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2023年10月07日
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姜睿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 這個病人說二尖，呃，二尖瓣后夜脫垂，中度反流，如何控制治療，如果是后夜脫垂到中度反流了，我建議你做手術啊，嗯，因為這個脫垂，你這個病很可能是可以做修復的，如果去修復的病要在這個疾病的，不要拖得太晚，如果說你拖到大量反流了，你這個半葉結(jié)構(gòu)可能破壞的會越來越厲害啊，那么做修復就可能會來越來越難，我們一般現(xiàn)在這個，這個凡是以做修復為主的手術，甚至在少中量反流的時候，就建議去做修復啊，中量反流你已經(jīng)具備修復的指南了，所以那個指征了，所以你呢，我建議是做修復手術，這是第一啊，呃，如果說你這個做不了修復，你不是脫垂，比如說你是個風濕性心臟病，那你這個病因為做不了修復，你就可以再等啊，我們要結(jié)合你心臟大小，結(jié)合你的癥狀啊，那么。 因為你風濕性更多的是換瓣啊，你換早了一個瓣膜，因為瓣膜沒有十全十美的，你換早了會有換瓣遇到相應的問題，所以就建議如果是風濕性的，假如說你是風濕性的，你可以等到反流到大量的時候再做啊，當然你不能說拖到心臟特別大呀，房顫了這些他再去做，如果是以修復為主的病人，我建議你要早做啊，呃，如何控制，他沒有辦法控制，除非你的血壓很高，控制血壓，控制你的活動量，不要再去什么鍛煉身體啊這2022年12月20日32
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 嗯，二尖瓣中重度，二尖瓣中重度反流，好的，這個患者提這個問題。 很專業(yè)，二尖瓣中重度反流這個事兒呢，嗯，以前是只有外科，但現(xiàn)在呢，也不一定。 現(xiàn)在是可以用內(nèi)科，相對而言呢，是這樣啊，呃，二尖瓣中重度反流是吧，他呢，肯定來講，你不做手術的話呢，他對左心室的這個負擔，它是沒有辦法解決的，因為他一部分的血流在這個門關不緊，這個瓣膜關不緊的話，他在左防左室，左房左室里面反復來回的串，加重心臟負擔，所以這個呢，肯定是不合適，但是你要說把這個二尖瓣修好了，怎么修？ 你你你想你想象一下子怎么修，你如果說這個最簡單來講呢，就是當然這個最簡單也是不簡單，因為你要把心臟完全打開了以后，這個肯定是要體外循環(huán)。 是要把體外循環(huán)，讓這個這個血循環(huán)繞過心臟，繞過心臟啊，繞過心臟，然后呢，這個繞過心臟和肺臟。 呃，這個，然后供應到全身，在這種這個體外循環(huán)的狀態(tài)下面。 把心臟打開，把瓣膜打開以后，然后可以做，該做修補的做修補，該做這個該做置換的做置換，那我問問大家，做置換容易還是做修補容易??？ 大家可能會覺得做修補容易一點吧，啊告訴大家不對的。 做置換更容易，想修補把它修補好。 比2021年12月25日540
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復旦大學附屬中山醫(yī)院的陳麗李醫(yī)生，今天啊，我有一位病人，男，62歲，老王，他從江蘇鹽城過來，那老王呢，是經(jīng)常覺得皮膚乏力，去醫(yī)院檢查，當?shù)蒯t(yī)院告訴他，他呀，心臟里的一扇門壞掉了，他是一個二尖瓣的脫垂，那老王就問我說，陳醫(yī)生，究竟什么是二尖瓣脫垂呢？我就跟他打比方講，人的心臟像個小房子，有水有電，有門有窗，就跟我們平時住的房子一樣，而二階段脫垂呢，就相當于二階段這扇門呢，它的腳簾壞掉了，所以這個門呢，不能夠，呃，關上，呃，這個時候呢，會對性功能造成影響，因此呢，我們要做外科手術，把這個門修好，或者是實在修不好的話，就把這扇門給換掉，這時候啊，老王驚慌失措，他說陳醫(yī)生，我可不敢心臟開大刀，那有沒有什么保守的治療方法呢？我不開刀行不行？我說老王啊，這個還真的不行，這個呢，就好比是一輛自行車，他的腳鏈呢松掉。 好了，壞掉了，呃，此時呢，你一定要到這個修理店去把這個腳簾給拉緊修理好，或者是給它換一個新的腳鏈，否則的話，你光給它上點油，他其實一點也不解決他的根本問題，醫(yī)學術語太難懂，講個故事給你聽。2021年12月13日605
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 「簡介」“二尖瓣脫垂”知多少概述二尖瓣脫垂是指左心房和左心室的閘門二尖瓣，在左心室收縮時，不在其原有的中間位置，而是凸向左心房。同時瓣葉不在平整，松弛；腱索也不在緊致，而是變得松弛。 易發(fā)人群風濕性心臟病患者，先心病患者，結(jié)締組織疾病患者如紅斑狼瘡，心肌病患者，冠心病患者臨床表現(xiàn)患者在休息靜坐時，就有心悸，氣短，乏力等癥狀，與活動無關。 診斷方法通過心臟聽診配合超聲檢查和心臟造影進行診斷。 「病因」脫垂形成的原因風濕性心臟病史，造成結(jié)締組織病變慢性炎癥例如心肌炎造成的瓣膜，腱索損傷先天性心臟病例如房室間隔缺損，動脈導管未閉心肌病例如心肌擴張，肥厚冠心病例如急性心梗，室壁瘤「后果」脫垂的不良影響房顫急性心衰肺淤血心臟返流「治療方法」傳統(tǒng)外科治療 開胸直視手術從正胸切開或者從側(cè)面切開，插上管子做體外循環(huán)，讓心臟先停下來，然后找到損傷部位，修復瓣膜?！竷?yōu)點」適應癥最廣泛「缺點」需要心臟停跳；創(chuàng)傷較大，住院時間長「適應癥」老年人合并多種并發(fā)癥者不宜微創(chuàng)介入新方法，不開刀純超聲引導下經(jīng)皮或經(jīng)胸二尖瓣修復術從腿上穿一根管子到心臟，或從左側(cè)前胸肋骨間隙切一個小口。然后通過超聲引導釋放二尖瓣修復器械例如，Mitraclip, Mitralstitch等進行修復。「優(yōu)點」不開刀，損傷小，傷口非常隱蔽，住院時間短，感染風險低?！溉秉c」對手術團隊技術要求高，術前篩查評估嚴格，需符合手術指征「適應癥」外科手術不適合者2021年01月31日2897
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 什么是二尖瓣脫垂和二尖瓣關閉不全？二尖瓣脫垂是指心臟中一個叫“二尖瓣”的瓣膜不能正常閉合。二尖瓣位于左心房和左心室之間，由2片瓣膜組成。二尖瓣脫垂者這兩片瓣膜中的1個或2個翻入或凸入左心房。當心瓣膜正常工作時，它們會維持血液只沿一個方向流動，二尖瓣在正常情況下能維持血液從左心房流向左心室。當二尖瓣瓣膜不能正常閉合時，血液可沿錯誤方向漏回左心房。醫(yī)生把血液從左心室漏回左心房的情況稱為“二尖瓣關閉不全”。部分二尖瓣脫垂患者存在二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全是指心臟二尖瓣處發(fā)生回漏。心瓣膜正常工作時可維持血液單向流動，瓣膜像擺動門一樣單向開放，讓血液能夠流出而不能反流。正常情況下幾乎沒有血液回漏，但若瓣膜工作異常，則可回流較多血液，引發(fā)一些問題。正常二尖瓣可維持血液從左心房流向左心室。發(fā)生回漏時，血液會反流入左心房。大多數(shù)健康人僅有少量或微量的二尖瓣反流，不會引發(fā)問題。部分人有較大量二尖瓣反流，并且會逐漸加重。導致二尖瓣脫垂的原因是什么？二尖瓣脫垂可自行發(fā)生，或可伴發(fā)于其他軀體疾病。例如，“結(jié)締組織病”這類能影響某些身體組織的病可造成二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂及二尖瓣關閉不全的癥狀是什么？許多二尖瓣脫垂患者沒有癥狀，醫(yī)護人員會在體格檢查時發(fā)現(xiàn)他們患有此病。醫(yī)護人員在聽診患者心臟時，會聽見“咔噠音”，還可能聽見心臟雜音。心臟雜音是心跳中的一種異常聲音，聽起來往往像多余的“嘶嘶聲”或“嗖嗖聲”。部分二尖瓣脫垂患者存在胸痛、心跳快速或劇烈感、昏厥或頭暈感等癥狀。這些癥狀有時即使發(fā)生于二尖瓣脫垂患者，也可能不是由二尖瓣脫垂所致。二尖瓣脫垂可以呈輕度或重度，有時還會造成一些嚴重問題，包括：二尖瓣關閉不全–這一問題在變得嚴重之前通常不會引發(fā)癥狀。重度二尖瓣關閉不全可造成呼吸困難和疲倦。感染性心內(nèi)膜炎，即心瓣膜發(fā)生感染–這通常會造成發(fā)熱、寒戰(zhàn)和疲倦。心律問題–有時，這會讓患者感覺自己心跳快速或劇烈。心律問題在極少數(shù)情況下可造成猝死，這發(fā)生于心跳突然停止時。大多數(shù)二尖瓣關閉不全患者沒有癥狀，但部分重度病變患者有一種或多種下列癥狀：呼吸困難疲倦無力腳踝、腿部或腹部腫脹有針對二尖瓣脫垂及二尖瓣關閉不全的檢查嗎？有。最常用于評估是否有二尖瓣脫垂的檢查是超聲心動圖（也稱“echo”），即采用聲波創(chuàng)建心臟跳動時的圖像，它可顯示心腔的大小、心臟的泵血狀態(tài)及心瓣膜的工作狀態(tài)。醫(yī)護人員認為您可能有不止是輕微的二尖瓣關閉不全時，會安排一項或多項下列檢查：心電圖–該檢查可測定心臟的電活動，顯示有無心肌異常表現(xiàn)或過去是否發(fā)生過心肌梗死。這些情況可能導致二尖瓣關閉不全。胸部X線檢查–該檢查可顯示肺中有無積液，還可顯示心臟的大體形狀和大小。許多重度二尖瓣關閉不全患者都有心臟增大。超聲心動圖(簡稱“echo”)–該檢查利用聲波來創(chuàng)建跳動心臟的圖像，可以顯示心腔大小、心臟泵血狀態(tài)和心瓣膜工作狀態(tài)。二尖瓣脫垂及二尖瓣關閉不全如何治療？治療取決于二尖瓣脫垂的嚴重程度，以及它是否造成問題。輕度二尖瓣脫垂和輕度二尖瓣關閉不全患者通常無需任何治療，但醫(yī)生會追蹤其病情，以判斷它后來是否加重和需要治療。重度二尖瓣關閉不全患者可能需要手術，手術期間，醫(yī)生會修復二尖瓣，極少部分患者需要置換手術。部分無法實施手術的患者可進行減輕滲漏的操作，該操作期間，醫(yī)生會向患者手臂或腿部的血管中插入一根導管，再把該導管向上推至心臟，并將一個夾子夾在二尖瓣葉處。部分二尖瓣脫垂患者可能會進行的其他治療包括：降血壓藥物治療藥物治療心律問題幫助預防血凝塊的藥物治療–患者如果還有一種叫“心房顫動”的心律問題，可能會使用這類藥物。我在到牙科醫(yī)生處就診前需使用抗生素嗎？不需要。雖然醫(yī)生曾推薦：二尖瓣脫垂患者在到牙科醫(yī)生處就診或者進行某些醫(yī)療或牙科操作前應該先使用“預防性”抗生素；但如今，二尖瓣脫垂患者不需要為了這些原因而使用抗生素。您只在有某些心臟疾病時才需要抗生素預防性治療，比如曾發(fā)生心瓣膜感染（稱為“感染性心內(nèi)膜炎”）。如果我想要懷孕該怎么辦？如果您想要懷孕，應在備孕前先咨詢醫(yī)生，他們會討論您在孕期可能發(fā)生的問題，還需要把您的藥物換成對孕期較安全的藥物。沒有癥狀或只有輕度癥狀的二尖瓣關閉不全女性往往能夠正常懷孕，但有重度二尖瓣關閉不全癥狀的女性會在孕期出現(xiàn)嚴重問題。如果您有二尖瓣關閉不全并想要懷孕，請在開始嘗試懷孕前咨詢醫(yī)生，部分女性需要在備孕前接受手術來修復二尖瓣，目前的外科技術極少需要置換手術。2020年10月01日5017
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 首先，來談一下什么是二尖瓣？二尖瓣相當于左房與左室之間的一道門，正常情況下這道門由兩扇門即前瓣和后瓣組成；如同我們生活中的門一樣，兩扇門在關閉時除了門縫對合好外，兩扇門的主體也都處在也都保持在同一水平；與此類似，正常情況下二尖瓣關閉時除了兩個瓣的對合緣閉合好外，前、后兩個瓣葉也處在同一平面，不向外突出。 其次，來談一下什么是二尖瓣脫垂？上文中我已經(jīng)講過，正常情況下二尖瓣關閉時兩個瓣葉保持在同一平面；二尖瓣脫垂時，往往是前瓣的瓣葉主體會向瓣葉對合緣外突出，呈風帆樣，故稱二尖瓣脫垂。 再次，來談一下二尖瓣脫垂的后果。二尖瓣脫垂時是否會造成二尖瓣反流主要取決于前后兩個瓣葉的對合程度，如果對合好二尖瓣則不會反流或反流較輕，如果對合不好則會造成二尖瓣反流。 最后，來談一下二尖瓣脫垂是否需要手術？如前所述，二尖瓣脫垂取決于二尖瓣反流的程度以及患者的癥狀和心功能。 綜上所述，二尖瓣脫垂僅僅是一種病理表現(xiàn)，是否需要手術取決于有無二尖瓣反流及其程度和對人體的影響。2019年11月17日2247
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 二尖瓣脫垂綜合征（mitral valve prolapse syndrome）是指各種原因使得二尖瓣葉在心臟收縮時向左心房脫垂，導致二尖瓣關閉不全的一系列臨床表現(xiàn)。曾被稱為收縮期喀喇音-雜音綜合征，Barlow綜合征，瓣膜松弛綜合征等。 原發(fā)性二尖瓣脫垂綜合征是一種先天性結(jié)締組織疾病，其確切病因尚未明了?？砂l(fā)生于各年齡組，較多發(fā)生于女性，以14～30歲女性最多。三分之一患者無其他器質(zhì)性心臟病而僅以二尖瓣脫垂為臨床表現(xiàn)，亦可見于馬凡綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等患者。以后葉脫垂多見。在某些病人中為遺傳性膠原組織異常，電子顯微鏡下表現(xiàn)為Ⅲ型膠原纖維生成減少和斷裂，結(jié)締組織中心的膠原纖維進行性變性，纖維素沉積；彈力纖維離斷和溶解。二尖瓣脫垂的病理特征為二尖瓣黏液樣變性，海綿層增生并侵入纖維層，海綿層明顯增厚伴蛋白多糖堆積，瓣葉心房面局限性增厚，表面有纖維素和血小板沉積。脫垂的二尖瓣瓣葉腱索間部分膨出，朝向左心房的瓣葉膨出呈半球狀隆起，瓣葉變長面積增大，嚴重者二尖瓣環(huán)擴張。同時，腱索變細，變長，扭曲，繼之纖維化而增厚。腱索異常以瓣葉受累最重處為顯著，由于腱索異常，二尖瓣應力不勻，導致瓣葉牽張和剝脫組織的黏液變性；腱索張力增加可發(fā)生腱索斷裂。乳頭肌及其附近的心肌可因過分牽拉，摩擦而引起缺血和纖維化。瓣環(huán)的擴大和鈣化進一步加重脫垂的程度。 部分二尖瓣脫垂可繼發(fā)于風濕或病毒感染的炎癥之后，以前葉脫垂多見。此外，亦可見于冠心病，心肌病，先天性心臟病，甲狀腺機能亢進患者亦常合并二尖瓣脫垂。 正常情況下，心室收縮，乳頭肌立即收縮，在腱索的牽引下，二尖瓣瓣葉相互并近。左心室繼續(xù)收縮時室內(nèi)壓上升，瓣葉向左心房內(nèi)膨出，乳頭肌協(xié)同收縮，使腱索拉緊以防瓣葉外翻入左心房，瓣葉緊貼，瓣口關閉。此時瓣葉不超過瓣環(huán)水平。當二尖瓣的瓣葉，或腱索，或乳頭肌，或瓣環(huán)發(fā)生病變時，松弛的瓣葉在瓣口關閉后進一步脫向左心房，導致二尖瓣關閉不全。 二尖瓣脫垂還可見左心室收縮功能異常，即節(jié)段性收縮，可使腱索和瓣葉處于松弛狀態(tài)，引起和加重其過長，使二尖瓣收縮晚期發(fā)生脫垂。二尖瓣脫垂造成左心室收縮時二尖瓣返流，使左心房負荷和左心室舒張期負荷加重。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：多數(shù)病人無明顯癥狀，癥狀出現(xiàn)有間歇性，反復性和一過性的特點。 ⑴胸痛：發(fā)生率60%～70%，位于心前區(qū)，可呈鈍痛，銳痛或刀割樣痛，通常程度較輕，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時，與勞累或精神因素無關，含服硝酸甘油不能使之緩解。 ⑵心悸：出現(xiàn)在50%的患者中，原因不明。可能與心律失常如頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速有關，但動態(tài)心電圖監(jiān)測和房室束電圖檢查發(fā)現(xiàn)部分患者心悸與心律失常的相關性不高。 ⑶呼吸困難和疲乏感：40%的患者主訴氣短，乏力，常為初發(fā)癥狀。部分患者無心力衰竭的情況下，運動耐力降低。嚴重二尖瓣返流者可出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)。 ⑷其他：可有頭暈、昏厥、血管性偏頭痛、一過性腦缺血，以及焦慮不安，緊張易激動，恐懼和過度換氣等神經(jīng)精神癥狀。 ⑸心臟聽診：心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音，此音在第一心音后0.14秒以上出現(xiàn)，為腱索被突然拉緊或瓣葉的脫垂突然中止所致。緊接喀喇音可聽到收縮晚期吹風樣雜音，常為遞增型，少數(shù)可為全收縮期雜音，并掩蓋喀喇音。有時在心尖區(qū)可聽到高調(diào)響亮樂音性收縮晚期雜音，類似百日咳或雁鳴樣。收縮期雜音出現(xiàn)越早，出現(xiàn)時間越長，表明二尖瓣返流越嚴重。凡能降低左室排血阻力，減少靜脈回流，增強心肌收縮力而使左心室舒張期末容量減少的生理或藥物措施如立位、屏氣、心動過速、吸入亞硝酸異戊酯等，均可使收縮期喀喇音和雜音提前；反之，凡能增加左室排血阻力，增加靜脈回流，減弱心肌收縮力而使左心室舒張期末容量增加的生理或藥物因素如下蹲、心動過緩、β-受體阻滯劑、升壓藥等，均可使收縮期喀喇音和雜音延遲。 ⑹其他體征：心臟搏動呈雙重性，在收縮中期與喀喇音出現(xiàn)的同時，心臟突然退縮使心臟向外的搏動突然中止?；颊唧w形多屬無力型，可伴直背，脊柱側(cè)凸或前凸，漏斗胸等。 2.并發(fā)癥 ⑴充血性心力衰竭：嚴重的二尖瓣關閉不全導致進行性充血性心力衰竭，系瓣環(huán)擴大和腱索逐漸拉長，二尖瓣反流逐漸加重所致；亦可急性發(fā)生，多在腱索斷裂或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時出現(xiàn)。 ⑵感染性心內(nèi)膜炎：多見于男性和45歲以上者，發(fā)生率1%～10%。凡僅有孤立性喀喇音者出現(xiàn)收縮期雜音或雜音時限延長且出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱者，應考慮感染性心內(nèi)膜炎可能。 ⑶心律失常和猝死：二尖瓣脫垂患者易發(fā)生心律失常，一般對健康無影響。以室性心律失常最多見，發(fā)生率達50%以上。陣發(fā)性室上性心動過速亦較常見。機制不明?？赡芘c二尖瓣葉，乳頭肌腱索的牽拉，或交感神經(jīng)活性升高有關。猝死偶可發(fā)生。下列情況下猝死的危險性較大：嚴重二尖瓣脫垂伴左心室功能失代償；復雜室性心律失常；QT間期顯著延長；心室晚電位陽性；心房撲動或顫動伴預激綜合征；年輕女性有黑蒙、暈厥史伴呼吸困難。 ⑷一過性腦缺血和栓塞：多由于腦栓塞所致，45歲以下的二尖瓣脫垂患者發(fā)生率可達40%。研究表明二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦導致的左心內(nèi)膜纖維化，易致血栓形成。血栓脫落可引起腦栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞，及體循環(huán)（冠狀動脈，腎動脈，脾動脈，腸系膜動脈等）栓塞。陣發(fā)性心房顫動常是腦栓塞的先兆。三、醫(yī)技檢查 1.X線檢查：多數(shù)患者心影無明顯異常。嚴重二尖瓣關閉不全者左心房和左心室明顯增大。胸廓骨骼異常最為常見。左心室造影顯示二尖瓣脫垂和反流，右前斜位投照見收縮期二尖瓣后瓣呈唇樣突入左心房；左心室收縮不對稱，心室后基底或中部強烈收縮，呈向內(nèi)凹陷的“芭蕾足”樣改變。 2.心電圖檢查：多數(shù)患者心電圖可正常。部分患者表現(xiàn)為Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)T波雙相或倒置，以及非特異性ST段的改變，此改變在吸入亞硝酸異戊酯或運動后更明顯。ST-T波改變可能與乳頭肌缺血，或瓣膜脫垂后左室張力增加，以及交感神經(jīng)功能亢進有關?？梢奞T間期延長。常見各種心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心動過速、竇房結(jié)功能低下及各種不同程度的房室傳導阻滯。亦可見預激綜合征。 3.超聲心動圖檢查：對診斷二尖瓣脫垂具有特別的意義。二維超聲心動圖胸骨旁長軸切面上可見收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環(huán)水平。此外，可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變，瓣葉變厚，冗長，瓣環(huán)擴大，左心房和左心室擴大，腱索變細延長或斷裂。M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關閉線（CD段）弓形后移超過2mm和全收縮期后移超過3mm。同時，收縮期一個瓣葉或前后瓣葉均呈吊床樣改變。四、診斷依據(jù) 1.部分患者無癥狀，部分患者可有心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、頭昏乏力，個別可有暈厥發(fā)作，甚至猝死。 2.心尖區(qū)有收縮中、晚期喀喇音伴有或不伴有收縮晚期雜音，有些患者僅聽到收縮晚期或全收縮期雜音。少數(shù)患者既無喀喇音亦無雜音，即所謂“寂靜型”二尖瓣脫垂。凡可使左心室舒張末期容量減少(前負荷減低)的因素，如直立位、Valsalva動作、心動過速、吸入亞硝酸異戊酯或異丙腎上腺素等，均可使瓣葉脫垂出現(xiàn)較早和加重，致喀喇音提前，收縮期雜音延長；反之，凡可使左心室舒張末期容量增多的因素，如蹲位、心動過緩、口服普萘洛爾等均可使瓣葉脫垂出現(xiàn)較遲和減輕，使喀喇音延遲，收縮期雜音縮短。升壓藥使雜音增強但不延長。少數(shù)患者聽診無變化。 3.心電圖：部分患者有Ⅱ、Ⅲ、aVF等導聯(lián)的ST輕度壓低，T波低平、倒置，Q-T延長，胸導聯(lián)U波較大，并可有期前收縮、室上性或室性心動過速等。 4.X線檢查：二尖瓣關閉不全者可有左心室或左心房增大。左心室造影可證實二尖瓣脫垂和返流。 5.超聲心動圖：二維超聲顯示收縮期二尖瓣前葉或后葉向左心房突出，超過瓣環(huán)聯(lián)線。M型超聲顯示：①收縮期二尖瓣曲線呈吊床樣改變，可判斷為全收縮期或收縮中晚期脫垂；②左心房內(nèi)可有脫垂的二尖瓣回聲。超聲多普勒檢查，若伴有二尖瓣關閉不全，于左心房則可測出收縮期湍流頻譜。五、容易誤診的疾病 一般認為，二尖瓣脫垂不是一種心臟疾患，而是二尖瓣的一種病變。可為正常的二尖瓣脫垂或為病理性的二尖瓣脫垂。故分為生理性和病理性。絕大多數(shù)生理性患者無典型癥狀，故臨床上應對生理性和病理性的二尖瓣脫垂進行鑒別： 1.生理性二尖瓣脫垂患者中，常規(guī)超聲心動圖部分表現(xiàn)為前后葉均脫垂，含服消心痛10mg，15分鐘后行超聲心動圖檢查，左室長軸、四腔心切面觀察，均表現(xiàn)為不同程度前后葉脫垂征。有些病例常規(guī)超聲心動圖檢查二尖瓣脫垂不清楚。超聲檢查，可清楚的顯示前葉脫垂或后葉脫垂，伴發(fā)胸廓畸形。 2.病理性二尖瓣脫垂綜合征中，伴發(fā)風濕性心臟病二尖瓣關閉不全者，超聲檢查，除二尖瓣關閉不全外，還表現(xiàn)二尖瓣前后葉脫垂。 二尖瓣脫垂喀喇音應與動脈瓣噴射音、開瓣音相鑒別表六、治療原則 1.無癥狀或癥狀輕微者，不需治療，可正常工作生活，定期隨訪。有暈厥史，猝死家族史，復雜室性心律失常，馬凡綜合征者，應避免過度的體力勞動及劇烈運動。 2.胸痛者，可用β受體阻滯劑，減少心肌氧耗和室壁張力，減慢心率，減弱心肌收縮力，改善二尖瓣脫垂的程度，從而緩解胸痛。硝酸酯類藥物可加重二尖瓣脫垂，應慎用。 3.對伴有二尖瓣關閉不全者，在手術、拔牙、分娩或侵入性檢查前后，應預防性應用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎。 4.對心律失常伴心悸、頭昏、眩暈或昏厥史者，可用β受體阻滯劑，無效時可用苯妥英鈉，奎尼丁等，必要時可聯(lián)合用藥。 5.出現(xiàn)一過性腦缺血者，應使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，如無效，可用抗凝藥物，以防腦栓塞發(fā)生。 6.嚴重二尖瓣關閉不全合并充血性心力衰竭者，常需手術治療。對于腱索延長或斷裂，瓣環(huán)擴大，二尖瓣增厚但運動良好無鈣化者，宜行瓣膜修補術；不適合瓣膜修補者，行人工瓣膜置換術。七、預后和預防 1.絕大多數(shù)預后良好，患者可經(jīng)歷多年而無自覺癥狀，臨床表現(xiàn)可無變化。少數(shù)病例可因各種并發(fā)癥以致預后不良。 2.預防感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、手術、皮膚感染、尿路感染、上呼吸道感染等。應用抗生素作預防性治療。超聲心動圖檢查最有意義，對有心律失常者，應做ECG檢查及動態(tài)ECG檢查。對有收縮期雜音者，應定期觀察雜音的變化，注意是否有二尖瓣閉鎖不全逐漸加重，并應限制體力活動和避免感染，預防心力衰竭和感染性心內(nèi)膜炎。對于有特征性收縮期喀喇音、雜音并伴有進行性菌血癥過程的患者應給予抗生素預防心內(nèi)膜炎。2019年04月23日6289
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陳星權副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 二尖瓣脫垂綜合癥是指二尖瓣葉（前葉、后葉或兩葉）在心室收縮期脫入左心房，伴有嚴重二尖瓣關閉不全。肉眼見受損瓣膜透明、呈膠凍狀。整個二尖瓣呈松弛狀，可隆起呈蓬頂狀或圓拱狀。此種改變亦可見于多種結(jié)締組織疾病。二尖瓣脫垂綜合征最佳的治療方式是瓣膜修復。瓣膜修復手術保留了患者二尖瓣的自然完整結(jié)構(gòu)，從而達到最好的心臟功能儲備，降低了手術風險，避免了人工瓣膜置換相關的不良事件，提高了患者的遠期生存，可以說二尖瓣修復手術應該是患者最理想的瓣膜性疾病治療方法。因為嚴重的二尖瓣脫垂綜合征常涉及到二尖瓣多個節(jié)段或區(qū)域的嚴重的病變，在瓣膜修復手術中，修復手術必須根據(jù)這些病理改變采用個性化手術，術中需要應用多種技術靈活結(jié)合，瓣膜修復才能獲得滿意的效果。該手術是一種技術要求高、難度大的工藝性手術，需有經(jīng)驗的外科醫(yī)生施行。本人所在的手術組目前對該類患者進行瓣膜修復的成功率接近100%，有豐富的手術經(jīng)驗，已為很多的未婚未育的青年患者，家庭支柱的壯年患者及老邁高齡患者成功施行瓣膜修復手術。術中靈活結(jié)合人工腱索重建，瓣葉局部切除或折疊，人工瓣環(huán)植入等技術，取得中遠期滿意的效果。2018年09月06日5145
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應該怎么選？心瓣膜置換手術使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術后是房顫心律，都應該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術前合并房顫的比例高，術后恢復正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術有風險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術的風險大于初次手術，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風險較大，比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術的難度和風險均會明顯高于初次換雙瓣手術。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術選擇哪種瓣膜的權利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權利，沒有替患者做決定的權利。作為患者應該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術操作更復雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢？我個人認為，國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進口車。國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日45834
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