部、前額、顳部、頂枕部、眶周，性質(zhì)為鈍痛、隱痛，無搏動感，休息后頭痛減輕，活動后加重；頭痛的嚴重程度與頭位和時辰有一定的相關(guān)性，原因是頭位可影響鼻竇腔內(nèi)容物的引流。鼻腔噴或涂拭血管收縮劑或粘膜表面麻醉劑，疼痛可緩解或消失。3、蒸氣吸入或鼻竇引流術(shù)，頭痛可減輕或緩解，咳嗽、低頭、彎腰、用力，頭部靜脈壓增高，頭痛可加重。四、常見的幾種鼻源性頭痛1、急性鼻竇炎急性鼻竇炎指的是發(fā)生于鼻竇黏膜的急性炎癥性疾病，其病變特點是鼻竇黏膜的急性化膿性炎癥，是耳鼻咽喉科的常見疾病。由細菌感染引起，急性起病，畏寒、發(fā)熱、全身不適、鼻塞、流膿涕，頭痛位于相應(yīng)的鼻竇部位，常伴有嗅覺障礙，及時應(yīng)用抗生素治療可治愈；若治療不及時，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎，也可引發(fā)眶內(nèi)感染，甚至顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。鼻竇左右對稱，共有四對，分別是上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇，根據(jù)不同的鼻竇感染分為：（1）急性上頜竇炎：上頜竇位于上頜骨內(nèi)，主痛點在一側(cè)上頜竇區(qū)域，有壓痛，早上至上午疼痛較輕，午后加重。原因是晚上平臥，上頜竇開口處于低位，能把炎性滲出物引流出來，起床后直立上頜竇開口處于高位，不利于炎性滲出物引流，集聚在上頜竇內(nèi)，刺激粘膜痛覺感受器發(fā)生頭痛。（2）急性篩竇炎：篩竇位于眶內(nèi)側(cè)，壓痛點在內(nèi)眼角和鼻根部，嚴重時累及頭頂部。（3）急性額竇炎：額竇位于額骨眉弓后方，有壓痛，起床到午間頭痛較重，午后逐漸減輕、晚間消失，次日重復(fù)出現(xiàn)。原因與上頜竇疼痛的原理相反，由于額竇開口的原因，夜間平臥不利于炎性滲出物的引流，起床后夜間積聚的炎性滲出物慢慢流出，疼痛逐漸減輕。（4）急性蝶竇炎：蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，深居中顱底之下，疼痛的的位置在顱腔底部、眼球部，早晨疼痛較輕、午后疼痛加重，原因與夜間平臥不利蝶竇內(nèi)容物的引流有關(guān)。（5）急性鼻竇炎的治療：主要有藥物治療和手術(shù)治療。對于急性感染者給有效抗生素治療，包括青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，有厭氧菌感染可加用替硝唑。鼻甲、粘膜水腫明顯者應(yīng)用粘膜血管收縮劑；對于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者則需手術(shù)治療。2、鼻咽癌（１）我國是鼻咽癌高發(fā)國之一，南方發(fā)病率高于北方，尤其是廣西、廣東、福建、湖南等省份發(fā)病率最高，可達到15/10萬-30/10萬，中老年多發(fā)。由于鼻咽位置隱蔽，癥狀缺乏特異性，一般檢查不易發(fā)現(xiàn)，待到鼻出血再到醫(yī)院檢查確診，大約有80%已發(fā)展至晚期。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。（２）鼻咽癌的病因與遺傳有關(guān)，根據(jù)調(diào)查，鼻癌患者家人的罹患率為14.5%，血親愈近罹患率愈高，鼻癌患者的一級親屬患鼻咽癌的機率是出常人的2至19倍。客家人罹患機率較高，可能與其嗜吃咸魚、咸菜有關(guān)。環(huán)境因素和EB病毒感染也是原因之一。（３）早期鼻咽癌吸鼻后痰中帶血和擤出帶血性鼻涕，開始常為少量血絲，容易被忽視，待出血量多時，鼻咽癌多已入中、晚期。鼻咽癌早期為一側(cè)額部、顳部、面部、枕部的頭痛，呈間歇性；晚期，頭痛會逐漸加重，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛，夜間加重，常誤認為神經(jīng)性偏頭痛，并出現(xiàn)鼻塞、耳閉、耳鳴、耳部麻木、復(fù)視、瞼下垂等癥狀。晚期鼻咽癌易向顱內(nèi)侵犯及向骨、肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。查體：一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)腫塊，質(zhì)較硬，活動度差，常被誤診為淋巴結(jié)核或淋巴結(jié)炎。（４）診斷與治療：對持續(xù)頭痛和鼻涕帶血的中老年患者要高度懷疑是否有患鼻咽癌的可能，通過顱底CT掃描和鼻咽鏡檢查可作出初步診斷，確診有待病理切片結(jié)果。鼻癌治療方法包括放射治療、外科手術(shù)和免疫、化療、中醫(yī)藥治療。