反射性暈厥

相信大家可能都不陌生這一幕：一些電視劇中女主角總會(huì)在特定的場(chǎng)景下暈倒，然后被診斷為白血病。以至于門(mén)診上，經(jīng)常會(huì)有因暈到來(lái)就診患者來(lái)問(wèn)“醫(yī)生，我是不是得了白血?。俊?。當(dāng)然的確有得白血病的可能。但是這種突發(fā)的并且能夠完全恢復(fù)正常的意識(shí)喪失，僅僅只能被診斷暈厥，而且以暈厥起病的白血病十分罕見(jiàn)。而實(shí)際上，引起暈倒最常見(jiàn)的原因之一是另有元兇。血管迷走性暈厥是臨床上引起暈厥最常見(jiàn)的原因，約占急診暈厥患者的70%。發(fā)病的機(jī)理是因?yàn)?，患者的心臟迷走神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，引起心率減慢、伴隨血管擴(kuò)張、血壓下降，從而導(dǎo)致腦供血不足，并發(fā)生暈厥。暈厥反復(fù)發(fā)作、患者意識(shí)喪失時(shí)可能摔倒，引起外傷。數(shù)據(jù)顯示，2/3的血管迷走性暈厥患者曾因暈厥發(fā)作出現(xiàn)不同程度的外傷，這一比例在年齡>60歲的患者中更高。若患者在高空作業(yè)時(shí)或者駕駛時(shí)發(fā)生暈厥還可能引起生命危險(xiǎn)。暈厥反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明，血管迷走性暈厥發(fā)作其對(duì)于生活質(zhì)量的影響也不亞于慢性心力衰竭?；颊邥炟实陌l(fā)作往往在特定的場(chǎng)景之下被誘發(fā)，如疼痛刺激、情緒激動(dòng)、勞累、長(zhǎng)時(shí)間站立、排尿、處于悶熱環(huán)境等。對(duì)于血管迷走行暈厥的診斷主要通過(guò)患者發(fā)作時(shí)的癥狀及體征進(jìn)行臨床診斷，目前缺乏簡(jiǎn)單及有效的輔助檢查手段。既往常通過(guò)直立傾斜實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行輔助診斷，但是該項(xiàng)檢查手段的局限性，并非所有患者的暈厥狀態(tài)都能被穩(wěn)定誘發(fā)出來(lái)，此外直立傾斜實(shí)驗(yàn)檢查過(guò)程繁瑣，同時(shí)患者接受程度差。因此并沒(méi)有被現(xiàn)有的血管迷走性暈厥相關(guān)的管理治療指南所推崇，也沒(méi)在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院廣泛推廣。??由于血管迷走性暈厥發(fā)作時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的血壓降低，因此近期一項(xiàng)研究試圖通過(guò)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓來(lái)輔助血管迷走性暈厥的診斷。此研究發(fā)現(xiàn)相比于正常人，血管迷走性暈厥患者更容易被監(jiān)測(cè)到日間血壓的下降的情況。在24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)下，出現(xiàn)一次或多次日間血壓下降至<90mmHg的患者，其診斷血管迷走暈厥特異性高達(dá)91%，敏感性32%。此研究提在血壓監(jiān)測(cè)期間示出現(xiàn)血壓下降的患者，其為血管迷走性暈厥的可能性很大，但未監(jiān)測(cè)到血壓下降的患者則不能排除血管迷走暈厥的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)盡管敏感性不高，但特異性很高，同時(shí)具有簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，即便在基層醫(yī)院也能順利開(kāi)展，具有良好的推廣前景。??此外，即便被診斷血管迷走性暈厥，患者也無(wú)需過(guò)于焦慮。首先，此疾病總體呈良性，猝死報(bào)道極為罕見(jiàn)，保持良好的心態(tài)就能一定程度上減少暈厥的發(fā)作。其次，每個(gè)患者其誘發(fā)因素都相對(duì)固定，避免這些誘發(fā)因素亦能效減少暈厥的發(fā)作，此外適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及傾倒訓(xùn)練也能對(duì)抗暈厥的發(fā)作。發(fā)作頻發(fā)同時(shí)嚴(yán)重影響日常生活，最后也可以考慮起搏器植入或者進(jìn)行心臟神經(jīng)消融來(lái)改善癥狀，針對(duì)特定的患者來(lái)說(shuō)其有效率高達(dá)90%。

古裝電視劇里，如果有人暈倒了，靠“點(diǎn)穴”或者“發(fā)個(gè)神功”，昏過(guò)去的人就緩緩地醒了過(guò)來(lái)?？上КF(xiàn)實(shí)不是電視劇。27歲的杭州女孩婷婷（化名）從多年前起似乎就被困在了一個(gè)“昏厥”的魔咒里，總是時(shí)不時(shí)昏倒，卻始終查不出原因。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，她終于找到了能拯救她的“神奇魔法”?！拔也惶撊?，為什么總是昏倒？”從多年前起，杭州女孩婷婷就覺(jué)得自己似乎被困在了一個(gè)叫“昏厥”的魔咒里。“我還記得第一次昏過(guò)去，那時(shí)我剛結(jié)束期末考試，那幾天感覺(jué)有疲勞、乏力、心慌的感覺(jué)，某天我在家里站了大約20分鐘，那種乏力感又一下子向我襲來(lái)，我感覺(jué)到眼前發(fā)黑，一下子就暈過(guò)去了，什么都不知道了?！辨面谜f(shuō)。當(dāng)時(shí)的婷婷是個(gè)性格外向開(kāi)朗的女孩，愛(ài)學(xué)習(xí)、愛(ài)交朋友，家里氛圍也很好，她說(shuō)自己那時(shí)還有點(diǎn)“小胖”，并不虛弱，平時(shí)身體也很健康。婷婷的父母馬上帶她到家附近的醫(yī)院檢查，抽了血、做了磁共振、CT，但醫(yī)生并沒(méi)有給出診斷，只讓她回家多休息，學(xué)習(xí)壓力不要太大。從此之后，婷婷每年都會(huì)無(wú)緣無(wú)故暈厥，失去意識(shí)的時(shí)間有長(zhǎng)有短，有時(shí)候幾十秒就醒過(guò)來(lái)，有時(shí)候可能要持續(xù)四五分鐘。尤其是精神壓力比較大的時(shí)候，像是面臨高考等關(guān)口，幾乎那一兩個(gè)月每天都會(huì)出現(xiàn)眼前發(fā)黑、心慌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)就會(huì)昏過(guò)去，但除此之外，沒(méi)有其他癥狀，而且跑了多家醫(yī)院，還住過(guò)幾次院，仍是沒(méi)有找出緣由。大學(xué)后，隨著課業(yè)壓力的減輕，婷婷不定時(shí)暈厥的情況有所好轉(zhuǎn)，然而大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入社會(huì)，隨著工作、家庭壓力而來(lái)的，婷婷又開(kāi)始經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)故頭暈、眼前發(fā)黑、心慌、乃至?xí)炟实陌Y狀。雖然每年的體檢，婷婷的各項(xiàng)指標(biāo)都算正常，但這無(wú)緣無(wú)故的暈厥嚴(yán)重影響了她正常的生活，她從來(lái)不敢長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)人待著，也不敢去游樂(lè)園等可能會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)的地方，而且從來(lái)不敢開(kāi)車(chē)。2021年7月，短時(shí)期內(nèi)又反復(fù)發(fā)作了好幾次的婷婷，再次下決心到醫(yī)院就診，這次，經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，她走進(jìn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診。心內(nèi)科楊劍副主任醫(yī)師接診了婷婷，翻閱了婷婷之前的各項(xiàng)檢查報(bào)告，又詳細(xì)詢問(wèn)了她的病史，他初步考慮婷婷可能是患上了一種叫做“血管迷走性暈厥”的疾病。他為婷婷完善了各項(xiàng)檢查，排除了腦源性暈厥、心源性暈厥、體位性低血壓和低血糖等相關(guān)疾病，并對(duì)她進(jìn)行了直立傾斜試驗(yàn)，婷婷試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，被確診為血管迷走性暈厥。血管迷走性暈厥，是指由于心臟交感神經(jīng)活性減低而迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，使得心排血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦部驟然缺血并誘發(fā)暈厥的一組綜合征。“通俗地說(shuō)，就是我們的迷走神經(jīng)，是讓我們的血壓降低、心跳減緩，也就是讓我們‘冷靜’下來(lái)，而交感神經(jīng)，是讓我們的血壓升高、心跳加快，是讓我們‘興奮’起來(lái)，正常人這兩種神經(jīng)可以很好地‘配合’，從而讓我們保持正常的狀態(tài)，但有一部分人他們的迷走神經(jīng)‘太強(qiáng)勢(shì)’了，就會(huì)一下子導(dǎo)致他的血壓過(guò)低、心跳忽然減緩，從而導(dǎo)致腦部缺氧，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，也就是俗稱(chēng)的昏過(guò)去了?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師耐心向婷婷解釋道。針對(duì)血管迷走性暈厥，目前的治療方法主要有藥物治療、直立訓(xùn)練、增加水鹽的攝入和起搏器植入等，但均很難取得良好的治療效果。在與婷婷及家人溝通后，楊劍副主任醫(yī)師為她進(jìn)行了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療（去神經(jīng)化）這一微創(chuàng)手術(shù)，就是通過(guò)心房高頻刺激或者解剖學(xué)方法定位心房迷走神經(jīng)節(jié)叢，利用射頻消融導(dǎo)管對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行消融，讓迷走神經(jīng)不再那么“強(qiáng)勢(shì)”，從而有效治療血管迷走神經(jīng)性暈厥。手術(shù)后，一直到目前，婷婷未再發(fā)作過(guò)一次暈厥，也沒(méi)有出現(xiàn)心慌、眼前發(fā)黑的癥狀。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)已為陰性。“患者還是需要定期隨訪的，根據(jù)實(shí)際情況再考慮是否還需要再次進(jìn)行消融?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師說(shuō)?！皶炟适侵竿蝗话l(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但還有一類(lèi)屬于‘不明原因暈厥’。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥是不明原因暈厥中最常見(jiàn)的病因，約占臨床暈厥總數(shù)的60%，可累及1%的人群?！闭愦笠辉盒膬?nèi)科主任郭曉綱主任醫(yī)師說(shuō)，“尤其是當(dāng)情緒受到較大壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于擁擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作。”目前該病的發(fā)病原因不明，多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童、青少年，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、心跳加快、面色蒼白、視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒先兆。在婷婷之外，近期，浙大一院心內(nèi)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)還陸續(xù)接診了多位多年看病找不到原因，最終被確診為血管迷走性暈厥的患者。有一位正在南京上大學(xué)的19歲杭州女孩，曾有一次在路上行走時(shí)突然發(fā)作，撞到了馬路邊的欄桿，造成了較嚴(yán)重的頭部外傷；還有一位已經(jīng)52歲的阿姨，從小學(xué)時(shí)就出現(xiàn)了經(jīng)?；柝实那闆r，但多年來(lái)一直未確診，從來(lái)不敢獨(dú)自出遠(yuǎn)門(mén)。目前，這些患者都已接受了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)治療效果都較好。浙大一院專(zhuān)家提醒，如果發(fā)生不明原因暈厥，在壓力大，疲勞，擁擠、悶熱環(huán)境中尤其容易發(fā)作的，特別是年紀(jì)較輕的患者，經(jīng)過(guò)多項(xiàng)篩查后還未明確病因的，要警惕可能是血管迷走性暈厥。雖然該病并不直接威脅生命，但由于暈厥時(shí)常發(fā)生，非常容易造成意外傷害，一定要早篩查、早干預(yù)。本文轉(zhuǎn)自“浙大一院”微信公眾號(hào)

1、反射性暈厥：最多見(jiàn)，良性臨床經(jīng)過(guò)常見(jiàn)于站立過(guò)久（如站軍姿）、密閉環(huán)境等發(fā)作，另有一些情境性暈厥，暈血、暈針、咳嗽、排尿等。此類(lèi)暈厥多數(shù)有先兆癥狀，大多是良性的，一般沒(méi)有致命的危險(xiǎn)，主要是避免誘因，避免摔傷。2、心源性暈厥：多見(jiàn)，惡性臨床經(jīng)過(guò)各種緩慢性和快速性心律失常，如心跳太慢低于40次或超過(guò)3秒以上的停跳；快速性房性或室性心動(dòng)過(guò)速；室顫等。心臟結(jié)構(gòu)異常，如肥厚性梗阻性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、左房粘液瘤卡頓二尖瓣等。心源性暈厥1年的死亡率為18%-33%，需要暈厥診斷和排查重點(diǎn)，一旦確診需積極治療。3、神經(jīng)源性暈厥：多見(jiàn)，惡性臨床經(jīng)過(guò)最常見(jiàn)于短暫性腦缺血和癲癇發(fā)作，用力吸屏氣的時(shí)誘發(fā)者需要考慮卵圓孔未閉。暈厥的評(píng)估：涉及心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、超聲科等多學(xué)科，因選擇有暈厥中心的醫(yī)院就診，進(jìn)行詳細(xì)檢查，找出原因，預(yù)防猝死1.超聲心電圖：發(fā)現(xiàn)心臟的結(jié)構(gòu)異常，評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度2.直立傾斜實(shí)驗(yàn)：診斷反射性暈厥最重要的檢查3.常規(guī)心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：診斷心律失常相關(guān)暈厥，但發(fā)作間歇期往往無(wú)法確診。4.長(zhǎng)程或植入式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備：目前的可穿戴設(shè)備，可以進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)；而植入式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，體積小巧，連續(xù)監(jiān)測(cè)3年之久，即便在洗澡、出行、做檢查時(shí)，它都能正常工作，不受影響。5.其他：如心臟電生理檢查、頭頸神經(jīng)影像學(xué)檢查（神經(jīng)源性暈厥）、右心室聲學(xué)造影（卵圓孔未閉）等

小A今天站著交班又暈倒了，這一一次是她第三次暈倒了，頭2次以為是沒(méi)吃早飯低血糖發(fā)作，可后兩次她是吃飽了早飯，可仍然暈倒了，顯然不是低血糖的原因。 小A的癥狀是站個(gè)十分鐘就有頭暈的感覺(jué)，然后就頭就有發(fā)朦、眼黑、身上冒汗、雙腿無(wú)力，然后就要倒了下去，要不是旁邊同事發(fā)現(xiàn)快，可能要倒在地下了，這時(shí)同事叫她無(wú)反應(yīng)，敢緊扶她上床，幾分鐘后她就醒了過(guò)來(lái)，體力也恢復(fù)正常，又去給病人輸液去了，醫(yī)生同一事們都在討論她患了什么病 小A曾經(jīng)做過(guò)詳細(xì)的體檢，心肺、腦血管正常，重要器官無(wú)疾病，發(fā)病前無(wú)低血糖、低血壓，暈倒后無(wú)抽搐，暈前暈后身體狀況良好，這一切意味著小A的暈倒并沒(méi)什么嚴(yán)重疾病 醫(yī)學(xué)上把這種暈倒，稱(chēng)之為"反射性暈厥"，它是由于人體的神經(jīng)反射調(diào)節(jié)能力弱，導(dǎo)致在站立時(shí)血壓下降，血液供不到腦上，腦供血不足而暈倒，當(dāng)平躺或活動(dòng)狀態(tài)下，血供正常，人體恢復(fù)自如。 反射性暈厥，是暈厥中最常見(jiàn)的一種，是一種良性疾病，而其它的暈厥，如心源性暈厥，后果就很?chē)?yán)重了，聽(tīng)以發(fā)生突然暈倒，一定要到專(zhuān)業(yè)醫(yī)生-心血管大夫、神經(jīng)內(nèi)科大夫那里就診，避免誤診！

反射性的暈厥，也叫神經(jīng)介導(dǎo)性的暈厥。包括我們常見(jiàn)的血管迷走性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征，以及各種場(chǎng)景性暈厥，包括咳嗽、打噴嚏、吞咽、排便、胃腸疼痛、運(yùn)動(dòng)后、大笑等等的一些誘發(fā)因素及動(dòng)作產(chǎn)生的暈厥。 我們知道，反射性的暈厥在暈厥當(dāng)中占的比例比較高。雖然預(yù)后一般比較好，但是對(duì)于很多患者會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。某些患者因?yàn)榘l(fā)作次數(shù)比較多，對(duì)患者的工作生活影響還比較大。對(duì)部分患者心理上還產(chǎn)生更大的一些恐懼性的影響。 對(duì)于反射性暈厥的患者，極少數(shù)人需要進(jìn)行起搏器治療。很少數(shù)的患者需要進(jìn)行藥物的干預(yù)。對(duì)于大多數(shù)的患者來(lái)講，不必要使用藥物以及器械治療。只是想方設(shè)法來(lái)減少反射性暈厥的發(fā)作即可。那么，我們可以用什么樣的辦法呢？我們可以用什么樣的鍛煉或訓(xùn)練能夠減少反射性暈厥的發(fā)作呢？ 第一類(lèi)的訓(xùn)練，是身體的抗壓動(dòng)作。什么是叫身體的抗壓動(dòng)作呢？抗壓動(dòng)作分兩類(lèi)，一類(lèi)是上肢，一類(lèi)是下肢。 對(duì)于上肢來(lái)講，就是兩個(gè)手握住之后，使勁往兩側(cè)拉。這種情況也叫等長(zhǎng)收縮。等長(zhǎng)收縮地向外牽引。這種訓(xùn)練比較簡(jiǎn)單，不必要使用任何器材，隨時(shí)隨地可以做這種訓(xùn)練。 上肢訓(xùn)練動(dòng)作里面還有一種比較簡(jiǎn)單的。是用手握東西攥。握東西可以核桃也可以握線團(tuán)?，F(xiàn)在，我們還有一種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的鍛煉工具，是一個(gè)橡皮的握力器。可以放在自己工作娛樂(lè)的工作臺(tái)旁邊。比如說(shuō)電腦旁邊，電視旁邊。經(jīng)常不斷地左手握握，右手握握。這種情況也是屬于一種上肢抗壓動(dòng)作的訓(xùn)練。 下肢的抗壓動(dòng)作，比較簡(jiǎn)單的有雙腿叉腿站立。同時(shí)腿部、腹部和臀部的肌肉讓它們緊張起來(lái)。兩個(gè)腿互相的擠壓。還可以反著交叉，換腿反著交叉。 下肢的抗壓動(dòng)作，除了雙腿交叉站立之外，還可以坐位雙腿交叉。也就是坐著的時(shí)候一條腿放到另外腿上，就是咱們所說(shuō)的翹著二郎腿。左翹右上，右翹左上。 下肢抗壓動(dòng)作，還有一個(gè)動(dòng)作是下蹲。下蹲可以蹲在地上，也可以一條腿踩在一個(gè)高處，踩在一個(gè)高的地方，身體前傾或向前彎腰。踩臺(tái)階上，踩在凳子上都是可以的。相當(dāng)于咱們一個(gè)腿踩在某個(gè)臺(tái)階，或者凳子上系鞋帶的姿勢(shì)動(dòng)作。踩在高處的動(dòng)作是我們推薦的。而兩腿完全蹲在地上這種低位訓(xùn)練可以做，但是剛開(kāi)始的時(shí)候容易出現(xiàn)站起來(lái)的時(shí)候低血壓和暈厥。剛開(kāi)始不太建議做這種低位的，或者做這種低位的時(shí)候也小心起來(lái)時(shí)候的暈厥。 下肢抗壓訓(xùn)練里邊還有一個(gè)動(dòng)作是單腿站立。單腿站立的難度比較大，在剛開(kāi)始的時(shí)候盡量是扶著一個(gè)東西，單腿站立，而且旁邊最好能有地毯或軟墊子。防止自己摔傷碰著。 第二類(lèi)的訓(xùn)練方法，是傾斜訓(xùn)練。我們知道，對(duì)暈厥患者檢查原因的時(shí)候有一種檢查叫直立傾斜試驗(yàn)。是從直立到傾斜，誘發(fā)患者出現(xiàn)暈厥的一種檢查方法。我們?cè)诜瓷湫詴炟驶颊咭部梢允褂妙?lèi)似的方法來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，來(lái)減少以后暈厥的發(fā)作。傾斜訓(xùn)練，可以采取單純的站立訓(xùn)練。每天三分鐘到五分鐘，每天兩次到三次。以后時(shí)間可以逐漸延長(zhǎng)，半個(gè)小時(shí)到40分鐘。如果是在住院期間，可以在醫(yī)生的安排之下反復(fù)進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。剛開(kāi)始可能出現(xiàn)暈厥，以后慢慢暈厥減輕，逐漸出現(xiàn)不暈厥。這樣以后我們的出現(xiàn)暈厥的閾值、暈厥的誘發(fā)強(qiáng)度就會(huì)上升，出現(xiàn)暈厥的次數(shù)就會(huì)減少，程度就會(huì)減輕。在家庭當(dāng)中，進(jìn)行傾斜訓(xùn)練需要患者上身靠墻，下面的腳踝離開(kāi)墻根大約15厘米，站立不動(dòng)。最好有家里人陪同，安靜的舒適的環(huán)境當(dāng)中進(jìn)行。站立附近最好有地毯或軟墊子。不能有尖銳的容易傷人的東西在附近。以免患者患者摔倒的時(shí)候碰著著傷了。 上面的兩類(lèi)訓(xùn)練方法包括抗壓訓(xùn)練和傾斜訓(xùn)練?？梢曰旌线M(jìn)行，選擇自己比較方便容易執(zhí)行，容易反復(fù)，容易長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目。長(zhǎng)期進(jìn)行，能夠減少和減弱暈厥的發(fā)作。 另外，對(duì)于有一些反射性的暈厥比如說(shuō)情景性的暈厥像咳嗽、大笑、腹痛等等誘發(fā)動(dòng)作非常明確，往往在暈厥之前患者有一些先兆癥狀，比如說(shuō)頭暈出汗等等的情況。這種時(shí)候盡量學(xué)會(huì)使用上述一些抗壓動(dòng)作來(lái)緊急預(yù)防，減少患者的發(fā)作，來(lái)減少本次患者的真正發(fā)作，減弱本次發(fā)作的程度。方法呢，一個(gè)是雙手向外拉的動(dòng)作，或者是踩凳子的動(dòng)作，或者雙腿交叉站立。把力氣加到最大。這些動(dòng)作有可能能預(yù)防住患者真正的暈厥發(fā)作，或減弱程度。

反射性暈厥，也叫神經(jīng)介導(dǎo)性的暈厥。包括好幾個(gè)類(lèi)型。 第一個(gè)，是血管迷走性暈厥。 第二個(gè)，是頸動(dòng)脈竇綜合征。 這兩者我們都有另外單獨(dú)的題目討論。另外還有第三個(gè)，叫場(chǎng)景性暈厥。場(chǎng)景性暈厥包括的范圍比較寬泛。誘導(dǎo)暈厥的動(dòng)作五花八門(mén)。 最常見(jiàn)的一類(lèi)場(chǎng)景，是咳嗽和打噴嚏。也就是在咳嗽或者打噴嚏的時(shí)候出現(xiàn)暈厥。不一定每次咳嗽、打噴嚏出現(xiàn)暈厥，但是暈厥多數(shù)緊隨在咳嗽或打噴嚏之后。 第二大類(lèi)的場(chǎng)景，是胃腸道的刺激。有些患者在做吞咽動(dòng)作之后出現(xiàn)暈厥，還有排便之后出現(xiàn)暈厥，或者是胃腸道等內(nèi)臟的疼痛出現(xiàn)暈厥。經(jīng)常有患者說(shuō)我肚子疼，疼暈過(guò)去了。往往就是屬于胃腸等內(nèi)臟痙攣性的疼痛之后出現(xiàn)的暈厥。 第三大類(lèi)，就是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)暈厥。某種運(yùn)動(dòng)，或者是泛泛的運(yùn)動(dòng)到一定運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)之后出現(xiàn)暈厥。這種臨床上也是比較常見(jiàn)的。 第四大類(lèi)，是餐后暈厥。吃飯以后出現(xiàn)暈厥，這種情況一般跟餐后低血壓有關(guān)系。 第五大類(lèi)，是其它雜七雜八的情況情況。例如有些患者在出現(xiàn)大笑的時(shí)候出現(xiàn)暈厥，有的在出現(xiàn)自己舉重的時(shí)候出現(xiàn)。一舉，一用力，雙膀一較力，暈厥。還有的是在演奏某種樂(lè)器的時(shí)候出現(xiàn)暈厥。這種演奏往往是需要自己呼吸去吹的，或者某些特別呼吸動(dòng)作的。大笑和用呼吸演奏的時(shí)候出現(xiàn)的暈厥，在某種程度上與咳嗽打噴嚏，它的反射機(jī)制有相似之處，都是呼吸道的反射。 上述就是反射性，暈厥的一些表現(xiàn)，一般來(lái)講，反射性暈厥。患者的預(yù)后比較好。

反射性暈厥的臨床表現(xiàn)和治療指南“暈厥Syncope”是一種臨床綜合征，其中的“短暫的意識(shí)喪失”是由“一段時(shí)間的腦營(yíng)養(yǎng)不足”而導(dǎo)致。暈厥最常見(jiàn)于“全身性的血壓突然下降”?！胺瓷湫詴炟省保ㄒ郧胺Q(chēng)為“神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥”）由一種包括“血管擴(kuò)張”和/或“心動(dòng)過(guò)緩（罕見(jiàn)為心動(dòng)過(guò)速）”的反射性反應(yīng)而導(dǎo)致了“短暫的意識(shí)喪失”。正是這種“反射性的反應(yīng)”導(dǎo)致了“全身性低血壓”和“全腦低灌注”。分類(lèi)“反射性暈厥”的類(lèi)型包括：①血管迷走性暈厥②情景性暈厥③頸動(dòng)脈竇性暈厥④一些沒(méi)有明顯誘因的暈厥到目前為止，“血管迷走性暈厥”是最常見(jiàn)的“反射性暈厥”。發(fā)生機(jī)制●“反射性暈厥”最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制是“混合的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)”，盡管“個(gè)別暈厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心臟抑制”或“混合反應(yīng)”?！把芤种品磻?yīng)”是由“減弱的交感神經(jīng)活動(dòng)”所引起，甚至在沒(méi)有“嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩”的情況下也會(huì)導(dǎo)致“癥狀性低血壓”?！靶呐K抑制反應(yīng)”是由“副交感神經(jīng)活動(dòng)增加”所引起，可表現(xiàn)為：竇性心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、“高度房室傳導(dǎo)阻滯”和/或“心臟停搏”?！盎旌戏磻?yīng)”則同時(shí)包括“心臟抑制”和“血管抑制”。臨床表現(xiàn)●與“暈厥事件”相關(guān)的臨床特征非常重要，這種特征可能具備診斷性的。在年輕人中，“血管迷走性暈厥”通常與“惡心、蒼白和發(fā)汗”等前驅(qū)癥狀相關(guān)，這與“增加的迷走神經(jīng)張力”相一致，盡管在某些個(gè)體中，特別是在老年人中，這些癥狀可能不存在或難以與暈厥發(fā)作相關(guān)聯(lián)?！駥?duì)因“反射性暈厥”而導(dǎo)致的疑似“短暫的意識(shí)喪失”的患者的初步評(píng)估，有助于確立診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后。初步評(píng)估對(duì)幾乎所有的患者而言，初步評(píng)估應(yīng)該包括獲得“全面的病史采集”、體格檢查結(jié)果（在老年病人中可能進(jìn)行小心的頸動(dòng)脈竇按摩）和心電圖檢查。對(duì)此類(lèi)“疑似反射性暈厥”的患者很少還需要其它“額外的診斷評(píng)估”?！褚呀?jīng)明確診斷為“反射性暈厥”的患者一般不需要進(jìn)一步的診斷評(píng)估，盡管偶爾可能需要進(jìn)行一次“驗(yàn)證性試驗(yàn)”。對(duì)于初次評(píng)估后懷疑有“反射性暈厥”的患者，尤其是那些“疑似為反射性暈厥的”、具有“非典型表現(xiàn)的”患者，為了明確診斷，或反之，為了排除診斷，需要給以特定的確認(rèn)性試驗(yàn)：包括“直立傾斜試驗(yàn)”或“動(dòng)態(tài)心電圖”。治療推薦●沒(méi)有哪種治療方法被證實(shí)對(duì)“復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性暈厥”的患者和其家屬都應(yīng)該對(duì)反射性暈厥的良性本質(zhì)（從死亡風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)看，但仍有“結(jié)實(shí)的傷害風(fēng)險(xiǎn)”）感到放心。受影響的疑似患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)避免“潛在的觸發(fā)因素”，識(shí)別先兆。無(wú)論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動(dòng)作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高?！駥?duì)于“血管迷走性暈厥”和有前驅(qū)癥狀的患者，我們建議采用“物理性的等長(zhǎng)反壓手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉繃緊”（Grade 1B）。如果能夠安全地進(jìn)行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。這些動(dòng)作應(yīng)該在第一次認(rèn)識(shí)到有“先兆癥狀”時(shí)就立即開(kāi)始實(shí)施。●針對(duì)>40歲的、反復(fù)發(fā)生暈厥的、且為心電檢測(cè)證實(shí)為“血管迷走性心動(dòng)過(guò)緩”或“心搏停止性暈厥”的患者，如果“傾斜試驗(yàn)”并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者“低血壓”的主要血管降壓成分，則放置“永久性心臟起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被診斷為“復(fù)發(fā)血管迷走性暈厥”的患者，我們不建議給以“β-受體阻滯劑”進(jìn)行治療(Grade 1A)。預(yù)后●在大多數(shù)情況下，當(dāng)“暈倒”被認(rèn)為是“反射性暈厥”時(shí)，患者被認(rèn)為是處于“近期死亡”或“復(fù)發(fā)性暈厥”的低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。在早期死亡或“反復(fù)暈厥導(dǎo)致?lián)p傷”的風(fēng)險(xiǎn)方面，“反射性暈厥”的結(jié)果被認(rèn)為是相對(duì)良性的，但不一定和“跌倒與損傷”有關(guān)。大多數(shù)情況下，這些病人可以“接受治療”并“出院回家”進(jìn)行進(jìn)一步的門(mén)診評(píng)估?！裼捎凇皩?duì)駕駛的規(guī)定和限制”因當(dāng)?shù)胤傻牟煌泻艽蟮牟町悾壳斑€沒(méi)有一個(gè)關(guān)于“發(fā)作反射性暈厥后的患者”的“駕駛能力”的普遍建議。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉這方面的相關(guān)地方法規(guī)。來(lái)自魏社鵬的解讀：知識(shí)在你迫切需要的時(shí)候，它就是力量。醫(yī)師是個(gè)幫助人的職業(yè)，我們只有終生學(xué)習(xí)，才能更好的幫助別人，才能不得癡呆。原來(lái)“血管迷走性暈厥”是最常見(jiàn)的“反射性暈厥”。原來(lái)這種毛病也是治療指南。這種患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)避免“潛在的觸發(fā)因素”，識(shí)別先兆。無(wú)論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動(dòng)作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高。中英對(duì)照暈厥：Syncope反射性暈厥：Reflex syncope暈倒：collapse血管迷走性暈厥：Vasovagal syncope短暫的意識(shí)喪失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality結(jié)實(shí)的，牢固的：substantial傾斜試驗(yàn)：tilt test

反射性暈厥（Reflex (neurally mediated) syncope）是指因?yàn)榘l(fā)射性反應(yīng)包括血管擴(kuò)張和或心動(dòng)過(guò)緩（罕見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速）所導(dǎo)致的系統(tǒng)性低血壓和低腦灌注壓引起的短暫性的意識(shí)喪失。反射性暈厥包括血管迷走性神經(jīng)性暈厥，境遇性暈厥，頸動(dòng)脈竇性暈厥和非典型類(lèi)別（沒(méi)有明顯的觸發(fā)因素和/或非典型表現(xiàn)）。血管迷走性神經(jīng)性暈厥（vasovagal syncope）(又稱(chēng)之為神經(jīng)心源性暈厥) 是暈厥的最常見(jiàn)原因。血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人通常年輕并且在其它方面是健康的。典型的觸發(fā)因素和前驅(qū)癥狀通常能提示血管迷走神經(jīng)性暈厥，盡管這些癥狀可能缺失或難以和血管迷走神經(jīng)性暈厥相關(guān)聯(lián)。女性和小于40歲的年輕人的癥狀常最典型。然而，老年病人也常常被診斷為血管迷走神經(jīng)性暈厥。老人所具有的特殊的觸發(fā)因素在年輕病人當(dāng)中常常不存在，例如排尿、咳嗽、排便、吞咽。典型的血管迷走神經(jīng)性暈厥指的是由情感性或直立體位例如靜脈穿刺（親歷或看見(jiàn)）、疼痛或傷害性刺激，害怕肉體損傷，長(zhǎng)時(shí)間的站立，熱暴露或用力觸發(fā)的暈厥。這些和非典型者不同，有些病人，尤其是老人，會(huì)有復(fù)發(fā)的暈厥發(fā)作但是沒(méi)有明確的病因或觸發(fā)因素。血管迷走神經(jīng)性暈厥常常和前驅(qū)癥狀相關(guān)聯(lián)，持久性的惡心、蒼白和出汗，和增加的迷走張力相關(guān)。典型的暈厥持續(xù)時(shí)間短，常常在坐位或站立位發(fā)作。仰臥位能恢復(fù)腦血流。然而，完全的恢復(fù)可能會(huì)延遲。因?yàn)椴∪丝赡軙?huì)感到憂郁或疲乏。這點(diǎn)有助于將血管迷走神經(jīng)性暈厥和心律失常導(dǎo)致的暈厥鑒別開(kāi)來(lái)，后者通常突然發(fā)生，且持續(xù)時(shí)間短暫。意識(shí)喪失的時(shí)間在某些病因可能會(huì)延長(zhǎng)，例如癲癇發(fā)作和主動(dòng)脈狹窄，但是在血管迷走神經(jīng)性暈厥中則罕見(jiàn)。病史在診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥時(shí)，非常有幫助。歐洲心臟病學(xué)會(huì)2009年指南認(rèn)為，以情感應(yīng)激或直立位應(yīng)激觸發(fā)的并有典型的前驅(qū)癥狀的暈厥可以診斷為血管迷走神經(jīng)性暈厥。如果血管迷走神經(jīng)性暈厥的特點(diǎn)很明確，則進(jìn)一步的傾斜臺(tái)試驗(yàn)并不是必須的，而且進(jìn)一步的檢查并不能改變治療計(jì)劃。預(yù)示血管迷走神經(jīng)性暈厥的因素包括久坐或久站，暈厥前期的應(yīng)激、復(fù)發(fā)的頭痛、暈厥后持續(xù)時(shí)間大于1分鐘的疲勞。和久遠(yuǎn)的病史相比，最近的暈厥病史更有幫助。診斷可以通過(guò)明顯觸發(fā)因素的特異性病史而獲得。診斷還可以通過(guò)排除其它暈厥的原因和對(duì)直立位的傾斜臺(tái)試驗(yàn)（upright tilt table testing）的反應(yīng)來(lái)獲得。在這個(gè)試驗(yàn)當(dāng)中，病人會(huì)因?yàn)樾膭?dòng)過(guò)緩和/或低血壓而失去知覺(jué)。病史典型的觸發(fā)因素和前驅(qū)癥狀能促成血管迷走神經(jīng)性暈厥（vasovagal syncope）and 境遇性暈厥（situational syncope）的診斷。對(duì)于其它病人，暈厥的起因非常難以明確?！裱苊宰呱窠?jīng)性暈厥是由心動(dòng)抑制（心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)收縮）和/或血管減壓機(jī)制導(dǎo)致。●血管迷走神經(jīng)性暈厥的臨床表現(xiàn)是診斷價(jià)值的。此種病例進(jìn)一步的檢查僅僅是在影響治療的時(shí)候進(jìn)行。●難以解釋的單次的高危環(huán)境下的暈厥，在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病條件下復(fù)發(fā)的暈厥，或存在器質(zhì)性心臟病但心臟原因已經(jīng)被排除的場(chǎng)合可以進(jìn)行傾斜臺(tái)試驗(yàn)（Tilt table testing）來(lái)進(jìn)行分析。此試驗(yàn)還可以證明病人對(duì)反射性暈厥更為敏感?！褡园l(fā)性暈厥發(fā)作中的心臟節(jié)律可以通過(guò)植入的記錄裝置進(jìn)行捕捉，從而可以在心動(dòng)抑制機(jī)制存在或不存在的條件下都可以被精確記錄。然而，診斷的獲得可能需要數(shù)月才能獲得，假如發(fā)作不是很頻繁的話。●治療血管迷走神經(jīng)性暈厥和境遇性暈厥的治療通常是針對(duì)于復(fù)發(fā)的病人。初始的治療是生活方式改變以及避免藥物或其它觸發(fā)因素。急性血管迷走神經(jīng)性暈厥的反應(yīng)在許多場(chǎng)合中很常見(jiàn)，例如獻(xiàn)血的時(shí)候。此刻，應(yīng)當(dāng)讓病人仰臥位，并將下肢抬高。研究發(fā)現(xiàn)，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，例如交叉雙腿和雙臂能有助于抵消暈厥反應(yīng)，但是此種運(yùn)動(dòng)的引出可能心率和血壓的下降。對(duì)抗張力動(dòng)作（Counter-pressure maneuvers）例如繃緊雙臂，緊握拳頭能抑制暈厥發(fā)作或至少延緩了暈厥的發(fā)生，從而讓病人盡快采取臥位姿勢(shì)。物理性的對(duì)抗張力動(dòng)作目的在于減少下肢靜脈池容量，進(jìn)而改善心臟輸出，預(yù)防血管迷走神經(jīng)性暈厥●交叉雙腿同時(shí)收縮下肢，腹部和臀部肌肉●緊握拳頭，包括持握橡膠球或類(lèi)似物體●繃緊雙臂，包括用力握手同時(shí)外展雙臂●復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，我們建議物理的對(duì)抗張力技術(shù)（physical counterpressure techniques）●>40歲的復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，通過(guò)心電圖確診 頻繁發(fā)作>5次/年或嚴(yán)重的外傷或意外，我們建議永久的心臟起搏治療(Grade 2C)。此類(lèi)病人，考慮使用閉環(huán)刺激起搏器?！駥?duì)于仍然有發(fā)作的病例，進(jìn)一步治療的作用有限?！裨\斷為復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，我們不建議使用β受體阻滯劑治療●關(guān)于駕駛的限制通常取決于暈厥發(fā)作的頻率。本文系魏社鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。