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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 最近來自廣西梧州藤縣的小王，找佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院耳鼻喉的鄭立崗主任治好了自己多年的膽脂瘤中耳炎，更為重要的是做的是耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術(shù)，體表無任何的切口。由于小王才18歲，所以他自己和父母對于手術(shù)對外觀的影響非常重視，廣西當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院要做外邊的切口，怕影響孩子將來的就業(yè)和婚姻。最后在好大夫網(wǎng)站上看到禪醫(yī)耳鼻喉鄭立崗主任在膽脂瘤中耳炎耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方面非常專業(yè)，這次專程來手術(shù)，確實(shí)是來對了?；颊咄?，男，18歲，廣西梧州藤縣人。患者5年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右耳流淡黃色膿，量少，無特殊臭味，無伴有豆渣樣物，無帶血液，伴右耳聽力輕度下降，無耳鳴，曾多次到外院門診，予消炎藥物治療后癥狀有所緩解，此后每逢感冒、身體疲勞受涼、耳內(nèi)進(jìn)水之后，耳內(nèi)會(huì)再次流膿，遂來我院就診，耳內(nèi)鏡檢查示：左側(cè)膽脂瘤中耳炎。由于患者是比較嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后通過外耳道翻起外耳道鼓膜皮瓣，電鉆擴(kuò)大外耳道及開放上鼓室和后鼓室，清理干凈膽脂瘤組織，由于自體的聽骨已被破壞，術(shù)中用了人工聽骨重建了聽骨鏈，整個(gè)的手術(shù)沒有做任何的體表切口，全部通過外耳道完成。手術(shù)非常的順利，術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于膽脂瘤中耳炎來說，傳統(tǒng)的耳后大切口由于影響外觀目前在耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生這里早已淘汰了，絕大部分患者我們是采用沒有體表切口的耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術(shù)。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2022年07月01日
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王武慶主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 很多小孩聽力下降以后，到醫(yī)院檢查會(huì)查出來有先天性膽脂瘤，先天性膽脂瘤是一種非常隱匿的疾病，它是因?yàn)槌錾院髿埩舻呐咛ド掀そM織在耳朵里面，這個(gè)上皮組織慢慢的長大就會(huì)形成膽脂瘤，膽脂瘤形成以后呢，會(huì)破壞周圍的聽骨骨膜甚至面神經(jīng)耳蝸和前庭器官并產(chǎn)生面癱聽力下降和眩暈的問題。很多小孩呢，會(huì)被誤診為分泌性中耳炎而耽誤了治療。過去做這種手術(shù)呢是在顯微鏡下進(jìn)行，需要做耳后切口，需要切除部分外耳道后壁，也需要切除乳突的骨頭。對于年幼的小孩來講呢，會(huì)有一些創(chuàng)傷?，F(xiàn)在呢，我們是采用內(nèi)窺鏡的方法，大多數(shù)患者不需要在外面有切口了，除非膽脂瘤真的非常大。我們做過小于一歲的小孩。百分之九十幾的小孩呢，在耳道內(nèi)可以完成手術(shù)，不過是否耳后切口，取決于病人的情況來決定手術(shù)的入路。如果病人的外耳道很小，如果硬要在外耳道里面做手術(shù)的話呢，就有可能會(huì)損傷外耳道的皮膚，也不一定合算，所以我們會(huì)根據(jù)病人的情況選擇對病人最優(yōu)的方案。目前我們是中國甚至全球，我們做內(nèi)鏡下小孩先天性膽脂瘤手術(shù)量最多的團(tuán)隊(duì)。2022年03月30日1203
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 病例摘要 ： 患者，女，23歲。 主訴：左側(cè)閉眼不全5年伴左耳聽力下降1年。 查體：左耳鼓膜完整，標(biāo)志清。左側(cè)面部感覺減弱，左側(cè)角膜反射減弱。左側(cè)面神經(jīng)功能HB-IV級。雙側(cè)軟腭抬舉對稱，伸舌無偏斜，雙側(cè)聲帶活動(dòng)對稱。 輔助檢查：純音測聽：左耳PTA 57dB HL，右耳PTA 11dB HL。言語識別率：右耳100%，左耳為0。前庭功能檢查：左側(cè)cVEMP和oVEMP均未引出，右側(cè)引出。甩頭試驗(yàn)：左水平半規(guī)管60ms增益減弱；左后半規(guī)管回歸增益較右側(cè)減弱。 顳骨CBCT示左側(cè)內(nèi)聽道較右側(cè)略增寬，左側(cè)內(nèi)聽道后壁變鈍。內(nèi)聽道增強(qiáng)MRI示左側(cè)橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道口見類圓形異常信號，大小約2.5cm×2.4cm，T1WI低信號、T2WI高信號，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。DWI序列示左側(cè)橋小腦角高信號占位，提示膽脂瘤可能。內(nèi)聽道內(nèi)見腦脊液充盈。 術(shù)前CT: 術(shù)前MRI: 本例治療經(jīng)過 ： 患者仰臥位，肩下墊枕，頭偏向右側(cè)。連接面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測面神經(jīng)，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。 左側(cè)耳后S型切口分兩層翻起皮瓣及肌骨膜瓣，在枕后磨開一4*4cm骨窗，前方顯露乙狀竇，上方顯露橫竇。距乙狀竇后方、橫竇下方0.5cm切開硬腦膜，縫兩針向前牽開硬腦膜，以腦棉輕壓小腦組織，放出腦脊液，暴露橋小腦角。見橋小腦角處珍珠白色膽脂瘤，仔細(xì)分離腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連。 逐步分塊切除膽脂瘤，定位面神經(jīng)橋小腦角段。見面神經(jīng)被膽脂瘤壓迫，但仍保持解剖完整。膽脂瘤上極壓迫三叉神經(jīng)。仔細(xì)分離面神經(jīng)后，沿面神經(jīng)向前解剖并切除橋小腦角部膽脂瘤。前庭耳蝸神經(jīng)已無神經(jīng)形態(tài)，呈條索狀改變，炎性肉芽、纖維組織增生，一并切除。膽脂瘤壓迫小腦組織致后者呈糜爛樣改變。術(shù)中無出血。 溫鹽水沖洗術(shù)腔。將硬腦膜嚴(yán)密縫合，取腹部脂肪充填術(shù)腔，將耳后肌骨膜瓣復(fù)位后拉攏縫合，皮瓣復(fù)位后分層縫合，局部加壓包扎 術(shù)后CT： 文獻(xiàn)回顧及討論 顱內(nèi)膽脂瘤亦稱為顱內(nèi)表皮樣囊腫或珍珠瘤，為良性腫瘤。由胚胎神經(jīng)管發(fā)育過程中殘留的上皮組織發(fā)展而成，是橋小腦角區(qū)第三類常見腫瘤。由于膽脂瘤具有生長緩慢、且多發(fā)生在腦底部蛛網(wǎng)膜下腔等特點(diǎn)，因此早期臨床癥狀隱匿且不典型。晚期可表現(xiàn)為腦橋小腦角綜合征，即由于病變累及第V、VII、VIII顱神經(jīng)引起，出現(xiàn)顱神經(jīng)受損或小腦、腦干受壓癥狀。 本病診斷主要依賴CT和MRI等影像學(xué)檢查。CT表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)多不規(guī)則的低密度影，密度值較腦脊液略高，多不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為T2WI高信號，與腦脊液相似，T1WI信號低或不均勻。DWI序列示病灶形態(tài)不規(guī)則，占位效應(yīng)小，邊界清楚。呈高信號，T1增強(qiáng)病變無強(qiáng)化。病變沿蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展，范圍較廣，可包埋顱底血管。 手術(shù)切除是橋小腦角膽脂瘤唯一有效的治療手段。手術(shù)主要有4種徑路：（1）乙狀竇后徑路：主體在橋小腦角區(qū)且內(nèi)聽道受累少多選用此入路，優(yōu)點(diǎn)在于對腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷小，但顯露范圍較小，適用于中小型腫瘤切除；（2）顳枕經(jīng)小腦幕徑路：適用于病變侵犯巖尖斜坡區(qū)及幕上鞍區(qū)的腫瘤，可獲得充分的暴露；（3）經(jīng)巖骨乙狀竇前幕上、下聯(lián)合入路：適用于病變同時(shí)累及中后顱窩者。（4）迷路徑路：適用于任何大小的腫瘤，但迷路切除后聽力無法保留。本例患者膽脂瘤僅至內(nèi)聽道口，大小約2.5cm×2.4cm，故采用乙狀竇后徑路。橋小腦角膽脂瘤切除有別于其它腫瘤，膽脂瘤邊界清楚，切除時(shí)無出血。手術(shù)中需耐心輕柔分離，注意保護(hù)周圍重要組織和結(jié)構(gòu)，如小腦、腦干、面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、巖靜脈及其分支、內(nèi)聽動(dòng)脈等。本例患者已為蝸后性聽力喪失、前庭功能明顯減弱，術(shù)中見前庭耳蝸神經(jīng)已無神經(jīng)形態(tài)，故未保留。 專家介紹2022年12月28日352
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馮寧宇副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 呃，這位居民朋友的問題是，大夫好，膽脂瘤沒有癥狀，不手術(shù)行嗎？嗯，嗯，這位朋友您好，呃，很遺憾啊，膽脂瘤如果沒有癥狀的話，我也是建議您做手術(shù)，為什么呢？沒有癥狀只是暫時(shí)的，它后期一定是會(huì)有癥狀的，或者說早期隱匿性的癥狀，只是沒有被您發(fā)現(xiàn)，它肯定是會(huì)有一些癥狀的，嗯，有一些膽脂瘤呢，他可能沒有流膿耳痛的癥狀，但會(huì)表現(xiàn)為聽力下降啊，呃，甚至耳悶的這種情況啊，如果有的話呢，嗯，還是建議您盡早手術(shù)啊，我的理解呢，我的建議是這樣的，在您膽瘤比較小的時(shí)候呢，我們可通過一些微創(chuàng)的技術(shù)啊，幫助您把擺脫膽膽腫瘤，給您的進(jìn)一步的一些。 帶來的一些問題和癥狀啊，如果單流你姑息它不管它有可能后期會(huì)長得很大啊，很大，這時(shí)候呢，一方面對我們醫(yī)生來說，可能操作的難度會(huì)大一些，那對您來說呢，可能對您保保有聽力這方面的難度也可能。 小一要大一些，您恢復(fù)聽力的希望呢，也相對來說小一點(diǎn)，所以說建議您還是早做的為妙，好不好？嗯，謝謝主任的回復(fù)，呃，也是希望這位居民朋友能夠早早的就是去把這個(gè)手術(shù)給做一下啊，那么我們可以看看接下來這位居民朋。2021年11月09日560
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秦智勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，這個(gè)問題我也回答一下啊，膽子瘤能不能用調(diào)查治療這個(gè)，呃，是這樣的，我們呢，目前來講呢，是，呃交質(zhì)瘤啊，四級，我們推薦調(diào)查治療，膽質(zhì)瘤本身是個(gè)良性腫瘤，它首要方法它主要是手術(shù)，它也不需要放療，也不需要化療。 那么有的腦膜瘤啊，垂體瘤啊，乳腺管瘤能不能用第查治療啊，都不需要，不需要用第三治療啊，第三治療目前我們是膠質(zhì)瘤四級和部分膠質(zhì)流三級，那么今后可能有轉(zhuǎn)移流會(huì)者會(huì)有，那么現(xiàn)在目前是交質(zhì)瘤四級。 嗯，嗯。2021年09月19日708
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戴海江主任醫(yī)師 北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院 耳鼻喉科 膽脂瘤分為先天跟后天 先天性膽脂瘤：先天膽脂瘤往往是因?yàn)樵谂咛グl(fā)育過程中耳朵上皮發(fā)育差，殘留在中耳腔或者是巖尖的部位，就會(huì)形成先天性膽脂瘤，所以家長如果發(fā)現(xiàn)在小孩子早期出現(xiàn)了兩側(cè)聽力差，耳鳴耳悶這些初期癥狀時(shí)就該及時(shí)就醫(yī)，排除一些危險(xiǎn)。不過值得慶幸的是，先天性的發(fā)病率并不高。 后天性膽脂瘤：發(fā)病率占比較高的其實(shí)是后天產(chǎn)生的膽脂瘤。一種原因是病人耳內(nèi)的鼓膜偏離了正常位置，向鼓室腔內(nèi)陷，由于鼓膜內(nèi)外氣壓不平衡導(dǎo)致，另外一種原因則是鼓膜內(nèi)陷上方最薄弱處形成了內(nèi)陷囊袋（注意：后期一旦判斷出是巖尖部膽脂瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要早做手術(shù)）。而且成年病人同樣需要注意的是，不經(jīng)常清理耳耵聹也會(huì)得膽脂瘤。 出現(xiàn)哪些癥狀有可能是膽脂瘤？如何自測？ 膽脂瘤早期癥狀其實(shí)還是挺明顯的，初期它會(huì)聽力下降，病人會(huì)流膿，流膿就有水，膿水還帶著腥臭或是腐臭味，且膿里含有血絲或鮮血。 耳科疾病初期癥狀猛的一看好像都大同小異，其實(shí)不然，在這其中膽脂瘤還算比較特殊的一種癥狀，一發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)有膿血水流出也就可以判斷個(gè)八九不離十，這個(gè)時(shí)候就需要病人自己花點(diǎn)心思了，可是有些自己花心思的朋友們輕信偏方，百度上查西醫(yī)中醫(yī)也罷了，自己直接搜治療耳朵偏方，要讓您難過了，盲目用偏方治病，最終結(jié)果得不償失。 膽脂瘤疾病在于預(yù)防 膽脂瘤有些病人常常小時(shí)候他的耳朵和嗓子之間的通氣管就不好，或者小時(shí)候得中耳炎沒有得到重視，長大了自己也不清不楚，誤判導(dǎo)致后天膽脂瘤形成。 類似病例應(yīng)該在病人兒童時(shí)期，發(fā)現(xiàn)他有反復(fù)上呼吸道感染的情況要引起格外注意。 出現(xiàn)：扁桃體炎，咽炎，鼻炎，鼻竇炎要及時(shí)去醫(yī)院治療，以預(yù)防膽脂瘤的產(chǎn)生。 治療方式 在上篇文章里我們也提到了，治療膽脂瘤的最佳方式就是手術(shù)治療，保守治療并不建議（個(gè)別病例不耐受手術(shù)除外）。 對于這種浸潤侵襲式的疾病快刀斬亂麻是最快最有效的辦法。 但我們知道，任何醫(yī)生都不能給病人百分之百的承諾，承諾不會(huì)復(fù)發(fā)，保證后期療效。我們必須要承認(rèn)的是，膽脂瘤如果不切除干凈是容易復(fù)發(fā)的，只不過復(fù)發(fā)幾率會(huì)小很多。醫(yī)生的技術(shù)是一方面，加上現(xiàn)在普遍臨床上用的都是耳顯微外科治療，足夠可以把膽脂瘤切除干凈，這點(diǎn)可以放心。 上述就是關(guān)于膽脂瘤問題的所有整合。膽脂瘤的預(yù)防大于治療。即使預(yù)防的不及時(shí)，治療也要趕上最早的一班車。 祝愿大家身體健康，我們下期再見。2021年03月26日1196
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心神經(jīng)外科趙天智好大夫工作站，有患者咨詢：2020年11月在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽脂瘤，患者平時(shí)出現(xiàn)頭疼，頭暈及左側(cè)眼眶酸困感，偶有疼感，有時(shí)頭部會(huì)有麻木感，總想揉搓緩解，因一側(cè)心臟血管堵塞65%，平時(shí)喝降壓藥和阿司匹林。想咨詢下：膽脂瘤的位置在哪里？膽脂瘤手術(shù)可否切除干凈，如果切除不干凈后續(xù)會(huì)復(fù)發(fā)嗎？身體的基礎(chǔ)疾病影響膽脂瘤手術(shù)嗎？手術(shù)需要等待多長時(shí)間？趙天智主任：根據(jù)所提供的資料，膽脂瘤的位置在腦干的前方，大腦的重心區(qū)域，是可以手術(shù)的，還需要提核磁檢查及DWI檢查結(jié)果，看到腫瘤的精準(zhǔn)位置后才能評估手術(shù)是否能全切。目前患者的身體情況可以手術(shù)治療，需要心內(nèi)科會(huì)診評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，至于手術(shù)預(yù)約大概需要2-3個(gè)月?；颊咭蓡枺含F(xiàn)有的核磁檢查結(jié)果已提供，還想咨詢下：膽脂瘤存在原發(fā)嗎？是不是原發(fā)的切除干凈了剩下的沒切干凈也不會(huì)再長了？我母親的情況如果一直不處理會(huì)有哪些后果？膽脂瘤生長有一定的規(guī)律嗎？如果手術(shù)沒切干凈的話，做手術(shù)意義是不是不大？趙天智主任：膽脂瘤都是原發(fā)的，起源于異位胚胎殘余組織的先天性良性腫瘤，也稱表皮樣囊腫、上皮樣囊腫或珍珠瘤，如把它切除干凈后就不會(huì)再生長，如不處理腫瘤就會(huì)一直分泌，隨著時(shí)間的推移越來越多，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早手術(shù)治療。提醒：目前對于膽脂的治療主要以手術(shù)切除為主，早期確診非常重要，早診早治，切勿錯(cuò)失最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2021年03月17日967
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鄧月副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 耳鼻喉科 引起膽脂瘤的原因膽脂瘤并非真正的腫瘤，但是引起的危害可不小。 耳朵長膽脂瘤的原因有兩種：1、先天性膽脂瘤，是在胚胎期發(fā)育時(shí)上皮遺留在中耳引起。2、后天性膽脂瘤，有些是因?yàn)楣哪ご┛?，上皮進(jìn)入中耳造成，有些沒有鼓膜穿孔，因?yàn)楸茄妆歉]炎造成咽鼓管功能不好，鼓膜內(nèi)陷造成。 膽脂瘤會(huì)造成哪些不適的癥狀膽脂瘤長在耳朵內(nèi)部，像滾雪球一樣會(huì)越長越大，逐漸破壞周圍的骨質(zhì)，導(dǎo)致聽力下降，甚至全聾，有些會(huì)引起耳鳴，頭暈，還會(huì)引起耳朵長期反復(fù)流膿。 膽脂瘤的危害如果得了中耳膽脂瘤不及時(shí)手術(shù)，會(huì)破壞耳周圍的重要結(jié)構(gòu)，比如：1.引起面癱，也就是嘴巴歪，臉不對稱；2.破壞迷路，引起眩暈；3.破壞腦板，造成腦膜炎；4.乙狀竇血栓性靜脈炎等。 膽脂瘤如何治療有些患者耳流膿，聽力下降沒有及時(shí)到大醫(yī)院就診，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽脂瘤，可能已經(jīng)造成上面描述的嚴(yán)重癥狀，才來就診，那時(shí)再行手術(shù)，就比較棘手，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，有些損傷也無法彌補(bǔ)，所以發(fā)現(xiàn)膽脂瘤應(yīng)盡快手術(shù)治療。2021年12月30日1938
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張祎年主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科中心 膽脂瘤，又稱為表皮樣囊腫，因形似珍珠，又稱“珍珠瘤”。是一種顱內(nèi)的良性腫瘤，癥狀主要有頭痛、頭暈、耳鳴、聽力下降、三叉神經(jīng)痛等，治療以手術(shù)切除為主。一般情況下，手術(shù)均可做到全切腫瘤，達(dá)到臨床治愈的效果。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科張祎年膽脂瘤具有“鉆縫樣生長”的特點(diǎn)，巨大的膽脂瘤可騎跨前、中、后顱窩，給手術(shù)帶了一定的難度，因?yàn)樵陲@微鏡下看到的只能是直線下的一個(gè)視角，雖然通過變換手術(shù)顯微鏡角度可以多角度觀察，但任然難免遺漏病灶。我們將手術(shù)顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡相結(jié)合，可真正實(shí)現(xiàn)多角度觀察，做到全切腫瘤，避免殘余腫瘤的復(fù)發(fā)。這是一例巨大膽脂瘤的年輕患者，經(jīng)過手術(shù)治療全切腫瘤，術(shù)后恢復(fù)好，無神經(jīng)功能障礙。張祎年醫(yī)師門診時(shí)間：每周二上午，蘭大二院一號樓三樓神經(jīng)外科門診2020年05月27日2145
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍病例報(bào)道經(jīng)耳囊徑路切除廣泛型顳骨巖部膽脂瘤病例摘要：患者，女，41歲。主訴：右耳聽力下降1年，加重伴頭暈半月。查體：右側(cè)外耳道底壁膨隆，鼓膜緊張部未見明顯異常，松弛部暗黑色痂皮。右側(cè)面神經(jīng)功能HB-I級。輔助檢查：CT及MRI提示：右側(cè)顳骨邊緣光滑軟組織影伴骨質(zhì)破壞。累及中耳乳突、顱中窩底、迷路、內(nèi)聽道及巖尖。右耳氣導(dǎo)PTA 49dB,骨導(dǎo)27dB。言語識別率100%，識別閾57dB。cVEMP、oVEMP未引出。耳鏡：術(shù)前CT:術(shù)前MRI:本例治療經(jīng)過：患者于全麻下行耳囊徑路顳骨巖部膽脂瘤切除術(shù)?；颊呷楹笥叶蛏?，固定頭位，常規(guī)放置面神經(jīng)監(jiān)護(hù)電極。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，耳后弧形切開，逐層切開皮膚及顳肌，向前掀起肌骨膜瓣，切開耳道后壁。見乳突皮質(zhì)已有破壞，部分膽脂瘤外露。 磨開乳突骨皮質(zhì)，見乳突腔內(nèi)大量膽脂瘤，予以清理。乳突輪廓化，打開鼓竇入口，見砧骨短腳完整，保留以定位面神經(jīng)垂直段。術(shù)腔上方暴露至顱中窩底硬腦膜，后方暴露乙狀竇及其后方2cm硬腦膜，下方暴露二腹肌嵴以定位面神經(jīng)垂直段。磨除外耳道后壁，去除外耳道皮膚，見鼓膜完整。術(shù)中見面神經(jīng)垂直段被膽脂瘤包繞，用神經(jīng)刺激儀定位面神經(jīng)走形，剝離包繞面神經(jīng)垂直段的膽脂瘤，保留面神經(jīng)垂直段在原位，見垂直段下段面神經(jīng)被增生的纖維組織包裹，上段面神經(jīng)旁仍有部分骨質(zhì)。 術(shù)中見迷路骨質(zhì)已被膽脂瘤侵蝕，后、上半規(guī)管骨質(zhì)已被破壞，外半規(guī)管尚完整。磨除后、上半規(guī)管，見迷路上內(nèi)聽道上方大量膽脂瘤，破壞顱中窩底骨質(zhì)，已與硬腦膜緊鄰，剝離子分離膽脂瘤并連同其基質(zhì)一并清除。內(nèi)聽道下方亦充滿膽脂瘤，并沿迷路下向前上延伸至巖尖鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈垂直段。保留面神經(jīng)垂直段在原位，于其深面完整分離膽脂瘤并清理其基質(zhì)。見內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)已被破壞，呈180度開放，腦膜尚完整，膽脂瘤未侵入內(nèi)聽道內(nèi)。定位面神經(jīng)內(nèi)聽道段，向上追蹤面神經(jīng)迷路段，見面神經(jīng)迷路段外側(cè)亦有膽脂瘤上皮包繞，清理后即顯露迷路段面神經(jīng)。 去除鼓膜及鼓室內(nèi)容物，見上鼓室內(nèi)亦有膽脂瘤上皮，面神經(jīng)水平段深面亦有膽脂瘤上皮。去除鼓室粘膜及膽脂瘤上皮，保留面神經(jīng)水平段完整。至此顳骨巖部膽脂瘤已被完全清理，面神經(jīng)全程保留完整。 骨蠟封閉咽鼓管鼓口,“Blind Sac”技術(shù)封閉外耳道。取腹部脂肪填塞術(shù)腔，對位縫合肌骨膜瓣，分層對位縫合皮下組織及皮膚，切口加壓包扎。術(shù)后MRI：術(shù)后CT：患者術(shù)后面神經(jīng)功能HB-I級。 文獻(xiàn)回顧及討論 顳骨巖部膽脂瘤（petrous bone cholesteatoma，PBC）是指各種原因?qū)е碌哪懼銮址钢溜D骨巖部，與內(nèi)耳迷路關(guān)系密切。PBC為良性疾病，生長緩慢，但會(huì)造成局部骨質(zhì)破壞。由于其位置深在，缺乏特征性臨床癥狀，早期診斷并不容易。最初可無癥狀，隨著疾病進(jìn)展，膽脂瘤可侵犯迷路或面神經(jīng)致聽力下降、面癱，并逐步侵及顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈、內(nèi)聽道、頸靜脈球。手術(shù)是其唯一有效的治療手段。 PBC的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，在顳骨CT上主要表現(xiàn)為顳骨骨質(zhì)破壞，邊緣光滑，增強(qiáng)后可呈環(huán)形強(qiáng)化。在MRI檢查上表現(xiàn)為T1WI低信號或等信號，造影劑強(qiáng)化時(shí)呈不強(qiáng)化表現(xiàn)，T2WI顯示高信號，DWI成像顯示彌散受限，依據(jù)MRI表現(xiàn)可進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷。 1993年意大利Sanna教授將PBC分為5類：迷路上型(supral??abyrinthine)，迷路下型(infralabyrinthine)，迷路下-巖尖型(infralabyrinthine- apical)，廣泛型(massive)，巖尖型(apical)。本例患者病變累及中耳乳突、顱中窩底、迷路、巖尖，屬于廣泛型PBC。經(jīng)耳囊徑路是由Ugo Fisch教授于上世紀(jì)70年代所提出，即在手術(shù)中切除外耳道和中耳結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)保留在原位。Fisch教授認(rèn)為經(jīng)耳囊徑路采用封閉外耳道、封閉咽鼓管、脂肪填塞完全消滅術(shù)腔等措施后，大大降低了腦脊液漏的發(fā)生率。本例患者術(shù)前面神經(jīng)功能HB-I級，影像學(xué)評估提示病變累及顳骨巖部多個(gè)區(qū)域，且病變傾向膽脂瘤，非富血供腫瘤，易分離。因此，采用耳囊徑路能夠在良好保留患者面神經(jīng)功能的同時(shí)徹底清理病變，減少術(shù)后并發(fā)癥。附：耳囊徑路適應(yīng)癥---部分橋小腦角腫瘤向前侵犯的病例，術(shù)前面神經(jīng)功能正常。---部分巖骨膽脂瘤病例。---部分巖骨腫瘤病例，術(shù)前面神經(jīng)功能正常。---部分聽神經(jīng)瘤病例，病變累及耳蝸各轉(zhuǎn)。微信鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxMzU5MzY4OQ==&mid=2247485485&idx=1&sn=21d5dc1e18cdb21d14b8af7474d2c5ef&chksm=97b5331ba0c2ba0d01e055f9e5274e75fe41c2786a6e0e7289941ebb208e2edc69b8e3a17937&token=2055163857&lang=zh_CN#rd2020年05月14日3233
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