發(fā)作性睡病

馮斌摘要：兒童發(fā)作性睡病的病因病機不外乎虛實之分，實證病因濕阻中焦、痰濁內(nèi)生和肝郁氣滯、風痰阻絡；虛證則為腎陽不足、寒痰凝聚。無論虛實，化痰開竅始終貫穿其治療始終。關鍵詞：兒童發(fā)作性睡??；從痰論治；中醫(yī)；化痰開竅發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）是一種以白天不可抗拒的睡眠及睡眠增多為主要表現(xiàn)的睡眠障礙性疾病。其主要特征是白天突然發(fā)生的不可抗拒的睡眠、發(fā)作性猝倒癥、睡癱癥和睡眠幻覺，也稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)征。人群患病率約為0.03％-0.16％，無明顯性別差異，該病從兒童早期到老年期均可發(fā)病，是一種終身性睡眠疾患。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀，屬于中醫(yī)學“多寐”等范疇，究其病因，結(jié)合筆者長期的臨床經(jīng)驗，認為兒童發(fā)作性睡病與痰密切相關。1.濕困中焦、痰濁內(nèi)生脾胃居于中焦，主運化水濕，與肺、腎、三焦、膀胱等臟腑相互協(xié)調(diào)，維持水液代謝的平衡。若患兒素體脾氣虛弱，不能運化水濕，濕邪困阻脾胃，痰濁壅盛，氣機升降失常，清陽之氣不能濡養(yǎng)頭目而出現(xiàn)頭昏欲寐、倦怠嗜臥等癥狀?！兜は姆āぶ袧瘛吩唬骸捌⑽甘軡瘢晾o力，倦怠嗜臥?！崩顤|垣《脾胃論》云：“脾胃之虛，怠惰嗜臥?！庇纱丝梢姡⑻摑窭?、痰濁內(nèi)生是兒童發(fā)作性睡病的重要病因病機。脾為后天之本，氣血化生之源，可將水谷精微上輸頭目，同時輸送達四肢百骸。若患兒平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激等食物，濕濁內(nèi)生，困阻脾胃，脾不能正常運化水濕，聚而為痰濁，清竅被蒙而頭目昏沉、四肢乏力、睡眠增多等?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩冒，目無所見，懈怠安臥”。若濕邪蘊而化熱，濕熱交蒸上蒙清竅，內(nèi)擾肝膽，氣機郁滯而加重神識昏聵、多臥嗜睡癥狀。2.腎陽不足、寒痰凝聚人體水液代謝的正常途徑主要依靠肺的通調(diào)水道、脾的轉(zhuǎn)輸、腎陽的蒸騰氣化等功能來共同完成，而腎臟的蒸騰氣化為其根本。人體水液的循行、代謝，必須依賴于肺、脾、腎的陽氣正常活動，彼此協(xié)調(diào)，氣化才能正常進行。腎陽為全身陽氣之根本，人體正常水液代謝需要腎氣的開闔方能進行。若兒童先天不足、感受風寒之邪或久病之后陽氣受損，腎陽不足，氣化不利，水液運行出現(xiàn)障礙，水液停聚于某個局部所致之病則為痰飲病?！鞍俨《嘤商底魉睢保导仁且环N病理的產(chǎn)物，又可以成為新的致病之源。明代《壽世保元》云：“不能言語，怔忡健忘，恍惚去來，頭目眩暈，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏倦”，痰除引起一系列癥狀外，還容易出現(xiàn)各種神志異常,如神志不清、昏睡等。張錫純認為，痰之標在脾胃，痰之本源在于腎。3.肝郁氣滯、風痰阻絡《醫(yī)學從眾錄》曰：“風生必挾木勢而克土，土病聚液而成痰?！憋L痰是由于脾功能失調(diào)出現(xiàn)的病理產(chǎn)物。小兒所欲不遂、情志抑郁，或?qū)W習壓力較大，肝失疏泄之職，氣機阻滯，水液運化失常聚而為痰；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾臟運化失司，痰濁內(nèi)生 ，氣隨痰滯，風痰互結(jié)。肝風挾痰上攻，上蒙清竅，癥見嗜睡、神志不清等。風痰在發(fā)作性睡病的發(fā)病過程中互結(jié)，各有其不同的表現(xiàn)，風盛則肝陽上亢，易出現(xiàn)急躁易怒、失眠多夢等表現(xiàn)；痰盛則蒙蔽清竅而神志不清、多寐等。二者互為影響，痰隨風上，無處不到，風遇痰起，橫竄經(jīng)絡，日久可以影響氣血而出現(xiàn)瘀血癥狀。4.化痰開竅法貫兒童發(fā)作性睡病始終《金匾要略》謂：“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是治療廣義痰飲病的總原則。痰因形成的原因不同，在相應的臟腑經(jīng)絡中表現(xiàn)為不同的病理現(xiàn)象，唯有“元 神”與痰邪最為密切相關。發(fā)作性睡病由于脾、腎、肝臟功能失調(diào)，痰邪上逆，蒙蔽清竅而發(fā)作，其發(fā)病與痰邪不無關系。因此，其治療關鍵在于化痰開竅，并貫穿疾病始終。若神疲嗜臥，頭目昏眩，肢軟無力，面色萎黃，大便溏薄，膽怯易驚，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)辯證為脾虛濕困，治則為健脾祛濕、化痰開竅，方以參苓白術散加減。若昏昏欲睡，身重嗜臥，肢倦無力，伴頭昏倦怠，食后易睡，形體偏胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。中醫(yī)辯證為濕阻中焦，治則為燥濕醒脾、化痰開竅，方藿樸夏苓湯加減。若精神萎靡，嗜睡多臥，手足不溫、怕冷等，舌淡紅，苔白或膩，脈細弱。中醫(yī)辯證為腎陽虛者，治則為溫中散寒、化痰開竅，同時佐以杜仲、淫羊藿等益腎之品。若癥見神昏欲寐，大笑猝倒，夜寐多夢，驚恐易醒，性情急躁，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)辯證為肝膽濕熱者，治則為清膽瀉熱、化痰開竅，方以黃連溫膽湯加減。5.典型病例某男，8歲，以“白天發(fā)作性不自主睡眠2年余”為主因就診?；純?年多前無明顯誘因出現(xiàn)白天睡眠增多，家屬未于重視，逐漸出現(xiàn)大笑后肢體軟弱無力，晚上睡眠不安，噩夢連連，睡醒后癱瘓，記憶力及學習成績下降，且發(fā)病后體重逐漸增加，飲食量增多。查頭顱核磁共振檢查無異常，垂體核磁共振檢查除外垂體腫瘤，外院行多導睡眠監(jiān)測考慮“多發(fā)性睡病”，予口服中樞性興奮劑等藥，患兒睡眠一時有所減少，晚上睡眠未有改善，自行停用所服藥物，家屬聽說中藥治療發(fā)作性睡病效果良好，特帶患兒來門診就診。刻下癥：發(fā)作性不自主入睡，診脈時即能迅速入睡，大笑后猝倒，晚上睡眠不佳，多夢，脾氣急躁易怒，形體肥胖，容易饑餓，納食逐漸增多，大便偏干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辯證為濕困脾胃、郁而化熱、痰熱蒙竅。治以清膽瀉熱、化痰開竅為則，方以黃連溫膽湯加減：黃連10g，陳皮6g，半夏6g，茯苓10g，枳實9g，竹茹10g，石菖蒲9g，郁金9g，甘草6g，鉤藤10g，生姜6g。7付，水煎服。2診，患兒白天睡眠較前減少，晚上仍睡眠不佳，藥已中地，效不更方，上方繼服14付，患兒白天睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)，白天基本不睡眠或者偶有1次睡眠，晚上睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整方藥繼續(xù)治療。本案中患兒平素嗜食肥甘厚膩食物，濕困脾胃，不能運化水濕，聚而為痰，痰濁郁而化熱，痰熱交阻上蒙清竅則多寐；髓海失聰則記憶力、學習成績下降；痰熱擾心則晚上多夢；痰阻氣機，肝臟疏泄失常易急躁易怒?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃?！?，中焦熱盛則則食入易消化，常覺饑餓。采用黃連溫膽湯清熱利濕、化痰開竅，痰去熱清則神清，嗜睡大減，且中焦熱勢逐減，納食量逐漸減少。

腦電圖檢查：是對大腦皮層的一項功能性檢查，屬于無創(chuàng)檢查，簡便易行、經(jīng)濟安全。因?qū)Πd癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝性疾病、意識障礙，智能障礙的疾病等有較高的診斷或輔助診斷價值而被廣泛應用于臨床。腦電圖分為動態(tài)腦電圖和靜態(tài)腦電圖2種。所謂動態(tài)腦電圖就是“hoter”俗稱帶個盒子，也就是AEEG,沒有視頻同步采集，可以檢測24小時內(nèi)腦電圖變化,從而分析神經(jīng)科問題。優(yōu)勢是可以帶回家，可以來回走動，從事日?；顒拥倪^程中，長時間實時的記錄病人的全部腦電活動。并將腦電信號通過差分前置放大器記錄在磁帶上，通過回放，重現(xiàn)原來錄制的腦電圖圖像。適用于臨床上有一些病癥如暈厥、不明原因的一過性意識障礙、癔病，腦血管病中的一過性腦供血不足?TIA?與心源性疾患的鑒別診斷，它們發(fā)作時所表現(xiàn)出來的臨床癥狀與癲癇極為相似，通過腦電監(jiān)測以提高鑒別診斷。還可鑒測睡眠時發(fā)作的腦電與臨床疾病，如發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停綜合征、青少年周期性嗜睡貪食綜合征、胖睡病及夜驚、夜游癥、夢魘、失眠癥等等。但對于真正的癲癇發(fā)作而言，尤其現(xiàn)在癲癇外科術前評估，癥狀學的分析尤為重要，因為沒有同步視頻，所以在這方面動態(tài)的腦電圖就不太適合。費用相對也低一些。大概每次（1天）150-400元左右。所謂靜態(tài)腦電圖就是V-EEG，就是視頻腦電圖，常規(guī)做就是2小時，或4小時用于普通篩查 現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院的主流，如果是用于癲癇的外科術前評估（也就是說看看這種癲癇能否手術治療的話）結(jié)合視頻同步分析腦電圖的瑣時關系，很準的，費用相對較高24小時大概1000-1500元之間，有的醫(yī)院更貴也分進口或國產(chǎn)機器，每個醫(yī)院價格不太一樣。本文系王東明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

發(fā)作性睡病發(fā)病率據(jù)估計在0.03－0.05%。任何年齡均可發(fā)病，但發(fā)病高峰在青少年，其次是40~50歲。發(fā)作性睡病的病因和發(fā)病機制還不是非常清楚。上世紀八十年代，日本科學家發(fā)現(xiàn)在許多發(fā)作性睡病的患者中均可檢測到HLA-DR2基因型，其中最相關的是HLA DQB1*0602。在伴猝倒的發(fā)作性睡病(Nacrolepsy-Cataplexy, NC)患者中，該基因型的出現(xiàn)率是95％； 約95％NC患者CSF中Orexin-A水平極低甚至測不出。Siebold C等推測，發(fā)作性睡病的發(fā)生，可能與下丘腦Orexin神經(jīng)元受到與DQB1*0602限制性T細胞介導的免疫攻擊有關。臨床表現(xiàn)：(1)白日過度嗜睡和睡眠發(fā)作 常為首發(fā)癥狀。患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無法預計的過度睡意和不可抗拒的入睡發(fā)作，尤其在安靜或單調(diào)環(huán)境下。當疲勞時，更可不分場合和時間，甚至在危險環(huán)境下，也出現(xiàn)睡眠發(fā)作。睡眠發(fā)作常少于1小時。短時間的小睡就可以使精神振作。(2)猝倒發(fā)作 見于65%~70%的本病患者?？膳c睡眠發(fā)作同時起病，也可在出現(xiàn)睡眠發(fā)作癥狀后數(shù)年起病。其特征是在情緒激動、驚嚇、恐懼、憤怒等情況下全身肌肉突發(fā)無力而跌倒，反射消失，但意識清楚，為時數(shù)秒到數(shù)分鐘。猝倒發(fā)作也可見于局部肌群，如頭部下垂、言語含糊和眼瞼下垂等。(3)睡眠麻痹 見于15%~34%的患者。發(fā)生在將入睡或剛睡醒時，表現(xiàn)為意識清醒狀態(tài)下，出現(xiàn)除眼外肌和呼吸肌以外的全身軀體活動不能和言語不能，為時數(shù)秒到數(shù)分鐘，患者可能極為恐懼。隨后完全醒轉(zhuǎn)或再入睡。(4)入睡前幻覺 見于10%~15%的患者。是在清醒至睡眠的移行過程中，出現(xiàn)鮮明的夢境樣幻覺。以上白日睡眠發(fā)作、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻覺，常合稱“發(fā)作性睡病四聯(lián)征 ”。診斷：本病的診斷主要依靠臨床的典型癥狀，通常根據(jù)睡眠發(fā)作和典型猝倒發(fā)作即可診斷。當四聯(lián)癥中，白日嗜睡以外的其它3項癥狀不明顯或不典型時，須與其它白日過度嗜睡疾病鑒別?？蛇M行白日多次小睡潛伏期試驗和全夜多導睡眠圖監(jiān)測。多次小睡潛伏期試驗：5次小睡中出現(xiàn)2次或2次以上睡眠始發(fā)REM睡眠，同時平均入睡潛伏期小于或等于8分鐘，支持發(fā)作性睡病的診斷。其它相關檢查頭MRI等有助于排除其它原因?qū)е碌氖人?。鑒別診斷：（1）白日過度嗜睡 發(fā)作性睡病應與其它白日過度嗜睡的疾病鑒別，尤其是應注意與阻塞性睡眠呼吸暫停相鑒別，個別重癥睡眠呼吸暫停綜合征可與發(fā)作性睡病十分相似。本病的嗜睡多為突然發(fā)作、持續(xù)時間短、多發(fā)于青年，性別差異不大；而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有習慣性響鼾，白日嗜睡呈經(jīng)常性，即使增加睡眠，醒后仍覺頭腦不清醒。如患者為男性，且年齡偏大，或肥胖且病程持續(xù)發(fā)展，則更支持后者的診斷。必要時可進行多次小睡潛伏期試驗及夜間多道睡眠儀監(jiān)測以明確診斷。（2） 猝倒發(fā)作 須與癲癇發(fā)作失張力和椎基底動脈短暫缺血發(fā)作鑒別。癲癇無不可抑制的睡眠發(fā)作病史，也無睡眠始發(fā)REM睡眠。椎基底動脈短暫缺血發(fā)作的猝倒癥，絕大多數(shù)尚有眩暈等癥狀，且有自身應有的體征和實驗室所見。（3） 睡眠麻痹和入睡前幻覺 也可見于正常人群中，應加以注意。發(fā)作性睡病的治療：(1)一般治療 嚴格遵守作息時間。睡前禁用含咖啡因的飲料等。白日加強體力活動和各種視聽刺激，以改善白日過度嗜睡，從而也改進夜間睡眠。同時一些證據(jù)表明，白天合理的小睡可以改善精神狀態(tài)。(2)藥物治療 ①嗜睡的治療：傳統(tǒng)的中樞興奮劑， 哌甲酯(methylphenidate)，以及新型“促覺醒劑”莫達非尼(modafinil)都可以減輕白天過度嗜睡癥狀，這些藥都已獲得認證用于多發(fā)性睡病的治療。其機理在于激活突觸前多巴胺能神經(jīng)元活動。 ②猝倒的治療：抗抑郁藥通過激活突觸前腎上腺素能神經(jīng)元活動，可以改善猝倒，并抑制REM睡眠。氯米帕明(Clomipramine)，每日25～75mg，已廣泛應用于該病的治療。另外，氟西汀(fluoxetine)等選擇性5-HT再攝取抑制劑，以及文拉法辛(Venlafaxine)等去甲腎上腺素和5-HT再攝取的聯(lián)合抑制劑，均有一定療效。

一、概念發(fā)作性睡病屬于過度嗜睡障礙或睡眠過多的一種類型。1876年Gelineau首次描述為睡眠發(fā)作、猝倒、入睡前幻覺和睡眠麻痹。上述四種癥狀成為發(fā)作性睡病的四聯(lián)癥。由于我國缺乏統(tǒng)計學研究，對于該病報道較少，尚認識不足。二、病因 目前該病的病因尚不完全清楚，研究認為本病與hypocretin(Orexin，一種多肽類神經(jīng)遞質(zhì))的缺乏密切相關。1999年得動物實驗表明，該病與hupocretin受體基因有關，并在隨后的大鼠模型試驗中得到證實。且患該病的患者尸檢中也發(fā)現(xiàn)了hypocretin1明顯減少，神經(jīng)元數(shù)量減少，視丘下部旁的hypocretin細胞區(qū)域出現(xiàn)大量的神經(jīng)膠質(zhì)。此發(fā)現(xiàn)表明該病與患者hypocretin產(chǎn)生過少有關，研究結(jié)果還表明，Hypocretin2和他的受體在哺乳類動物的睡眠調(diào)節(jié)和猝倒的發(fā)展中起著重要作用。因此目前提高hypocretin系統(tǒng)的活躍程度可能被用于發(fā)作性睡病的治療。本病散發(fā)，但可以遺傳。20世紀80年代統(tǒng)計表明該病與人類白細胞抗原亞型(HLA DR2/DQ1)有重要關系。進一步研究表明，HLA單倍型等位基因DRB1*1501和DQB1*0602與猝倒有明顯聯(lián)系。但該基因在其他類型的發(fā)作性睡病中的作用機制尚不清楚。盡管該病患者存在一些基因缺陷，但對于診斷該病并非必須和特異的。有學者提出該病與自身免疫功能紊亂，特種環(huán)境事件引發(fā)。雖然該病的機制尚不清楚，但是如果為患者行腦電圖檢查可見其動眼睡眠（RE,M)潛伏期縮短而且入睡后立即出現(xiàn)或幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。而常人首次REM睡眠往往在入睡后70-90分鐘后出現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn) 該病為慢性病，男性報道多于女性，發(fā)病年齡在5-50歲，病情在20-40歲后加重嚴重程度因人而異，中年以后，尤其女性更年期后癥狀有所減輕，精神緊張、內(nèi)分泌改變、感染、腦外傷、麻醉等可誘發(fā)。1、白日過度嗜睡和睡眠發(fā)作 常為首發(fā)癥狀，短時間內(nèi)即進入夢鄉(xiāng)，睡眠一般持續(xù)10-20分鐘，甚至半分鐘為誰。發(fā)作時，局部肌肉張力突然喪失，上瞼下垂，不說話，垂頭?；虺燥垥r不能下咽，碗筷可掉到地上。發(fā)作過后患者有明顯清醒感。非發(fā)作期如常人一樣。強制不睡無效，飽餐及勞累后單調(diào)環(huán)境中更容易發(fā)作。發(fā)作不擇時間地點等。2、猝倒 百分之七十六患者出現(xiàn)猝倒，可同時起病也可發(fā)作后數(shù)年出現(xiàn)猝倒。表現(xiàn)為情緒高度激動時突發(fā)全身或部分肌張力減低或消失。各種反射消失，發(fā)作時意識清醒，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。3、入睡前幻覺 見于68%該病患者一般發(fā)生在由睡眠至清醒或由清醒至睡眠的移行中?？杀憩F(xiàn)為幻視，幻聽，幻嗅，幻觸等。4、睡眠性麻痹 64%的患者出現(xiàn)該癥狀，特征是剛?cè)胨盎騽偹褧r出現(xiàn)可怕的活動不能，夢醒時多發(fā)，常與入睡前幻覺相關。一般只持續(xù)幾秒至數(shù)分鐘，在別人的呼喊或搖晃中醒來，患者常常伴有驚恐不安的感覺。以上表現(xiàn)被稱為發(fā)作性睡病的四聯(lián)癥。此外，患者常常夜間睡眠不佳，深睡減少或消失，多醒導致睡眠片段，清晨醒來常有徹夜未睡的感覺。但總的睡眠時間不比常人多。甚至臨床上患者會以失眠為主訴就診。少數(shù)患者可以出現(xiàn)頭痛、頭昏、性功能障礙以及肥胖等。少數(shù)患者并發(fā)抑郁癥，其程度與焦慮和認知功能有關，且隨年齡增長而加重。但抑郁癥并非為該病的繼發(fā)癥狀，而是與該病有共同的病理生理基礎。

發(fā)作性睡病(Narcolepsy) 以難以控制的嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂為主臨臨床特點。通常在10～20歲開始起病，目前對其認識尚少，誤診及漏診較為常見。 一、 病因及發(fā)病機制發(fā)作性睡病病因迄今不明, 一般認為是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。半數(shù)以上的病例癥狀的出現(xiàn)有一定的誘因，如情緒緊張、壓力大、過度疲勞等。 大約8%-10%的發(fā)作性睡病患者具有家族史，提示遺傳因素在其起病中有重要作用。但是什么原因?qū)е禄颊叩南虑鹉X分泌素缺失尚不清楚。 二、臨床表現(xiàn) 發(fā)作性睡眠病的主要癥狀包括嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂。100%的發(fā)作性睡病患者存在白天過度嗜睡( EDS)，其它癥狀可有可無。大約有1/3的患者具備上述所有癥狀。 1、白天過度嗜睡：表現(xiàn)為突然發(fā)生的不可抗拒的睡眠發(fā)作，可出現(xiàn)于行走、進餐或交談時，在外界刺激減少的情況下，如閱讀、看電視、駕駛、聽課、開會時更易發(fā)生。睡眠持續(xù)時間多為數(shù)至數(shù)十分鐘，可短至數(shù)秒，也有長達數(shù)小時者，每天可發(fā)生數(shù)次到數(shù)十次不等，多數(shù)患者經(jīng)短時間的小睡后即可頭腦清醒，但不能維持太長時間。 2、猝倒：60％～70％的發(fā)作性睡病患者可見脫力發(fā)作甚至猝倒，為該病的特征性表現(xiàn)，常見于強烈情感刺激如發(fā)怒、大笑時。實質(zhì)為因情緒而誘發(fā)的軀體雙側(cè)肌張力突然部分或完全喪失。發(fā)作時患者意識清楚，無記憶障礙，可完全恢復。猝倒可見于軀體局部或全身的骨骼肌肌群的麻痹，致患者跌倒或被迫坐下；更常見的脫力發(fā)作比較輕微和局限，如低頭、面部表情異?；驈埧诘?。脫力發(fā)作持續(xù)時間常為數(shù)秒至數(shù)分鐘。常在EDS出現(xiàn)數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)。 3、睡眠癱瘓：是發(fā)作性睡病患者從REM睡眠中醒來時發(fā)生的一過性全身不能活動或不能講話，僅呼吸和眼球運動不受影響?？沙掷m(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。正常人也可發(fā)生，但發(fā)作性睡病患者的發(fā)作頻率及程度均嚴重得多。 4、睡眠幻覺：發(fā)作性睡眠患者在覺醒和睡眠之間轉(zhuǎn)換時可出現(xiàn)生動的、常常是不愉快的感覺性體驗，包括視覺、觸覺、運動或聽覺?？杀憩F(xiàn)為夢樣經(jīng)歷。 5、夜間睡眠紊亂：可以是患者的主訴之一，常無入睡困難，但易醒多夢，入睡后2-3小時即難以再入睡，早晨常因睡覺而起床困難。 三、實驗室檢查 發(fā)作性睡病的診斷依靠客觀實驗室檢查,主要包括白天嗜睡的檢查(多次小睡睡眠潛伏時間試驗)、夜間多導儀睡眠監(jiān)測、血HLA分型及腦脊液下丘腦分泌素檢查。 多次小睡潛伏時間試驗(multip le sleep latency test , MSLT)是測定白天嗜睡的客觀方法。發(fā)作性睡病患者MSLT的平均睡眠潛伏期縮短，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的異常REM睡眠（SOREMP）。該檢查診斷發(fā)作性睡病的敏感性及特異性均只有70%左右。 常需在前夜多導生理記錄儀睡眠監(jiān)測之后進行，目的是保證患者在MSLT之前有充足的睡眠，同時與其他睡眠彰礙性疾病進行鑒別診斷。約一半的患者會在夜間入睡后30分鐘之內(nèi)出現(xiàn)異常的REM睡眠。 HLADR2 和HLADQB1*0602陽性支持發(fā)作性睡病的診斷，但由于特異性不強。ICSD-2中將腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3作為MSLT及多導睡眠檢測的補充診斷標準。對伴猝倒的典型發(fā)作性睡病其診斷敏感性和特異性均達到95%以上；不伴猝倒者只有40%的患者存在CSF 下丘腦分泌素低于110 pg/ml。檢查費用相對便宜，對難以承受MSLT檢查費用（在國外較昂貴）、應用精神類藥物且檢查前難以停藥及部分診斷困難的病例有重要診斷價值。 四、診斷及鑒別診斷 2005年頒布的國際睡眠障礙分類第二版（ICSD-2）將發(fā)作性睡眠分為有猝倒的發(fā)作性睡病、無猝倒的發(fā)作性睡病和繼發(fā)性發(fā)作性睡病三類。其診斷標準分別如下： 1、有猝倒的發(fā)作性睡病 A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。 B 有明確的猝倒史，猝倒被定義為由情感誘發(fā)的突然發(fā)作的一過性肌張力喪失。 C 此類患者的診斷應盡可能經(jīng)過MSLT及隨后的夜間多導睡眠檢測證實。MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。或者腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3。 D 過度嗜睡難以通過其它睡眠障礙、精神神經(jīng)疾病、藥物濫用或依賴來解釋。 2、不伴猝倒的發(fā)作性睡病 A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。 B 無猝倒發(fā)作或僅有可疑或不典型的發(fā)作。 C此類患者的的診斷應盡可能經(jīng)過MSLT及隨后的夜間多導睡眠檢測證實。MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。 D過度嗜睡難以通過其它睡眠障礙、精神神經(jīng)疾病、藥物濫用或依賴來解釋。 3、繼發(fā)性發(fā)作性睡病 A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。 B 至少能觀察到下述一項： ①有明確的猝倒史，猝倒被定義為由情感誘發(fā)的突然發(fā)作的一過性肌張力喪失。 ② 若無猝倒或發(fā)作不典型，則夜間多導睡眠檢測及隨后的MSLT須證實：MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。 ③患者在非昏迷狀態(tài)下，腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的30％。 C 有明確的基礎疾病或神經(jīng)疾病可解釋日間過度睡眠。 D其它睡眠障礙、精神疾病、用藥或物質(zhì)依賴難以解釋過度嗜睡。 發(fā)作性睡病應與以下疾病相鑒別： 1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停患者無猝倒發(fā)作。但二者常合并存在。 2 特發(fā)性過度嗜睡 特發(fā)性過度嗜睡患者常缺乏REM睡眠相關的表現(xiàn)如猝倒、睡癱、入睡幻覺等。無發(fā)作性睡病的MSLT表現(xiàn)。 3 癲癇 二者極易混淆，癲癇患者無不可抗拒的睡眠發(fā)作和猝倒發(fā)作，腦電圖可見癲癇波。另外前者發(fā)作時可伴意識喪失，但發(fā)作性猝倒常意識清醒，發(fā)作前?？梢庾R到，并主動采取保護性動作，發(fā)作后可回憶相關情況。 4 其它疾病 與周期性肢體運動障礙、睡眠不足綜合征、睡眠剝奪、抑郁癥、短暫性腦缺血發(fā)作、肌病、前庭疾病等相鑒別。 五、治療 1.非藥物治療：發(fā)作性睡病患者應有規(guī)律、足夠的夜間睡眠。另外，在白天應有計劃的安排小睡特別是午睡來減少犯困。擇業(yè)方面應避免選擇駕駛、高空及水下作業(yè)。心理癥狀尤其是抑郁、自卑在發(fā)作性睡病患者中常見，應給予有效的心理干預。對兒童患者, 家長、老師需認識嗜睡和其他癥狀是疾病的表現(xiàn)，應對患兒表示理解，鼓勵其采取積極的、健康的生活態(tài)度，課業(yè)負擔不可太重。 2.藥物治療 2. 1 白天嗜睡的治療：白天不可控制地入睡是發(fā)作性睡病最常見的癥狀，也是影響患者工作及生活的主要因素。盡管非藥物治療如調(diào)整生活習慣、午休等均可改善患者的嗜睡癥狀，但不少患者如學生、司機及癥狀較重者仍需藥物輔助治療。 咖啡因通過拮抗腺苷的作用而促醒，因其副作用小而用來提神，但改善發(fā)作性睡病患者白天嗜睡的療效甚微。 苯丙胺（Amphetamine）類的精神刺激劑類藥物可以促進多巴胺的釋放、增加突觸間隙去甲腎上腺素及五羥色胺的水平，同時抑制這些神經(jīng)遞質(zhì)的的再攝取。鹽酸哌甲酯（Methylphenidate，商品名為利太林）是治療兒童多動癥的主要藥物。1959年開始應用于治療發(fā)作性睡病，是目前世界上治療該疾患處方量最大的藥物，分短效及長效緩釋片兩種。多從小劑量開始，逐漸加至最適劑量，但個體對利太林的敏感性差異較大。為避免影響夜間睡眠，不要晚間服藥。匹莫林（pemoline）維持興奮的作用較利太林弱，半衰期達16-18小時，但耐受現(xiàn)象少，偶有肝損害，目前在國內(nèi)市場上已少見。 莫達芬尼（modafinil）二十年來一直在法國的醫(yī)院內(nèi)應用于治療發(fā)作性睡病，推薦使用劑量為100-400毫克每日一次，對個別療效不夠強的患者，可與小量利太林合用。 2. 2 發(fā)作性猝倒的治療： 三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治療發(fā)作性猝倒的藥物。療效確實可靠，但可以導致患者口干、視物模糊、心慌及性功能下降。 新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀（百憂解）、帕羅西汀均用于治療發(fā)作性睡病，但抗猝倒所需的劑量多高于抗抑郁的劑量，且效果弱于三環(huán)類抗抑郁藥，副作用較少。 選擇性的腎上腺能再攝取抑制劑如維洛沙秦（viloxazine, 苯氧嗎啉）也有較強的抗猝倒作用，但存在升高血壓、加快心率的副作用。 萬拉法辛（Venlafaxine, 博樂欣）在低于抗抑郁的劑量時即可發(fā)揮強的抗猝倒作用，有輕微的促醒作用。在美國的部分睡眠中心，該藥已成為治療發(fā)作性睡病的一線藥物。 特別需要指出的是，以上藥物需規(guī)律服用，驟然停藥會造成撤藥性猝倒反跳，患者猝倒癥狀暫時性加重，持續(xù)3-7天可自行緩解。 2. 3 夜間睡眠紊亂的治療：大部分發(fā)作性睡病患者存在夜間睡眠紊亂，表現(xiàn)為易醒、睡眠易中斷等，推測白天嗜睡可能與此有關，而改善夜間睡眠后白天嗜睡可能緩解。但應用常規(guī)的鎮(zhèn)靜、促眠藥并不能達到此效應。γ-羥丁酸鈉（Sodium Oxybate，GHB）是一種傳統(tǒng)的麻醉藥，發(fā)現(xiàn)其改善夜間睡眠及猝倒的作用均較顯著。國內(nèi)尚無應用經(jīng)驗。（高瑩卉 韓芳* 北京大學人民醫(yī)院） （注：本作者引用時對原文有刪減）

11歲的蘇樂自從暑假結(jié)束后就變成了一個小胖墩，上課總睡覺，后來竟然發(fā)展到吃著飯就打瞌睡，自己無法控制。蘇樂說他總覺得渾身沒勁，走著路有時會雙腿打軟。河南中醫(yī)學院一附院兒科副主任醫(yī)師鄭宏對她進行了詳細檢查后，確診他患上了“發(fā)作性睡病”。貪睡，小心“發(fā)作性睡病”發(fā)作性睡病是一種非生理性睡眠障礙性疾病，多在10-30歲起病，發(fā)病高峰是青少年時期，患病率男性稍高于女性，臨床可見患兒白天無法抗拒的睡眠或突然感到無力，常表現(xiàn)為白天突然出現(xiàn)無法預計的過度睡意和不可抗拒的睡眠發(fā)作，常出現(xiàn)在不適宜的場合，比如聽課、考試、閱讀、走路或考試時。此外，至少持續(xù)3個月的白天頻繁小睡或突然進入睡眠、在情緒亢奮的情況下如大笑時出現(xiàn)全身發(fā)軟(猝倒)。部分患兒還會有剛從夢中醒來時出現(xiàn)一過性四肢不能活動或不能說話，但呼吸和眼球運動不受影響，歷時數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，患兒極為恐懼，可有瀕死感。入睡前可有如夢幻般的視、聽幻覺，偶伴有恐懼感、壓迫感或全身麻痹感。腦電圖檢查中可有睡眠發(fā)作和睡眠腦電圖表現(xiàn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對這種病的發(fā)病機理尚未完全清楚，但多認為與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能降低或橋腦尾側(cè)網(wǎng)狀核功能亢進有關。中醫(yī)如何認識“睡病”中醫(yī)把這種病稱為“多寐”或“嗜睡”、“善眠”，認為睡眠主要與衛(wèi)氣有關。衛(wèi)氣，就是指來源于脾胃化生之水谷精氣。正如《靈樞·大惑論》中上說:“人之多臥者，何氣使然?……夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！币馑际钦f，人的睡眠與清醒決定于衛(wèi)氣的出入運行和陰陽二氣的升降出入，衛(wèi)氣行于陰則人處于睡眠狀態(tài)，行于陽則人處于清醒狀態(tài)。少年兒童、幼兒的脾胃功能發(fā)育不完善，容易被飲食所傷，不能化生水谷精氣，反內(nèi)生濕濁，阻滯清陽之氣，致衛(wèi)氣不能出于陽分而多寐，說明多寐主要與脾胃有關。此外，這種病的發(fā)生與心、腎等臟腑也有密切關系。心為陽中之太陽，心主血脈、主神明。心陽宣發(fā)，氣血通達，人則時而動，時而臥。反之，則身體困倦，嗜臥多寐。脾腎病變，往往相互影響，形成脾腎俱虛，濕濁痰飲更盛，清陽衛(wèi)氣阻滯更重的局面，導致多寐的發(fā)生。因此，如果孩子飲食不節(jié)制，過食肥甘厚味，即可導致脾胃功能失常，而發(fā)生多寐。此外，孩子假期生活不規(guī)律，晝夜顛倒，使衛(wèi)氣運行失去正常的規(guī)律，也是導致多寐的原因。寒假來臨，生活規(guī)律防“睡病”目前西醫(yī)多選用苯丙胺、利他林、丙米嗪等藥治療，雖有一定療效，但其副作用較多，并且病情易反復、難以治愈。中醫(yī)治療主要注重調(diào)理患兒臟腑陰陽的平衡，從患兒的體質(zhì)入手，進行整體調(diào)理。常治以健脾化濕、醒腦開竅；補中益氣、升發(fā)清陽。常用半夏、茯苓、桂枝、蒼術、干姜溫陽醒脾，健脾化濕；藿香、石菖蒲、草豆蔻芳香化濁，開竅醒神；遠志、石菖蒲、冰片清心醒睡。 患了“睡病”不可怕，經(jīng)過中藥調(diào)理配以針刺治療，“睡病”是可以控制的。鄭宏副主任醫(yī)師說，孩子假期生活不規(guī)律、不按時作息、飲食不節(jié)制、戶外活動減少、體重突然增加，是導致發(fā)作性睡病最常見誘因。尤其是寒假馬上就要來臨，家長一定要管理好孩子的假期生活，不要暴飲暴食，不要整日玩電腦、看電視，建議孩子假期生活也要規(guī)律，要早睡早起、多運動，飲食營養(yǎng)均衡、葷素合理搭配，多吃水果、蔬菜，少吃肉食、少喝飲料，避免“睡病”的發(fā)生。出現(xiàn)“睡病”別拖著發(fā)作性睡病常常造成孩子注意力不集中，學習成績下降，甚至被迫中斷學業(yè)。同時，該病多發(fā)于青少年時期，該年齡階段心理相對脆弱，患兒易產(chǎn)生心理問題。雖然發(fā)作性睡病本身對生命無礙，但在猝然發(fā)作時，可能引起不測，也可能造成意外傷害。若不及時治療，該病可相伴終生。故家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子有白天不可抗拒的多睡、大笑時全身發(fā)軟等癥狀時，切不可掉以輕心，應及時就醫(yī)。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：6歲在兒童醫(yī)院確診發(fā)作性睡病，吃利他林，副作用大，以后沒在吃曾經(jīng)治療情況和效果：利他林，效果不好想得到怎樣的幫助：最新療法福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：發(fā)作性睡病(Narcolepsy) 以難以控制的嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂為主要臨床特點。.多于兒童或青年期起病,男女發(fā)病率相似.部分病人可有腦炎或顱腦外傷史.其發(fā)病機制尚未清楚,可能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能降低或橋腦尾側(cè)網(wǎng)狀核功能亢進有關.多伴有猝倒癥,睡眠麻痹,睡眠幻覺等其他癥狀，合稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。通常在10～20歲開始起病,人群患病率估計在0.02~0.18%，男性和女性患病率大致相當，是繼睡眠呼吸障礙之后，引起白天過度嗜睡的第二大病因。它是一種終身性睡眠疾患，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至釀成意外事故而危及生命。國人的患病率估計在0.04%左右，在我院占睡眠中心就診病人的4-5%。 起病于兒童時期者也不少見，但目前對其認識尚少，誤診及漏診較為常見[1]。一、 病因及發(fā)病機制發(fā)作性睡病病因迄今不明, 一般認為是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。半數(shù)以上的病例癥狀的出現(xiàn)有一定的誘因，如情緒緊張、壓力大、過度疲勞等。大約8%-10%的發(fā)作性睡病患者具有家族史，患者第一代直系親屬的患病幾率為人群的20-70倍；25%-31%的單卵雙生子共患發(fā)作性睡病，提示遺傳因素在其起病中有重要作用。動物發(fā)作性睡病的發(fā)生與單一基因突變有關，但人發(fā)作性睡病的遺傳方式尚不清楚。人發(fā)作性睡病與人類白細胞抗原（HLA）具有高度相關性[1-3]，人群中HLA基因頻率的分布具有種族及地域差異性，在發(fā)作性睡病患者中，HLA 易感基因也存在種族差異。100%的日本發(fā)作性睡病患者呈HLA DR2陽性，其亞型為HLADRB1*1501，白人患者中90%-95%陽性，黑人患者中HLADR2 陽性者只占60%。HLADQB1*0602 (HLADQw6 亞型) 在各個種族的發(fā)作性睡病患者中均有很高的陽性率，達88%-100%。另外，在白人及非裔美國人中，DQB1*0501及DQB1*0601 均為發(fā)作性睡病的保護性基因，而DRB1*04 雖為保護性基因，但具有種族特異性。我們的研究發(fā)現(xiàn)中國發(fā)作性睡病患者的易感基因不同于日本報告東方人100% HLADR2-DQw6陽性的結(jié)果[1]。 1) 中國患者HLADR2的陽性率為96.8%；既有HLADRB1*1501陽性，又有HLADRB1*1502陽性，其中HLADRB1*1502可能是中國發(fā)作性睡病特有的HLA基因。2) 91%的患者為HLADQw6陽性，其中以HLADQB1*0602陽性為主。3) HLADRB1*1501-HLADQB1*0602陽性者為86%。下丘腦分泌素（Hypocretin）的亞型 Hcrt-1 及Hcrt-2是1998 年發(fā)現(xiàn)的二種肽類物質(zhì)，具有促醒作用，以Hcrt-1活性最強。由分布在下丘腦后側(cè)部的少量神經(jīng)細胞合成，并廣泛投射到大腦及脊髓各部分，其中以與發(fā)作性睡病有關的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的單氨及膽堿能神經(jīng)元區(qū)為最多。近年來的研究表明，發(fā)作性睡病患者存在Hypocretin缺失。 1999年美國斯坦福大學Mignot教授課題組[4]首先報道，9例成人發(fā)作性睡病患者中，7例腦脊液（CSF）中的Hcrt-1近于消失；2例發(fā)作性睡病患者下丘腦區(qū)的Hcrt mRNA 消失，6例患者中5例大腦皮質(zhì)區(qū)的Hcrt消失；發(fā)作性睡病患者尸解發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)的Hcrt神經(jīng)元減少了85%-95%。進一步的大樣本研究也證實，95%以上伴典型猝倒癥狀的發(fā)作性睡病患者CSF中的Hcrt-1消失。而注射Hypocretin可明顯減輕狗發(fā)作性睡病的癥狀。但是什么原因?qū)е禄颊叩南虑鹉X分泌素缺失尚不清楚。二、臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡眠病的主要癥狀包括嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂。100%的發(fā)作性睡病患者存在白天過度嗜睡( EDS)，其它癥狀可有可無。大約有1/3的患者具備上述所有癥狀。1、白天過度嗜睡：表現(xiàn)為突然發(fā)生的不可抗拒的睡眠發(fā)作，可出現(xiàn)于行走、進餐或交談時，在外界刺激減少的情況下，如閱讀、看電視、駕駛、聽課、開會時更易發(fā)生。睡眠持續(xù)時間多為數(shù)至數(shù)十分鐘，可短至數(shù)秒，也有長達數(shù)小時者，每天可發(fā)生數(shù)次到數(shù)十次不等，多數(shù)患者經(jīng)短時間的小睡后即可頭腦清醒，但不能維持太長時間。2、猝倒：60％～70％的發(fā)作性睡病患者可見脫力發(fā)作甚至猝倒，為該病的特征性表現(xiàn)，常見于強烈情感刺激如發(fā)怒、大笑時。實質(zhì)為因情緒而誘發(fā)的軀體雙側(cè)肌張力突然部分或完全喪失。發(fā)作時患者意識清楚，無記憶障礙，可完全恢復。猝倒可見于軀體局部或全身的骨骼肌肌群的麻痹，致患者跌倒或被迫坐下；更常見的脫力發(fā)作比較輕微和局限，如低頭、面部表情異常或張口等。脫力發(fā)作持續(xù)時間常為數(shù)秒至數(shù)分鐘。常在EDS出現(xiàn)數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)。3、睡眠癱瘓：是發(fā)作性睡病患者從REM睡眠中醒來時發(fā)生的一過性全身不能活動或不能講話，僅呼吸和眼球運動不受影響。可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。正常人也可發(fā)生，但發(fā)作性睡病患者的發(fā)作頻率及程度均嚴重得多。4、睡眠幻覺：發(fā)作性睡眠患者在覺醒和睡眠之間轉(zhuǎn)換時可出現(xiàn)生動的、常常是不愉快的感覺性體驗，包括視覺、觸覺、運動或聽覺?？杀憩F(xiàn)為夢樣經(jīng)歷。5、夜間睡眠紊亂：可以是患者的主訴之一，常無入睡困難，但易醒多夢，入睡后2-3小時即難以再入睡，早晨常因睡覺而起床困難。三、實驗室檢查發(fā)作性睡病的診斷依靠客觀實驗室檢查,主要包括白天嗜睡的檢查(多次小睡睡眠潛伏時間試驗)、夜間多導儀睡眠監(jiān)測、血HLA分型及腦脊液下丘腦分泌素檢查。多次小睡潛伏時間試驗(multip le sleep latency test , MSLT)是測定白天嗜睡的客觀方法。發(fā)作性睡病患者MSLT的平均睡眠潛伏期縮短，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的異常REM睡眠（SOREMP）。該檢查診斷發(fā)作性睡病的敏感性及特異性均只有70%左右。 常需在前夜多導生理記錄儀睡眠監(jiān)測之后進行，目的是保證患者在MSLT之前有充足的睡眠，同時與其他睡眠彰礙性疾病進行鑒別診斷。約一半的患者會在夜間入睡后30分鐘之內(nèi)出現(xiàn)異常的REM睡眠。HLADR2 和HLADQB1*0602陽性支持發(fā)作性睡病的診斷，但由于特異性不強，在ICSD-2中已不再作為診斷標準之一。對國人發(fā)作性睡病的診斷價值也有限。ICSD-2中將腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3作為MSLT及多導睡眠檢測的補充診斷標準。對伴猝倒的典型發(fā)作性睡病其診斷敏感性和特異性均達到95%以上；不伴猝倒者只有40%的患者存在CSF 下丘腦分泌素低于110 pg/ml。檢查費用相對便宜，對難以承受MSLT檢查費用（在國外較昂貴）、應用精神類藥物且檢查前難以停藥及部分診斷困難的病例有重要診斷價值。四、診斷及鑒別診斷2005年頒布的國際睡眠障礙分類第二版（ICSD-2）[5]將發(fā)作性睡眠分為有猝倒的發(fā)作性睡病、無猝倒的發(fā)作性睡病和繼發(fā)性發(fā)作性睡病三類。其診斷標準分別如下：1、有猝倒的發(fā)作性睡病A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。B 有明確的猝倒史，猝倒被定義為由情感誘發(fā)的突然發(fā)作的一過性肌張力喪失。C 此類患者的診斷應盡可能經(jīng)過MSLT及隨后的夜間多導睡眠檢測證實。MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。或者腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3。D 過度嗜睡難以通過其它睡眠障礙、精神神經(jīng)疾病、藥物濫用或依賴來解釋。2、不伴猝倒的發(fā)作性睡病A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。B 無猝倒發(fā)作或僅有可疑或不典型的發(fā)作。C此類患者的的診斷應盡可能經(jīng)過MSLT及隨后的夜間多導睡眠檢測證實。MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。D過度嗜睡難以通過其它睡眠障礙、精神神經(jīng)疾病、藥物濫用或依賴來解釋。3、繼發(fā)性發(fā)作性睡病A 患者主訴日間過度嗜睡，幾乎每天發(fā)生，至少持續(xù)3個月。B 至少能觀察到下述一項： ①有明確的猝倒史，猝倒被定義為由情感誘發(fā)的突然發(fā)作的一過性肌張力喪失。 ② 若無猝倒或發(fā)作不典型，則夜間多導睡眠檢測及隨后的MSLT須證實：MSLT的平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且經(jīng)過充足的睡眠（至少6個小時）后，次日MSLT可見兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠（SOREMP）。 ③患者在非昏迷狀態(tài)下，腦脊液的下丘腦分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的30％。C 有明確的基礎疾病或神經(jīng)疾病可解釋日間過度睡眠。D其它睡眠障礙、精神疾病、用藥或物質(zhì)依賴難以解釋過度嗜睡。發(fā)作性睡病應與以下疾病相鑒別：1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 二者都有白天嗜睡的現(xiàn)象，但發(fā)作性睡病患者在小睡后會感到清醒而阻塞性睡眠呼吸暫?；颊卟荒?，且阻塞性睡眠呼吸暫?；颊邿o猝倒發(fā)作。但二者常合并存在，臨床常將合并OSA的發(fā)作性睡病患者漏診。當患者白天嗜睡的程度難以以OSA解釋、嗜睡的出現(xiàn)早于打鼾的發(fā)生、經(jīng)有效的無創(chuàng)通氣治療后嗜睡改善不明顯時，應懷疑發(fā)作性睡病的可能。2 特發(fā)性過度嗜睡 特發(fā)性過度嗜睡患者常缺乏REM睡眠相關的表現(xiàn)如猝倒、睡癱、入睡幻覺等。無發(fā)作性睡病的MSLT表現(xiàn)。3 癲癇 二者極易混淆，癲癇患者無不可抗拒的睡眠發(fā)作和猝倒發(fā)作，腦電圖可見癲癇波。另外前者發(fā)作時可伴意識喪失，但發(fā)作性猝倒常意識清醒，發(fā)作前?？梢庾R到，并主動采取保護性動作，發(fā)作后可回憶相關情況。有些癲癇患者在服用抗癲癇藥物后可出現(xiàn)嗜睡。4 其它疾病 反復發(fā)作日間嗜睡還可見于很多疾病，如周期性肢體運動障礙、睡眠不足綜合征、睡眠剝奪和抑郁癥等。猝倒發(fā)作應與短暫性腦缺血發(fā)作、肌病、前庭疾病、心理或精神疾病等相鑒別。五、治療1.非藥物治療：發(fā)作性睡病患者應有規(guī)律、足夠的夜間睡眠。另外，在白天應有計劃的安排小睡特別是午睡來減少犯困。擇業(yè)方面應避免選擇駕駛、高空及水下作業(yè)。心理癥狀尤其是抑郁、自卑在發(fā)作性睡病患者中常見，應給予有效的心理干預。對兒童患者, 家長、老師需認識嗜睡和其他癥狀是疾病的表現(xiàn)，應對患兒表示理解，鼓勵其采取積極的、健康的生活態(tài)度，課業(yè)負擔不可太重。2.藥物治療[6]2. 1 白天嗜睡的治療：白天不可控制地入睡是發(fā)作性睡病最常見的癥狀，也是影響患者工作及生活的主要因素。盡管非藥物治療如調(diào)整生活習慣、午休等均可改善患者的嗜睡癥狀，但不少患者如學生、司機及癥狀較重者仍需藥物輔助治療?？Х纫蛲ㄟ^拮抗腺苷的作用而促醒，因其副作用小而用來提神，但改善發(fā)作性睡病患者白天嗜睡的療效甚微。苯丙胺（Amphetamine）類的精神刺激劑最早在1935年被用于治療發(fā)作性睡病，這類藥物可以促進多巴胺的釋放、增加突觸間隙去甲腎上腺素及五羥色胺的水平，同時抑制這些神經(jīng)遞質(zhì)的的再攝取。動物實驗表明多巴胺能系統(tǒng)的激活為促醒的主要機制。鹽酸哌甲酯（Methylphenidate，商品名為利太林）是治療兒童多動癥的主要藥物。1959年開始應用于治療發(fā)作性睡病，是目前世界上治療該疾患處方量最大的藥物，我院每年的用量也達數(shù)千片。在國內(nèi)的制劑分短效及長效緩釋片兩種，前者服藥后半小時左右起效，持續(xù)約3-4小時，不影響患者的午休，加之價格便宜，較受歡迎。利太林屬精神類藥物，主要副作用包括胃不適、食欲降低、頭痛、心率加快等，我們的經(jīng)驗表明其成癮性很小，部分患者較長時間持續(xù)服用后會出現(xiàn)耐受而需加量，停藥一階段后敏感性恢復。多從小劑量開始，逐漸加至最適劑量，但個體對利太林的敏感性差異較大。為避免影響夜間睡眠，不要晚間服藥。匹莫林（pemoline）維持興奮的作用較利太林弱，半衰期達16-18小時，但耐受現(xiàn)象少，偶有肝損害，目前在國內(nèi)市場上已少見。莫達芬尼（modafinil）二十年來一直在法國的醫(yī)院內(nèi)應用于治療發(fā)作性睡病，其促醒的療效經(jīng)大規(guī)模雙盲對照研究證實，并于1998年獲得美國FDA的批準。莫達芬尼促醒的機制不明，動物實驗提示其可能與抑制多巴胺再攝取有關。該藥的半衰期達15小時，推薦使用劑量為100-400毫克每日一次，對個別療效不夠強的患者，可與小量利太林合用。我們的有限經(jīng)驗表明，對利太林耐藥者，莫達芬尼仍可取得良效。該藥突出的優(yōu)點是副作用小，偶有患者訴頭痛。正因如此，其適應證范圍在國外已大為擴展，用于改善難治性抑郁、多發(fā)硬化患者的疲勞癥狀；時差、倒班、帕金森病患者的嗜睡癥狀。特別是睡眠呼吸暫?；颊呓?jīng)有效無創(chuàng)通氣治療去除呼吸紊亂后如仍有白天犯困，莫達芬尼是改善這種殘留嗜睡的有效藥物，F(xiàn)DA已批準這一適應癥。2. 2 發(fā)作性猝倒的治療：三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治療發(fā)作性猝倒的藥物。它們通過抑制單胺的再攝取而抑制異常REM睡眠的發(fā)生，從而改善猝倒癥狀。其療效確實可靠，但由于該類藥物的特異性不強，有抗膽堿能效應，導致患者口干、視物模糊、心慌及性功能下降。有些制劑還有抗組胺效應，易導致鎮(zhèn)靜及體位性低血壓。與抗抑郁治療常需較高劑量及較長時間不同，該類藥物抗猝倒的效應在低劑量時即可發(fā)揮效應，而且起效時間短，提示它們治療這二種疾病的機制可能不同。新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀均用于治療發(fā)作性睡病，但抗猝倒所需的劑量多高于抗抑郁的劑量，且效果弱于三環(huán)類抗抑郁藥。由于其選擇性較強，除影響性功能外，其它副作用較少。特別是對于三環(huán)類抗抑郁藥副作用較大者，5-羥色胺再攝取抑制劑是較好的替代藥品。選擇性的腎上腺能再攝取抑制劑如維洛沙秦（viloxazine, 苯氧嗎啉）也有較強的抗猝倒作用，但存在升高血壓、加快心率的副作用。萬拉法辛（Venlafaxine, 博樂欣）具有抑制腎上腺能及5-羥色胺再攝取的雙重作用，在低于抗抑郁的劑量時即可發(fā)揮強的抗猝倒作用，且影響性功能的副作用很小，同時還有輕微的促醒作用。在美國的部分睡眠中心，該藥已成為治療發(fā)作性睡病的一線藥物。特別需要指出的是，以上藥物需規(guī)律服用，驟然停藥會造成撤藥性猝倒反跳，患者猝倒癥狀暫時性加重，持續(xù)3-7天可自行緩解。2. 3 夜間睡眠紊亂的治療：大部分發(fā)作性睡病患者存在夜間睡眠紊亂，表現(xiàn)為易醒、睡眠易中斷等，推測白天嗜睡可能與此有關，而改善夜間睡眠后白天嗜睡可能緩解。但應用常規(guī)的鎮(zhèn)靜、促眠藥并不能達到此效應。γ-羥丁酸鈉（Sodium Oxybate，GHB）是一種傳統(tǒng)的麻醉藥，通過興奮GABA-B受體發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，同時能夠顯著增加慢波睡眠及REM睡眠的比例。1979年即有報道用來治療發(fā)作性睡病，發(fā)現(xiàn)其改善夜間睡眠及猝倒的作用均較顯著，并得到近年來完成的一系列大規(guī)模多中心臨床試驗的證實，成為唯一一種對嗜睡及猝倒均有較強療效的藥物。2002年美國FDA批準其治療發(fā)作性睡病。國內(nèi)尚無應用經(jīng)驗，國外的經(jīng)驗表明，GHB 對大多數(shù)患者都有效，但改善猝倒的效應發(fā)揮較慢，一旦達到最佳效應，不少患者可停用其它藥物，如抗抑郁藥。由于其促眠效應較強，為安全起見，多主張在入睡前服用，起始劑量可從3-4.5克開始，數(shù)周內(nèi)遞增至6-9克。由于其半衰期只有30-60分鐘，常需半夜再次服藥方可保持整夜睡眠，主張將整夜劑量分次服用。但驟然停藥不會導致猝倒反跳。最大的問題是長期應用可能出現(xiàn)藥物依賴。2. 4 發(fā)作性睡病的探索性治療方法[7]30多年來，美國斯坦福大學的研究人員利用狗發(fā)作性睡病模型進行了大量的藥理實驗，取得了許多寶貴經(jīng)驗。盡管不少藥物的作用存在種屬差異，但研究結(jié)果仍為篩選人發(fā)作性睡病的新藥提供了重要啟示。特別是1999年發(fā)現(xiàn)了下丘腦分泌素(hypocretin)在發(fā)病中的重要作用，證明患者大腦中的下丘腦分泌素細胞凋亡、腦脊液中的下丘腦分泌素幾乎消失，為探索新的治療方法提供了方向。2.4.1 藥物研究： 由于大多數(shù)發(fā)作性睡病患者需長期服藥，應用上述藥物的長效制劑可能減少患者的服藥次數(shù)從而提高順應性。鹽酸哌甲酯的緩釋長效制劑已在國內(nèi)上市，用于治療兒童多動癥。開發(fā)作用時間更長的GHB制劑的努力正在進行。藥物研究的另一個發(fā)展方向是減少副作用，特別是降低成癮的可能性。首先應闡明藥物成癮的機制，從而合成更為安全的多巴胺再攝取抑制劑。已有研究表明，該類藥物不同品種之間的成癮性確實存在差異，如mazindol 的成癮性就很低。開發(fā)具有雙重甚至三重作用的單胺再攝取抑制劑，在抗猝倒的同時，發(fā)揮促醒作用。GHB的在發(fā)作性睡病治療中的成功應用提示能夠增加深睡眠的促眠藥及開發(fā)其它的GABA-B受體激動劑均是研發(fā)治療發(fā)作性睡病的可能方向。組胺能H1受體拮抗劑具有鎮(zhèn)靜作用，而其激動劑則可促醒，但現(xiàn)有制劑難以透過血腦屏障而發(fā)揮作用，動物研究發(fā)現(xiàn)刺激組胺能H3受體導致嗜睡及猝倒，而其拮抗劑則具有相反作用，該類制劑可直接作用作用于大腦，但其人體效應如何尚待研究。2.4.2 下丘腦分泌素(hypocretin)在發(fā)作性睡病的發(fā)病中具有重要作用。其治療作用可能通過以下途徑實現(xiàn)，hypocretin基因治療或細胞移植；外源性下丘腦分泌素激素、下丘腦分泌素前體或擬似品替代療法；應用受體激動劑。目前均處于探索階段。2.4.3 免疫治療：大腦中的下丘腦分泌素細胞凋亡及與HLA抗原的高度相關性均提示發(fā)作性睡病的發(fā)生與免疫功能異常有關，應用糖皮質(zhì)激素治療并無作用，在發(fā)病早期靜脈注射免疫球蛋白可部分改善患者的主觀癥狀，但無客觀檢查改善的證據(jù)。曾有一例患者應用血漿置換治療而短時改善癥狀的報告，長期療效不明顯。參考文獻1.Han F, Chen EZ, Wei HL, Dong XS, He QY, Ding DJ, Strohl KP. 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中樞性睡眠過度的分類： 伴猝倒的發(fā)作性睡病 不伴猝倒的發(fā)作性睡病 軀體狀況所致的發(fā)作性睡病 復發(fā)性睡眠過度 特發(fā)性睡眠過度伴睡眠時間延長 特發(fā)性睡眠過度不伴睡眠時間延長 行為誘發(fā)性睡眠不足綜合征 軀體狀況所致睡眠過度 藥物或物質(zhì)所致睡眠過度發(fā)作性睡病 病因不明，尸檢尚未發(fā)現(xiàn)明確的結(jié)構(gòu)異常。HLA DQB1*0602和DQA1* 0102基因是易感基因。一級親屬患病率是普通人群的20-40倍。大多數(shù)患者是環(huán)境因素與遺傳易感性互相作用所致?？赡芘c神經(jīng)生化缺陷有關：可能與下丘腦神經(jīng)元合成分泌的食欲素(Hypocretin，Orexin)缺乏有關；也可能與CNS兒茶酚胺-乙酰膽堿的失衡有關。慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病后持續(xù)終生。患病率約2-5/萬，10至60歲起病，15歲左右起病尤多，無明顯性別差異。四大主要臨床特征 白天不可控制的睡眠發(fā)作 猝倒 睡眠癱瘓 入睡前幻覺白天過度睡眠： 是絕大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，所有患者均有睡眠發(fā)作。總是思睡，單調(diào)、放松、久坐、低警覺水平時容易入睡，努力抗拒時有時可不入睡。但是在思睡背景之下，每天通常會有數(shù)次，甚至數(shù)十次，完全無法抗拒的睡眠發(fā)作，可在任何場合出現(xiàn)，如：考試、進食、行走。睡眠發(fā)作通常持續(xù)10-20分鐘，很容易喚醒，而且醒后倍感精神，但是很快又會思睡。20%-40%患者可出現(xiàn)自動癥，即漫無目的、單調(diào)重復的動作，可表現(xiàn)為繼續(xù)原先的動作，事后不能回憶。發(fā)作頻率終生波動，也可能長至數(shù)月才發(fā)作1次。猝倒： 60%-90%患者會發(fā)生猝倒，偶可為首發(fā)癥狀，但是絕大多數(shù)患者是在睡眠發(fā)作癥狀出現(xiàn)后數(shù)月至數(shù)年之后出現(xiàn)。絕大多數(shù)情況是由強烈情感所誘發(fā)，如：大笑、憤怒、恐懼、興奮等。表現(xiàn)為全身骨骼肌肉肌張力突然喪失，患者癱瘓倒地。但是，無意識、記憶和呼吸功能障礙。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后完全恢復正常。頻率：每天數(shù)次至數(shù)年1次，隨著年齡增長有減少傾向。睡眠癱瘓： 20%-50%患者會發(fā)生；剛要入睡時或剛覺醒時，患者意識清晰，但是不能運動、不能說話，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；可被輕刺激終止；初次發(fā)作時常有恐怖感、瀕死感、不能呼吸的感覺；常伴有入睡前幻覺；隨著年齡增長有減少傾向。入睡前幻覺： 20%-50%患者會發(fā)生；出現(xiàn)于剛要入睡時或剛覺醒時，視、聽、觸幻覺多見，常為生動的夢境樣幻覺，多伴有害怕、恐懼等不愉快感受；對外界環(huán)境的意識通常存在；隨著年齡增長有減少傾向。其他癥狀： 夜間睡眠紊亂，夜間非常易醒 睡眠中不自主肢體運動、不寧腿 抑郁 肥胖 糖尿病 睡眠呼吸暫停 記憶障礙 視覺障礙發(fā)作性睡病危害大： 學習成績下降 職業(yè)能力下降、失業(yè) 事故，可危及生命 心理壓力增大 生活質(zhì)量下降 伴隨終生治療： 良好的作息時間與睡眠衛(wèi)生： 白天短暫小睡(每隔3～4h，15～20min 的小睡) ,有利于保持清醒,減少興奮藥物的應用。 舒適的睡眠環(huán)境、足夠的夜間睡眠 心理支持療法，鼓勵參加適宜的文體活動。 應避免從事危險活動及高空、水上、司機等工作。 注意抑郁的發(fā)生，必要是應用抗抑郁藥物。 控制體重 戒煙酒、少喝咖啡抗睡眠發(fā)作藥物：莫達非尼、哌甲酯（利他林）、匹莫林抗猝倒藥物：氯丙咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛等