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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 病人提問高危性生活感染衣原體和支原體。隨后在四周后出現(xiàn)左側(cè)肩，左胳膊，手指，手腕等疼痛，游走的。但都集中在左側(cè)胳膊。期間好過一個(gè)多月。后來就一直疼了。目前疼了四個(gè)月不見好轉(zhuǎn)。尿道口每天清晨還是會(huì)有清水樣分泌物。查了很多次衣原體和支原體，都轉(zhuǎn)陰了。期間吃了無數(shù)抗生素。目前診斷前列腺炎。也正在治療前列腺炎。但是這個(gè)左胳膊疼查了風(fēng)濕免疫也正常，查了臂叢神經(jīng)核磁，頸部核磁。肌電圖等，都正常。就是疼。找不出原因。所有骨科醫(yī)生都說是頸椎引起的?？墒沁@個(gè)胳膊疼是尿道炎后才出現(xiàn)的。王醫(yī)生。這個(gè)胳膊疼每天非常痛苦。希望王醫(yī)生能幫幫我。這個(gè)情況是否可以確診是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如果需要確診，我還需做什么檢查，咱們醫(yī)院能檢查嗎？后續(xù)這個(gè)怎么治療？什么是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis，ReA）是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。目前認(rèn)為，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。因?yàn)榕c人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對稱性，以下肢關(guān)節(jié)為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。該病多發(fā)生于18～40歲青年男性，國外發(fā)病率在0.06%～1%，國內(nèi)尚無相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。病因起病形式：性傳播型和腸道 。前者主要見于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為革蘭陰性桿菌，包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。癥狀1全身癥狀：令身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴(yán)煢的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱，每日1～2個(gè)高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續(xù)10-40 d，自行緩解。2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1 6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)周圍炎癥的臘腸樣指(趾。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1～3個(gè)月，個(gè)別病例可長達(dá)半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎。3泌尿生殖道炎癥：典型患者是在性接觸或痢疾后7～14 d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20％～40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重?zé)o關(guān)。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。4皮膚黏膜表現(xiàn)：超過50％的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，見于10％～30％的患者，通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成斑疹、丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)。5眼部癥狀：J／3的ReA患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，通常癥狀較輕，常常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無菌性的分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查1 病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時(shí)，大便培養(yǎng)對確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助。2 炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血。補(bǔ)體水平可以增高。HLA—B27陽性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，該項(xiàng)檢查對本病的診斷有輔助價(jià)值。類風(fēng)濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。影像學(xué)檢查最具特征性的受累部位包括足小關(guān)節(jié)、跟骨、踝和膝關(guān)節(jié)，在中軸部位則包括骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關(guān)節(jié)等。炎癥部位非對稱的骨化是具有診斷價(jià)值的放射學(xué)特征。肌腱附著點(diǎn)特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應(yīng)和骨侵蝕。MRI 具有較高的軟組織分辨力，對滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫以及肌腱、韌帶病變顯示敏感，對早期診斷關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎性病變有較高的敏感性。ReA的MRI 主要表現(xiàn)為附著點(diǎn)炎或（和）附著點(diǎn)周圍骨髓水腫。附著點(diǎn)是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著于骨的部位。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎MRI 表現(xiàn)。男，33 歲，膝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示股四頭肌肌腱髕骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、髕韌帶髕骨附著點(diǎn)炎（3 箭，A）；男，26 歲，踝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示足底筋膜跟骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭）、滑膜增厚（4 箭，B）；女，28 歲，肘關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示伸肌總腱肱骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭，C）；女，53 歲，肩關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示岡上肌肌腱肱骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭，D）。治療目前尚無特異性或根治性治療方法，和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。1一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應(yīng)避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩解后，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。對于重癥不緩解的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3抗生素：仍有爭議。對于獲得性ReA，短期使用抗生素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。4糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長期治療帶來不良反應(yīng)。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。2021年02月21日
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舒曉明副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 01 — 哪些人容易得反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 各年齡段的人包括兒童，均可得反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的平均發(fā)病年齡低于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎。 雖然反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎并沒有家族趨勢。研究顯示人群中每14個(gè)人中有一個(gè)攜帶該基因（約7%），而攜帶有HLA-B27基因也提示將來患有反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的概率大。 02 — 什么原因引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 與細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎不同，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎并不是由關(guān)節(jié)內(nèi)的感染造成的,而是身體其他部位炎癥如胃腸道、泌尿生殖道或呼吸道感染后炎癥在關(guān)節(jié)處的反應(yīng)。在感染后突然出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，尤其是膝蓋或腳踝處的關(guān)節(jié)炎，可被診斷為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。有時(shí)感染很輕，以至于你都沒有注意到。所以即使沒有明確感染史時(shí)醫(yī)生也診斷為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 1. 引起反應(yīng)關(guān)節(jié)炎的常見病因 各種病原菌如沙門氏菌、彎曲桿菌、志賀氏菌、衣原體、鏈球菌等感染腸道、泌尿生殖道或呼吸道1-3周后引起關(guān)節(jié)炎癥。 2.引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制 一旦你的免疫系統(tǒng)接觸到各種病原體之后，就會(huì)觸發(fā)自身免疫系統(tǒng)，病原體被自身強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)切割成各種病原體碎片，通過血流，進(jìn)入關(guān)節(jié)中，沉積在關(guān)節(jié)腔中。促發(fā)炎癥反應(yīng)，最終引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。2019年06月16日3161
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